TRANSPORTE DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

TRANSPORTE DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
García Portales JM, Lorente Acosta MJ, González Ripoll M.
UCIP Hospital Torrecárdenas, Almería.
Tomado de: http://www.ucip.net/urgencias/Transporte/transporte.htm
INTRODUCCION.
Los sistemas de transporte para niños críticos han surgido como consecuencia del
desarrollo sanitario, mejora de la calidad y la especialización de la pediatría. Las causas
de transporte son heterogéneas (1,2 ). Cuando una enfermedad grave o accidente tiene
lugar en lugar remoto, el paciente es recogido por los equipos de emergencias o público
en general, y llevado al hospital más cercano; a este tipo de transporte se denomina
transporte primario. Aunque en el hospital local se puede iniciar el tratamiento, a veces
hay que remitir al enfermo a otro centro que disponga de unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP), mediante un transporte secundario o interhospitalario. Dentro del
hospital, a menudo es preciso necesario mover el paciente desde un sitio a otro, por
ejemplo, desde la sala de urgencias al TAC, a quirófano, etc. (transporte intrahospitalario).
Cada uno de los tipos de transporte debe ser el resultado de un trabajo sistemático, cuyo
diseño final depende de cada hospital o área sanitaria aunque el esquema básico es
común (3).
Las mayores dificultades organizativas las plantea el transporte interhospitalario de niños
críticamente enfermos (4). Durante el mismo y de forma intencionada, el paciente es
transferido desde un ambiente estable, el hospital remitente, a otro menos estable, el
vehículo, resultando vulnerable ante múltiples contingencias. Este tipo de transporte
pediátrico se empezó a realizar por equipos especializados a principios de este siglo en
Estados Unidos, consiguiendo una disminución de la mortalidad a la mitad de casos frente
al transporte realizado por voluntarios improvisados. En nuestra comunidad, los
transportes interhospitalarios han sido tradicionalmente llevados a cabo por grupos de
personal constituídos ad hoc en los hospitales remitentes. La experiencia de estos
equipos es creciente, pero se carece de una estructura estable operativa en el conjunto
de la red hospitalaria.
Un punto conflictivo es determinar cuál es el límite de recursos a utilizar en cada
transporte. Los baremos que asignan puntuaciones de riesgo a diferentes variables
fisiológicas (un ejemplo de ellos el PRISM: Puntuación del Riesgo de Mortalidad
Pediátrica,(12) mostrado en la tabla 1, han tenido escaso éxito cuando se han extrapolado
al ámbito del transporte. Existen amplias variaciones en la estimación de lo adecuado
para el caso individual. Algunos pacientes estables pueden ser transportados por personal
no médico, y con medios muy sencillos, pero la decisión de movilizar más o menos
recursos en cada caso depende en último término de la opinión de los médicos que
atienden al paciente, asesorados por un pediatra experto . En el transporte de niños
críticamente enfermos es necesaria la presencia continua de médico durante todo el
proceso(11)
ORGANIZACIÓN DE UN SISTEMA DE TRANSPORTE.
Un sistema de transporte consta de los siguientes elementos dinámicos y relacionados entre sí:




Personal.
Equipamiento.
Vehículos de transporte.
Sistemas de comunicación. (17):
PERSONAL:
Es el elemento aislado más valioso del sistema. Como la logística del transporte es
complicada, se deben distribuir las responsabilidades entre diferentes niveles de
actuación.
I. En el ámbito organizativo:
I.1.- Director: Figura central del sistema, su perfil es el de pediatra experto en
emergencias, con acceso a la autoridad administrativa para recabar la colaboración de las
fuerzas de orden, bomberos, etc. Sus funciones comprenden: entrenamiento y selección
del personal, elaboración de listas de equipamiento y medicamentos, desarrollo de
protocolos de cuidados del paciente y actuación ante situaciones aleatorias (fallos del
vehículo, accidentes de tráfico, atascos, etc.), y la gestión continuada del sistema. (10 )
I.2.- Pediatra receptor: Será el responsable médico o el pediatra de guardia de la UCIP o
del area de urgencias del hospital de referencia. Son misiones suyas aceptar el traslado,
asesorar al médico que hace el envío y disponer que todo esté a punto para recibir al
paciente al término del viaje.
I.3.- Médico o pediatra remitente: se encargará de hacer la historia clínica, estabilizar al
paciente, comunicar con el pediatra receptor y dar la orden de traslado. Puede encargarse
asimismo de la asistencia durante el viaje.
II.- A la cabecera del enfermo.
Actuará la tripulación del equipo de transporte, que debe carecer de minusvalías físicas,
resistir el mareo y tener suficiente fuerza física como para sujetar al paciente y mover
aparatos. Consta de:
II.1.- Médico: De forma orientativa, será un pediatra de la UCIP, médico experto en
emergencias pediátricas, o en su defecto MIR de Pediatría de 3er año o superior que
haya rotado por la UCIP y sea experto en RCP avanzada: intubación, acceso vascular,
toracotomía, fluidoterapia y manejo del aparataje.
II.2.- ATS con más de 2 años de experiencia en UCIP, destreza técnica y conocimiento
del funcionamiento del aparataje.
II.3.- Conductor del vehículo y su auxiliar. Evitarán una conducción temeraria y estarán
capacitados para ayudar a mover al enfermo y al aparataje.
III.- Personal administrativo y de comunicaciones.
Recibirán la orden de traslado, contactarán con el hospital receptor, localizarán al equipo
de transporte y se encargarán de cumplimentar los trámites burocráticos. Cada centro
remitente debería diseñar un listado de tareas al efecto. En nuestro medio, estas
funciones suelen ser sumidas por los ATS supervisores de Urgencias o Pediatría (Tabla
2)
EQUIPAMIENTO:
Consta de medicamentos, aparataje y fungibles. El botiquín será fácil de revisar y poner a
punto (tabla 3). Los aparatos para el transporte (tabla 4) deben ser: de diseño compacto,
sencillos de manejo y resistentes a las averías más que sofisticados, de poco peso y
portátiles, con autonomía (duración de sus baterías) doble a la del tiempo de viaje
estimado, dotados de conectadores adaptables a corriente alterna y continua, y
resistentes a interferencias electromagnéticas.(5,17 )
VEHÍCULO DE TRANSPORTE:
Los vehículos dispondrán de: espacio adecuado para guardar el material, fuentes de
energía, equipos de seguridad y climatización de la cabina de cuidados médicos. La
elección del vehículo depende de varios factores (5,2 ):
1.- Gravedad de la enfermedad o lesión.
2.- Tiempo de viaje estimado.
3.- Condiciones climatológicas.
4.- Características geográficas de la región.
4.- Seguridad.
5.- Costo.
Cada tipo de vehículo tiene ventajas e inconvenientes:
AMBULANCIA TERRESTRE
DE CABINA ANCHA (TIPO UVI MOVIL):
Es el vehículo de elección en la mayoría de las situaciones.
Ventajas:

Rápida disponibilidad.
 Puede alcanzar cualquier punto de la geografía.
 Sólo requiere dos transferencias del paciente.
del hospital remitente al vehículo y desde éste al hospital receptor:



Ambiente adecuado para cuidados intensivos móviles.
Posibilidad de desviar el transporte a un hospital intermediario, en caso de
urgencia.
Costos de mantenimiento aceptables . foto ambulancia.
Inconvenientes:


El tiempo de traslado es prolongado cuando la distancia es muy larga (>100
km),
La movilidad está limitada por el estado de las carreteras, y la mala
climatología.
HELICOPTERO:

Indicado sólo en geografía abrupta o en el transporte sobre el mar.
Inconvenientes:








Ambiente inestable.
Requiere helipuerto, de lo contrario son necesarias varias transferencias de
paciente y equipo.
Capacidad limitada de cobertura (combustible).
No operativo con malas condiciones climatológicas.
Estrechez de espacio, inadecuado para cuidados intensivos.
Ambiente lleno de ruidos y vibraciones que pueden interferir con la vigilancia.
No dispone de capacidad para presurizar la cabina.
Los costos de mantenimiento son altos.
AVION:
Ventajas:




Transporte rápido a largas distancias.
Capacidad de volar por encima de áreas de tormentas.
Presurización de cabina.
Tamaño de la cabina adecuado para cuidados intensivos.
Inconvenientes:



Requiere aeropuerto, y cuando menos cuatro transferencias de paciente y
equipo.
Gama amplia de estrés ambiental, que pueden desencadenar cambios
fisiológicos en el paciente: los neumotórax y neumatoceles pueden aumentar
de tamaño, los divertículos y el aire intramural intestinal pueden provocar
perforación intestinal, el aire de senos paranasales y oído medio puede
provocar dolor, y éste, incremento de la presión intracraneal, etc.
Costos de mantenimiento altos.
SISTEMAS DE COMUNICACIÓN.
Se habilitará una línea de comunicación especial, (número telefónico o emisora de radio)
disponible las 24 horas del día para facilitar las comunicaciones antes y durante el
transporte.
Especial interés y para un futuro inmediato tiene el proyecto como el que estamos
realizando que permite la comunicación de datos a través de redes de comunicación
mediante telefonía móvil , así se accede en tiempo real a los datos precissos como
constantes vitales, onda ECG, e incluso transmitir imágenes al hospital emisor o receptor
y la posibilidad de recibir la tripulación asesoramiento inmediato sobre el cuidado crítico
del niño. (17)
FASES DEL TRANSPORTE:
1.- ESTABILIZACION DEL PACIENTE:
Una vez indicado el traslado, y avisado el hospital receptor, el equipo de transporte se
trasladará hacia el hospital remitente. El primer paso es conocer el motivo del traslado,
mediante una historia que hará énfasis en:


información sobre la enfermedad actual, enfermedades graves previas, alergias y
reacciones medicamentosas.
examen físico, con especial atención a la presencia de signos de compromiso de
la función respiratoria:
o Frecuencia y profundidad de los movimientos respiratorios.
o Disnea.
o Retracciones costales, aleteo nasal, quejidos, estridor, sibilancias,
roncus.
o Deterioro neurológico, que puede variar desde combatividad a
embotamiento o coma.
o Presencia o no de reflejo nauseoso; (su ausencia implica riesgo de
aspiración de contenido gástrico).
o Existencia de anomalías que planteen dificultades en la intubación:
o
Malformaciones congénitas:
 Síndrome de Treacher Collins
 Síndrome de Pierre Robin.
 Atresia de esófago.
 Síndrome de Down.
 Microsomía.

Patologías adquiridas:








Epiglotitis.
Tumor en vías respiratorias,
Traumatismos faciales, del cuello, torácicos.
Rotura de tráquea.
Rx de tórax.
pH y gases.
Recuento sanguíneo.
Electrolitos en el suero.
 Urea, creatinina, glucosa y calcio.
Cuando esté indicado y no demore el envío, se realizarán:






hemocultivo.
estudio de coagulación
pruebas de funcionamiento hepático,
punción lumbar y estudio del LCR
tac y rx de columna cervical,
evaluaciones específicas de órganos y sistemas (EKG, ecocardiografía, etc.)
Antes de emprender el viaje se debe estabilizar al enfermo. Hay tres categorías de
procedimientos comunes para todas las situaciones (7, 15):
1. Estabilización y asistencia de la vía respiratoria.
2. Estabilización hemodinámica
3. Medidas de protección cerebral,
El nivel óptimo de estabilización no está definido, en series amplias (14) se estimó que
tardó en alcanzarse 75 minutos (rango 20-420) en pacientes que precisaron ventilación
asistida, y en 150 minutos (rango 55-420) si además requirieron apoyo inotrópico. En
ningún caso está justificado precipitar el viaje con el paciente muy inestable.
1.1.- ESTABILIZACION DE LA VIA AEREA.
No debe iniciarse un transporte hasta garantizar una asistencia respiratoria óptima
durante el viaje. El deterioro de las vías respiratorias es la razón más común de traslado,
y los trastornos respiratorios añadidos producen una alta morbimortalidad. Hay que
asegurar en todos los casos un aporte continuo de oxígeno al cerebro.
1.1.1.- CONTROL DE LA VIA AEREA:
1.- Visualización y limpieza de secreciones: se consigue con hiperextensión de cabeza en
niños mayorcitos; en lactante y neonatos se deja el cuello en posición neutra. Tras
visualizar la vía aérea con un laringoscopio y liberarla de cuerpos extraños y secreciones,
se colocará una sonda de aspiración para evitar el riesgo de distensión gástrica y se
realizará aspiración de contenido gástrico.(7)
2.- Administración de oxígeno en paciente no intubado. Se puede hacer con mascarillas,
cánula nasal o carpa de oxígeno. No aportan una FiO2 superior al 60%. Las dos primeras
suelen ser mal toleradas por los niños. Las carpas pueden moverse durante el viaje y
provocar fluctuaciones en la FiO2.
3. - Administración de oxígeno a presión con bolsa y mascarilla: En el transporte sólo
tiene valor como método para hiperoxigenar antes de la intubación. No es apropiado
trasladar a un paciente ventilando con ambu por el riesgo de distensión gástrica y
aspiración.
4.- Intubación: Si hay que intubar, es mejor hacerlo antes del viaje ya que es más fácil en
el hospital remitente que en una ambulancia en movimiento. La indicación de intubación
se hará la mayoría de las veces sobre una valoración clínica, cuando la PaO2 < 60, la
PaCO2 >60, o bien la PaCO2 sea normal en un asmático cansado, y en caso de
saturaciones de O2 inferiores a 80. Se intubará siempre antes del viaje en las siguientes
situaciones:

Obstrucciones de la vía aérea: cuerpos extraños (deben ser extraídos
antes del envío, epiglotitis, crup o laringotraqueítis severas, (cuando aparecen
fatiga o cianosis).

Pacientes comatosos: a fin de proteger al paciente de aspiración de
jugo gástrico.

Síndromes de hipertensión intracraneal: la disminución de PaCO2 a 25
mmHg puede reducir la presión intracraneal mejorando la perfusión neuronal.

Apneas: Definidas como periodos de paro respiratorio prolongados o
recidivantes de > 20 segundos no asociados a paro cardiaco: Pueden ser de
origen central, como cuando aparecen en convulsiones, infección del sistema
nervioso central, traumatismo de la cabeza, o secundarias a un mecanismo
obstructivo: hipertrofia adenoide, apneas del lactante secundarias a
bronquiolitis, etc.
La intubación sin medicación sólo es posible cuando el niño es pequeño, sujetable por la
fuerza y carente de dientes. Sus inconvenientes son: inestabilidad hemodinámica, con
incrementos de PIC y de presión intraocular, riesgo de traumatismo de tejidos blandos
y estructuras dentales, secuelas psicológicas. No se debe hacer excepto en la parada
cardiorrespiratoria, o en casos de prever intubación técnicamente muy difícil, y
siempre por personal experto. En la mayoría de los casos, se hará intubación previa
analgesia y relajación-sedación:
1.- Preintubación.-(8)Colocado el personal en el sitio apropiado, preparados el equipo y
los medicamentos, se hará limpieza y aspiración de la vía aérea, y sedación
farmacológica. Al tiempo que se practica monitorización de constantes: EKG, oximetría, y
TA, se hará preoxigenación con FiO2 al 100%, durante unos segundos, (se sustituye así
la capacidad residual funcional con oxígeno <21% por otra al 100%, incrementando 5
veces la cantidad de oxigeno en reserva). Se aplicará una suave presión cricoidea, para
evitar aspiración de jugo gástrico. (Contraindicada en presencia de vómito activo ya que
puede producirse perforación gástrica o esofágica). Se realiza sedación y a continuación
relajación muscular, vigilando clínicamente y, en casos necesarios, mediante un
estimulador de nervio periférico. Para sedar se puede usar un bolo de midazolam seguido
por una mezcla de midazolam 20 mg + fentanilo 250 mcg en 100 cc de suero fisiológico,
programada a 0.3 cc/kg/hora (dosis liberada midazolam 0.06 mg/kg/h + fentanilo 0.75
mcg/kg/h), dosis que se puede incrementar según se estime necesario. Como relajante se
usa vecuronio a 0.04-0.15 mg/kg/hora. No se debe relajar sin sedar previamente; la falta
de sedación a un paciente paralizado puede producir una secuela psicológica grave.
2.- Intubación.- Elegido el tubo apropiado, se intuba y se confirma la colocación del tubo,
comprobando auscultación simétrica en ambos hemitórax, y realizando Rx de tórax.
3.- Fijación para el traslado. La complicación más frecuente es la extubación a causa de
fijación inadecuada o defectuosa sedación, por tanto es imprescindible fijar bien el tubo, y
usar juiciosamente fármacos sedantes o relajantes.
1.2.- ESTABILIZACION HEMODINAMICA:
Se iniciará reanimación cardiopulmonar en presencia de TA sistólica inferior a 50,
bradicardia por debajo de 50 lpm, ausencia de pulsos centrales y disociación
electromecanica.. En presencia o ante el riesgo de shock, hay que estabilizar antes del
viaje, ello implica haber puesto en marcha un conjunto de medidas para:
a) Vigilar adecuadamente al paciente.
b) Asegurar aporte máximo de O2 al pulmón.
c) Revertir la deplección de volumen extracelular y
d) Proporcionar apoyo farmacológico a la contracción de la fibra
miocárdica.
1.2.1.- EVALUACION HEMODINAMICA PARA EL TRANSPORTE:
La vigilancia adecuada del shock incluye monitorización invasiva y compleja, catéteres
intravasculares y cálculos frecuentes del indice cardiaco y oxigenacion, y todo ello no es
fácil en un vehículo en movimiento. Las decisiones durante el transporte ser tomadas
sobre la base del aspecto clínico del enfermo y unos cuantos parámetros de fácil
medición: temperatura central, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, presión venosa central, oximetría pulsátil, diuresis, pH y gases (evaluacion de
acidosis lactica), y un perfil de glucemia, electrolitos, urea y creatinina, hematocrito,
recuento de plaquetas, estudio de coagulacion, previo al viaje.
1.2.2.- OXIGENACION.
El primer paso en la estabilización para el shock es controlar la via aérea y ventilar con
FiO2 al 100%, previa intubación, pues las respiraciones superficiales de los pacientes con
shock, traumatismos o debilitados no son suficientes para mantener un adecuado
intercambio de gases. En la sedación y relajación se evitarán fármacos hipotensores.
1.2.3.- ACCESO VASCULAR.
Hay que destacar que la pérdida del acceso venoso por falta de fijación es la principal
complicación que surge durante el traslado ya sea primario o secundario, tanto del cateter
como del paciente.(4)
Se abordará en cuanto se controle la via respiratoria, no tiene sentido invertir tiempo en
hacerlo antes. (7)El personal experimentado puede colocar cateteres centrales, pero los
catéteres periféricos son adecuados para administrar fluidos rápidamente: con catéteres
del 22 o del 24 pueden lograrse flujos de unos 30 ml/min. Si el acceso intravenoso es
difícil, se realizará punción intraósea; mientras se disponga de vía intraósea, hay que
aprovechar para dar infusiones muy rápidamente, a 40 cc/kg/hora. Para aumentar las
velocidades de flujo se pueden usar manguitos presurizados. En cuanto sea posible, se
debe emprender el acceso venoso; no hay que confiar exclusivamente en la vía intraósea
para el viaje, puesto que puede fallar subitamente por movimento de la aguja. La
venotomía por disección puede ser de realización más lenta que las otras vías pero es
adecuada para lograr un medio estable de acceso vacular cuando no sea posible la
aplicación percutánea. Para el viaje hay que disponer de al menos 2 venas, 1 de ellas
central.
1.2.4.- FLUIDOTERAPIA.
Hay que evitar su uso demasiado lento y en demasiada poca cuantía. Se administrarán
soluciones isotónicas (fisiológico, Ringer lactato) para rellenar el espacio extracelular y
"reforzar" el volumen intravascular. Se evitarán las soluciones hipotónicas, puesto que se
distribuyen por el espacio intracelular reduciendo su eficacia expansora y produciendo
hiponatremia. Los líquidos deben estar a temperatura corporal. Se dan bolo-dosis de 20
cc/kg tan rápidamente como sea posible, a 6 cc/kg/min. Después del bolo se examina al
paciente para ver: color y temperatura de la piel, frecuencia cardiaca, llenado capilar,
calidad de pulsos, estado mental y respiración. Una vez repleccionado el espacio
extracelular, se pueden usar coloides, que tienden a permanecer en el compartimento
vascular y producir mayor aumento del volumen sanguíneo y de la oxigenación
miocardica que los cristaloides.
La complicación más frecuente de la carga de líquidos es la insuficiencia cardíaca
congestiva: se evalúa palpando el borde hepatico y observando las venas del cuello. En
ausencia de fallo cardíaco, hay que seguir con fluidoterpia enérgica hasta que revierta el
shock o aparezcan signos de elevación de presiones de llenado del lado derecho.
Aunque el tratamiento correcto de la pérdida de sangre es su reemplazo por sangre
completa, en la mayoría de casos no se dispone de sangre en la primera fase de
tratamiento del shock. Por otra parte, la sangre está fría, y su paso por calentadores
puede hacer que el flujo sea muy lento. Otros inconvenientes de las trasfusiones de
sangre son: contagio de enfermedas contagiosas, hiperpotasemia, hipotermia acidemia e
hipocalcemia.
1.2.5.- APOYO INOTROPICO DESPUES DE LA FLUIDOTERAPIA.
Los agentes vasoactivos más adecuados son dopamina y dobutamina. La dopamina se
emplea a dosis dopa, (5 mcg/Kg/min) ya que a dosis más altas no tiene ninguna ventaja
sobre otros fármacos alfa o beta adrenergicos. La dobutamina se emplea a dosis de 5-20
mcg/kg/min, obteniéndose efectos beta 1 adrenérgicos y ligera vasodilatación periferica.
En relacion con el isoproterenol, la dobutamina produce menor taquicardia y consumo de
oxigeno. Es de elección cuando se desee efecto inotropico; en cambio no es tan
beneficiosa en el paciente hipotenso en quien la vasodilatación puede ser perjudicial. A
menudo se usan dopamina y dobutamina combinadas, a 5 y 10 mcg/kg/min
respectivamente.
1.2.6.- OTRAS MEDIDAS:




Coreecion de hipotermia o hipertermia.
Colocacion del paciente en cama plana.
Control de la hemorragia.
Tto del padecimiento subyacente (antibioticos, analgesia)
1.2.7.- SHOCK Y TCE.
Se plantea un problema frecuente cuando se considera la lesión craneoencefálica como
contraindicacion de la administracion de liquidos, por miedo a que aparezca edema
cerebral. Pero no hay pruebas de que eso sea asi. Es posible que suceda lo contrario, ya
que la hipoperfusion cerebral puede producir lesión al encéfalo en cuestión de minutos, en
tanto que el edema cerebral, tarda varias horas en aparecer. Como la presión de riego
cerebral es la diferencia entre la presion arterial media y la presión intracraneal (PIC), los
pacientes con elevacion de PIC pueden requerir tratamiento actuando en 2 sentidos
simultneamente: 1º.- Disminuir la PIC, con hiperventilación y drogas, y 2º.- Elevación de la
ta media con fluidoterapia y drogas vasoactivas.
1.3.- ESTABILIZACION NEUROLOGICA.- PREVENCION DEL DAÑO NEUROLOGICO
SECUNDARIO.
En ocasiones el motivo de traslado es una afección del SNC. Aunque el tratamiento de la
lesión primaria es primordial, son más frecuentemente las lesiones secundarias a
compromiso sobrevenidos en la relación presión/volumen intracraneal las que determinan
el pronóstico neurológico. Antes del viaje hay que prestar especial atención a prevenir y
tratar estas circunstancias.(16 )
1.3.1.- CONTENIDO CRANEAL Y RELACIONES PRESION/ VOLUMEN:
El cráneo contiene tejido sólido (parénquima encefálico y meninges) y líquido. El líquido
está distribuido en 4 compartimentos: intravascular, intersticial del encefalo, intracelular, e
intraraquideo. Como el cráneo es un contenedor rígido, para que la presión intracraneal
permanezca constate todo incremento de volumen de uno de los componentes debe
compensarse con decremento de volumen de los otros. El mecanismo inicial de
amortiguamiento de la presión intracraneal (PIC) es desplazar LCR al espacio
subaracnoideo y aumentar su absorción por las vellosidades aracnoideas. Cuando no
pueda desplazarse un volumen de LCR equivalente al acumulado en otro espacio
intracraneal, comienza a elevarse la presion intracraneal (PIC) y aparece hipertensión
intracraneal (HIC). Los riesgos principales de la HIC son: 1.- Disminución del flujo
sanguíneo cerebral, 2.- Herniación del tejido encefálico.
En fase temprana, puede incrementarse en forma considerable uno de los
compartimentos intracraneales sin aparecer hipertension intracranea, gracias a la
autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Pero ésta tiene un limite superior y otro
inferior, más allá de los cuales no se puede ajustar la resistencia vascular cerebral. Estos
límites de autorregulación están entre 40-140 mmHg en el adulto, y probablemente son
inferiores en niños. Una disminucion de la presión de perfiusión cerebral (PPC) por debajo
del límite inferior de autoregulación produce isquemia cerebral, mientras que un
incremento de la PPC por encima del limite superior de la autorregulación, produce rotura
de la barrera hematoencefálica, edema vascular y hemorragia. En condiciones
patológicas la autorregulación puede ser tan ineficaz que el flujo sanguíneo cerebral
dependa linealmente de la PPC.
La hipercapnia produce vasodilatación cerebral e incremento del volumen sanguíneo y del
flujo vascular cerebral, en tanto que la hipocapnia produce vasoconstricción y merma del
flujo cerebral.
1.3.2.- VALORACION Y TRATAMIENTO INICIAL.
Mientras se asegura que la respiración y la circulación son adecuadas, se realiza un
examen neurológico valorando la presencia de síntomas de compromiso de función
neuronal incipiente: embotamiento, confusion, inquietud, agitación, falta de respuesta a
estímulos medioambientales. Con mayor nivel de deterioro aparecen hiperventilación
neurogénica central, respiración atáxica o irregular, dilatación uni o bilateral de pupilas
con respuesta torpe a la luz, movimientos distónicos y respuesta en ojos de muñeca, y
finalmente apnea y flacidez. Para la valoracion clinica se emplea la escala de Glasgow
adaptada para niños.
1.3.3.- MEDIDAS GENERALES PARA ESTABILIZACION NEUROLOGICA:
1.- Asegurar vía respiratoria permeable y respiración eficaz. Colocar la cabeza en posicion
neutral con alineamiento e inmovilización cervical. La intubación noasotraqueal está
contraindicada si se sospecha fractura de la base del cráneo.
2.- Conservación del gasto cardíaco y perfusión de órganos: se administran cristaloides
isotónicos para replección del espacio extracelular, y a continuación coloide para expandir
el volumen intravascular. Nunca se deben utilizar soluciones hipotónicas para expansión
intravascular rápida, ya que pueden provocar edema cerebral e hipertension intracraneal.
Después se iniciará apoyo inotrópico.
3.- Cuando se sospecha edema cerebral e incremento de la PIC, se procurará mantener
una PaCO2 de 25-30 mmHg. Si la PaCO2 cae a < 20 mmHg, puede producirse una caída
del flujo cerebral por debajo del umbral isquémico. Los diuréticos osmóticos, como el
manitol (0.5 g/kg en bolo) reducen la PIC, especialmente en el edema cerebral citotóxico
(s. de Reye). El manitol puede mermar el volumen intravascular.
4.- Prevención y tratamiento de las convulsiones: Si las convulsiones dependen de
hiponatremia, se administrará bolo de cloruro sodio, 2 cc de suero al 10%. Si obedecen a
hipoglucemia, se dará rápidamente glucosa, y si a hipocalcemia, 100 mg de gluconato de
calcio/ kg. En caso de status, se dará diazepam 0.6 mg/kg en bolos, seguidos de
fenitoína, a dosis 15-20 mg en infusión a 2 mg/kg /min.
Una vez que el paciente esté relajado/sedado, intubado, ventilado, se haya recuperado la
deplección de fluido, esté recibiendo medicación de apoyo inotrópico, y la situación
neurológica sea estable, acudiremos al vehículo.
2.- PREPARACION PARA EL VIAJE:
El principio que subyace a cualquier traslado de un niño en estado grave de un hospital a
otro es el de que durante el tiempo que dura el traslado el niño continua en una unidad de
cuidados intensivos, por tanto antes de iniciar el viaje,(6 ) se procederá a:
1.- Ubicar al paciente correctamente en el vehículo, utilizando de forma adecuada los
medios de sujección. Procurar máxima inmovilización para el viaje.
2.- Elegir la posición más favorable. La posición en viaje terrestre de conducción suave,
importa poco, pero no así en el transporte aéreo, ya que las aceleraciones pueden
precipitar cambios hemodinámicos y disminuciones del flujo cerebral. Se recomienda que
si el paciente no tiene hipertensión intracraneal, vaya en la parte de atrás del avión, con
la cabeza hacia atrás para evitar la merma de flujo; el paciente con hipertensión craneal y
estable hemodinámicamente, irá en la parte delantera, con la cabeza hacia adelante, para
disminuir el impacto de las aceleraciones sobre los aumentos de la presión intracraneal.
3.- Conectar los aparatos a las fuentes de energía del vehículo, y asegurar los tubos,
sondas, etc.
4.- Revisar el funcionamiento del aparataje.
5.- Comprobar que se ha recogido toda la documentación clínica y administrativa
pertinente.
6.- Poner en marcha el vehículo e iniciar el viaje.
3. CONTROLES Y VIGILANCIA DURANTE EL VIAJE:
Durante el viaje, se atenderá continuamente al paciente, con atención a las
complicaciones más frecuentes:










parada cardíaca
parada respiratoria
cianosis
hipotensión
taquicardia-bradicardia
disminución del nivel de conciencia
deterioro neurológico
convulsiones
hipotermia
hipoglucemia
Destacamos la labilidad térmica del neonato, por lo que se hace imprescindible el traslado
en incubadora aún no siendo prematuro. Monitorizar la temperatura de la incubadora y
del niño es por tanto obligado.
Asimismo habrá que estar atentos a incidentes aleatorios:



pérdida del acceso venoso, (la complicación más frecuente)
extubación accidental
obstrucción del tubo endotraqueal por secreciones





fallo en el suministro de oxígeno
pérdida de inmovilización en el traumatizado
fallo en el vehículo
accidente de tráfico
atascos en la circulación
En todo momento se adecuará la velocidad del vehículo, paradas y posibles desviaciones
del destino final a la situación del enfermo. Es de máxima importancia que el equipo de
transporte compruebe que el hospital receptor conoce el traslado, identificando al médico
receptor. Durante el traslado, conectará telefónicamente con él para informarle de la hora
aproximada de llegada.
4. RECEPCION A LA LLEGADA AL CENTRO DE REFERENCIA:
Al completar el viaje, se comentarán las incidencias con el equipo receptor del paciente, y
se registrarán las incidencias para comunicar posteriormente las oportunas sugerencias al
director del sistema.
TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO:
Cuando sea necesario mover dentro del hospital terciario a un paciente, se deben guardar
las mismas consideraciones que en el transporte secundario. Pueden acaecer
complicaciones fisiológicas y contingencias aleatorias, como fallo de ascensores, cambio
de ambiente térmico, etc de consecuencias fatales (3 ). En ningún caso la realización de
pruebas complementarias o el viaje hacia el quirófano deben comprometer la estabilidad
del paciente.
En todo transporte intrahospitalario de pacientes críticos, el paciente irá acompañado por
el pediatra y el ATS responsables, más personal de apoyo con conocimientos básicos de
emergencias y suficiente fuerza física.
Las cunas térmicas e incubadoras son adecuadas para el transporte intrahospitalario de
lactantes y neonatos, y la cama del paciente en el caso de niños mayores. La
monitorización básica incluye al menos pulsioximetría; las demás líneas de monitorización
pueden ser retiradas durante el transporte. El aparataje constará de ventilador y fuente de
oxígeno, aspirador de secreciones, laringoscopio, tubos endotraqueales, bolsa de
ventilación y mascarillas, y medicación de RCP avanzada. El material será inventariado y
comprobado su funcionamiento antes de iniciar ningún transporte dentro del hospital; no
es conveniente confiar en que el equipo será suministrado por otros servicios fuera de la
UCIP. Mención especial merece el error que se comete con frecuencia , 62%, al
hiperventilar con ambú a los pacientes intubados que se trasladan desde UCIP a otras
areas del hospital, como se ha podido objetivar con capnógrafo (18).
TABLA 1: Baremo PRISM(12) :
Variable
edad <12 m
PAS
130-160
55-65
>160
edad >12 m/todas
150-200
65-75
>200
Puntos
2
2
6
PAD
Fc
Fr
40-54
<40
<110
>160
<90
61-90
>90
Apnea
50-64
<5
<110
>150
<80
51-70
>80
Apnea
200-300
<200
PaO2/FiO2
6
7
6
4
4
1
5
5
2
3
PaCO2
51-65
1
>65
<8
Escala de Glasgow
Pupilas
TP/TPT
Brr
K
Ca
Glucemia
Midriasis/anisocoria
Fijas + midriasis
1,5 x normal
>3,5
3-3,5
6,5-7,5
<3
>7,5
7-8
12-15
<7
>15
40-60
250-400
<40
>400
5
6
4
10
2
6
1
1
5
5
2
2
6
6
4
4
8
8
TABLA 2: Listado de tareas para personal auxiliar:
A) Datos demográficos: -nombre del paciente, -fecha de nacimiento, -edad, -sexo, dirección y teléfono del paciente, -fecha de transporte, -médico que solicita el traslado,
hospital y unidad de referencia, -telefono y extensión telefónica del remitente, -hospital y
unidad receptora, -médico receptor.
B) Datos operacionales: -asignación de forma de transporte, -composición de tripulación
del traslado, -control de tiempos,
C) Datos clínicos:
-motivo de traslado, -historia clínica, -signos vitales, de
exploración y analíticos iniciales, -tratamiento recibido, -clasificación de la
enfermedad, -actuación del equipo de transporte, -problemas que se encuentran, evolución posterior, -comunicación nterhospitalaria posterior.
C) Datos financieros: -entidad aseguradora, -cargos por transporte, cargos por
procedimiento y equipo, -cargo por procedimientos.
Tabla 3: Botiquín de transporte:
I.- Fármacos de paro cardíaco: Atropina,
Bicarbonato,
Cloruro de Calcio,
Glucosa, Adrenalina, Lidocaína
II.- Medicación cardiovascular: Dobutamina, Dopamina, Isoproterenol, Nitroprusiato,
Noradrenalina, Adenosin difosfato, Digoxina,
Diazóxido,
Tolazolina, Verapamil,
Prostaglandina E1.
III.- Antibióticos: Ampicilina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Gentamicina, Penicilina,
IV.- Sedantes y relajantes musculares.- Diacepam, Fenitoina, Midazolam, Morfina,
Fentanilo, Ketamina, Pentotal, Succinilcolina, Vecuronio, Pancuronio, Etomidato.
V.- Otros.- Carbón activado, Hidrocortisona, metilprednisolona, dexametasona,
Difenhidramina, Flumazenil, Naloxona, Furosemida, Insulina, Glucagon, Heparina,
Prometacina, Salbutamol, Tiamina, Vitamina K. Paracetamol.
VI.- Soluciones de cristaloides y coloides: -Glucosado al 5%, 10%, 50% -Salino fisiológico,
-Glucosalino a 1/5, -Albúmina al 20% -Manitol al 20% -Bicarbonato 1/6M, bicarbonato 1M.
-Ringer lactato.
Los siguientes fármacos deben ir en un refrigerador: Albúmina al 20%, Succinilcolina,
Pancuronio, Prostaglandina E1.
Tabla 4: Aparataje para el transporte.
I.-Dispositivos de vigilancia: -Monitor de EKG, con cables, electrodos, gel conductor, Desfibrilador, -Medidor de TA, con manguitos de varios tamaños, -Transductor de presión
invasiva, -Oxímetro pulsátil, -Termómetros/sonda de temperatura, -Fonendoscopios, Linternas.
II.- Material para control de vías respiratorias: -Mascarilla del 0 al 5 con bolsa y vá lvula, Ambú, -Tubos endotraqueales, del 2 al 7, -Fiadores para tubos endotraqueales, -Cánulas
de Mayo, -Bombonas de oxígeno, (duraci¢n doble al del viaje) -Humidificador con
caudalímetro, -Cánulas nasales, -Ventilador, -Aspirador, y sondas de aspiración, eléctrico
y manual, -Mango y hojas de laringoscopio, -Rectas Miller del 0 al 4 -Curvas MacIntosh
del 1 al 4 -Pinzas de Magill, -Cánullas de traqueostomía.
III.- Material para acceso vascular: -Bombas de infusión iv. (unas 4, de ellas 2 de alta
precisión) -Catéteres, sistemas y conectores iv., llaves de 3 pasos, -Catéteres para vasos
umbilicales, -Filtros iv. -Agujas intraóseas, -Agujas de varios tamaños, -Jeringas de varios
tamaños,
IV.- Material para procedimientos:
-Guantes, bisturís, pinzas, tijeras, -Desinfectantes: betadine, alcohol, -"Caja de
venotomía", -Trócares de punción pleural, sistemas de drenaje pleural (Pleurevac), Equipo de sutura, material de sutura, -Sondas urinarias, -Rasuradoras, -Tiras químicas
(dextrostix, combur-test) -Torniquetes, -Depresores linguales.
V.- Material parar inmovilización: -Collares cervicales, -Tablones de apoyo, -Tablones
acolchados para brazso y piernas, -Cinta, tiras de velcro, -Apósitos, -Férulas y vendajes.
VI.- Equipo de seguridad: -Camilla/incubadora asegurable, -Extintor de incendios, -Caja
de herramientas estándar.
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en pediatría.( 1º parte ) An Esp de Pediatría 1995; 43:245-251.
8.- Calvo Macias Delgado Dominguez M A, y cols: Normas de Reanimación básica y avanzada en
pediatría.( 2º parte ) An Esp de Pediatría 1995; 43: 323-334.
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