Urgencia en oftalmología

Guía para el tratamiento de emergencias de traumatismos oculares
5/9/06
Lo que esta en negrillas es lo que le copie de las filminas
Tengan una buena historia y manejen bien lo que es la visión con o sin anteojos. No dilaten a un
paciente en un cuarto de urgencia y no hagan que llegue el especialista porque si el paciente tienen
una astilla por ejemplo, pueden causarle un glaucoma y dos si es un paciente que esta inconciente o
se queja de problemas de la visión o de dolor, aquí es donde debe ser referido a un oftalmólogo.
Recomendaciones:
Use sólo drogas de poca concentración, corta acción y dilatadora
En casos de cámara anterior estrecha no dilatar la pupila sin primero consultar a un
Oftalmólogo.
Paciente que se queja de pérdida de la visión sin dolor consultar a oftalmólogo
1. Cuerpo extraño en la Conjuntiva
Inspección de la sup. interna del párpado inferior u uso de anestésicos tópicos en gotas:
Una cosa frecuente que van a ver y deben saber es manejar un cuerpo extraño en el globo
ocular que se introdujo cuando se abrió la ventana del carro o cuando corrió la brisa o iba por la
calle y le cayó algo; estaba sentado en cualquier lado y le cayó un bichito o cualquier cosa. Deben
aprender que si van a buscar un cuerpo extraño en los ojos pregunten al paciente donde lo
sienten, “el paciente le dice: lo tengo aquí ya me lavé con agua y parpadeo y siento la brusca
debajo del párpado y me raspa. Vayan preparando anestésicos oftálmicos (propacaina) o
cualquiera de esos medicamentos que son gotitas que se ponen en el ojo y a los quince segundos
ese ojo esta anestesiado y no le duele nada al paciente (Nunca de uso ordinario en casa sólo
cuando sea necesario: pude dilatar la pupila). Si no tiene este tipo de gotas pueden usar xilocaína
al 2% de una ampolleta, le advierten al paciente que le va a doler cuando se la ponen, que cierre
el ojo y cuando le deja de arder van a buscar el cuerpo extraño.
Inspección de la Conjuntiva y Remoción por irrigación o con aplicador de algodón
Tienen que quitárselo muchas veces con un palillo de algodón húmedo porque lo ven por un
momento dado, lo van a buscar y no lo encuentran. Revisen primero la córnea con un foquito,
luego pasan el palillo de lado a lado para reconocer si está impactado, pero no siempre esta en la
córnea.
Eversión del párpado superior e inspección de la superficie interna
Hay veces que es necesario evertir el párpado pidiéndole al paciente que mire abajo y luego
arriba para retirarlo y listo. Esa es una cosa que ustedes deben practicar y saber hacer en sus
rotaciones por el excelente servicio de oftalmología. Deben tener la cooperación del paciente
porque un cuerpo extraño impactado por dentro de la conjuntiva palpebral puede hacer que cada
vez que parpadea el pcte. ( la siente que esta allí y que en ninguna forma le sale) le raya
constantemente la córnea. Si quiere saber si se rayó la cornea usen fluoresceína. Viene como
unos papelitos que parecen unos palillitos de fósforos que tienen una cabecita amarilla que se
moja con agua lo ponen en el fondo del ojo y le dicen al paciente que parpadee (tinte amarillo
que si la córnea esta rayada se tiñe de un color verdoso). Además si la córnea esta rayada van a
tener que usar un antibiótico (evitar infecciones) hay muchos baratos y hay muchos caros,
antibióticos oftálmicos, no usamos penicilina, hay ungüentos de eritromicina, ungüentos oftálmicos
baratos que cuestan B/1.85 el tubito, hasta en las tiendas de cualquier persona en el interior de
nuestro país hay ungüento oftálmico de gentamicina se debe usar 4 veces al día sin ningún
problema, ahora si hay mucho dolor le dan algo por vía oral.
Signos y Síntomas
Sensación de cuerpo extraño, al abrir o cerrar el ojo.
Lagrimeo profuso
Congestión conjuntival difusa.
Anexo; Si quieren leerlo
Tinción del ojo con fluoresceína
Examen de fluoresceína en el ojo
Definición
Es una prueba en la cual se utiliza un medio de contraste color naranja (fluoresceína) y una luz
azul para detectar la presencia de cuerpos extraños en el ojo. Esta prueba también puede
detectar daño a la córnea, la superficie externa del ojo.
Forma en que se realiza el examen
Se coloca un papel secante impregnado con flouresceína haciendo contacto con la superficie
del ojo. Se pide al paciente que parpadee, ya que este movimiento distribuye la tintura y recubre
la "película lagrimal" que cubre la superficie de la córnea. (La película lagrimal contiene agua,
aceite y moco que protegen y lubrican el ojo).
Después de esto, se dirige una luz azul sobre el ojo: cualquier anomalía en la superficie de la
córnea se tiñe por el colorante apareciendo verde bajo la luz azul.
Valores normales
Si el resultado del examen es normal, el colorante permanece en la película lacrimal sobre la
superficie del ojo y no se adhiere al ojo en sí.
Significado de los resultados anormales
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



Abrasión corneal (un rasguño en la superficie de la córnea)
Infección
Lesión o trauma
Cuerpos extraños (como pestañas o polvo) (ver objeto extraño en el ojo)
Producción anormal de lágrimas (resequedad del ojo)
Resequedad ocular seria asociada con artritis (queratoconjuntivitis seca)
Una de las afecciones adicionales por las cuales se puede efectuar el examen es:

Obstrucción del conducto lacrimal
2. Abrasiones de la córnea y/o Cuerpo extraño
Ya cuando hay reacción de la córnea o sea que ya se rayó la córnea con un cuerpo extraño ya
son otros quinientos pesos:
1. Sensación de cuerpo extraño
2. Sentiría el paciente dolor: por exposición de las fibras terminales sensitivas del quinto par
susceptibles a morir.
3. Fotofobia: al paciente le molesta la luz y Dice “doctor cuando me pega la luz me duele”.
4. Lagrimeo abundante.
5. Irregularidades del reflejo corneal.
6. Disminución de la agudeza visual.
Además con fluoresceína en la cornea van a ver que se tiñe de amarillo fosforescente y le
mandamos un antibiótico tópico después que le han quitado el cuerpo extraño, y un analgésico.
Si la Abrasión es muy extensa cubrimos el ojo por unas veinticuatro horas y vemos al día
siguiente, pero si es una pequeña se puede usar un analgésico tópico que es Diclofenac (gotas
oftálmicas) cada tres hora y esto le da bastante buena sensación, alivia el dolor al paciente para
que pueda tolerar estar con el ojo abierto y con su antibiótico, el paciente de veinticuatro a
cuarenta y ocho horas se pueda asegurar que no haya ninguna infección.
El antibiótico sistémico no llega a la córnea hay que usar antibiótico tópico hay gentamicina,
levofloxacina. Hay tetraciclina, Vigamox® (moxifloxacina solución oftálmica de HCl, es una
fluoroquinolona) 7.50$ frasco de 5cc costoso. (comprar siempre primero el más barato).
Comenta las imágenes:
Tienen que asegurarse que el paciente que no haya recibido nada de polvo o sea que no le ha
caído polvo en el ojo y que no hay nada de cuerpo extraño en el ojo. Ya cuando hay un cuerpo
extraño impactado en la córnea en mucho de los casos se puede quitar con un palillo húmedo y
poniendo un anestésico (lo explicó anteriormente) o sino con una agujita fina eso sí hay que
apoyarse bien al paciente para que no esté en movimiento, ya que si se mueve usted puede
quedar con la aguja clavada en la “aceituna” y con mucho cuidado entonces se puede raspar la
cornea. Después que hayamos quitado el cuerpo extraño le aplicamos al paciente un antibiótico y
cubrimos el ojo por veinticuatro horas y chequeamos al paciente después.
“Este es el colmo otro ojo para los carnavales alguien tiro confeti y le cayo confeti recogido del
piso por supuesto que llevaba arena y polvo y cantidades de cuerpo extraño cada uno de esos
cuerpecitos extraños hay que quitárselo bien con una Lámpara hendidura, pero esto no lo pueden
hacer ustedes. Mientras llega a donde nosotros deben usar un antibiótico, un analgésico y referirlo
posteriormente.
“Una paciente joven, una joven simpática linda preciosa con ojos bonitos en un carro sin el
cinturón, un choque tonto rompió el parabrisa con la cara…. (tiene fluoresceína o tiñe de amarillo)
si ustedes se fijan debe tener una abrasión verdad! aquí hay algo que es eso ¿y cómo esta ese
vidrio? impactado!!!....... en la cornea y ustedes no pueden decir si esta perforando o no esta
perforando el globo ocular se puede saber si esta en “brock” si esa córnea mide 0.6 milímetro y
con el tamaño de la astilla lo más probable es que esté perforando, pero si ven una astilla así no
la saquen déjenla allí y refieran a un oftalmólogo para sacarla en el salón de operaciones se
trata de sacar con anestesia allá bien echa. Hay que cerrar la pupila y tratamos que no se vaya a
ir para adentro porque puede afectar el iris. Al ponerle un punto de sutura podemos crear
cicatrices. No se puede hacer esto. Entonces lo que se hace es que se le quita algo de epitelio y
le ponemos allí con un dispensador chiquito pegamento tipo “crazy glue” médico, se tapa el ojo y
eso cae en unos 5 a 7 días y queda perfectamente bien. Aquí no crece nada.
Una abrasión mal tratada puede producir una úlcera corneal central hasta con infección
secundaria (salga pus en la córnea). Le recuerdo que la córnea es avascular, rica en colágeno es
delgadita y por lo tanto, puede ser el medio propicio para el crecimiento de ciertas bacterias. Los
agentes más frecuentes de las úlceras corneales centrales son la pseudomona, el
gonococo, neumococo y los hongos.
Comenta imagen: quiero que se fijen que esta es una córnea, miren como esta el ojo colorado
aquí una depresión allí hay una pérdida del tejido, está el estroma infectado e inclusive puede
haber una sepsis intracorneal. Este caso era por Pseudomona. La conducta a seguir es no usar
un antibiótico de entrada. Primero hacer una tinción de Gram con el raspado de la lesión para ver
el agente, trato por mientras de acuerdo el espectro (si es un coco, bacilo Gram+ o-) y luego un
cultivo sensible para el microorganismo y aquí aplico el Tx. específico. Si no tenemos nada
usamos combinaciones de cloranfenicol más oxacilina, gentamicina, tobramicina o con Vigamox®
último medicamento que tenemos a mano que trabaja mucho mejor en estos casos. Uso estos
medicamentos porque penetran bien a la córnea y a la cámara anterior. Eso si el paciente debe
estar hospitalizado para la limpieza y debridamiento de la úlcera. Diariamente se le trata la úlcera
hasta que salga el cultivo de sensibilidad que da el Tx. definitivo.
Otra causa de úlceras cornéales centrales son las producidas por los hongos. Las lesiones por
hongos son muy dadas por artículos vegetales, ramas, etc.” Era la señora que estaba trabajando
en el jardín de su casa y una rama se le vino encima y le rayo el ojo o el hombre del interior que
estaba en una zafra allá en Herrera cortando caña, cortó una caña y le pegó un pedazo de caña
en el ojo, el campesino nuestro que estaba con el machete trabajando en el campo y un pedazo
de tuca o una astilla le golpea en el ojo hace una reacción donde siembra el hongo y se produce
la infección. Las úlceras centrales por hongos son un poquito distintas a la de las bacterias. Son
indolentes, más lenta y se distingue porque el trauma ocurrió unos 2, 3,4, 5 ó 7 días antes,
después comenzó la molestia se le presenta una úlcera central más chica, pero usualmente tiene
lesiones y se ven que son hifas que salen, más otras lesiones satélites a la úlcera central. Esta se
diagnostica de la misma forma haciendo un frotis en donde se puede ver el hongo.
El tratamiento es especifico contra ese hongo inclusive con más cuidado que una úlcera por
bacteria piensa que el paciente tiene esta ulcera con mucho cuidado como va a quedar esta
cornea va a quedar transparente, irregular, opaca hasta una cicatrizantes corneal
La úlcera periférica esta relacionada con el Staphylococcus. No son tan sintomáticas y no
tienden a perforar por la irrigación que llega a este a nivel (el limbo) la cual sirve como mecanismo
de defensa .Si no se empiezan a tratar hay riesgo de la perforación del globo ocular y que caiga
en una endoftalmitis. Es un cuadro sumamente serio ya que hace que las bacterias entren al ojo,
vayan al humor acuoso, cavidad vítrea que no hay defensa (se puede perder el ojo en cuestión de
horas).
Cuando se ve pus en la cámara anterior se le llama hipopion y sangre en la cámara anterior se
dice hifema.
Así un paciente con lentes de contacto puede desarrollar una úlcera corneal temprana.
SINTOMATOLOGÍA
1. Paciente que inicia con lagrimeo profuso, se quita el lente de contacto notando que no veía
bien (ya tiene la úlcera).
2 Fotofobia, dolor más secreción abundante.
Si se logra salvar va a quedar la córnea transparente, irregular u opaca. TX: Transplante de
córnea definitivo para poder ver. Se le hace después post- inflamación.
3. Laceraciones de los párpados
Puede ser por vidrios, puede ser los chiquillos jugando con una espada. Deben estar conciente
que una laceración en algunos de los parpados puede comprometerla piel, e tejido subcutáneo o
el músculo orbicular hasta el músculo elevador del párpado que sube y baja, el tarso y la
conjuntiva. Asegúrense que el globo ocular esté intacto ya que puede estar afectado (ven que
está colapsado que el paciente, no mira bien, esta muy suave) OJO por Perforación. Pero sino
esta perforado el globo ocular y el párpado esta caído, (asumir que el elevador del párpado está
comprometido) tienen que ser reparado por capas primero pegando el elevador del párpado y se
sutura a la piel nada más a veces solo es un puente que tienen que poner. Si son laceraciones
que comprometen el espesor del párpado tienen que pegar en una forma bien ordenada para que
tenga una buena posición este parpado porque si no lo pegan van a tener uno más alto que la
otra o más adelante que el otro cosa que cosmética y funcionalmente van a afectar al pcte. así
que tiene que ser reparado en una forma más fina pegando primero el tarso a tarso con sutura
absorbible cosa que en un centro de salud no lo van a encontrar, ya que esto hay que hacerlo
donde haya suturas finas así que primero es el tarso y la línea gris o sea que la unión este encima
de los tejidos para luego pegarlos a la piel.
Laceraciones de los cantos internos pueden afectar a los canales lacrimales
Se debe tener cuidado cuando repara laceraciones de párpado (canto interno) porque allí están
los conductos lagrimales. Las lágrimas son producidas por las glándulas lagrimales que lubrican
los globos oculares y cada vez que uno parpadea ordeña las lágrimas hacia el canto interno y sale
por el punto lagrimal y a través de unos canalículos sigue hacia el saco lagrimal luego drena a la
cavidad nasal por arriba del meato inferior a través del conducto nasolacrimal, atravesando el
hueso lagrimal. Puede estar lacerado o cortado pero esto puede ser reparado por oftalmólogo en
una forma más cuidadosa porque si no se repara bien este tipo de laceraciones en el párpado puede quedar deformidades importantes.
Comenta imágenes: se fijan en el punto lagrimal inferior punto superior fíjense que no quede una
ectropion parpado hacia fuera o si se produce cicatriz cuando el parpado va hacia adentro
entropión. Esto es reparado por un oftalmólogo con una sonda que parece un rabo de puerco y se
empata y se le pone un tubito de polietileno que se mantiene en ese punto con un puntito de nylon
y este tubito se queda por 3 o 4 meses hasta que cicatrice bien y pegarlo al tarso interno, pero esto
tiene que ser por un oftalmólogo
Complicaciones de Tx inadecuado (en resumen)
1. Ptosis
2. Depresión del párpado
3. Obstrucción del sistema de drenaje lacrimal
4. Entropion y ectropion
4. Contusiones del Globo Ocular
Un golpe contuso al glóbulo ocular esta cosa es muy frecuente por el estudiante de medicina que
esta jugando y le dan un codazo en el ojo; jugando front tenis mira para atrás y le dan con la pelota
de golf en el ojo, levantan la mano y quedan con un dedo en el ojo Le dan al ojo con un biombo y
“pao” y lo que ocurre es que si algo golpea al ojo, el ojo es una bola que esta en una órbita que
tiene techo, un piso, una pared lateral y un tejido de grasa alrededor y que esta suspendido en su
lugar por los músculos intraoculares y por el nervio óptico .Si esa bola al dar un golpe adelante se
transmiten una onda que viaja hacia atrás y después llega a su lugar. Pasa la onda por la córnea
que es un tejido elástico, por el iris que no es elástico y la retina que no es elástica. Si es un
golpe tan fuerte que cuando echa para atrás y echa para adelante el pcte. se puede inclusive
desinsertar el nervio; puede desprenderse uno de los músculos extraoculares de su punto de
inserción y esta es la parte donde la esclera es más delgadita (este mide 0.2 milímetros de
espesor y es sumamente delgado) y sí se va a un músculo que puede ocurrir? un estallido del
globo ocular y DÓNDE ESTALLA MÁS FRECUENTEMENTE GLOBO OCULAR ? EN LOS
LUGARES MÁS DÉBILES
1. En el punto de inserción de los músculos extraoculares
2. La unión de la córnea y la esclera (el limbo de la esclera)
Otra cosa que puede ocurrir al iris es que se abra, se dilata y después se cierra, y el ojo puede
quedar con una parálisis de una pupila: queda dilatada y no responde a la luz.
También puede desgarrarse: si se rompe un pedacito de iris es una rotura del esfínter del iris
(es parte de la coroides ricamente vascularizada) así si se rompe un pedacito de iris puede ocurrir
un sangrado en la cámara anterior el iris (hifema) y se puede desinsertar también por diálisis. Qué
le puede ocurrir al cristalino? si el golpe es fuerte rompe las zónulas y el cristalino se desluxa o
se luxa completamente o queda subluxado se desprende en ciertas partes y queda guindando.
Que le puede ocurrir a la coroides? Puede originar una hemorragia. Desprendimiento de
retina se desprende algo de retina o Se puede desprender el nervio óptico de atrás afectando la
función del nervio óptico. Otra cosa que puede ocurrir siempre que hay un trauma suficientemente
fuerte: si se mueve el iris y se mueve de su inserción y donde el iris se inserta en la esclera puede
comprometer hasta donde sale el humor acuso porque provoca una cicatrización de la malla
trabecular Se deja de filtrar el humor acuso y que le va a pasar a la presión del ojo? se va a subir y
le va a dar un glaucoma secundario estas cosas pueden ocurrir si el iris es golpeado
suficientemente fuerte, siempre se quejan de dolor que le duele el mismo ocular y si el golpe fue
demasiado fuerte debe ser evaluado por un oftalmólogo porque si hay un desprendimiento de
retina o un glaucoma lo podemos evitar y manejar mejor .
Hemorragia conjuntival, unilateral o bilateral, se va a ver con mucha frecuencia (en este caso
fue bilateral), hizo lo que se conoce como:
- Síndrome del ahorcado, una maniobra como de Valsalva, hay un aumento de la
presión; pero puede haber muchas causas, un golpe, una crisis hipertensiva; la
conjuntiva es un tejido altamente vascularizado, y se rompe cualquier capilar en la
conjuntiva, causa una hemorragia subconjuntival, puede estar asociado a la toma de
aspirina o similares, de medicamentos antiplaquetarios que favorecen esto. O el que
hace una maniobra de Valsalva, si esta pujando, si esta estornudando, tosiendo mucho;
cuando estornudamos varias veces seguidas, notamos como unos cocuyitos, puntitos,
lucecitas, es que se ha subido la presión en los vasos de la retina, vemos estos puntitos
por unos segundos.
Tratamiento: Ningún medicamento va a quitar esto, se ponen pañitos fríos tres veces al día por
tres días, luego pañitos tibios tres veces al día por tres días, eso sí va a durar de 10 a 14 días en
desaparecer, pero no deja secuela siempre y cuando no haya nada más.
Comenta imagen: Inflamación del parpado superior y hemorragia subconjuntival. Un clip.
Para que se haya producido este hematoma de párpado, y la hemorragia subconjuntival, que esta
aquí atrás? La conjuntiva, viene la esclera, la coroides y la retina, tiene que ser evaluado para
asegurarse que no haya habido un daño en la retina, tiene que ser visto por un oftalmólogo,
mientras llega allá puede usar unas gotitas con antinflamatorio como diclofenaco o paños fríos
nada más.
Una cosa que se puede producir cuando hay un trauma contuso al ojo, es un hifema y se
manifiesta como sangramiento de cámara anterior, un golpe de cualquier tipo que ha producido
suficiente daño, que ha roto algo en el iris, en el segmento anterior en el iris o en el ángulo del
globo ocular, se ha roto un vasito para que haya sangrado. Va a tener compromiso de la agudeza
visual, va a ver menos y ese ojo le va a doler.
→Si pasa un poquito de tiempo, la sangre por gravedad se deposita en el ángulo de abajo, dejan
el paciente un poquito elevado, si fuera blanco, sería pus, un hipopion.
- Manejo del paciente con hifema: Reposo, reposo y más reposo.
Porque si rompió un vasito, cómo se detuvo el sangrado?, se formó un coagulito que tapo ese
vaso, si el paciente esta en movimiento, ese coagulito se despega y ese vaso que ahora esta
inflamado, aumento de tamaño, ahora si va a sangrar.
→Si sangra mucho, y se llena la cámara anterior, aumenta la presión intraocular, y los
componentes de la sangre van a impregnar la cornea, se meten a través del endotelio al estroma
corneal, y causan lo que se llama una hematocornea, eso demora meses o años en aclararse, y
puede llevar a una ambliopía, y si es un niño o una persona que deja de ver por tanto tiempo,
vamos a tener que hacer un transplante de cornea, para estimular ese ojo y vuelva a ver, lo que
queremos es que no haya una hematocornea, por eso si hay un hifema pequeño, es reposo lo
que se quiere, el tiempo que sea necesario. Se le da reposo absoluto, si no se puede dar en la
casa, se deja hospitalizado.
→Si llena la cámara anterior, si no esta muy duro ese ojo, si hay mucho dolor, ese paciente tiene
que ser evaluado, el hifema tiene que ser evacuado y controlar el sangrado de alguna forma, para
que no ocurra compromiso.
Antes de hacer un transplante, hay que ver si el ojo proyecta, porque
→Si la presión sube a 80 mmHg, y se mantuvo así por tres o cuatro días antes de llegar al
médico, que le pasa al nervio atrás? Esto es hemodinámica, si la presión dentro del ojo ofrece
resistencia a la entrada de sangre, si hay mucha presión, no entra nada, se produce una
isquemia lo suficientemente grande, y queda un ojo que no percibe luz dentro de muy poco
tiempo.
Comenta imágenes:
- Subluxación del cristalino, por trauma, se dilata la pupila, y se puede observar un
cristalino opaco, desplazado, las zónulas en una parte y en otras no; ya se hizo una
catarata.
- En el un fondo de ojo, se puede ver un nervio óptico bien, las arterias y las venas; se ve
algo por detrás de la retina, es una hemorragia de la coroides después de un golpe, y
tiene que asumir que algo se rompió ahí y ha dañado la coroides.
Una ruptura de la coroides por un trauma, suelen ser concéntricas al nervio, se separo y volvió,
las fibras nerviosas que iban por ahí no se pueden estirar como la coroides y se rompieron y
pierde la función de todos elementos neurorreceptivos hasta esa parte, tiene pérdida de campo
visual.
Esta ruptura de coroides, pasa por la macula, por lo tanto pierde visión central y si el trauma fue
en retina temporal, pierde el campo visual nasal.
Pregunta compañero:
- Cómo puedo distinguir si una lesión va por detrás o delante de la retina?
- Si los vasos que van por la retina van por delante de la lesión, la lesión es detrás de la
retina. Si compromete o tapa los vasos es en la retina o por delante.
Cualquier químico, ya sea base o ácido que caiga sobre el ojo, el tratamiento es lavar, lavar y
lavar…Agua, agua y agua…Si llega al hospital con SSN o LR, no traten de neutralizarlo, si fue
con una base con un ácido o si fue un ácido con una base, por que hay más reacción y más se
echan el globo ocular. Tx: analgésico para que el paciente tolere el proceso, y deje que lo laven y
laven.
- Cuando cae un ácido en el globo ocular, las lágrimas se coagulan, protegen y no
penetran el ojo ocular.
En cambio los cáusticos entran al globo ocular. Entran rápidamente a la conjuntiva,
necrosan los vasos, perforan la cornea, llegan a cámara anterior, destruyen malla
trabecular, producen un glaucoma, una catarata. A los tres, cuatro días la córnea se
derrite.
Imagen:
Un ojo, al que le acaba de caer potasa, unas horas antes, la cornea se ve como un vidrio
esmerilado, los vasos de la conjuntiva están necrosados, no hay conjuntiva con la que trabajar,
esa cornea se va a fin de cuentas.
Ojo con clip
1. Ud lo acuesta, que no se toque el ojo
2. No le pone ningún medicamento
3. Para que no le entre nada, le pone algo suave encima
4. Lo trasladan al centro, y llama al oftalmologo para que este preparado.
5. Lo van a meter al salón de operaciones, con medidas esteriles y con anestesia general,
se le saca, se hace un cultivo.
Si esta en urgencias hace lo mismo, llama al oftalmólogo de turno y lo prepara para el salón de
operaciones. Le puede dar algo de analgésicos.
Cuerpos extraños intraoculares.
Perdigones, el chapistero que trabaja sin anteojos, si alguien dispara un balín, escopeta, un
fragmento que viene a alta velocidad, que penetra el globo ocular y que puede estar impactado en
la cornea, en la cámara anterior, en el cristalino, en la cámara vítrea, en la retina, atravesar el
globo ocular, o en la orbita sin compromiso del globo ocular.
El principio aquí es localizar el cuerpo extraño y saber que es.
- Localizarlo, con un TAC se hace perfectamente
- También dilatamos al paciente, lo vemos con una lámpara indirecta para asegurarnos que
no haya entrado por el segmento anterior y ver que no haya atravesado estructuras
dentro del globo ocular.
- Determinar que es el cuerpo extraño, porque…
o Si es algo que va a sufrir oxidación, como hierro, no se puede dejar dentro del
globo ocular, lo mismo si es un material vegetal, o algo que pueda
descomponerse, debe ser removido.
o Si es algo que ha atravesado el globo ocular, que esta fuera del globo ocular se
puede dejar ahí y reparar las perforaciones dentro del globo ocular
o Si esta dentro removerlo si se puede, pero eso es para un oftalmólogo.
Uds. 1)Ponen al paciente en decúbito dorsal, 2) si el globo ocular esta intacto, sacarle una placa,
para comprobar que hay un cuerpo extraño 3) mandarlo donde pueda manejarse. Porque si se
deja algo que pueda oxidarse o descomponerse el globo ocular se destruye, sobre todo si tiene
hierro. Si tiene hierro ocurre una siderosis del globo ocular, y una vez que comienza, ya sea
que saquen el cuerpo extraño, ya se pierde la función retiniana, y es un ojo que queda ciego.
Oftalmía simpática: Puede ocurrir cuando se compromete el globo ocular en tal forma que la
uvea queda expuesta y no es repuesta, que queda fuera del globo ocular. Ej. Explosión de una
granada que destruye el globo ocular, quedando expuesta, la coroides, el iris o los cuerpos filiares
expuesta, una cirugía de cataratas, que quede el iris expuesto, una herida perforante del globo
ocular que la reparamos y que quede algo de la uvea expuesta. En estos casos puede ocurrir que
el cuerpo se sensibiliza contra su uvea y comienza una reacción granulomatosa inflamatoria para
destruirla, la reconoce como un cuerpo extraño, comienza una reacción autoinmune de rechazo
de la uvea. Y si ocurre, ocurre 20-21 días después de la exposición de la uvea. Si yo tuve una
lesión del ojo derecho, y comienza una reacción contra la uvea del ojo derecho, me va a hacer lo
mismo del ojo izquierdo, me la va a hacer de los dos ojos, tanto del ojo afectado como del sano,
reacciona contra toda mi uvea, una reacción granulomatosa de rechazo de la uvea, un cuadro
doloroso, de compromiso de la agudeza visual, que si no es bien manejado, se pierde la vista.
Una vez que comienza, no se puede detener, aunque ya tenemos inmunosupresores, ya que son
manejados como los pacientes con rechazo de transplante de órganos, con igual intensidad y se
lleva por un tiempo determinado hasta que pasa el rechazo este, o puede necesitar toda la vida,
medicamentos antirrechazo para evitar que haga el mismo episodio.
Así que si tenemos un paciente que sufre una herida lo suficientemente grande del globo ocular,
que vemos que se ojo no ve nada, lo vamos a operar, pero ese ojo ya no percibe luz, y ese ojo
esta tan macerado que creemos que no lo vamos a poder reparar, tenemos que advertirle al
paciente de esta posibilidad y obtener el permiso a priori, de hacer una enucleación del globo
ocular, si no lo podemos reparar, sacarlo; porque nos exponemos a esto. Si no tenemos el
permiso, tratar de repararlo, y si no podemos hacerlo, tratar de conseguir el permiso de enuclear
ese ojo, y convencerlo, de que ya que no va a ver por ese ojo, sacarlo, para evitar que haga el
problema del otro.
Evulsión del nervio óptico, un golpe contuso tan fuerte, que desinsertó el nervio óptico, este
paciente quedó ciego de este ojo.
Ruptura del globo del globo ocular.
El sitio más frecuente es la inserción de los músculos extraoculares, este paciente va a tener
dolor, pérdida importante de la agudeza visual y UD va a ver que el globo esta flateado, esta
suavecito, el globo esta hundido, hay un enoftalmos, hacia adentro; hay compromiso importante
de la visión, a veces hay expulsión de tejido, pueden ver tejido alrededor. Manejo: (igual que el
pela’o del clip) 1) se le acuesta boca arriba 2) se le pone algo suave encima 3) no se le pone
ningún medicamento 4) algo que lo tranquilice, para el dolor 5) llevarlo donde lo pueda ver el
oftalmólogo; nosotros queremos ver lo que ha ocurrido ahí, ya con el paciente dormido, no
queremos manipularlo mucho ni nada.
Pregunta de un compañero:
- Niño que colocando un alambre de púas, un latigazo le entró al ojo, tenia vaciamiento del
ojo, era una enucleación?
- Bueno eso lo corto por delante, si el niño llega a tiempo y tiene función visual uno trata de
repararlo y a ver que pasa. Si hay tiempo y no hay una infección, pero si después de eso,
no percibe luz; tienes que ver si antes no percibía luz, entonces procedes a evacuarlo y
ponerle algo, una prótesis, pero yo estaría dado a repararlo y sorprende a veces que
función se consigue.
Fracturas de la órbita:
Algo que esta saltando puede pegar contra el piso la pared lateral, la pared superior , la pared
interna y fracturar la orbita; las más frecuentes son las del piso de la órbita, del antro maxilar, que
entra en comunicación con el seno maxilar, en estos casos van a buscar:
1. Si hay alguna deformidad de la orbita, del globo ocular,
2. Palpan para ver si hay alguna crepitación o algo,
3. Un signo de que puede haber algo es si el paciente tiene diplopía, visión doble en alguno
de los campos visuales, porque por ej. Si esta el piso de la orbita fracturado, puede haber
una herniación del recto inferior y el tejido graso que queda atrapado aquí en la fractura,
entonces cuando el paciente trata de mirar para arriba ve doble.
4. Si el ojo esta hundido, si esta proptasico, cuidado con una fractura.
5. La rama infraorbitaria del quinto par pasa por el piso de la orbita y el frontal por el techo
de la orbita, puede que haya hipoestesia de cualquier parte periorbital, sugiere la
presencia de fractura,
Si hay sospecha, tomar un TAC para comprobar la presencia de fractura, si la fractura no
compromete la función la dejamos tranquila, pero si compromete la función debe ser reparada.
PREGUNTA DE EXAMEN.
DX DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
Glaucoma agudo, conjuntivitis aguda, queilitis aguda, la abrasión de la córnea y el cuerpo extraño.
Anexo:
Causas comunes de ojo rojo doloroso incluyen: abrasión corneal, laceración corneal,
ulceras corneales, cuerpo extraño y conjuntivitis. Causas menos comunes incluyen la uveítis y
glaucoma
Hallazgo
Inicio
Dolor
Visión
Inyección
Pupila
Condición
Conjuntivitis
Gradual
leve
normal
Difusa
normal
Cornea
Secreción
Presión
clara
Serosa o purulenta
Normal
Uveítis anterior
Gradual
moderado
nublada
ciliar
Pequeña,
ocasionalmente
irregular
clara
mínima
normal
Glaucoma
Súbito
Severo
Nublada
Difusa
Dilatada
Opaca
Mínima
aumentada
Una urgencia importante es el glaucoma agudo:
- Ocurre en ojos pequeños, hipermétropes o en pacientes mayores que comienzan a hacer
una catarata y desplazan el cristalino hacia delante; y que ocurre.
- El iris se desplaza hacia delante, →bloquea el ángulo →no hay salida del humor
acuoso,→ la presión dentro del globo ocular, en horas, sube a 70-80 mmHg, así que el
ojo esta totalmente rojo, el paciente llega con un dolor horrible, llega con nauseas,
vómitos, tanto así que lo confunden con un infarto de miocardio, con otras cosas, y viene
con un glaucoma agudo, hay compromiso importante, perdida de la agudeza visual, la
pupila esta dilatada y no responde a la luz, la cornea esta opada y si tocan ese ojo, la
presión esta sumamente elevada. Esto es una urgencia medica, porque el paciente tiene
que ser tratado, ocurre aquí en que el iris se va hacia delante y cierra el ángulo y no
puede salir el humor acuoso, el tratamiento consiste en abrir una ventanita, un huequito
en el iris, se puede hacer quirúrgicamente, pero ya lo hacemos es con un láser y se
corrige el problema rápidamente.
Compañero pregunta:
- Cómo hacen para que el ojo no se desinfle cuando operan el ojo?
- Se le pone un puntito, antes se hace una punción al lado de la cámara anterior y se pone
un liquido espeso, que mantiene la cornea en su lugar, como en la operación de
cataratas, mientras trabajamos queremos que el ojo se mantenga turgido, usamos un
instrumento que se conecta a una computadora que mantiene la presión, por cada gota
que saco el repone una gota. Si no usamos un líquido de mayor densidad que el agua,
que mantiene todo en su forma.
El glaucoma agudo puede ser primario o secundario, el primario es por el ojo hipermétrope, el
ojo chico, el nace con el iris desplazado, con una cámara anterior bien estrecha; son pacientes
que si se les dilata la pupila con un susto o si se ponen a leer de noche o a ver televisión en un
cuarto oscuro, en ese caso la pupila se dilata un poco y puede bloquear el ángulo, si UD le pone
algo para dilatar la pupila puede también provocar un glaucoma agudo. Secundario es el
cristalino que aumenta de tamaño, que comienza a crecer, si aumenta de tamaño, desplaza el iris
hacia delante y provoca un cierre del ángulo. Puede ocurrir también una inflamación del globo
ocular, una iritis, que llevan a que se cierre el ángulo, pero esto ya es secundario.