Un paciente en hemodiálisis, es ingresado en el hospital por una

1. Un paciente en hemodiálisis, es ingresado en el hospital por una neumonía adquirida en la
comunidad. El antígeno de neumococo en orina es positivo y en el esputo se observan
diplococos Gram-positivos. Usted decide tratar con levofloxacino. Señale la dosificación que
elegiría:
A.
B.
C.
D.
E.
levofloxacino 500 mg/día
levofloxacino 250 mg/día
levofloxacino 500 ó 750 mg, seguido de 250 mg/día
levofloxacino 250 mg/48 h
ninguna de las anteriores, levofloxacino no debe emplearse en el paciente en HD
2. El paciente inicialmente evoluciona bien, pero a los 6 días empeora respiratoriamente y
necesita ventilación mecánica. El médico de guardia cambia el tratamiento a vancomcina (1 gr,
una sola dosis) y amikacina 200 mg/48 h, manteniendo levofloxacino. Nada más intubar al
paciente se aspiran secreciones y se envían para cultivo. Usted revisa el tratamiento 12 horas
después ¿con cuál de estas ideas está más de acuerdo?
A. Podría haberse hecho una tinción de Gram y haber elegido un beta-lactámico como
ceftriaxona, en lugar de la amikacina
B. Debería sustituirse la vancomicina por linezolid, manteniendo la amikacina
C. Me parece perfecta la pauta elegida
D. Cambiaría a meropenem+linezolid, manteniendo la amikacina hasta disponer de los
cultivos
E. Elegiría ciprofloxacino+amikacina
A las 48 horas usted recibe el siguiente informe de Microbiología. BAS: se aisla P.aeruginosa
Piperacilina-tazobactam
Ceztazidima
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacino
Tobramicina
Amikacina
>16/4
2
8
4
>2
<2
4
S
S
R
I
R
S
S
3. El intensivista que ahora lleva al paciente decide tratar con Ceftazidima 2gr/tras HD,
manteniendo levofloxacino y el paciente evoluciona bien. Consigue extubarse, pero el mismo
día vuelve a tener fiebre. Se sospecha que está originada en una flebitis de vía periférica que se
había canalizado en la UCI. Presenta la siguiente hematimetría: Hb 9,8 gr/dl; plaquetas 72.000;
leucocitos 16.300 (90%PMNs). Se mantiene la ceftazidima (día +8) y se vuelve a prescribir 1 gr
de vancomcina. En dos HC obtenidos crece S. aureus oxa-R, multirresistente, sensible a
vancomicina (CMI=2 ug/ml), Linezolid y Daptomicina. El paciente mejora y regresa a la planta
de nefrología, donde se reciben niveles “valle” (pre HD, a las 48 h de la anterior dosis) de
vancomicina = 14 mg/L. Usted decide
A. administrar 1 gr de vancomcina tras la HD
B. no administrar vancomicina. Solicita nuevos niveles inmediatamente después de la HD
para verificar que bajan de 10 mg/L
C. administra de nuevo 1 gr de vancomcina antes de la HD
D. cambia la vancomcina por linezolid
E. cambia a daptomicina 6 mg/kg post HD
4. Finalmente se decide administrar linezolid 600 mg/12 horas y se suspende la ceftazidima en
el día +14, una vez resuelta la neumonía. La evolución es favorable y los HC obtenidos a los 5
días son negativos. Sin embargo, en la analítica del día +9 de tratamiento de la bacteriemia se
aprecia trombopenia (23.000) y anemia (Hb 6,8). ¿Cuál es su actitud, además de trasfundir al
paciente y vigilar sangrados?
A.
B.
C.
D.
E.
Mantener igual tratamiento hasta completar 14 días
Suspender el linezolid, sin reiniciar antibióticos
Bajar la dosis de linezolid a 600 mg/día hasta completar 14 días
Cambiar linezolid por Daptomicina 6 mg/kg/post HD hasta completar 14 días
Poner 1 gr de vancomcina (única dosis)
El paciente consigue superar todas estas complicaciones y es dado de alta con los siguientes
diagnósticos
Neumonía comunitaria por neumcoco
Neumonía nosocomial por P.aeruginosa resistente a carbapenemes
Bacteriemia nosocomial, no complicada, por S.aureus oxa-R con CMI elevada a vancomicina
Toxicidad hematológica por linezolid
5. Un mes después, en una de las sesiones de HD usted le pregunta por su evolución. El
paciente le comenta que no ha vuelto a tener fiebre, pero que desde que se fue de alta le
molesta el hombro derecho, especialmente al peinarse. En su opinión
A. las molestias se deben probablemente a una tendinopatía por quinolonas
B. los pacientes con IR y HD suelen tener síntomas musculoesqueléticos frecuentes
inespecíficos
C. las molestias deben estar en relación con toxicidad muscular por la daptomicina
D. le debieron hacer daño al movilizarlo en la UCI
E. lo más probable es que tenga una complicación supurada osteoarticular por la
bacteriemia estafilocócica ya que el tratamiento fue insuficiente