ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CON SANGRE EN - BVS

MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
CENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA
ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CON
SANGRE EN POBLACIONES DE ZONAS
DE RIESGO E. coli Enterohemorrágica
(ECEH) Y OTRAS E. coli Shigatoxina
(STEC)
SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº85
HUAPAYA C. BLANCA
ZAMUDIO R. MARÍA
ARIAS B. ISABEL
SUÁREZ M. VÍCTOR
HUGUET T. JOSÉ
SALAZAR L. EDUARDO
YALE C. GLORIA
CAMIÑA MÁXIMO
PAREDES BERTHA
ZERPA L. RITO
SUÁREZ N. CARMEN
SAKURAY MONTALVO SILVIA
[2005]
ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CON SANGRE EN POBLACIONES
Enterohemorrágica (ECEH) Y OTRAS E. coli Shigatoxina (STEC)

DE
ZONAS
DE RIESGO E. coli
IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: 2-0105-02-019
CENTRO DE REFERENCIA: CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
TÍTULO: ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CON SANGRE EN POBLACIONES DE ZONAS
DE RIESGO E. coli Enterohemorrágica (ECEH) Y OTRAS E. coli Shigatoxina (STEC)
AUTORES: Instituto Nacional de Salud: Huapaya C. Blanca, Zamudio R. María, Arias B.
Isabel, Suárez M. Víctor, Huguet T. José; Hospital Nacional Cayetano Heredia: Salazar L.
Eduardo, DISA Lima Ciudad: Yale C. Gloria, Camiña Máximo, Paredes Bertha, Zerpa L.
Rito; DISA Lima Este: Suárez N. Carmen, DIRESA Tacna: Sakuray Montalvo Silvia
INSTITUCIÓN O LUGAR EN QUE SE EJECUTÓ Y EL AÑO.
INS, CNSP, LRN Enteropatogenos, 2004-2005
RESUMEN
La presencia de Escherichia coli enterohemorrágica O157 H:7 como agente etiológico
relacionado a diarrea con sangre en niños ha cobrado mucha importancia en los últimos
años en todo el mundo debido a su patogenicidad, constituyendo una infección
emergente en nuestro país, el estudio realizado nos permite conocer el aumento de
casos en diferentes zonas en nuestro país donde la presencia de la diarrea disenterica
es una de las primeras problemas de morbilidad en niños menores de 1 año en el Perú
Se considero zona de riesgo la DISA Lima donde existe una población representativa de
todo el país y la DIRESA Tacna donde se presento el primer caso reportado en el país
Para el procesamiento se utilizo el Manual del Laboratorio de Enteropatogenos del INS y
para la búsqueda Escherichia coli enterohemorrágica se utilizo como tamizaje el cultivo
en Agar Mc Conkey Sorbitol, luego las pruebas bioquímicas, sexológicas y moleculares
(Reacción en cadena de la Polimerasa para la detección de la presencia del gen
codificante de la Toxina Shiga, según correspondía de acuerdo al nivel del laboratorio.
Los agentes bacterianos asociados a diarrea con sangre encontrados fueron Escherichia
coli O 157, Escherichia coli negativo a O157, Shigella y Campylobacter. Entre 2003 y
marzo 2005 se presentaron 11 casos de Escherichia coli O 157 procedentes de Arequipa,
Lima Ciudad, Lima Este, Puno, La Libertad. La asociación entre Síndrome uremico
hemolítico y cepa del serotipo O157:H7 solo ha sido confirmada en un caso en Lima.
Como resultado del estudio se fortaleció la calidad de diagnóstico en los Laboratorios
participantes y se implemento la vigilancia Laboratorial en las DISA Lima Ciudad, Lima
Este y DIRESA Tacna, además en otros laboratorios del Sistema Nacional de la Red de
Laboratorios de Salud publica. La prevalencia de esta bacteria se conoce poco debido a
la falta de estudios sistemáticos, ya que el diagnóstico se hace difícil porque en las fases
iniciales de la enfermedad no se puede encontrar el gérmen en las heces y para el
aislamiento, identificación y detección de las toxinas se requiere de medios de cultivo,
reactivos, antisueros y pruebas moleculares, que no están disponibles en todos los
laboratorios y considerando la importancia y la gravedad de las infecciones causadas por
esta bacteria y con el fin de mejorar el porcentaje de aislamientos se han desarrollado
métodos alternativos como el método de separación inmunomagnética, técnicas de
enzimo inmunoensayo , nuevos métodos moleculares con alta especificidad, sensibilidad
y capacidad para detectar las variantes fenotípicas del serotipo 0157:H7. Sin embargo,
estos ensayos son demasiado complejos y costosos para utilizarlos en los análisis de
rutina de alimentos o de muestras clínicas, especialmente en nuestro país. Por ese
motivo el uso continuado de un medio de cultivo con sorbitol, para el tamizaje de
muestras de heces hemorrágicas, es un procedimiento de laboratorio útil y económico
para el diagnóstico de las infecciones por el serotipo 0157:H7. Dada la importancia de
esta bacteria y la realidad de nuestros establecimientos se puede considerar este estudio
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como una primera etapa, sin embargo se puede utilizar otros métodos donde hubo la
mayor cantidad de casos a fin de comparar el costo-beneficio. La difusión de los casos
encontrados servirán de alerta a la presencia de este patógeno emergente en nuestro
país y especialmente las medidas de prevención y educación para control de las posibles
fuentes, el manejo adecuado de alimentos, contacto con carne cruda antes de alimentar
niños, ingestión de carne de vacuno y cerdo bien cocida, especialmente molida,
reducirán el porcentaje de portadores de E. coli O157:H7
Asimismo la coordinación con la Oficina de Epidemiología y autoridades del Ministerio de
Salud permitirá la difusión de medidas de prevención e instaurar notificación obligatoria.
INTRODUCCIÓN
Estudios realizados por diversos investigadores señalan a E. coli, como uno de los
patógenos frecuentes productores de diarrea en el mundo. Investigaciones realizadas
sobre E. coli determinan que existen seis categorías (Nataro 1998) y de acuerdo a los
factores de virulencia que presentan manifiestan diferentes cuadros clínicos. Una de
estas categorías es E. coli Enterohemorrágica (ECEH ó ECEH) siendo su prototipo
predominante O157: H7 La presencia de ECEH ocasionan severa colitis hemorrágica,
con escaso o sin leucocitos en las heces, diferenciándolo de shigelosis y disentería por
EIEC. A veces produce calambres abdominales, generalmente poca fiebre o ninguna y la
enfermedad se resuelve en 5 a 10 días y algunas veces no causan síntomas En algunas
personas, el 5% y 10% de las personas infectadas, en especial niños pequeños y
ancianos pueden desarrollar una grave complicación denominada SHU (Artana y otros
19999, Griffin PM 1995) que se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica, bajo
recuento de plaquetas e insuficiencia renal, con una tasa de letalidad que oscila entre el
2% y 7% (WHO 1997) y una tasa de secuelas a largo plazo, como disfunción renal, lesión
neurológica o hipertensión.
Aunque el O157:H7 es el serotipo mas representativo existen alrededor de 50 serotipos
asociados a ECEH, (Nataro JP, Kaper) Los ECEH de los serotipos O26:H11; O 103:H2;
O 111:H- y O113:H21, , O145: NM, O55: NM, O111: H8, O113: H21, O128: NM son los
que adquieren una mayor importancia clínica después del O157:H7 y han sido asociados
a brotes. Otros serotipos frecuentes son O104:H21, O117:H4, O121:H19, O157:H- y
O158. En Europa continental, los casos esporádicos por infecciones por ECEH no O157
son más frecuentes que por el O 157:H7, observándose lo mismo en Argentina
Sin embargo es importante recalcar que la categoría patogénica está definida únicamente
por la presencia de factores de virulencia en la bacteria y que las pruebas bioquímicas
como la fermentación del sorbitol, y las pruebas serológicas deben ser complementadas
ya que algunos casos no correlacionan Es por tal motivo que las pruebas concluyentes
para la detección de ECEH son el cultivo celular o la detección del gen que codifica la
Shiga toxina o Shiga like toxin (Stx), verocitoxinas o Verotoxinas, y otros factores de
virulencia típicos de ECEH mediante la reacción en cadena de la polimerasa
E. coli O157: H7 y las otras ECEH que corresponden a otros serotipos, son conocidas
porque elaboran la SXT y otros atributos de virulencia asociados a ECEH incluyen los
factores de la adherencia (gene de eaeA), y enterohemolisina. ECEH posee un plasmido
de 60 - mdaltons (p O157) implicado en la expresión de una fimbria de adherencia a las
células epiteliales y porta el operon que codifica para la síntesis de toxina designada
enterohemolisina (Ehly), sintetizan la proteína: intimina, codificada por un factor eae
cromosómico, responsable de la unión intima de la bacteria al enterocito y la
desorganización de las vellosidades con producción del efecto attaching and effacing
(A/E) (Artana y otros 1999)
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A diferencia de países desarrollados (edad media 15 años), en los países en desarrollo
afecta a niños pequeños (media 1,5 años) indicando probablemente transmisión
doméstica desde el adulto, que no enferma por inmunidad. La enfermedad se transmite
por vía fecal-oral, y debido a sus características de sobrevivir y desarrollar a temperaturas
bajas y ser ácido tolerante se facilita su transmisión por alimentos en la producción de
brotes. Griffin 1995 refiere que su dosis de infectividad es baja y aún no esta bien
determinado el número de organismos necesarios para causar la enfermedad, pero se
cree que es menor de 100 organismos. También ha sido demostrada la transmisión
persona-persona y la propagación en familias y centros de cuidado de niños y ancianos
donde se han producido brotes.
La epidemiología de esta bacteria indica que los mecanismos de transmisión están
relacionados con el consumo de carne vacuna o productos lácteos contaminados los
cuales presentan un aspecto normal (Griffin 1994) El ganado bovino y otros rumiantes
son reservorio principal, encontrándose esta bacteria en el intestino de ejemplares sanos
o asintomáticos, aunque es mas fácil aislarla en los animales que presentan diarrea, en
esta forma la carne puede contaminarse al introducirse la bacteria durante el sacrificio o
porque esta presente en las ubres de la vaca o en el equipo de extracción de leche. En
España, Blanco et al. (1995; 1996) concluye en tres estudios epidemiológicos que el
ganado bovino es el reservorio natural de ECEH, recuperando esta bacteria del 20% de
los animales muestreados, incluyendo animales con diarrea (9%) y sin ella (19%).El 51%
de las cepas ECEH de los dos estudios pertenecían a serotipos citados como causantes
de infecciones en humanos, incluyendo: 026:K-:H11, 0111:K-:H-; 0113:K-:H21 y 0103:H2.
Sin embargo una amplia gama de otros productos alimenticios como queso, yogurt,
mayonesa, chorizo en mal estado, zumo de manzana, maíz, semillas germinadas,
lechuga (Griffin 1995, WHO 1997, MMWR 1997) han sido asociados a brotes de
infecciones por ECEH. Además hay reportes de que la infección puede ocurrir al beber
agua contaminada, en algunos al nadar y en contacto directo o indirecto con animales.
La primera descripción de E. coli del serotipo O157: H7 corresponde a Rilley, 1983 quien
identifica este agente infeccioso productor de una verotoxina con intensa actividad
citotóxica, durante los brotes presentados en Oregón y Michigan, EE.UU en 1982, los
cuales fueron ocasionados por consumo de hamburguesas contaminadas y en
posteriores estudios en 1985 por el consumo de “sandwiches” donde fallecieron 19
personas en un geriátrico de Ontario, Canadá, existiendo a partir de entonces numerosos
reportes de casos a nivel mundial.
La OMS en 1997 presenta importantes datos sobre las estadísticas, experiencias y las
lecciones aprendidas sobre la prevención y el control de ECEH en países como:
Argentina, Australia, Canadá, Dinamarca, Alemania, Japón, Países Bajos, Sudáfrica,
Suecia, Reino Unido, Inglaterra, Escocia y EE.UU. Se señala que en Japón 1996 se
reportaron 9451 casos, de los cuales murieron 12 y en el mismo año se presentaron 6
brotes mayores, en uno de ellos, 5727 personas fueron afectadas, observándose desde
1997 una disminución de casos (MMWR, 1996)
En EEE.UU. desde 1982, la mayoría de casos de SHU son causados por esta bacteria y
se presentan más de 100 brotes de infección por E. coli O157, en estos brotes se
identifico el modo de transmisión, el 52% se relaciona a alimentos derivados de cabra, el
16% a la infección de persona a persona, el 14% a las frutas y vegetales, el 12% al agua,
y el 5% a los alimentos misceláneos. Desde 1995, ha habido 5 brotes en América del
Norte asociados a lechuga, y uno con el jugo de manzana comercial, sin pasteurizar y
recientemente, se viene incrementando a la fruta como vehículo de la infección. Además
existe amplia y constante información sobre la presencia de nuevos brotes en de las
paginas Web sobre ECEH.
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En Chile (Prado 1997) reporta la variación temporal de genotipos y serogrupos de ECEH
aislados en niños chilenos con infección intestinal o SHU en un total de 69 cepas, aunque
la considera una enfermedad subnotificada en su país y denominado “bacteria de la
carne” por el consumo de carne vacuno y porcina, cruda o poco cocida.
El primer aislamiento de E. coli O157:H7 en Argentina fue en 1977, a partir de terneros
con colibacilosis (Ørskov y col.). En este país la asociación entre SUH y STEC del
serotipo O157:H7 no está suficientemente clarificada. López y col. encontraron que el
serotipo O157:H7 no es común en niños argentinos con diarrea inducida por toxina Shiga
complicada o no con SUH, en cambio, Rivas y col. 1994, 1998 señala que el SHU es la
causa más común de la insuficiencia renal aguda en niños, detectado en niños con SUH
fundamentalmente cepas de E. coli del O157:H7. Cada año existen 250 nuevos casos,
con una incidencia anual estimada de 7.8/100,000 en menores de 5 años. Entre 1965 y
1993 se han presentado, 5500 casos de SHU, siendo mas afectados los niños entre 6 y
36 meses, de ambos sexos, pertenecientes a clase media. Su distribución es en todo el
país y es más frecuente en los meses más calurosos (de octubre a mayo), siendo
Argentina donde se observa mayor incidencia en el mundo (Artana y otros 1999). En
1996 se reporta el aislamiento de E. coli O157: H7 y O25: H2 a partir 740 muestras de
carne de bovino, pero no se detecta en 385 muestras de hamburguesas.
En nuestro país, se han realizado algunas investigaciones a fin de detectar la presencia
de esta bacteria. En 1987 Villa García A, realiza un estudio con pacientes del Hospital
Nacional Cayetano Heredia y de Canto Grande, reportando la presencia de E. coli O:157
y O:126 como ECEH, sin encontrar la presencia de las toxinas. Zerpa R, (comunicación
personal) realizo un estudio de 300 niños en Lima, sin encontrar esta bacteria. En 1999, a
raíz de la notificación de un posible brote en el Hospital de Cuajone, Moquegua, el cual
fue descartado por laboratorio y clínicamente, en el INS viene recibiendo para
confirmación cepas procedentes del LRR de Tacna donde se realiza un tamizaje rutinario
de esta bacteria. Asimismo se recibió para confirmación 7 cepas de E coli O:157
procedentes de un estudio realizado por Salazar E. y N. Bravo, entre 1998-1999 quienes
evaluaron a niños con diarrea con sangre del HNCH, entre 1998-1999, resultando
positivos a la serología, pero sin presencia de la toxina.
En febrero del 2001 el LRR de Tacna, aisló una E. coli serotipo O157 procedente de una
muestra de heces de un niño con diarrea disentérica, este aislamiento se confirmo en el
INS como E. coli O157: H7, y se detecto la presencia de los genes que codifican la Shiga
Toxina mediante PCR, este sería el primer caso confirmado por pruebas moleculares en
el país. No se reporto más casos alrededor de este caso índice.
Con relación a la implementación de la vigilancia de ECEH, existen diversos estudios
sobre la manera en que los países afrontan este grave problema de salud pública.
Ammon, 1997 presenta la vigilancia realizada en 7 países europeos, entre 1992 a 1996
reportan 67 brotes, 56 fueron declarados por el Reino Unido (39 de Inglaterra y Gales, 17
de Escocia) y 11 por el resto de Europa. En Escocia se asociaron 20 muertes a un brote
de ECEH La vigilancia se realiza de dos formas, mediante la vigilancia de infecciones por
ECEH y/o mediante vigilancia del SHU La primera para identificar infecciones recientes y
ayudar a detectar rápidamente los brotes y la vigilancia del SHU que es menos puntual,
recoge información de personas con infecciones por ECEH que desarrollan SHU siendo
difícil determinar el serotipo porque la mayoría de los pacientes dejan de excretar ECEH
al inicio, pero como los pacientes suelen ser hospitalizados, el recojo de datos es más
fácil y completo.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Para el logro de los objetivos del estudio se considero como áreas de riesgo para la
captación de los casos, dos espacios poblacionales: Lima y Tacna que reflejan la
situación y los diversos factores que influirán en el resultado del estudio.
Lima, área representante del conjunto de la población del país, por su heterogeneidad en
cuanto a características, de gran variabilidad sociocultural, poblacional, de disparidad en
cuanto al nivel socioeconómico y familiar con zonas de nivel bajo y medio, y una alta
población migrante que conservan como costumbre el consumo de vísceras, a veces en
inadecuadas condiciones sanitarias, Así mismo, los cambios de hábitos alimenticios por
razones de trabajo con la tendencia a consumo de “comidas rápidas”, tipo hamburguesas
o sándwich, observado especialmente en las grandes ciudades y con el incremento del
comercio ambulatorio de alimentos.
Además Lima es uno de los lugares donde se presenta la más alta frecuencia de caso de
EDAs disentericas, según datos de la OGE para el 2004 se presento en el país 112,079
casos, correspondiendo a las DISAs de Lima 15,560, además se considero que Lima
cuenta con los establecimientos de salud de mayor posibilidad de atención de los casos
de SHU y de mayor accesibilidad para el monitoreo y supervisión. Se considero Tacna,
por ser zona fronteriza a países endémicos a esta bacteria como Chile y Argentina de
donde se comercia clandestinamente en pésimas condiciones el ganado vacuno
beneficiado, como sus productos que son repartidos en condiciones sanitarias
inadecuadas y en especial porque aquí se presento el primer caso confirmado como E.
coli O 157:H 7, VTX 2 (Huapaya y otros, Huget y otros)
Como universo de estudio se considero todas las muestras de diarrea con sangre de
pacientes que no tomaron antibióticos, que llegaron a los diferentes establecimientos
seleccionados en el 2004 y el primer trimestre del 2005. En Lima, a los Laboratorios de
Referencia (LRR) de DISA V Lima Ciudad (20 Centros de Salud, el Hospital de
Emergencias Pediátricas y el Instituto Nacional del Niño) y en la DISA Lima Este (
Centros de Salud) , en la DISA Lima Norte no se incluyo el LRR sino las muestras
procedentes al Servicio de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia. El LRR de
la DISA Lima Sur no participo en el estudio a pesar que se realizaron las coordinaciones
necesarias. En la DIRESA Tacna, las muestras que llegaron al LRR procedentes de 6
Centros de Salud. Además se incluyeron las cepas de E. coli que llegaron al LRN entre
2003 y el primer trimestre del 2005, procedente de los diferentes establecimientos de la
Red de Laboratorios como Arequipa, Puno, La Libertad, Lambayeque
Las fichas propuestas inicialmente no pudieron ser llenadas porque el personal de
Laboratorio no se encarga de la toma de muestra y no tienen disponibilidad de tiempo
para hacerlo, por lo que se cuenta con los datos básicos de procedencia, edad, sexo y no
con los datos para determinar la posible fuente de contaminación. Según su nivel de
complejidad los laboratorios seleccionados obtuvieron la muestra de los pacientes que
cumplían con los criterios establecidos en el proyecto.
Para el procesamiento se uso como referencia el Manual de Procedimientos del LRN
Enteropatógenos, CNSP-INS que compila técnicas estandarizadas y protocolos
desarrollados por diversos especialistas asi como Manual de procedimientos. Parte I:
Escherichia coli diarreigénica, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS “Dr.
CarlosMalbran”; Chinen 2000.
. A excepción de las muestras del HNCH cuyo coprocultivo fue realizado en el INS, de los
otros lugares se enviaron las cepas con su ficha para la confirmación en el INS, donde se
reaislaron e identificaron por pruebas bioquímicas y serológicas, así como la detección de
toxinas mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR).
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En los diferentes establecimientos seleccionados se realizo la toma de muestra (heces)
utilizando frascos de boca ancha de donde se hizo un hisopado y se coloco en un medio
Cary Blair para enviarlo al establecimiento acordado.
A partir del hisopado se realizo el coprocultivo, aislamiento e identificación de la bacteria,
orientándolo a ECEH, STEC, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvasiva
(EIEC). Para el aislamiento se realizo la siembra en medios selectivos y diferenciales
Agar Mc Conkey, Agar Salmonella Shigella (SS) y Agar Campylobacter.
Además como lo indica las referencias bibliograficas se utilizo Agar Mc Conkey Sorbitol
(SMAC) como un tamizaje para búsqueda de ECEH, STEC, incubándolo a 24 h a 37 ºC,
basándose en la naturaleza clonal del serotipo O157:H7 y que su identificación fenotípica
se facilita por sus peculiares propiedades bioquímicas. A diferencia de otras categorías
de E.coli, no fermenta el sorbitol después de 24 horas o lo hacen lentamente (Farmer y
Davis, 1985) lo cual se utiliza para distinguir el serotipo O157:H7 de otros serotipos de E.
coli , aunque el aislamiento e identificación en base a la incapacidad de E. coli
enterohemorrágica para fermentar el sorbitol sirve de gran ayuda posee algunas
limitaciones; por ejemplo, otras bacterias entéricas, como es el caso de Escherichia
hermanii y Hafnia spp tienen comportamientos similares. Otra prueba importante es la
metíl-umbeliferil-glucuronidasa, que mide la actividad glucuronidasa, esta prueba ayuda a
la confirmación de E. coli 0157 ya que no poseen actividad de ß-glucuronidasa
(Thompson y col., 1990) dando un resultado negativo, al contrario que la mayoría de las
cepas de otras categorías de E. coli son positivas: Esta prueba no fue posible realizarla
porque no se recibió el insumo
A las colonias sospechosas se realizaran pruebas bioquímicas: Fermentación de
Glucosa, Lactosa, Sacarosa y formación de ácido Acido sulfhídrico en Agar Triple Sugar
Iron (TSI), Actividad de la Lisina decarboxilasa en Agar Lysine Iron (LIA), Indol,
Utilización del Citrato en Agar Citrato, producción de Indol, movilidad en Agar SIM, Agar
Urea, Acitividad de la Orinitina decarboxilasa en Agar Movilidad Indol Ornitina (MIO),
fermentación de Sorbitol, Según el caso se realizaron otras pruebas bioquímicas como
Fermentación de Celobiosa, producción de pigmento amarillo en Agar Tripticasa Soya
(TSA) a fin de diferenciar de Escherichia hermanii. Asimismo Dulcitol, Rafinosa,
Ramnosa. Las bacterias aisladas fueron conservadas en TSA para la realización de
pruebas serologicas y para su posterior crió preservación.
La serología para ECEH se basa en la asociación del serotipo mas representativo de la
categoría enterohemorrágica es el O157:H7 Se selecciono cinco colonias sorbitolnegativas se siembra en agar TSA y se realizo la serologia para detectar el serotipo O157
Éstas se aglutinan directamente con suero anti-O157 para realizar las pruebas
serológicas con antisueros para Ecoli Enteropatogena o clásica (EPEC), E. coli
enteroinvasiva (EIEC) Ecoli O 157. Para la detección de EPEC y EIEC se utilizaron los
antisueros de la marca PROBAC y para la detección de O157 se utilizo antisueros de la
marca DIFCO y PROBAC, además se probó un lote producido por el Centro de
Producción de Biológicos del INS. Las colonias que dieron una aglutinación positiva se
confirmaron con las pruebas bioquímicas mencionadas ya que hay descritas reacciones
cruzadas con Yersinia enterocolitica O9, Escherichia hermanii, Salmonella del grupo N,
Citrobacter freundii.
Otra prueba utilizada es la de Aglutinación mediante una reacción con partículas de látex
recubiertas con anticuerpos específicos ejecutada con el E. coli O157 Test Kit Diagnostic
reagents de la marca OXOID y en la que se observo una mejor correlación con los
resultados de las pruebas moleculares que los antisueros probados de diferentes marcas,
A las cepas con aglutinación positiva a O 157 se realizo la detección del antígeno
flagelar H7 con estipulación previa de la movilidad en varios pasajes en el Medio de
Craigy. Se utilizo el antisuero H7 de la marca PROBAC
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Para la detección de los genes VT1 y VT2 se procedió a realizar un Multiplex PCR
El aislamiento fue colocado en caldo de cultivo TSB y crecido por 4 horas a 37C.
Se tomó 6 l del caldo de cultivo de la cepa aislada y se colocó en tubo de
microcentrífuga de 0.5ml. Los tubos fueron colocados en agua hirviente por 6 minutos.
Inmediatamente de cada tubo, se tomó 2.5 l y se repartió en los tubos de PCR
correspondiente, para el gen de la Verotoxina 1 y para el gen de la Verotoxina 2.
Se realizó el PCR Multiplex según el protocolo estandarizado en la Guía para Escherichia
coli diarreigénico y diagnóstico por PCR de Escherichia coli 0157: 1-17; INS 1998.
Los productos de PCR fueron sometidos a electroforesis horizontal en un gel de agarosa
al 2%.El gel fue teñido con bromuro de etidio y los productos de amplificación fueron
visualizados en un transiluminador UV.
Todo el procesamiento se realizo cumpliendo las normas de Bioseguridad de acuerdo a
la Norma Técnica INS No.18 Manual de Bioseguridad 2000 y considerando que existen
referencias de Spina y otros 2005, Booth y Rowe, 1999; Coia 1998, que reportan casos
de infección con Ecoli O157:H7 asociados a personal de laboratorio.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En nuestro país las enfermedades diarreicas con sangre (Tabla No. 1) sigue siendo un
grave problema de salud pública que prevalece, a pesar de los avances que se observan
en los sistemas de salud cada vez son mejor, sin embargo la población de extrema de
pobreza sigue siendo alta.
TABLA N° 1 : PERU 2003-2005, EDA DISENTERICA
2003
2004
2005 (sem 12)
AREQUIPA
9489
6964
1960
LA LIBERTAD
8510
6086
1280
LAMBAYEQUE
12784
5031
1125
LIMA CIUDAD
2915
2857
727
LIMA ESTE
4190
3807
941
LIMA NORTE
6864
5486
1653
PUNO
1616
1269
306
TACNA
1066
683
241
PERU
139,254 112,079
26,299
FUENTE.: MINSA/OGE/RENACE, UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIA
Se ha implementado la Vigilancia de E. coli enterohemorragica en los LRR de la DISA
Lima Ciudad, Instituto de Salud del Niño, Hospital de Emergencias Pediátricas, Hospital
San Bartolomé; LRR DISA Lima Este (Hospital Nacional Hipólito Unanue) y fortalecido en
el LRR de la DIRESA Tacna
Los establecimientos que participaron en el periodo comprendido entre 2004 y el primer
trimestre del 2005 fueron de la DISA V Lima Ciudad incluyendo el Hospital de
Emergencias Pediátricas que proceso 1475 coprocultivos en el 2004 y 1203 en el 2005,
el Instituto Nacional del Niño que proceso 4058 coprocultivos en el 2004 y 925 en el
2005; el Laboratorio de Referencia (LRR) que recibe muestras de 20 Centros de Salud y
proceso 185 coprocultivos de un total de 323 casos de EDAs y que recibe recibe cepas
de de 5 Centros de Salud (CS Juan Pablo Carranza, Cs Max Arias Schereiber, Cs Villa
Victoria Porvenir, Cs Pedegral, CS Surquillo).
En la DISA Lima Norte no participo el LRR y se proceso muestras procedentes del
Servicio de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia (98 muestras) En la DISA
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Enterohemorrágica (ECEH) Y OTRAS E. coli Shigatoxina (STEC)
DE
ZONAS
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Lima Este participo el LRR que proceso 80 coprocultivos en 2004 y 73 en 2005
recibiendo muestras de 6 Centros de Salud. En la DIRESA Tacna,el LRR en el 2004
proceso 155 coprocultivos procedentes de 6 Centros de Salud El LRR de la DISA Lima
Sur no participo en el estudio a pesar que se realizaron las coordinaciones necesarias
debido a la falta de personal.
Solo se encontró casos de E. coli O157 procedieron en el Hospital de Emergencias
Pediátricas que se caracteriza porque el procesamiento de las muestras se realiza en un
periodo no mayor de dos horas. En los otros establecimientos los patógenos aislados
fueron Campylobacter, Shigella, E. coli enteroagregativa y E.coli negativa a O157
Además se incluyeron en el estudio las cepas para confirmación diagnostica de E. coli
que llegaron al LRN de Enteropatogenos durante el 2003 se recibió 73 cepas, en 2004:
198 cepas y en el primer trimestre del 2005: 47cepas, procedentes de los diferentes
establecimientos de la Red de Laboratorios encontrándose casos de E. coli O157 en
Arequipa, Puno, La Libertad y Lambayeque (Tabla N° 2) donde lugares donde también se
implemento la vigilancia.
Tabla N° 2
N°
FECHA
PROC
EDAD
SEXO RESULTADO
COD
1
2
3
2003
MARZO
JULIO
NOV
HNGAI
2ª
AREQUIPA 2M
HEP
1A 8M
FEM
FEM
FEM
O157 NEG H7 1.145.03
O157H7
2.324.03
O157H7
1.479.03
4
5
6
7
8
9
10
2004
MAYO
MAYO
JULIO
JULIO
SETIEMBRE
NOVIEMBRE
NOVIEMBRE
HEP
HEP
TRUJILLO
PUNO
HEP
HEP
TRUJILLO
1A 4M
6M
1A 11M
2ª
3M
1A 4M
22 DIAS
M
M
M
M
F
F
M
O157 H7
O157 NEG H7
O157 NEG H7
O157 H7
O157 NEG H7
O157 H7
O157 NEG H7
1.443.04
1.466.04
2.636.04
2.652.04
1.714.04
1.810.04
2.824.04
11
2005
ENERO
HEP
3A 11M
O157 H7
1.005.05
La asociación entre Síndrome uremico hemolítico y las cepas del serotipo O157:H7
confirmada por numerosos estudios realizados en diferentes países de América y en
Europa con un 90%, solo fue observado en un caso presentado a comienzos de
noviembre del 2004 la cual fue recibida en el Hospital de Emergencias Pediátricas,
siendo el caso de una niña de 1 año 4 meses, procedente del distrito de Santa Anita.
Desde tres días antes, la paciente presentaba fiebre y diarrea con moco, a la cual se
agrega sangre y vómitos un día antes de su ingreso. Evoluciona no tolerando la vía oral y
persistiendo signos de deshidratación. Recibe tratamiento con Amikacina. El tercer día de
hospitalización presenta hematocrito 20%, creatinina 1.96 y recuento de plaquetas en
65,000. La paciente evoluciona mal clínicamente presentando a partir del cuarto día de
hospitalización, trastorno del sensorio, anuria, insuficiencia cardiaca congestiva y
derrame pleural derecho. Al sexto día es trasladada al Instituto de Salud del Niño. En el
INS se confirmo la cepa 1.810.04 como E. coli O157 mediante cultivo, pruebas
bioquímicas, serologicas y test de látex, así como la determinación del antígeno flagelar
H7. Mediante PCR multiplex se identifico la presencia del gen SXT2 (verotoxina VT2) la
cual expresa la toxina Shiga, causante del síndrome hemolítico - uremico. Como
resultado de esta caso se emitió la Alerta Epidemiológica código AE – DEVE N° 0149
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2004 para que los establecimientos de salud notifiquen e investiguen todo caso que
cumpla con las definiciones de caso.
La asociación entre Síndrome uremico hemolítico y las cepas del serotipo O157:H7
reportadas en otros estudios a nivel mundial ha sido confirmada limitadamente en un
solo caso durante el estudio debido a la falta de coordinación con el Servicio de
Laboratorio, a pesar de que en cada establecimiento se había solicitado coordinaciones
previas con los responsables del área de Nefrología. También debe tenerse en cuenta
que en nuestro país en la mayoría de casos de EDAs con sangre recibe tratamiento con
antibiótico a nivel casero lo que dificulta el aislamiento bacteriano, asimismo en muchos
establecimientos no existe la orden medica para la realización del coprocultivo por lo que
no se puede conocer el agente .causante del SHU, además el costo del examen muchas
veces no puede ser asumido por ser pacientes con bajos ingresos.
Considerando la importancia y la gravedad de las infecciones causadas por esta bacteria
y que el diagnóstico se hace difícil porque en las fases iniciales de la enfermedad no se
puede encontrar el germen en las heces se ha buscado métodos alternativos que
mejoren el porcentaje de aislamientos y actualmente se han desarrollado otros sistemas
de diagnóstico como el método de separación inmunomagnética que consiste en la
utilización de microesferas magnéticas a las que se han pegado anticuerpos anti-O157,
estas partículas se mezclan con el caldo selectivo utilizado, se inmovilizan con un imán,
se lavan para eliminar otros microorganismos no unidos a ellas, se siembra el sedimento
en un medio selectivo sólido y se incuba a 37 ºC durante 24 h y se continua con las
pruebas respectivas. También se han desarrollado técnicas de enzimoinmunoensayo que
detectan el serotipo O157 en las heces, un método automático combina la separación
inmunomagnética con el enzimoinmunoensayo. Otros métodos para detección de toxinas
en heces y nuevos métodos moleculares incluyen especificidad, sensibilidad y capacidad
para detectar las variantes fenotípicas del serotipo 0157:H7 pero son de alto costo.
Teniendo en cuenta la realidad de los establecimientos en nuestro país, los escasos
recursos económicos, equipos, personal y que estos ensayos son demasiado complejos
y costosos para utilizarlos en los análisis de rutina de alimentos o de muestras clínicas.
Además, aunque se observa la emergencia de variantes fenotípicas no son prevalentes
en todo el mundo, en nuestro país el caso que evoluciono a SHU correspondió a O 157
Por lo tanto se considera que el uso continuo de un medio de cultivo que contenga
sorbitol, como el SMAC puede seguir usándose como tamizaje de muestras de heces
hemorrágicas, ya que es un procedimiento de laboratorio útil y económico para el
diagnóstico de las infecciones por el serotipo 0157:H7. Paralelamente se pueden realizar
investigaciones con nuevos métodos en laboratorios de mayor complejidad pero se
requiere disponer de métodos sencillos y al alcance de los laboratorios para que la
vigilancia laboratorial de E. coli productoras de toxina shiga sea efectiva, pueda
ejecutarse y permita conocerse la fuente de contaminación
CONCLUSIONES
Desde el 2001 hasta el primer trimestre del 2005 se han encontrado 12 casos de E. coli O
157: H7 en diferentes partes del país como Tacna, Puno, La Libertad, Lima Ciudad, Lima
Este y Arequipa, por tal motivo la búsqueda activa de esta bacteria debe continuar en
forma sistematizada.
Para mejorar la vigilancia de agentes productoras de Shiga toxina es necesario la emisión
de directivas a nivel de las Regiones en coordinación con la Oficina de Epidemiología a
fin de que se disponga la toma las muestras antes de iniciar el tratamiento, asimismo los
datos epidemiológicos respectivos para poder determinar la fuente de contaminación
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En el Hospital de Emergencias Pediátricas, se ha logrado el mayor número de
aislamientos, encontrándose que el factor determinante es el corto tiempo entre la toma
de muestra y el procesamiento.
Para el aislamiento, identificación y detección de las toxinas de requiere de medios de
cultivo, reactivos, antisueros y pruebas moleculares, no disponibles en todos los
laboratorios por lo que se considera que el aislamiento utilizando como tamizaje el Agar
Mc Conkey sorbitol es un método útil, sencillo y de bajo costo que puede ser utilizado
para la vigilancia en el país
La mayoría de casos presentados proceden de un Hospital pediátrico en Lima, por lo que
en este Hospital se puede ejecutar otras investigaciones para evaluar otros métodos y
verificar su costo beneficio
Se fortaleció la calidad de diagnóstico en los Laboratorios participantes a través de las
capacitaciones y supervisiones que ejecuta el CNSP – INS, asimismo se continua con el
monitoreo constante a través de los Laboratorios de Referencia Regional.
Se implemento la vigilancia laboratorial de ECEH en la DISA Lima Ciudad y DISA Lima
Este, DIRESA Tacna, DIRESA La Libertad, que servirán de modelo para el Sistema
Nacional de la Red de Laboratorios.
Se entrego insumos básicos para el diagnostico de enteropatogenos a los laboratorios
participantes y fueron repartidos a través de los LRR,
A fin de aprovechar la experiencia de países vecinos que vienen luchando contra este
grave problema, como en el caso de Argentina, que se viene coordinando con la Dra.
Isabel Chinen del Instituto ANLIS la realización de un estudio en conjunto.
IMPACTO:
Se ha implementado la vigilancia de E.coli O157 en diversas partes del país, el
conocimiento de la aparición de la presencia de esta bacteria y su prevalencia en
diferentes partes del país permitirá que se pueda realizar su aislamiento oportunamente y
con calidad. Los Laboratorios referenciales que no han sido incluidos serán capacitados
en un curso sobre ECEH propuesto para el próximo año en un curso
La asociación encontrada entre SHU y E. coli O157 en la DISA Lima Este permitió que se
emita una alerta epidemiológica en la DISA Lima Este a fin de que esta bacteria sea
notificada y se fortaleció la vigilancia implementada.
El Centro Nacional de Producción de Biológicos producirá para el próximo año un lote
piloto de antisuero O 157 para poder proveer a los Laboratorios de la Red, ya que esto
constituye un factor limitante por el costo.
La difusión de la presencia de esta bacteria entre el publico en general y que existen
medidas simples como el lavado de manos que permitiría la prevención de brotes y que
las autoridades respectivas tomen las medidas necesarias sobre este patógeno
emergente y que se tomen las medidas de acción necesarias para su control.
Se ha recibido la propuesta de la Dra. Chinen del Instituto ANLIS de Argentina para la
realización de un proyecto en conjunto con el objetivo de fortalecer la vigilancia de
diarreas sanguinolentas y para obtener los patrones de distribución de casos que
permitan diagnosticar precozmente modificaciones regionales, poblacionales y
estacionales, de manera de prevenir la dispersión de posibles brotes.
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