FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA
I.E.…………………………………………………………..
DIRECCION
: ........................................................................................................................................
Centro Poblado:.................................................................................................................
Distrito:.................................Provincia:...................................Region:...............................
CODIGO MODULAR
: ………………....….… CODIGO DE LOCAL
NIVEL EDUCATIVO
:
POBLACIÓN ESCOLAR
: …….………………. Alumnos
FECHA DE INSPECCION
: día: ………………, mes:…….……………., Año:……………..
Inicial:
:...............................................
Primaria:
Secundaria:
Se
1. DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:
Nombre del Director
:…………..………………………………………………………………………………………...
Teléfono:………………………………………….….… Correo Electrónico:………………………………………………
NIVEL
Nº DE ALUMNOS
TURNO DE
EDUCATIVO
Nº SECCIONES EXISTENTES
FUNCIONAMIENTO
MAÑANA
TARDE
MAÑANA
TARDE
MAÑANA
TARDE
INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
Área del Terreno
:…………………M2, Dimensiones del Terreno:………...……………………………………
Pendiente del Terreno :……………………, Acceso a discapacitados (Rampas):……................…………………
Altitud del Terreno
:…………..…msnm, Clima:…………………, Otros:……………………..….………………
Indicar si cuenta con
:
Energía Eléctrica:
Agua:
Desagüe:
P
Indicar si la I.E. está ubicado a cercanías de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, líneas de alta
tensión, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):………………………………………………………….
2. NECESIDAD DE AULAS
Descripción
del
espacio
: Requiere: …….………… Aulas Provisionales
disponible
para
la
instalación
de
aulas
prefabricadas:
………………………………………………………………………………………………………………………….………
Descripción de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Descripción del Lugar donde se va a instalar las Aulas provisionales (debe de ser adecuado según el
Reglamento Nacional de Edificaciones para tener espacios libres y no afectar áreas libres en caso de sismos).
…………………………………………………………………………………………………………………………………
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FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
3. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
Pab
Ambientes
# Niveles
A
:……….…… Muros
Estado de la Estructura (Muros,
…………………………………………
Columnas, Vigas, Techo y
..….………………………
Columnas :…….……..……………....
Piso):…………………………...………..
……………………………
……………………..………………….…
................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel:
Viguetas
Estado de las Instalaciones (sanitarias
……………………………
……………………..………………….…
y eléctricas): ……………………….….…
……………………………
Cobertura :…….…………..………….
………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel:
……………………..………………….…
................................………….…….…....
………..…………………
Pisos
Entidad que la Construyo:………………
……………………………
Puertas:………………………………..
……………………………………………..
……………………………
Ventanas:……………………………….
Año de Construcción:……………………
:……….…… Muros
:…….………………..…….
:…….…..……………………..
:…….…..………………….
Estado de la Estructura (Muros,
Ambientes 1er Nivel:
…………………………………………
Columnas, Vigas, Techo y
..….………………………
Columnas :…….……..……………....
Piso):…………………………...………..
……………………………
……………………..………………….…
................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel:
Viguetas
Estado de las Instalaciones (sanitarias
……………………………
……………………..………………….…
y eléctricas): ……………………….….…
……………………………
Cobertura :…….…………..………….
………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel:
……………………..………………….…
................................………….…….…....
………..…………………
Pisos
Entidad que la Construyo:………………
……………………………
Puertas:………………………………..
……………………………………………..
……………………………
Ventanas:……………………………….
Año de Construcción:……………………
Exteriores
:…………………………
……………………………
C
:…….…..………………….
ESTADO
Ambientes 1er Nivel:
# Niveles
B
Estructura
……………………..….…
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
:…….………………..…….
:…….…..……………………..
Material Utilizado:
Patios:………………………………..
Corredores:………………………….
Cerco perimétrico:…………………..
Escaleras:……………………………
Losa deportiva:……………………...
Asta de Bandera:……………………
Estado de conservación:
Patios:………………………………..
Corredores:………………………….
Cerco perimétrico:…………………..
Escaleras:……………………………
Losa deportiva:……………………...
Asta de Bandera:……………………
Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalación de las aulas prefabricadas):
………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………
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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
4. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:
Cantidad de Módulos: …..……Simples: (……Aulas), ….…….Dobles: (….…Aulas), .………Triples: (……..Aulas)
Uso actual de los Módulos:……………………………………………………...Año de Instalación:….....…………..…
Estado de Conservación:…………………….…………… Entidad que Entrego……………..………………………...
Disponibilidad del módulo:
SI ( )
NO (
) Por qué………………………………………………………….
5. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:
Cuenta con vigilancia:
NO ( )
SI ( )
Cuenta con cerco perimétrico:
NO ( )
SI ( ) Material:…………………………………………………..
Firman en señal de Conformidad:
……………………………………….
……………………………………….
Nombre del Evaluador
Nombre del Director de la I.E.
Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP)
Sello y Firma del Director
Teléfono / Correo
Teléfono / Correo
……………………………………….
……………………………………….
V°B° - Sello y firma de la UGEL
V°B° - Sello y firma de la DRE
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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:
1. Registro fotográfico (vistas de los exteriores de la I.E, vistas de las aulas y
ambientes en situación de emergencia así como el lugar probable de ubicación del
aula provisional).
2. Plano de localización de la Institución Educativa.
3. Croquis acotado de la ubicación de las aulas en situación de emergencia (tomar
modelo 2 como referencia).
4. Croquis acotado de la ubicación de las aulas provisionales en la I.E. con la firma
aprobatoria del Director (tomar modelo 3 como referencia).
El área destinada para la ubicación de las aulas provisionales deben de contar con
el espacio necesario para su instalación (ver anexo 1).
5. Croquis de distribución de secciones, por turno de funcionamiento y por niveles
educativos (tomar modelo 1 como referencia).
6. Documento que acredite la tenencia legal o asignación del predio.
7. Informe Técnico actualizado de Defensa Civil.
8. Otra documentación que considere relevante.
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Solicitud de Aulas Prefabricadas

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