Nombre del paciente - East Texas Community Health Services, Inc.

East Texas Community Health Services, Inc.
Hoja de Información Paciente
Nombre del Paciente:______________________________________ Nombre del Menor de edad: _________________________
Primero
Apillido
Direccion:________________________________________________ Cuidad:______________________Estado:______________
Telefono: Casa:___________________________________________ Celllular:______ ___________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________ Numero de Seguro Social:________________ Sexo: _____ Masculino
Lengua: ______ Ingles
_____ Femenino
______ Espanol
Estada Marital: _____ Soltero
_____ Casado
_____ Divorciado
_____Viudo
Lugar de trabajo: _________________________________________ Numero de trabajo: ________________________________
Estado de la residencia (Verifique to do que aplica)::
_____ Sin hogar
_____Migratorio/Temporero
_____ Residente permanente de Tejas
Asegurado (Verifique to do que aplica):
_____ Nada
_____ Medicaid
_____ Private Insurance
_____ CHIPS
_____ Medicare
Otra Coverage: _____________________________
_____ Medicare Part D
Raza:
_____ Blanca
_____ Negra
_____ Asian
_____ Otra
_____ Other Pacific Islander
_____ Hawaiian Islander
_____ Native American
_____ Mas entonces uno raza
Ethnicity:
_____Hispana
_____ No-Hispana
Requerira usted a un interprete?
Tiene usted incapacidad?
Ciudadano de U.S.?
Es usted un Veterano?
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Autorizacion: Por la presente autorizo que mis beneficios sean directamente pagados a East Texas Community Health
Services, Inc., y soy financialmente responsible por los serivios pendientes. Yo tambien autorizo a East Texas Community
Health Services, Inc. que den cualquier informacion requerida por el conductor del seguro.
Firma del paciente or Nombre del Menor de edad:___________________________________________ Fecha:_______________
Account #: __________
Revised 1-2015
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East Texas Community Health Services, Inc.
Concentimiento para el Tratamiento
Yo por la presente y voluntariamente doy consentimiento para autorizar proveedores de la asistencia
centro.de.salud, inclusive sus médicos, proveedores de nivelmedio (Médico Ayudantes, Enfermeras Practicantes
Avanzadas) y los dentistas en sus ubicaciones de servicio para proporcionar asistencia médica servicios a mí. Los
servicios de la asistencia médica pueden incluir, sin limitación, evaluación rutinaria, física y mental, diagnóstico y pruebas
de vigilancia y procedimientos, los exámenes y tratamiento médico y/o dental, procedimientos rutinarios de laboratorio y
pruebas (como sangre, la orina y otros estudios), las radiografías y otros estudios de imagen, el corazón que traza (ECG),
la administración de medicinas, así como procedimientos y tratamiento prescritos por el Personal médico y/o dental del
Centro. Los servicios de la asistencia médica también pueden incluir a consejeros necesarios para recibir servicios
apropiados incluyendo la planificación familiar (como definido por leyes y regulaciones federales).
Comprendo que seré pedido firmar un consentimiento informado separado para cada vacuna para ser administrado
a mí y que recibiré un "Declaración de Información de Vacuna" (VIS) antes de recibir cada vacuna. Comprendo que hay
una forma separada del consentimiento que puedo ser pedido firmar para ser examinada para condiciones contagiosas,
procedimientos de prueba y / o especificas del HIV.
Comprendo que no hay garantías hechas a mí persona de los resultados del tratamiento proporcionado o la
eficacia de cualquier método anticonceptaivo prescrito a mi.
Comprendo que este consentimiento es válido y se queda vigente siempre que sea un paciente del Centro.
Consienta Provisiones
Que Mi firma en esta forma indica eso: (1) Reconozco que el consentimiento informado para el tratamiento y/o
procedimientos médicos ("Tratamiento") en el Centro ha sido explicado adecuadamente a mí por el Médico del Centro,
por Ayudante de Médico, o por otro Proveedor calificado de Asistencia de salud; (2) he recibido toda la información que
deseo con respecto al Tratamiento; (3) he tenido la oportunidad de obtener respuestas a mis preguntas con respecto a la
naturaleza del Tratamiento, sus beneficios esperados, molestias/toma partido de potencial y cualquier y todas alternativas
(y sus riesgos y los beneficios), y las consecuencias de no recibir Tratamiento; (4) comprendo que al igual que con todo
tratamiento médico, hay una posibilidad de complicaciones de otra manera que esos descrito a mí o en esta forma puede
ocurrir, y que ninguna garantía es hecha con respecto al resultado de mi Tratamiento; (5) yo me doy cuenta de que aunque
cada esfuerzo será hecho para mantener todos riesgos y los efectos secundario a un mínimo; riesgos, los efectos
secundario, y las complicaciones pueden ser imprevisibles en naturaleza y severidad; (6) comprendo eso "Proveedores de
Nivelmedio" (Médico Ayudantes, Avanzan la Práctica Enfermeras) participará en mi Tratamiento y yo consiento a eso;
(7) he leído con cuidado y he comprendido la información presentada a mí y en esta forma informada del consentimiento;
(8) yo por la presente doy voluntariamente mi consentimiento al Tratamiento en el Centro; (9) yo Comprendo que puedo
ser pedido firmar una forma informada separada del consentimiento para cierto Tratamiento (Tratamientos) eso requiere
una forma informada separada del consentimiento; y (10) reconozco que he sido informado completamente de mi derecho
de recibir una copia de este firmado y fechado forma informada de consentimiento, and (11) me doy cuenta de que mi
firma autoriza al contratista a ver BCCS clínico servicios / historial de datos del cliente almacenada en Med-IT o un
registro médico electrónico (EMR).
El nombre de Paciente: ________________________________La fecha de Nacimiento____________
Signature:____________________________________________ Fecha/Hora_____________ a.m./p.m.
Imprima Nombre:______________________________________________________________________
La Relación de al Paciente: □ Yo mismo □ Padre/Madre
□ Guardián
□ Otro:_________________
Testigo:______________________________________________Fecha/Hora____________ a.m./p.m.
Imprima Nombre de Testigo: _____________________________
Revised 10-2014
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East Texas Community Health Services, Inc.
PACIENTE Y LAS DERECHAS Y RESPONSABILIDADES DEL CENTRO
Bienvenidos al Centro. Nuestro objetivo es proporcionar la asistencia médica de calidad a personas calificadas en esta
comunidad, sin tener en cuenta su capacidad de pagar. Como un paciente, usted tiene derechos y responsabilidades. El
Centro también tiene derechos y responsabilidades. Queremos que usted entienda estos derechos y responsabilidades
entonces usted puede ayudarnos a proporcionar la mejor asistencia médica para usted. Por favor lea y firme esta
declaración y pregúntenos preguntas que usted podría tener.
A. Derechos humanos. Usted tiene un derecho para ser tratado con el respeto sin tener en cuenta raza, color, estado
civil, religión, origen sexual, nacional, ascendencia, deficiencia física o mental o discapacidad, edad (más de 40),
estado de veterano de era de Vietnam, o grupos no permitidos por aplicable federal, leyes estatales y locales o
regulaciones.
B. Pago Para Servicios
1. Usted es responsable de dar a Personal la información exacta sobre su estado financiero presente y cualquier
cambio de su estado financiero. El Personal necesita esta información para decidir cuanto cobrarle y/o entonces
ellos pueden facturar seguro privado, Medicaid, Medicare, o otros beneficios para los cuales usted puede ser
elegible. Si sus ingresos son menos de lo que requiere la pobreza federal, usted será cobrado unos honorarios
rebajados.
2. Usted tiene el derecho de recibir explicaciones de la cuenta del Centro. Usted debe pagar, o calcular un plan de
pago de pagar, todos los honorarios concordados de servicios médicos y dentales.
3. La ley federal prohibe al Centro negarle servicios de asistencia médica primarios que son médicamente
necesarios, únicamente porque usted no puede pagar para estos servicios.
C.
Intimidad. Usted tiene el derecho de tener sus entrevistas, exámenes y tratamiento en la intimidad. Sus archivos
médicos son también privados. Sólo legalmente las personas autorizadas pueden ver sus archivos médicos a menos
que usted solicite por escrito para nosotros poder mostrarles a, o copiarlos para, alguien más. Una discusión completa
de sus derechos de intimidad es un documento llamado el Aviso del Centro de Prácticas de Intimidad. El personal
solicitará que usted reconozca por escrito nuestro Aviso de Prácticas de Intimidad. El Aviso de Prácticas de Intimidad
proporciona los caminos de los cuales sus archivos médicos pueden ser usados o revelados por el Centro y los
derechos concedidos a usted conforme al Acto de Responsabilidad y Portabilidad de Seguro Médico ("HIPAA").
D.
Asistencia médica
1.
Usted es responsable de proporcionar al Centro información completa y resiente sobre su salud o enfermedad,
de modo de que podamos proporcionarle asistencia médica apropiada. Usted tiene el derecho, y le pedimos, participar
en decisiones sobre su tratamiento.
2.
Usted tiene el derecho a información y explicaciones en el lenguage que usted normalmente habla y en
palabras que usted entienda. Usted tiene derecho a la información sobre su salud o enfermedad, plan de tratamiento,
incluso la naturaleza de su tratamiento; y sus ceneficios esperados; sus riesgos y peligros (y las consecuencias de
rechazar el tratamiento); las alternativas razonables, si alguno (y sus riesgos y ventajas); y el resultado esperado, de
ser conocido. Esta información llamada obteniendo su consentimiento informado.
3.
Usted tiene el derecho de recibir la información en cuanto "a Directivas de Avance." Si usted no desea recibir
esta información, o si no es médicamente aconsejable compartir aquella información con usted, lo proporcionaremos a
su representante legalmente autorizado.
4.
Usted es responsable del uso apropiado de servicios de Centro, que incluye seguir instrucciones de Personal,
hacer y acudir a citas programadas, y solicitando ‘walk-in’ que es la cita sólo para cuando usted está enfermo. Los
profesionales del centro pueden no ser capaces de verle a menos que usted tenga una cita. Si usted es incapaz de
seguir instrucciones del Personal, por favor dígales para que ellos puedan ayudarle.
5.
Si usted es un adulto, usted tiene el derecho de rechazar tratamiento o procedimientos al grado permitido
según leyes aplicables y regulaciones. En este aspecto, usted tiene el derecho para ser informado de los riesgos,
peligros, y consecuencias del rechazo de tal tratamiento o procedimientos. El que usted reciva esta información es
necesaria de modo que su respuesta negativa sea "informada". Usted es responsable de las consecuencias y resultados
de negarse a tratamiento o procedimientos recomendcidos. Si usted rechaza tratamientos o procedimientos que sus
abastecedores de asistencia médica creen está en su mejor interés, pueden pedirle firmar una Respuesta negaccion de
3
Permitir el Tratamiento Médico o la forma de Servicios o una forma encontra del consejo medico (como sea
apropiado).
6.
Usted tiene el derecho a asistencia médica y tratamiento que sea razonable para su condición y dentro de
nuestra capacidad, sin embargo, el Centro no es una instalación de cuidado de emergencia. Usted tiene el derecho para
ser transferido o mandado a otra instalación para servicios que el Centro no puede proporcionar. El Centro no paga
para servicios que usted recibe de otro abastecedor de asistencia médica.
7.
Si usted está en dolor, usted tiene derecho de recibir una gerencia apropiada y manejo del dolor, como o
cuando sea necesario.
E. Reglas de centro
1.
Usted tiene derecho de recibir la información sobre cómo utilizar apropiadamente los servicios del centro.
Usted es responsable de utilizar los servicios del centro en una manera apropiada. Si usted tiene cualquier
preguntas, por favor pregúntenos.
2.
Usted es responsable de la supervisión de niños que usted trae con usted al centro. Usted es responsable de la
seguridad y de la protección de sus niños y otros pacientes y de nuestra propiedad.
3. Usted tiene una responsabilidad de mantener sus citas programadas. Retardos o faltas a sus citas programadas
causan que otros pacientes no sean tratados o tratados a tiempo. Si usted no mantiene citas programadas usted
puede ser pedido hablar con al director general del centro para determinar la razón de sus citas faltadas y si usted
puede continuar como paciente del centro.
F. Quejas
1. Si usted no esta satisfecho con nuestros servicios, por favor díganos. Queremos sugerencias para poder mejorar
nuestros servicios. El personal le dirá cómo poner una queja. Si no le satisface con cómo el personal maneja su
queja, usted puede quejarse a la Junta de gobierno del centro.
2. Si usted se queja, ningun representante del centro castigará, discriminará o tomará represalias contra usted para
archivar una queja, y el centro continuará proporcionándole servicios.
G. Terminasion. Si el centro decide que debemos dejar de tratar a usted como paciente, usted tiene denecho a obtener
un aviso por escrito que explica la razón de la decisión, y le darán treinta (30) días para encontrar otros servicios de
cuidado médico. Sin embargo, el centro puede decidir dejar de tratar lo a usted inmediatamente, y sin el aviso
escrito, si usted ha creado una amenaza para la seguridad del personal y/o de otros pacientes. Usted tiene derecho de
recibir una copia de la terminación del centro de la política y del procedimiento de la relación del paciente y del
centro.
Las razones por las cuales podemos dejarle de ver a usted incluyen:
1. Falta de obedecer reglas y políticas de centro, tales como no mantener sus citas programadas;
2. Falta intencional de divulgar exactamente su estado financiero;
3. Falta intencional de divulgar la información precisa referente a su salud o enfermedad;
4. Falta intencional de seguir el programa del cuidado médico, tales instrucciones sobre tomar medicaciones,
prácticas personales de la salud, o citas para chequeo, según lo recomendado por su proveedor de asistencia
sanitaria, y/o
5. Crear una amenaza para la seguridad del personal y/o de otros pacientes.
H. Apela
Si el centro le ha dado el aviso de la terminación del paciente y de la relación del centro, usted tiene derecho de apelar
la decisión a la Junta de gobierno. A menos que usted tenga una emergencia médica, no continuaremos viéndole como
paciente mientras que usted está apelando la decisión.
Firma:
Nombre imprimido:
Fecha: ___________________
Revised 2012
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East Texas Community Health Services, Inc. (ETCHSI)
La nota de Prácticas de Intimidad – Reconocimiento Paciente
Reconozco que soy consciente y puedo solicitar una copia de la Nota de Prácticas de Intimidad de ETCHSI:
Imprima Nombre Paciente: _________________________________________
Fecha _______________________
La firma de Paciente/Cría/Guardián: _______________________________________________________________
Imprima Nombre de Padre/Guardián e IndíqueLe la Relación al Paciente: __________________________________
Si no es posible obtener el reconocimiento del individuo, describa los esfuerzos de buena fe hechos para obtener el
reconocimiento del individuo, y las razones por qué el reconocimiento no fue obtenido.
Firma del Personal: ________________________________________________ Fecha _______________________
Imprima Nombre: _________________________________________________ El Título de __________________
**Y**
Apéndice de psiquiatría
Reconozco que soy consciente y puedo solicitar una copia de la Nota de Prácticas de Intimidad, Apéndice de Psiquiatría
de ETCHSI:
Imprima Nombre Paciente: _________________________________________
Fecha _______________________
La firma de Paciente/Cría/Guardián: _______________________________________________________________
Imprima Nombre de Padre/Guardián e IndíqueLe la Relación al Paciente: __________________________________
Si no es posible obtener el reconocimiento del individuo, describa los esfuerzos de buena fe hechos para obtener el
reconocimiento del individuo, y las razones por qué el reconocimiento no fue obtenido.
Provea Firma: ____________________________________________________ Fecha _______________________
Imprima Nombre: _________________________________________________ El Título de __________________
NPP Revised 09-2013
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