¿Qué conducta tomamos con un paciente que
tiene pólipos biliares?
Presentación del Caso:
Paciente de sexo femenino de 43 años de edad. Sin antecedentes
personales de relevancia.
Motivo de Consulta: dolor epigástrico e hipocondrio tipo cólico que
aparece con colecistoquinéticos, sin fiebre ni otros síntomas, de varios
meses de evolución. La consulta actual la hizo al especialista en Clínica
Médica, pero previamente, ya había consultado por iguales síntomas
donde se realizó ecografía abdominal: ausencia de litiasis y/o dilatación
de la vía biliar.
Conducta:
Se solicita una nueva ecografía abdominal: pólipo vesicular de 3mm de
diámetro. Laboratorio: sin alteraciones
Pregunta Planteada:
Paciente / Problema: mujer adulta con dolor abdominal
Exposición: pólipo vesicular
Desenlace: Conducta a seguir
Conocimiento de Base:
¿Cómo se realiza el seguimiento de los pólipos biliares?
 Los pólipos biliares con frecuencia son hallazgos ecográficos o
también son encontrados accidentalmente al realizar colecistectomías.
 Suelen observarse en el 0,5- 13% de las vesículas resecadas y en
el 1,5- 4,5% de las vesículas observadas por ecografías.
 Cuando son detectados en ecografías, la preocupación mayor es
discriminar la posibilidad de que estos pólipos sean malignos.
 Los pólipos pueden dividirse en benignos y malignos (neoplásicos o
no neoplásicos).
 La mayor parte de estas lesiones son no neoplásicas. Dentro de
este último grupo, los pólipos debido a depósitos de colesterol
(colesterolosis) son los más frecuentes, seguido por los adenomiomas
y luego los pólipos inflamatorios.
 Tanto los adenomiomas como los pólipos de colesterol son
anormalidades de la mucosa de la vesícula. Las lesiones neoplásicas
benignas más comunes son los adenomas y las malignas son los
adenocarcinomas. Aún no se establecieron estrategias óptimas
para la evaluación de estas lesiones.
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Colesterolosis y pólipos de colesterol
 Son lesiones muy frecuentes, halladas en el 9 a 26% de las series
de estudios quirúrgicos y en el 12% de series de autopsias. }
 Se forman a partir de la acumulación de lípidos en las paredes de
la vesícula.
 Condición benigna que suele descubrirse al realizar una ecografía o
al extraer la vesícula. Sin embargo, en algunos pacientes, puede
derivar en síntomas y complicaciones parecidos a aquellos producidos
por los cálculos biliares.
Adenomiomatosis
 Lesiones menos frecuentes que la anterior.
 Prevalencia aproximada del 1%.
 Se trata de una anormalidad de la pared de la vesícula
caracterizada por un sobrecrecimiento de la mucosa, afinamiento de
la pared muscular y divertículos intramurales. A pesar del nombre, no
posee cambios adenomatosos del epitelio y no es una condición
premaligna.
 También puede ser nombrada como diverticulosis biliar o como
hiperplasia adenomiomatosa.
Pólipos inflamatorios
 Son los menos frecuentes de los pólipos no neoplásicos. Están
compuestos de depósitos de tejido fibroso y de granulación.
Generalmente miden entre 5 a 10 mm.
Adenomas
 Son tumores epiteliales benignos. Son muy poco frecuentes con una
incidencia estimada menor al 0,5%. Se desconoce la frecuencia con la
que progresan a carcinomas.
CLÍNICA
Generalmente, los pólipos biliares son hallazgos radiológicos, pero
generan incertidumbre acerca de su potencial de malignidad. Por otro
lado, estos pólipos biliares parecieran asociarse a síntomas abdominales
como cólicos biliares y dispepsia. Se desconoce el mecanismo por el cual
podrían producir síntomas de dispepsia.
DIAGNÓSTICO
Ningún estudio por imágenes puede predecir en forma exacta el tipo de
histología del pólipo en cuestión. Los pólipos biliares, a diferencia de los
cálculos en los estudios por ecografías, poseen pedúnculo (no cambian
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de posición con la movilización del paciente) y no posee sombra
acústica.
El tamaño es el mejor predictor de malignidad:
 Los pólipos mayores de 2 cm son frecuentemente malignos, mientras
que los <1cm suelen ser pólipos de colesterol.
 Los pólipos entre 1 y 2cm, deben ser observados de cerca, su
potencial de malignidad varía entre 43 y 77% según diferentes
estudios.
MANEJO
El único tratamiento definitivo para los pólipos biliares es la
colecistectomía. Ésta está recomendada en aquellos pacientes con
síntomas o en aquellos casos que se sospeche riesgo de progresión a
malignidad. No está definido el seguimiento apropiado de los pacientes
que no son sometidos a colecistectomía.
La mayoría de los pólipos biliares son benignos, sin embargo es
necesario descartar enfermedad maligna, ya que el cáncer de vesícula
avanzado tiene un pronóstico desalentador, mientras que detectado
precozmente, puede ser extraído y curado.
Lamentablemente, ningún estudio por imágenes puede discriminar entre
pólipos neoplásicos y no neoplásicos. Sin embargo, la ecografía, puede
darnos información muy útil para diferenciar los distintos orígenes de los
pólipos.
RECOMENDACIONES
 En aquellos pacientes con cálculos y pólipos biliares concomitantes,
se recomienda realizar una colecistectomía sin importar el tamaño del
pólipo ni los síntomas, ya que se vio que los cálculos biliares son
factor de riesgo para cáncer de vesícula en pacientes con pólipos
biliares.
 Los pólipos biliares en los pacientes con colangitis esclerosante
primaria, son frecuentemente malignos, por lo que también deben ser
sometidos a colecistectomía.
 Por último, está recomendada la colecistectomía en pacientes con
pólipos biliares que sufrieron pancreatitis o cólicos biliares, ya que un
número importante de pacientes suelen mejorar después de la
cirugía.
Por otro lado, aquellos pacientes con síntomas inespecíficos de dispepsia,
sin síntomas claros de cólico biliar, deben ser manejados en forma
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conservadora, ya que no está demostrado que la colecistectomía mejore
los síntomas.
Para aquellos pacientes que no cuadren dentro de estas categorías,
pueden ser abordados según el tamaño del pólipo:
*Pólipos >18mm: son frecuentemente malignos y deben ser resecados.
Como pueden representar lesiones neoplásicas avanzadas, primero
debieran ser sometidos a estadificación con tomografía computada.
*Pólipos de 10 a 18mm: deben ser interpretados como posiblemente
malignos (25-77% de malignidad). De ser malignos, en general se
encuentran es estadíos tempranos, por lo que podría realizarse una
colecistectomía laparoscópica.
*Pólipos de 5 a 10mm: puede tratarse de pólipos de colesterol o
adenomas principalmente.
*Si los pólipos son múltiples, pedunculados, hiperecoicos con respecto al
hígado, es probable que sean pólipos de colesterol.
* Si el pólipo es solitarios, sésil, isoecoico con respecto al hígado, es
probable que sea de origen neoplásico. Sin embargo, el dato más
confiable es la estabilidad del pólipo a lo largo del seguimiento. No existe
consenso acerca de la frecuencia con la cual debiera realizarse el
seguimiento de estos pólipos.
Algunos estudios sugieren un seguimiento con ecografía a los tres y seis
meses, y luego, anualmente. Los pólipos estables, pueden ser seguidos
en forma anual, mientras que aquellos que aumentan de tamaño, deben
ser resecados.
*Pólipos <5mm: son probablemente benignos, en su mayoría,
colesterolosis. Los pacientes asintomáticos con este hallazgo, no
requieren tratamiento alguno. Sin embargo un seguimiento ecográfico a
los 6 y 12 meses, puede ser apropiado. Si el pólipo permanece estable,
no requiere mayor seguimiento.
Bibliografía
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surgery. Br J Surg 1992; 79:227.
- Jorgensen, T, Jensen, KH. Polyps in the gallbladder. A prevalence study. Scand J Gastroenterol
1990; 25:281.
- Mitty, WF Jr, Rousselot, LM. Cholesterosis of the gall bladder. Gastroenterology 1997; 32:910.
- Koga, A, Watanabe, K, Fukuyama, T, et al. Diagnosis and operative indications for polypoid
lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988; 123:26.
- Vogt D. MD, Gallbladder disease: An update on diagnosis and treatment. Cleveland Clinic
Journal of Medicine 2002, 69: 978.
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