HISTORIA CLINICA 1 (Prof - Sociedad de Neurología del Uruguay

JORNADA DE ENC: PREVENCIÓN EN NEUROLOGÍA
TALLER
HISTORIA CLÍNICA 1
Paciente de sexo masculino, 50 años, soltero, almacenero.
Ingresa por episodio de dolor torácico anterior de tipo opresivo que aparece en reposo,
de aprox. 1 hora de duración, sin irradiaciones, acompañado de palpitaciones y
disnea. Niega sudoración, náuseas y vómitos.
AF: HA en madre y padre.
AP: HA diagnosticada hace 15 años en ocasión de renovación de carné de conducir.
Valores de PA de hasta 220 mmHg de PAS. Controles ambulatorios habituales 160/90
mmHg. Incumple dieta hiposódica. Medicado con Enalapril 20mg/día en una dosis, que
cumple irregularmente.
DM tipo 2 de 10 años de evolución conocida con valores habituales de glicemia 2,0 g/l.
No se ajusta al tratamiento dietético ni al farmacológico indicado, Glibenclamida
10mg/día que toma en forma irregular.
Dislipidemia diagnosticada hace 1 año, sin tratamiento. Dos internaciones previas por
descontrol metabólico por pie diabético. Amputación de 5to dedo izquierdo hace 3
años.
Disminución de la visión de largo tiempo, nunca consultó oftalmólogo.
Presenta orinas espumosas, sin historia de edemas.
Sensaciones parestésicas de miembros inferiores en calcetín.
Examen físico: Peso 98kg Talla 168cm Perímetro de cintura 110cm. IMC: 34,7.
Lúcido, polipnea 28rpm, sin cianosis.
PM: mucosas normocoloreadas.
PP: estertores crepitantes hasta ½ de ambos campos pulmonares.
CV: no se ve ni palpa punta. RR 72cpm, R1 y R2 alejados, no se auscultan soplos. PA:
240/170 mmHg. Pulsos presentes en territorio carotídeo, radial y femoral. Ausencia de
pulsos tibial posterior y pedio bilateral. No presenta soplos carotídeos y lumbares. No
edemas de miembros inferiores, IY o RHY.
Abdomen: globuloso, indoloro, sin visceromegalias.
SNC: hipopalestesia bilateral de miembros inferiores.
Exámenes:
Se confirma diagnóstico de IAM.
ECG: RS 80cpm, P y PR normales, Eje eléctrico desviado a izquierda. Infradesnivel
ST de 1.5mm en D2, D3 y aVF. Onda T invertida asimétrica en D1 y aVL.
Enzimograma cardíaco: CPK/MB 345/75, 650/88 Tropotest 0,25
Rx tórax: imagen cardiopericárdica normal. Punta cardíaca redondeada. Hilios
congestivos, edema pulmonar de tipo intersticial.
Ecocardiograma: DDVI 52 ( N 40-55 mm) septum 13mm (N 6 a 10mm) AI 42 (N < 40
mm) FEVI 50% (N > 55%). Hipoquinesia cara inferior. Válvulas normales. Pericardio
normal.
Fondo de ojo: retinopatía proliferativa en ojo derecho. Aumento del brillo arterial.
Ecodobutamina: Aquinesia de cara inferior, sin otras zonas de isquemia. Sin cambios
ante la administración del fármaco.
Glicemia: 5,2 g/lt Cetonemia: negativa
Azoemia: 0,48 g/l Creatininemia: 1,41 mg/dl Ex orina: trazas de proteínas.
CT 240 TG 423 HDL 23 LDL 117
Buena evolución clínica sin angor, sin complicaciones, con el tratamiento médico
instituido. Alta al décimo día.
Cuestionario
1- ¿Qué factores de riesgo vascular reconoce en este paciente? Realizar el
cálculo del riesgo cardiovascular absoluto o relativo.
2- Analice la severidad de cada uno de los factores de riesgo que presenta.
3- Evalúe el daño de órgano blanco y su etiología
4- Solicitaría algún otro examen para completar la valoración del paciente?
5- ¿Qué tratamiento (no farmacológico y farmacológico) plantea para este
paciente?
HISTORIA CLINICA 2
65 años, sexo masculino, procedente de Montevideo, diestro, primaria completa,
sanitario.
MI : Disminución de fuerzas en miembros izquierdos.
EA: Consulta por cuadro de 4 horas de evolución , de instalación brusca, dado por
disminución de fuerzas en miembros izquierdos asociado a trastornos en la
articulación de la palabra.
Niega otra sintomatología de la esfera neurológica y/o neurocognitiva.
AP: Hace 1 año presentó disminución de fuerzas de hemicuerpo derecho de horas de
evolución. No se acompañó de otra sintomatología neurológica. Consultó en policlínica
periférica donde se comprueba PA elevada recibiendo tratamiento con captopril s/l .
Alta a domicilio con Captopril 25mg/día v/o.
HA diagnosticada hace 20 años, con valores máximos conocidos de 200 mmHg de
PAS y habituales bajo tratamiento de 160 mmHg PAS, no se controla ni se trata.
Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde la juventud. Bronquítico crónico. Historia de
disnea de esfuerzo CF II de largo tiempo con episodios ocasionales de
broncoespasmo.
AF: HA en su madre
EXAMEN FÍSICO:
Examen neurológico:
Vigilia normal, bien orientado en tiempo y espacio.
Disartria parética sin alteraciones de las funciones simbólicas.
PC: Desviación de rasgos faciales a derecha con borramiento de surco nosogeniano a
izquierda , resto de PC sin alteraciones a destacar.
SECTOR MENINGEO: No rigidez de nuca.
SECTOR ESPINAL: HEMICUERPO IZQUIERDO : Hiperextensibilidad e
hiperpasividad. Hemiparesia izquierda proporcionada a predominio distal, que vence
la gravedad ofreciendo escasa resistencia.
ROT disminuidos respecto a los miembros contralaterales .Cutáneo plantar en
extensión. Coordinación y sensibilidad sin alteraciones.
HEMICUERPO DERECHO ROT vivos con aumento del área de obtención, sin otras
alteraciones neurológicas.
Examen físico general:
Peso 75kg Talla 175cm IMC: 24,5
Eupneico, tolera decúbito. Buen estado nutricional.
PM: normocoloreadas, sin lesiones.
PP: aumento del diámetro torácico antero-posterior. Disminución de la elasticidad y
expansibilidad. Hipersonoridad difusa. MAV presente bilateral, no estertores secos ni
húmedos.
CV: no se ve ni palpa choque de punta. RR 86cpm, R1 y R2 normales. No se
auscultan soplos. PA: 230/150 mmHg. Pulsos presentes en todos los territorios. No
presenta soplos carotídeos.
Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.
PARACLÍNICA:
TAC cráneo (12 hs del evento): imágenes lacunares bilaterales gangliobasales. No se
objetiva lesión hemorrágica o isquémica configurada.
Ecodoppler de vasos de cuello: en ambos bulbos carotídeos presenta placas de
ateroma lisas que determinan una obstrucción del 30% sin repercusión hemodinámica.
Ecocardiograma TT: DDVI 51 ( N 40-55mm) septum 14mm (N 11mm) pared posterior
13mm (6 a 10mm), AI 38 (N < 40 mm) FEVI 52% (N > 55%). Contractilidad global o
sectorial conservadas. Válvulas normales.
ECG: RS 85cpm, onda P y PR normales. Eje eléctrico desviado a izquierda. HVI
(Sokoloff ). Sin alteraciones de la repolarización ventricular.
Glicemia: 0,8 g/l CT 198 TG 163 HDL 45 LDL 102 Azoemia: 0,32g/l Creatininemia:
0,8mg/dl Na 142 K 4,5 Cl 101 TP 98%
Cuestionario
1- Realice el diagnóstico nosológico.
2- ¿Qué factores de riesgo vascular presenta el paciente? Realice el cálculo del
riesgo cardiovascular global relativo y absoluto.
3- Evalúe la severidad de la hipertensión arterial y el daño de órgano blanco.
4- ¿Qué comentarios le merece la conducta médica realizada hace 1 año cuando
consultó en un centro periférico?
5- ¿Solicitaría otros exámenes?
6- ¿Qué tratamiento (no farmacológico y farmacológico) indicaría,?
HISTORIA CLINICA 3
Hombre de 70 años, separado, 3 hijos, sereno de taller.
MI y episodio actual: Ingresa por exacerbación de su disnea habitual, que evoluciona
desde hace 15 días y aparece con esfuerzos mínimos, acompañada de disnea de
decúbito y con episodios de disnea paroxística en el sueño. Al mismo tiempo nota
edemas de miembros inferiores, progresivos, acompañados de disminución de la
diuresis.
AP: HA de años de evolución, con PAS máximas de 200 mmHg. Habitualmente 150 /
80 mmHg, bajo tratamiento antihipertensivo.
Fumaba 20 cigarrillos / día, abandonó hace 15 años, no tiene síntomas respiratorios.
Bebe 1lt de vino / día, no se reconocen síntomas de insuficiencia hepatocítica.
Tiene una cardiopatía dilatada y fibrilación auricular diagnosticadas hace 4 años en
internación por infarto agudo de miocardio. Es controlado por cardiólogo y cumple
tratamiento con AAS 250 mg / día, Enalapril 20 mg / día (en una dosis), Digoxina 0,25
mg / día. Desde entonces tiene disnea de esfuerzo (CF II), sin dolor torácico, sin angor
ni palpitaciones, no hubo síncope ni fenómenos embólicos.
AF: cardiopatía isquémica e HA.
Examen físico:
Paciente lúcido, no tolera el decúbito,.
Peso 72 kg. Talla 167cm. IMC: 25,8
PM: normocoloreadas.
PP: polipnea 26 rpm, estertores crepitantes en 1/3 inferior de ambos hemitórax.
CV: no se ve ni palpa choque de punta. Ritmo irregular con FC promedio de 120 cpm,
ruidos cardíacos apagados. No se auscultan soplos.
PA: 155 / 75 mmHg. Pulsos presentes en todos los territorios, no hay soplos
carotídeos. Edemas de miembros inferiores bilaterales hasta rodilla, con godet.
Presenta ingurgitación yugular bilateral y reflujo hepato-yugular.
Abdomen: blando, depresible, indoloro, no hay visceromegalias, duele la palpación del
hígado en la inspiración.
Sistema nervioso:
Exámenes:
ECG: Ritmo irregular, ausencia de ondas P, FC promedio de 130cpm. QRS 0,10seg.
Onda Q secuelar V1-V4. Onda T invertida asimétrica de V4-V6. HVI.
Rx tórax: cardiomegalia, arco aórtico aumentado de tamaño. Edema intersticial.
Ecocardiograma (a 24hs del ingreso): DDVI 79 (n 40 - 55 mm), DSVI 66 mm, septum
14 mm (n 6 – 10 mm). FEVI 35% ( n > 55 %). Aquinesia cara anterior, con
hipocontractilidad global. Insuficiencia mitral leve. Válvula aórtica fibrocalcificada con
apertura conservada. Pericardio normal. No trombos intracavitarios.
Glicemia en ayunas: 0,8 g / l
Azoemia: 0,60 g/l Creatininemia: 1,2 mg/dl
Ionograma: Na 142 K 4,5 Cl 101 mEq / L
TP 88%
Ex orina: trazas de proteínas
Lipidemia: CT 240 TG 198 HDL 40 LDL 120
Hemograma: Ht 39% Hb 13,5 g/dl GB 9.000/mm3 Plaquetas 98.000
Cuestionario
1- ¿Qué factores de riesgo cardiovascular presenta el paciente?
Calcule el riesgo cardiovascular absoluto o relativo.
2- Analice la hipertensión arterial de este paciente: grado de severidad y daño en
órganos blanco
3- ¿Qué complicaciones parenquimatosas (encefálicas, cardiovasculares y
renales) tiene?
4- ¿Solicitaría otros exámenes de valoración?
5-
¿Qué tratamiento (no farmacológico y farmacológico) plantea?
HISTORIA CLINICA 4
Hombre, 45 años, administrativo UTE.
Concurre a control médico, refiere encontrarse asintomático.
AF: HA, madre fallecida a los 55 años de edad por ACV.
AP: Fumador de 40 cigarrillos día desde la juventud, niega síntomas de la esfera
respiratoria.
Enolista de 1lt/día, sin elementos clínicos de insuficiencia hepatocítica.
Hace 1 año se realizó chequeo médico, constatándose en la ecografía abdominal
esteatosis hepática. Diagnóstico de dislipidemia.
Se indico adelgazar y realizar ejercicio físico (que no cumple), no recibe tratamiento
farmacológico.
Exámenes realizados: Glicemia de 1,12 g/l, se realiza PTG con un control a las 2hs
de 1,7 g/l. PA 140/90 mmHg, el paciente refiere controles con valores de PA entre
130/70 y 140/90 mmHg.
Examen físico:
Peso 102kg Talla 170cm IMC: 35,2 Perímetri abdominal 114cm
Lúcido, eupneico, obesidad central.
PM: normocoloreadas.
PP: MAV presente bilateral, no estertores.
CV: no se ve ni palpa choque de punta, RR 86cpm, ruidos cardíacos alejados, no se
auscultan soplos PA: 140/80 mmHg. Pulsos presentes en todos los territorios, no
soplos carotídeos o lumbares. No edemas de miembros inferiores, no IY, no RHY.
Abdomen: globuloso, estrías dérmicas. Blando e indoloro. Borde superior hepático en
5to espacio intercostal, el borde inferior se palpa a cuatro traveses de dedo del reborde
costal.
Exámenes:
Glicemia: 1,15 g/l
CT 204 TG 450 HDL 20 LDL 150
Azoemia: 0,30g/l Creatininemia: 0,85mg/dl Ex orina: trazas de proteínas.
ECG: RS 85cpm, onda P y PR normales. Sin alteraciones de la repolarización.
Rx tórax: imagen cardiopericárdica dentro de límites normales, arco aórtico normal.
Sin lesiones pleuropulmonares de valor patológico.
Cuestionario
1
¿Qué factores de riesgo vascular presenta el paciente? Realice el cálculo del
riesgo cardiovascular absoluto o relativo. Que riesgo de ACV tiene?
2
Realice el diagnóstico y de las repercusiones parenquimatosas.
3
¿Qué pronóstico considera para este paciente?
4
¿Solicitaría otros exámenes? Para qué?
5
¿Qué tratamiento (no farmacológico y farmacológico) indicaría?