La disminución de la calidad en la atención al paciente es

Hábitus Médico y Relaciones de Poder : La necesidad de una aproximación
cualitativa en la evaluación de la calidad de atención médica y la formación
de recursos humanos.
Carlos Viesca Treviño, Carolina Consejo y Chapela.
Departamento de historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina
U.N.A.M.
Eje temático: Investigación multi e interdisciplinaria
Área: Ciencias Biológicas y de la Salud
Introducción:
En las últimas décadas, se ha denunciado un proceso de creciente
“deshumanización” de la medicina, especialmente en lo que se refiere a la
prestación de servicios médicos públicos1.
El acelerado desarrollo tecnológico contrasta con la decreciente calidad en
la atención de los servicios públicos de salud que muestra una de las aristas de la
desigualdad social en el país. Algunos autores afirman que esta disminución en la
calidad de atención así como la deshumanización de los servicios públicos de
salud se debe al aumento de la demanda de atención médica frente a la escasez
de recursos. Otros aseguran que las arduas y poco satisfactorias horas de trabajo,
frente a periodos de descanso insuficientes son la causa de una disminución en la
calidad de la atención al paciente2 3 4.
Eron describe un proceso en el cual los médicos a lo largo de su
formación, se vuelven cada vez más cínicos y menos humanitarios.5
Sin embargo, existen pocos estudios que exploren los factores que
conducen a que la profesión y la actitud médicas adopten estas características 6.
La importancia del papel que juega el proceso de formación médica en la
atención médica es evidente. En algunos estudios se han encontrado relaciones
entre el ambiente hostil del espacio hospitalario y la construcción de una moral
profesional característica, en la cual los eventos vividos de abuso, hostigamiento y
maltrato, un problema global en los hospitales de enseñanza, influyen en la
formación de una ética profesional.
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La mayoría de los esfuerzos realizados para subsanar este fenómeno se
basan en la medición y evaluación de la calidad de la atención médica utilizando el
modelo planteado por A. Donabedian.
Donabedian propone clasificar las características de los servicios de salud a
partir de la estructura, el proceso y su resultado. Con estructura se refiere a todos
los recursos con los que cuenta una unidad de salud determinada para
proporcionar la atención y su organización: los recursos humanos y materiales, la
tecnología, las instalaciones, la organización de la atención, etc.
El proceso en cambio se refiere al trabajo propiamente dicho, sobre todo
cuando éste involucra el contacto entre el profesional de la salud y el paciente
(como el otorgamiento de una consulta, la realización de una cirugía o la
aplicación de un biológico). Es la forma en la que opera en los hechos la atención
médica.
También considera como parte del proceso a las actividades que el
paciente realiza siguiendo las indicaciones del médico (una dieta, hacer ejercicio,
tomarse puntualmente los medicamentos, por ejemplo).
Finalmente, el resultado es considerado como el producto de la estructura y el
proceso: las modificaciones en la salud del paciente atribuidas a la intervención de
la atención médica.
Si bien este modelo contempla tanto a la dimensión técnica como a las
relaciones interpersonales en la producción de la calidad de la atención médica, se
acerca más a una concepción mecánica de la realidad a la cual plantea como un
sistema cerrado que puede ser comprendido en su totalidad desde un enfoque
cuantitativo.
Planteamiento del problema:
En el Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de la Facultad de
Medicina de la U. N. A. M. Decidimos realizar un estudio cualitativo del papel que
juegan las relaciones entre los diferentes integrantes de la jerarquía médica, en la
calidad de la atención al paciente en un hospital de segundo nivel del I.M.S.S.
En este trabajo entendemos al hospital como producto de un proceso
histórico, social y cultural, que comparte elementos comunes con otras
2
instituciones pertenecientes a la misma sociedad, pero que crean fenómenos
sociales y culturales propios, que lo determinan y diferencian de las demás
instituciones. El hospital, como institución, se sostiene en una estructura
característica de relaciones de poder.
Esta estructura de poder produce un sistema de valores morales y
epistémicos que norman la actividad y determinan a los sujetos que la sostienen.
Objetivo:
El objetivo de esta investigación fue Identificar aspectos éticos, sociales y
antropológicos que influyeran en la calidad de la atención médica, expresados en
las relaciones que se establecen entre médicos, residentes e internos de pregrado.
Metodología:
Para poder tener un mejor entendimiento de las dimensiones sociales y
culturales del problema en particular decidimos utilizar una aproximación
cualitativa7. Esta investigación fue un estudio cualitativo de caso, exploratorio,
descriptivo e interpretativo, en el que el caso lo constituyó el departamento de
cirugía de un hospital de segundo nivel del I. M. S. S. Las unidades estudiadas
fueron los grupos de médicos, residentes e internos pertenecientes a este
departamento.
Los instrumentos y técnicas utilizados fueron los siguientes: Observaciones
de sombra, observación participativa, entrevistas en profundidad, documentos
personales, controles cruzados y triangulación.
Para el análisis nos valimos del método comparativo constante, la inducción
analítica y la relativización de los datos.
En todo momento consideramos la confidencialidad y el anonimato de
nuestros informantes, obteniendo siempre un consentimiento informado.
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Nuestros supuestos teóricos fueron los siguientes:
1. Los contenidos y las formas de relación entre el personal médico son
esencialmente relaciones de poder.
2. Las relaciones de poder modifican en la práctica los valores y códigos de
ética explícitos aceptados por el personal médico y su comunidad fuera de
las instituciones.
3. El proceso de formación médica derivado de las relaciones de poder dentro
del sistema de valores del hospital determina la forma en la que el médico
se relaciona con sus pacientes y en la calidad de la atención al paciente.
Resultados:
La observación realizada, junto con los datos obtenidos, nos permitió
identificar una red de relaciones de poder, acompañada de un sistema de valores
morales, a partir de los cuales se tomaron muchas de las decisiones médicas.
Esta estructura influyó de forma importante en la actitud adoptada ante el
paciente, constituyendo un sistema normativo informal que desplazó en muchas
ocasiones al establecido explícitamente por la institución médica, expresado en
sus reglamentos y protocolos.
La estructura jerárquica oficial en muchos casos no fue respetada. El jefe
del departamento influyó muy poco en la forma en la cual se tomaron decisiones y
se llevaron a cabo las acciones, siendo otro tipo de relaciones de poder las
determinantes.
Dentro de estas relaciones de poder identificamos diferentes componentes
característicos:
1. Relaciones de poder con componentes etáreos y cognitivos.
2. Relaciones de poder con componentes coercitivos.
Dentro de éstas últimas encontramos elementos de abuso, hostigamiento
laboral, hostigamiento sexual y discriminación por diferencias raciales, culturales,
de género y preferencias sexuales.
En cuanto al sistema de valores morales encontramos que, los informantes que
pertenecían a un nivel más alto de la escala jerárquica del departamento,
manifestaron menores conflictos morales ante los mismos eventos de iatrogenia y
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mal praxis. En el caso de una muerte por negligencia evidente, los internos
expresaron un conflicto moral significativo que los llevó a cuestionarse incluso su
permanencia en la profesión. Muchos de los médicos adscritos al departamento,
de mayor antigüedad, describieron el mismo evento como un suceso cotidiano,
con la única preocupación de sus potenciales consecuencias legales.
Discusión:
Retomando los conceptos de poder y verdad propuestos por el filósofo
francés M. Foucault89 10 11, podemos decir que la estructura de poder del
departamento de cirugía produce un sistema de conocimiento y de valores
morales que, a través de diferentes tecnologías disciplinarias, influye en la forma
en la que el médico percibe al mundo y se relaciona con el.
Si analizamos esto con los conceptos de sociedad, hábitus y doxa del
sociólogo P.Bourdieu12, podemos describir al hospital y al departamento de cirugía
como una pequeña sociedad constituida por una red de intercambio de capital, en
donde capital es todo aquello a lo que esta comunidad atribuye un valor simbólico,
sin el cual no es posible pertenecer a ella. El capital podría representarse en el
sistema de valores morales y epistémicos producidos y aceptados. El contacto que
el estudiante de medicina sostiene con esta comunidad lleva a la interiorización de
una serie de sistemas de pensamiento, percepción y acción constituyendo un
hábitus médico característico, así como un conocimiento doxático que le permitirá
adaptarse y pertenecer a esta comunidad médica.
Conclusiones:
Las diferentes relaciones de poder generadas en el departamento de
cirugía, junto con el capital simbólico y las formas que adquieren las redes de
intercambio, determinan la formación y moldeamiento del hábitus y doxa médicos
característicos del departamento de cirugía estudiado, dado el análisis anterior, en
la forma en la cual éstos toman decisiones, actúan y se relacionan con sus
pacientes.
El papel que juegan los sistemas de valores morales sobre la toma de
decisiones médicas y su actitud ante los pacientes es determinante. Tanto los
médicos formados como los médicos en formación cuentan con escasas si no es
5
que nulas herramientas para la reflexión ética, que les permitan de forma
académica y racional, enfrentar los conflictos morales que se presentan
diariamente en el hospital, hacer juicios y tomar decisiones fundamentadas.
Esto nos lleva a la necesidad de cuestionar y discutir el origen la
implementación y vigencia de los principios que fundamentan la medicina y rigen
el ejercicio de la profesión.
Esta experiencia de investigación nos llevó a comprender la importancia de
la implementación de metodologías cualitativas en el estudio de los fenómenos
que determinan el proceso de la atención médica. Nos permitió identificar factores
que los estudios y métodos convencionales difícilmente harían evidentes en el
proceso de evaluación de los contenidos y operación de los programas de
formación médica, que no consideran elementos tales como los recogidos en esta
investigación, los que podrían ser fundamentales para entender mejor las causas
de la disminución en la calidad de la atención médica en nuestras instituciones de
salud.
Por lo tanto, es necesario promover y profundizar el estudio cualitativo de
los problemas y fenómenos sociales, morales y antropológicos generados en el
ejercicio de la medicina y en el proceso de formación médica.
1
Orgaz Jorge El humanismo en la formación del médico Premio Esther Calles Goldman, Fundación Profesor
Dr.Luis Gümes,.Editorial Losada. Buenos Aires 1977.
2
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Viniegra VL Las gestiones de las instituciones privadas y públicas de salud ¿Por qué deben ser distintas?
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7 Taylor, S.J, Bogdan, R . (1987) Introducción a los métodos cualitatiovos de investigación.
Barcelona, Piados Básica. 19-50, 69-94, 100-131, 139, 142, 152-174, 179-185.
8 Foucault, M (1992) Microfísica del poder España: Las Ediciones de la Piqueta.
9 Smart Barry Michael Foucault. Routladge London 1985. pp. 71 – 85.
10 Foucault, M (1995) El nacimiento de la clínica. México: Siglo XXI.
11 Caputo, J y Yount, M ed. (1993) Foucault and the critique of institutions Pennsylvania: The
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12 Bourdieu P, Passeron JC. Reproduction in Education, Society and Culture.2nd ed. SAGE
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6