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ANEXO 4 – DOCUMENTO DE ENVIO DE MUESTRAS
FECHA ENVIO: / /
Centro REMITENTE:
Médico:
Fax:
Tel:
e-mail:
MUESTRAS QUE SE ENVÍAN :
Iniciales paciente
(N AA)
Fecha extrac muestra
Fecha inicio RP
Nº código de muestra
(u HOSPITAL)
VERSION 08.04.2010
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ANEXO 5 – DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ESTUDIO GENETICO
NOMBRE DEL PACIENTE:
En caso de incapacidad física o legal del paciente, nombre del familiar o representante:
Médico que informa:
EL OBJETIVO fundamental del estudio es realizar análisis genéticos que pudieran estar
implicados en el proceso patogénico de la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT).
PROCEDIMIENTO: Se extraerá 5 ml de sangre venosa antecubital del paciente, de donde
se purificará el ADN. Las muestras se almacenarán a –20ºC.
COMPLICACIONES: Las únicas complicaciones posibles son las que deriven del acto de
extracción de sangre. Consistiendo estas en dolor o molestias en la zona de punción y equímosis
(“cardenales”). En raras ocasiones puede originarse una infección.
CONFIDENCIALIDAD: El material genético (ADN) se empleará exclusivamente en este
estudio. Este material se identificará mediante un código numérico cuya asociación con la identidad
del paciente sólo podrá ser accesible para el responsable del estudio. Los resultados genéticos no
se comunicarán más que al paciente o su representante legal por carta. Los resultados de interés
científico que se obtengan del estudio se expresarán globalmente, sin revelar en ningún momento
la identidad del paciente.
DECLARO que este consentimiento que libremente otorgo no supone renuncia alguna a
ninguno de mis derechos. Considero que he recibido la información suficiente, que he tenido la
oportunidad de plantear dudas y que éstas me han sido resueltas.
Con base en lo anterior AUTORIZO la utilización de los datos concernientes a mi
enfermedad, obtenidos mediante historia clínica y estudios analíticos, para la realización del estudio
de que se llevará a cabo en XXXXX.
En,
Firma del Médico,
a
de
de 20
Firma del Paciente o Familiar,
* En cualquier momento me reservo el derecho a revocar este consentimiento y no aceptar la
participación en el estudio.
VERSION 08.04.2010
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ANEXO 6 – HOJA DE CONSENTIMIENTO DE INCLUSION EN EL REGISTRO
NOMBRE DEL PACIENTE:
En caso de incapacidad, nombre del familiar o representante:
He sido invitado por el el Dr.
a ser incluído en el REGISTRO
ESPAÑOL DE LA PURPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA Y DEL SINDROME
HEMOLÍTICO UREMICO DEL ADULTO, coordinado por el GRUPO ESPAÑOL DE AFÉRESIS
El objetivo de este Registro es el estudio integral de la las enfermedades arriba señaladas.
Ambas son muy infrecuentes, y para poder investigar sobre las causas y los factores que ayudan a
su aparición es necesario hacer acopio de datos de muchos pacientes. Con el análisis de estos
datos se espera obtener más conocimiento de la enfermedad y que sirva en el futuro para mejorar
la atención médica.
En este Registro se tomarán los datos de su historia clínica, incluyendo los análisis y datos de su
evolución clínica, necesarios para este fin. No va a ser sometido a ningún tratamiento experimental,
sino que recibirá el tratamiento estándar a tal efecto, por lo que no supone ningún riesgo a mayores
de lo que es habitual en su enfermedad.
Confidencialidad: la información obtenida de su historia clínica estará bajo custodia de modo que
cumpla lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal. Solamente los investigadores participantes tendrán acceso a esa información.
Todos sus datos se manejarán de modo impersonal mediante un nº de código numérico cuya
asociación con la identidad del paciente sólo podrá ser accesible para el responsable del estudio.
Los resultados que se obtengan de esta investigación no se comunicarán más que al paciente o su
representante legal por carta, y, en caso e publicarse, se expresarán globalmente, sin revelar en
ningún momento la identidad del paciente.
Declaro que este consentimiento que libremente otorgo no supone renuncia alguna a ninguno de
mis derechos. Considero que he recibido la información suficiente, que he tenido la oportunidad de
plantear dudas y que éstas me han sido resueltas. En cualquier momento me reservo el derecho a
revocar este consentimiento y no aceptar la participación en el estudio sin tener que dar
explicaciones, y sin que ello repercuta en mis cuidados médicos.
Con base en lo anterior AUTORIZO la utilización de los datos concernientes a mi enfermedad, para
la realización del estudio de que se llevará a cabo en el Registro mencionado.
En,
Firma del Médico,
a
de
de 20
Firma del Paciente o Familiar,
VERSION 08.04.2010
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ANEXO 1 – HOJA DE REGISTRO DEL PACIENTE