ANEXO II

ANEXO II
SOLICITUD DE PLAZA PARA LA REALIZACIÓN
DE PRÁCTICAS EXTERNAS
EXTRACURRICULARES EN HOSPITALES PERTENECIENTES A LA RED DE HOSPITALES
PÚBLICOS DEL SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA-LA MANCHA (SESCAM)
DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS:………………………………………..………….………….NOMBRE:…………………………………..…………….
D.N.I.:……………………………. FECHA DE NACIMIENTO: Día ………... Mes ….................. Año ………….…..
DOMICILIO FAMILIAR:…………………………………………………………………………...………. C.P.: …………………..
LOCALIDAD:…………………..……………… PROVINCIA: …………………..……..……….. TFNO. ……………...………
Centro en el que está matriculado: …………………………………………………………………………………………….
Localidad donde está ubicado el Centro: …………………………………………..………………………………………..
SOLICITA:
Le sea concedida la estancia citada, acatando expresamente las bases de la Convocatoria en
todos sus términos y comprometiéndose a cumplir todas las obligaciones que se deriven de la
concesión de la misma, a cuyos efectos
Hospital que solicita:
1ª Opción
2ª Opción
Hospital General Universitario de Ciudad Real
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital General La Mancha Centro (Alcázar de San Juan)
Servicios solicitados (máximo 3)
1.
_____________________________________
2.
_____________________________________
3.
_____________________________________
Paseo de Moledores, s/n. 13.071 - Ciudad Real Telf.: (+34) 926 29 53 00 Fax.: (+34) 902 204 130
http://www.uclm.es/cr/medicina/
1ª Opción
2ª Opción
Hospital Virgen de Altagracia (Manzanares)
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital Santa Bárbara (Puertollano)
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital General de Tomelloso
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital Gutiérrez Ortega (Valdepeñas)
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Paseo de Moledores, s/n. 13.071 - Ciudad Real Telf.: (+34) 926 29 53 00 Fax.: (+34) 902 204 130
http://www.uclm.es/cr/medicina/
1ª Opción
2ª Opción
Hospital Virgen del Valle (Toledo)
Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital Provincial (Toledo) Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital Virgen de la Luz (Cuenca) Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Hospital Universitario de Albacete Servicios solicitados (máximo 3)
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
Paseo de Moledores, s/n. 13.071 - Ciudad Real Telf.: (+34) 926 29 53 00 Fax.: (+34) 902 204 130
http://www.uclm.es/cr/medicina/
EXPONE:
Que por el hecho de solicitar la estancia referida, me atengo estrictamente a los dispuesto en la
convocatoria de la misma, aceptando expresamente todos los términos de dicha Convocatoria y, en
particular, lo estipulado en el punto sexto, apartado 5, que establece que “En ningún caso la
realización de la estancia tendrá efectos jurídico-laborales entre el alumnado y la Facultad
de Medicina de Ciudad Real y, en consecuencia, su concesión no implicará ningún tipo de
relación contractual laboral o administrativa con dicha institución, viniendo obligado el
beneficiario a suscribir la oportuna declaración al respecto, antes del inicio de la estancia.”
Lo que firma en …………………………………………… a ……………………. de ……………….…… de 2014.
(Firma del solicitante)
Documentación que acompaña:
1.
Fotocopia del D.N.I.
2.
Declaración jurada de la calificación obtenida en 1º y 2º curso del Grado en Medicina
3.
Carta de motivación (donde se indiquen las causas qué promueven a solicitar dicha plaza).
SR. DECANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE CIUDAD REAL.De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos pasan a formar
parte del fichero de la Universidad, cuya finalidad es gestionar la solicitud de beca de colaboración, y podrían ser cedidos de acuerdo con las leyes
vigentes.
Asimismo, le comunicamos que puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos remitiendo un escrito al
Director Académico de Seguridad de Sistemas Informáticos de la Universidad de Castilla-la Mancha, calle Altagracia, número 50, 13071 Ciudad Real,
adjuntando copia de documento que acredite su identidad.
Paseo de Moledores, s/n. 13.071 - Ciudad Real Telf.: (+34) 926 29 53 00 Fax.: (+34) 902 204 130
http://www.uclm.es/cr/medicina/