INDICE
MODELOS DE
DILIGENCIAS Y ACTAS
1
Portada general..........................................................................................................
2
Portada juicio rápido...................................................................................................
3
Documento resumen del atestado instruido...............................................................
4
Documento resumen del atestado instruido...............................................................
5
Atestado instruido por un presunto delito contra la seguridad vial. (art. 379 C.P.)….
6
7
Atestado por presunto delito contra la seguridad vial. conducción bajo la influencia de drogas tóxicas,
estupefacientes o sustancias psicotrópicas.................................
Diligencia de requerimiento e investigación...............................................................
8
Diligencia de comparecencia en centro médico.........................................................
9
Diligencia de antecedentes y requisitorias.................................................................
10
Diligencia de derechos...............................................................................................
11
Diligencia de medidas adoptadas con el vehículo.....................................................
12
Diligencia inicio pruebas de detección de drogas......................................................
13
14
Diligencia para hacer constar la negativa a someterse a las pruebas de detección de drogas y/o
alcohol......................................................................................................
Diligencia de llegada al lugar y comparecencia de los agentes de la Guardia Civil con TIP........
15
Diligencia de síntomas externos del sometido /a la prueba de alcoholemia..............
16
17
Diligencia solicitando extracción de sangre para la comprobación del grado de intoxicación etílica a
petición del interesado……………………………………………..
Diligencia solicitud de cita para juicio rápido..............................................................
18
Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados.................................................
19
Diligencia de puesta a disposición Judicial................................................................
20
Diligencia de identificación de ocupantes...................................................................
21
Diligencia de exposición de lo actuado.......................................................................
22
Diligencia de información por negativa a realizar prueba de alcoholemia.................
23
Diligencia de determinación del grado de impregnación alcohólica...........................
24
Diligencia de control y de verificación actualizada.....................................................
25
Acta de identificación..................................................................................................
26
Acta de información de derechos de investigación de alcoholemia...........................
27
29
Acta de requerimiento e investigación de la prueba de detección de drogas
tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. A.............................................
Acta de requerimiento e investigación a la prueba de detección de drogas
tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. B...............................................
Acta de alegaciones....................................................................................................
30
Acta de solicitud de prueba de contraste (test salivar)...............................................
31
Diligencia de traslado al hospital de............(contraste de pruebas)...........................
32
Solicitud extracción voluntaria de sangre, y traslado y presentación en centro sanitario.
33
Entrega de tubo de ensayo conteniendo muestra de sangre para su análisis...........
34
Cedula de requerimiento al personal sanitario para remisión de resultados pruebas analíticas...
35
37
Acta de comparecencia en centro medico para la comprobación por parte del
Personal sanitario de drogas tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. A.
Acta de comparecencia en centro médico para la comprobación por parte del
personal sanitario de drogas tóxicas. estupefacientes o sustancias psicotrópicas. B.
Acta de cadena de custodia (Análisis clínicos)..........................................................
38
Acta de cadena de custodia (Test salivar)..................................................................
39
Acta de información de derechos al detenido.............................................................
28
36
40
Acta de comunicación al Colegio de Abogados..........................................................
41
42
Diligencia de asistencia del Abogado.
Acta de comunicación a persona designada.
43
Acta de comunicación a Oficina Consular de
44
Acta de información de derechos de alcoholemia
45
Acta de determinación de grado de alcoholemia........................................................
46
Diligencia para hacer constar los protocolos del etilometro evidencial drager alcotest___________con
número de serie_________.....
47
Acta de información de la denuncia y de los derechos al denunciado por delito leve.
48
Acta de signos externos..............................................................................................
49
Acta de Campo de signos externos del conductor investigado......................................................
50
Diligencia de signos y reacciones externas...............................................................................
51
Acta de antecedentes y requisitorias..........................................................................
52
Acta de lugar y medio de citación...............................................................................
53
Acta de información de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por delito........
54
Ofrecimientos de acciones por lesiones de tráfico
55
Acta de identificación de usuarios...............................................................................
56
Acta de información de derechos al investigado (no detenido). A.................................
57
Acta de información de derechos al investigado no detenido. B....................................
58
Acta de información de derechos al investigado no detenido. C....................................
59
Acta de información de derechos al investigado no detenido. D....................................
60
Acta de inmovilización y entrega de vehículo a motor................................................
61
Acta de medidas adoptadas con el vehículo...............................................................
62
Acta de inmovilización y traslado del vehículo matrícula:______________...............
63
Acta de entrega de vehículo a persona habilitada y autorizada.................................
64
Cédula de Citación para juicios rápidos por delito. A..................................................
65
Cédula de Citación para juicio rápido por delito. B......................................................
66
Cédula de Citación......................................................................................................
67
Cédula de Citación para juicios rápidos por delito (responsable civil)........................
68
Oficio: Solicitud extracción de sangre........................................................................
69
Oficio: Solicitud de Orden Judicial para la práctica de las pruebas............................
70
Oficio: de remisión de atestado al Juzgado de Guardia / Fiscalía / CNP / GC...........
71
Acta de denuncias administrativas impuestas............................................................
72
Acta de documentación de vehículo y daños..............................................................
73
Acta de boletines de denuncia.....................................................................................
74
Fax: Ilustre Colegio de Abogados de Madrid...............................................................
75
Diligencia de terminación, entrega y remisión del atestado.........................................
76
Diligencia de terminación y remisión: A.......................................................................
77
Diligencia de terminación y remisión: B.......................................................................
78
Prácticas de atestados e informes técnicos.................................................................
79
ANEXO I: Solicitud......................................................................................................
80
ANEXO II: Formulario de remisión de paquetes de muestras al Instituto Nacional de Toxicología y
Ciencia Forenses.................................................................................
1.- Portada
Atestado nº:
ESCUDO POLICIAL
O
MUNICIPAL
Fecha:
Reg. Salida:
Fecha:
CUERPO DE
POLICIAL LOCAL
OFICINA DE ATESTADOS Y DENUNCIAS.
ATESTADO INSTRUIDO POR:
OCURRIDO EN:
HORA:
FECHA:
INVESTIGADO:
VEHÍCULOS:
AGENTES ACTUANTES:
AGENTES INSTRUCTORES:
ILMO. SR. JUEZ DE INSTRUCCIÓN EN FUNCIONES DE ____________________________
(________).
2.- Portada.
Atestado nº:
Fecha:
Escudo municipal e identificación del Cuerpo policial.
Reg. Salida:
Fecha:
CUERPO DE POLICIAL LOCAL
OFICINA DE ATESTADOS Y DENUNCIAS.
ATESTADO INSTRUIDO POR PRESUNTO
DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL
(J.R.S.D.)
OCURRIDO EN:
HORA:
FECHA:
INVESTIGADO:
VEHÍCULOS:
AGENTES ACTUANTES:
AGENTES INSTRUCTORES:
ILMO. SR. JUEZ DE INSTRUCCIÓN EN FUNCIONES
DE GUARDIA _________________________ (________).
3.- Documento resumen del atestado instruido.
DOCUMENTO-RESUMEN DE ATESTADO INSTRUIDO
JUICIO RAPIDO SIN DETENIDO (JRSD) 000 / 2012
ATESTADO Nº
DE
FECHA:
PL 0000/2012
UNIDAD QUE LO
TRAMITÓ, EN SU
CASO
TIPO DE INFRACCIÓN
PENAL:
LUGAR DE COMISIÓN DEL
HECHO:
00/00/2012
Unidad de Tráfico
00/00/0000
FECHA DE COMISIÓN DEL HECHO:
OBSERVACIONES DE TRÁMITE
.............................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
ENCARTADOS
CITACIONES
EN CALIDAD
DE
Investigado
Letrado
implicado
implicado
implicado
Aseguradora
Sello
ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A : DIA
DÍA/HO
RA
SITUACIÓN/
CIRCUNSTANCIA
4.- Documento resumen del atestado instruido.
DOCUMENTO RESUMEN DEL ATESTADO INSTRUIDO
JUICIO RÁPIDO POR DELITO SIN DETENIDO (J.R.S.D.)
ATESTADO N° 120-12 DE FECHA; 08 DE FEBRERO DE 2012
TIPO DE INFRACCIÓN PENAL: DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL (ART.
379.2 C.P.)
LUGAR DE COMISIÓN DEL HECHO: C/ JUAN DEL SOL - C/ ANTONIO GIL
FECHA: 08 DE FEBRERO DE 2012
CITACIONES
ENCARTADO
D. Benito Pérez Galdos
LETRADO OFICIO
HORA: 05.15
DÍA! HORA
10/02/2012 12.00 HORAS
10/02/2012
12.00 HORAS
SITUACIÓN
INVESTIGADO
DEFENSA
5.- Atestado instruido por un presunto delito contra la seguridad vial. (art. 379 C.P.).
DILIGENCIA PARA LA DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS.
Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del día_____ de ___________ del
año ______ por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación profesional número _____ como
Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación profesional _____ como Secretario, para hacer
constar :Que siendo las _____ horas _____ minutos del día de la fecha,
6.- Atestado por presunto delito contra la seguridad vial, conducción bajo la influencia de drogas
tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas.
Comparecencia:
En Collado Villalba, siendo las — horas del día — de — de _, en la sala de atestados de esta
Policía ante los funcionarios con número profesional 28047.____y 28047.____, con la categoría de
Policía y en calidad de Instructor y Secretario respectivamente,
Comparecen:
Los funcionarios del mismo cuerpo (indicar si son del Cuerpo de la Guardia Civil. o de esta Policía
Local), con número profesional ____________________, los cuales
Manifiestan:
(En caso de tratarse de un particular, se deberá reflejar la filiación completa del mismo, debiendo reflejar
a su vez un número de teléfono en el que se le pueda localizar y una dirección con correo electrónico en
el caso de que cuente con la misma.)
Se deberán de relatar los hechos de la manera más fiel posible, reflejando todos los datos aportados por
los comparecientes, dando a la redacción de la misma un sentido coherente y lógico, no olvidando los
siguientes extremos:








Motivos que justifican la intervención,
Datos referentes al lugar en el que suceden los hechos.
Fijación temporal do los mismos: fecha y hora.
Vehículo utilizado en la comisión.
Signos observados en el conductor.
Todos aquellos datos relevantes para la investigación.
Filiación del conductor denunciado.
Filiación de les usuarios del vehículo.
Una vez consignados todos los datos descritos, se deberá poner fin e la comparecencia, para lo cual
se propone la siguiente fórmula:
Que no tienen más que decir, firmando la presente una vez leída, en prueba de conformidad en
unión del Instructor y del Secretario. CONSTE Y CERTIFICO.
Firma del
Firma de lo/as
Firma del
Instructor
Comparecientes
Secretario
NOTA: Cuando los hechos sean descritos por los propios policías que elaboren el atestado y obran el mismo como
Instructor y Secretario, en vez de utilizar la formula de la Comparecencia se utilizará Exposición de Hechos,
relatando al igual que en la anterior los hechos observados por los actuantes, así como los datos a los que se ha
hecho referencia.
7.- Diligencia de requerimiento e investigación.
A las _____ horas, del día ______ de ________________ de 20___, D.
_______________________________________________,
con
DNI/NIF_______________________________________, fue requerido para someterse a las pruebas
reglamentarias para la detección de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas,
recogiendo dicha actuación en acta adjunta.
Que asimismo, fue informado de los derechos que le asisten en la práctica de las mismas así
como de las consecuencias de la negativa a su realización. CONSTE Y CERTIFICO.
8.- Diligencia de comparecencia en centro médico.
A las _____ horas, del día ____, D____________________________, con DNI /
NIF._________________, comparece en centro médico, manifestando su consentimiento para la práctica
de las pruebas reglamentarias para la detección de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias
psicotrópicas, recogiendo dicha actuación en acta adjunta.
Que asimismo, se requiere al médico D. __________________________, con número de
colegiado _______________, para su realización, informándole de las pruebas y de los protocolos a
seguir. CONSTE Y CERTIFICO.
9.- Diligencia de antecedentes y requisitorias.
A las _____ horas, del día ____, se comprueba a través de la base de datos del (Cuerpo Nacional
de Policía / Guardia
Civil), los antecedentes penales y policiales así como las requisitorias para su
llamamiento y buscas pertinentes a D. _____________________________ con DNI /
NIF_________________, (los cuales se reseñan en acta adjunta / no constando ninguno de los descritos)
CONSTE Y CERTIFICO.
10.- Diligencia de derechos.
A las _____ horas, del día ____, se procede a informar verbalmente y posteriormente por escrito a D.
__________________________, con DNI / NIF ________________, de los derechos que le asisten como
(detenido / investigado no detenido), de conformidad con lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, consignando dicho acto en acta adjunta. CONSTE Y CERTIFICO.
El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dará lugar a la reseña por
diligencia de la comunicación de dicho o derecho en función del mismo.
11.- Diligencia de medidas adoptadas con el vehículo.
A las _____ horas, del día ____,y en presencia de D____________________________, con DNI /
NIF._________________, se proceden a adoptar las medidas que constan en acta adjunta relativas al
vehículo con placa de matrícula ________________________. CONSTE Y CERTIFICO.
12.- Diligencia inicio pruebas de detección de drogas.
En MUNICIPIO, a las _______horas del día ______ de______________ de 201__, los funcionarios de
Policía
Local,
se
procedió
a
controlar
el
vehículo
marca_________________,modelo:_____________,matrícula:________________,
identificado
su
conductor, acreditó documentalmente llamarse según se reseña en la Diligencia de Información de
Derechos como D/Dª________________________________________,con DNI:_______________,
Teléfono:_____________________, fax:_____________________.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 796.1.7ª de la LECrim y el texto articulado de la Ley sobre
Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial, aprobados por Real Decreto Legislativo
339/1990, de 2 de marzo, en su artículo 12 y el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que
se aprueba el Reglamento General de Circulación, en sus artículos 27 y 28, SE REQUIERE A LA
PERSONA IDENTIFICADA PARA QUE SE SOMETA A LAS PRUEBAS DE DETERMINACIÓN DE LA
POSIBLE PRESENCIA DE DROGAS, debido a:
Accidente:
Daños materiales
Lesiones
Muertos
Infracción artículo______, boletín de denuncias cuya fotocopia se adjunta,
Expediente núm.___________________________________.
Control preventivo.
Mostrar síntomas evidentes.
POR EL MOTIVO ANTERIOR SE LE INFORMA:
1º.- El artículo 379 del CP, tipifica como hecho delictivo la siguiente conducta:
1. El que condujere un vehículo de motor o un ciclomotor a velocidad superior en sesenta
kilómetros por hora en vía urbana o en ochenta kilómetros por hora en vía interurbana a la permitida
reglamentariamente, será castigado con la pena de prisión de tres a seis meses o a la de multa de seis a
doce meses y trabajos en beneficio de la comunidad de treinta y uno a noventa días, y, en cualquier caso,
a la de privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y
hasta cuatro años.
2. Con las mismas penas será castigado el que condujere un vehículo de motor o ciclomotor bajo
la influencia de drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas o de bebidas alcohólicas. En
todo caso será condenado con dichas penas el que condujere con una tasa de alcohol en aire espirado
superior a 0,60 miligramos por litro o con una tasa de alcohol en sangre superior a 1,2 gramos por litro.
2º.- El artículo 383 del Código Penal, tipifica igualmente como hecho delictivo la siguiente
conducta:
El conductor que, requerido por un agente de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas
legalmente establecidas para la comprobación de las tasas de alcoholemia y la presencia de las drogas
tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas a que se refieren los artículos anteriores, será
castigado con la penas de prisión de seis meses a un año y privación del derecho a conducir vehículos a
motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro años.
3º.- El artículo 12 del Real Decreto Legislativo 339/1990, determina que:
1.- No podrá circular por las vías objeto de esta Ley, el conductor de vehículos o bicicletas con tasas
superiores a las que reglamentariamente se establezcan de bebidas alcohólicas, estupefacientes,
psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas. (Redactado conforme a la Ley 43/1999).
2.- Todos los conductores de vehículos y bicicletas quedan obligados a someterse a las pruebas que se
establezcan para la detección de las posibles intoxicaciones por alcohol. Igualmente quedan obligados los
demás usuarios de la vía cuando se hallen implicados en algún accidente de circulación. (Redactado
conforme a la Ley 43/1999).
Dichas pruebas que se establecerán reglamentariamente y consistirán normalmente en la verificación del
aire espirado mediante alcoholímetros autorizados, se practicarán por los agentes encargados de la
vigilancia del tráfico. A petición del interesado o por orden de la Autoridad judicial se podrán repetir las
pruebas a efectos de contraste, pudiendo consistir en análisis de sangre, orina u otros análogos.
El personal sanitario vendrá obligado, en todo caso, a dar cuenta del resultado de las pruebas que
realicen a la Autoridad judicial, a los órganos periféricos de la Jefatura Central de Tráfico y, cuando
proceda, a las autoridades municipales competentes.
3. Reglamentariamente podrán establecerse pruebas para la detección de las demás sustancias a que se
refiere el apartado primero del presente artículo, siendo obligatorio el sometimiento a las mismas de las
personas a que se refiere el apartado anterior".
4º.- El artículo 27 del Reglamento General de Circulación (R.G.C.), dispone en su apartados 1 y 2
los siguientes:
1. No podrá circular por las vías objeto de la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y
seguridad vial, los conductores de vehículos que hayan
ingerido o incorporado a su organismo
psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas, entre las que se incluirán, en cualquier caso, los
medicamentos u otras sustancias bajo cuyo efecto se altere el estado físico o mental apropiado para
circular sin peligro.
2. Las infracciones a las normas de este precepto tendrán la consideración de muy graves, conforme se
prevé en el artículo 65.5 a) del texto articulado.
5º.- El artículo 28 del Reglamento General de Circulación (R.G.C.), dispone en su apartado 1,
apartados a), b), c), d) que:
1. Las pruebas para la detección de estupefacientes, psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias
análogas, así como las personas obligadas a su realización, se ajustarán a lo dispuesto en los párrafos
siguientes:
a) Las pruebas consistirán normalmente en el reconocimiento médico de la persona obligada y en los
análisis clínicos que el Médico forense u otro titular experimentado, o personal facultativo del Centro
sanitario o Instituto médico al que sea trasladado aquélla, estimen más adecuados.
A petición del interesado o por orden de la Autoridad judicial, se podrán repetir las pruebas a efectos de
contraste, pudiendo consistir en análisis de sangre, orina u otros análogos ( artículo 12,2 párrafo
segundo, in fine, del texto articulado).
b) Toda persona que se encuentre en una situación análoga a cualquiera de las enumeradas en el
artículo 21, respecto a la investigación de la alcoholemia, queda obligada a someterse a las pruebas
señaladas en el párrafo anterior. En los casos de negativa a efectuar dichas pruebas, el agente podrá
proceder a la inmediata inmovilización del vehículo en la forma prevista en el artículo 25.
c) El agente de la Autoridad encargado de la vigilancia del tráfico que advierte síntomas evidentes o
manifestaciones que razonablemente denoten la presencia de cualquiera de las sustancias aludidas en el
organismo de las personas a que se refiere el apartado anterior se ajustará a lo establecido en la Ley de
Enjuiciamiento Criminal y a cuanto ordene, en su caso, la Autoridad judicial, y deberá ajustar su
actuación, en cuanto sea posible, a lo dispuesto en este Reglamento para las pruebas para la detección
alcohólica.
d) La Autoridad competente determinará los programas para llevar a efecto a los controles preventivos
para la comprobación de estupefacientes, psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas en el
organismo de cualquier conductor. (Se acompaña anexo de la Dirección General de Tráfico, conteniendo
el programa para la realización de controles preventivos para la comprobación de estupefacientes
psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas).
6º.- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente, por
si mismo o por medio de un acompañante o defensor, si lo tuviere.
7º.- La prueba de detección de sustancias estupefacientes, psicotrópicos, estimulantes u otras
sustancias análogas, consiste en un test salival consistente en la toma de dos muestras de saliva:
a).- La primera muestra tiene consideración de prueba indiciaria de consumo o incorporación al
organismo de drogas y dará el resultado in situ.
b).- La segunda muestra tiene consideración de prueba legal, a los efectos preventivos en el artículo 28
del Reglamento General de Circulación. Será remitida al Laboratorio de Medicina Legal de la Universidad
de Santiago de Compostela (La Coruña) para análisis de las sustancias detectadas.
El interesado manifiesta:
Una vez que fue sometido a las pruebas de detección de drogas (test salival), estas arrojan un resultado
Positivo.
Negativo
Y para que conste se extiende la presente diligencia que es firmada a las _________ horas del
día ______, de __________________ de 201__, firman los agentes actuantes y la persona requerida.
AGENTE
AGENTE
REQUERIDO
13.- Diligencia para hacer constar la negativa a someterse a las pruebas de detección de drogas
y/o alcohol.
En MUNICIPIO, a las _______horas del día ________ de________________de 201__, los
funcionarios de Policía Local abajo identificados en las presentes diligencias hacen constar:
Que D/Dª_________________________________________________, con DNI:________________,
queda enterado del contenido del artículo 383 Código Penal vigente, que a continuación se transcribe:
Artículo. 383.- "El conductor que, requerido por un agente de la autoridad, se negare a
someterse a las pruebas legalmente establecidas para la comprobación de las tasas de alcoholemia y la
presencia de las drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas a que se refieren los artículos
anteriores, será castigado con las penas de prisión de seis meses a un año y privación del derecho a
conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro años".
MANIFIESTA: QUE NO DESEA SER TRASLADADO A NINGÚN CENTRO SANITARIO, NI
SOMETERSE A LAS PRUEBAS ESTABLECIDAS PARA LA POSIBLE DETECCIÓN DE DROGAS Y/O
ALCOHOL, quedando enterado de lo que su negativa puede comportar, añadiendo al respecto:
De la negativa han sido testigos:
D/Dª_____________________________________________________,
con
DNI___________________, hijo de ____________________ y de _____________, nacido el día ______
de ________________ de ________, en el municipio de ____________________, provincia de
__________________,
con
domicilio
en
la
calle
/
o
avenida
_________________________________________, núm.______, piso______, escalera__________,
puerta_________ de la localidad de _________________________________, provincia de
_______________, código postal ____________________, y número de teléfono __________________.
Y para que conste se extiende la presente diligencia que es firmada a las _________ horas del
día ______, de __________________ de 201__, por la persona requerida para someterse a las pruebas
y, en su caso, los testigos, en unión de los agentes actuantes. el imputado en presencia del Equipo
Instructor en el lugar y hora reseñados.
INSTRUCTOR
REQUERIDO
TESTIGO
SECRETARIO
14.- Diligencia de llegada al lugar y comparecencia de los agentes de la Guardia Civil con tip
__________ y __________.
En MUNICIPIO, y en la oficina de denuncias de la Policía Local, siendo las _______ horas del día
____ de _________ de 2012 los Agentes de la Guardia Civil con TIP arriba indicado comparecen y,
MANIFIESTAN Que, sobre las _________ horas, del día ____ de _____________ de 201__
cuando se encontraban realizando funciones de seguridad ciudadana por la calle
__________________________________________, observan como el vehículo de la marca
______________, modelo __________de color ________ con placa de matricula __________________
que circula por la calle _______________________________________ de forma perpendicular a la vía
por la que circulan los agentes, detiene su vehículo súbitamente, volviendo a iniciar la marcha a tirones y
quedándose finalmente detenido en medio de la vía.
Que…
Que no teniendo más que manifestar, una vez leída y encontrándola conforme es firmada junto
con el Instructor.
15.- Diligencia de síntomas externos del sometido/a a prueba de alcoholemia
En relación con la diligencia de determinación del grado de impregnación alcohólica practicada a
D/Dña. ___________________________________________, como conductor/a del vehículo matricula
____________________, se extiende la presente para dejar constancia de los síntomas externos
apreciados en esta persona con ocasión de la práctica de la prueba:
ROSTRO: normal
MIRADA Y OJOS: fijos
HABLA: normal
HALITOSIS ALCOHOLICA: de cerca.
EXPRESIÓN VERBAL: normal
DEAMBULACION: cansancio deambulante
COMPORTAMIENTO Y REACCIONES: tranquilo y correcto
CONSTITUCIÓN FÍSICA: menuda
VESTIMENTA Y ASPECTO EXTERNO: sucio
Diligencia que es firmada a las ____________ horas
del día_______
______________________ de 201__, por el equipo instructor. CONSTE Y CERTIFICO.
INSTRUCTOR
SECRETARIO
de
16.- Diligencia solicitando extracción de sangre para la comprobación del grado de intoxicación
etílica a petición del interesado.
Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del día _____ de
______________ del año ______ por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación
profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación
profesional
_____
como
Secretario,
para
hacer
constar
que
D.
____________________________________, con D.N.I. _______________, domiciliado en la
_________________, de _______ ( ____________ ), conductor del vehículo marca _____________,
modelo _______________ y matrícula ______________, en uso de sus derechos que le asisten
SOLICITA voluntariamente:
Que según lo dispuesto en el Art. 26 del R.D. 13/92 de 17 de Enero se proceda por el personal
sanitario a la obtención de muestras de sangre y remitirlas al laboratorio correspondiente para su
posterior análisis por la clínica forense, remitiendo el resultado a la AUTORIDAD JUDICIAL / POLICIA
LOCAL DE____________________.
Que de igual forma la persona que solicita voluntariamente la extracción de sangre, es informado
por los Agentes Actuantes que en el caso de que el resultado de la prueba fuese POSITIVO los gastos
originados por ello correrán a su cargo, quedando debidamente enterado.
(La Instrucción de la DGT
2015/S/137, fija que “será imprescindible que la prueba de
contraste se realice en el plazo más breve posible y, preferentemente, en las 2 horas siguientes a
la realización de la primera prueba”).
Y para que así conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
señalados, firmándola el conductor del vehículo inmovilizado junto a los Agentes actuantes como
Instructor y Secretario.
Los funcionarios actuantes.
El conductor.
CENTRO SANITARIO………………………………..............
COLEGIADO Nº…………………………………………........
HORA DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA………….......
EJEMPLAR PARA LA AUTORIDAD JUDICIAL.
17.- Diligencia solicitud de cita para juicio rápido
Siendo las ______horas del día___de___________de 201__, se hace constar que se procede a
solicitar al Cuerpo de Seguridad del Estado ubicado en este municipio Cita Previa para la celebración del
Juicio Rápido con relación de los hechos denunciados en las presentes, quedando registrada la llamada
con Telefonema nº ________. Quedando fijada la celebración del Juicio Rápido el próximo día_____a
las_________horas en el Juzgado de Instrucción nº ____ de Collado Villalba. Se adjuntan actas de
citación. CONSTE Y CERTIFICO.
18.- Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados
Siendo las _____horas del día ______ de ____________ de 201__, se extiende la presente para
hacer constar que se procede a contactar con el Colegio de Abogados, para comunicar la investigación
de un delito a D. ________________________________, así como la solicitud de un Letrado de Oficio
para asistir al Juicio Rápido a celebrar el ____________a las_________horas en el Juzgado de
Instrucción nº_____ de Collado Villalba, quedando registrada en Telefonema______. CONSTE Y
CERTIFICO.
19.- Diligencia de puesta a disposición Judicial
Para hacer constar que siendo las________horas del día _____ de ______________________
de 201__, con motivo de la instrucción de diligencias como presunto autor de un Delito contra la
seguridad vial, conducción bajo la influencia de bebidas alcohólicas, y que una vez terminadas, el Agente
nº 28047.______, Instructor de las presentes procede a informar de manera que queda enterado a
D.________________________________________, que estará a disposición de Ilmo. Sr. Juez del
Juzgado de Instrucción de Guardia de esta localidad, ante cuya Autoridad tiene la obligación de
comparecer cuando sea citado, con motivo de éstas diligencias.
APERCIBIMIENTO
Se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el día y hora señalados, la
orden de comparecencia podrá convertirse en orden de detención (art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).
Y para que conste y una vez leída por el imputado y hallarla conforme, firma en unión del
Instructor. CONSTE Y CERTIFICO
20.- Diligencia de identificación de ocupantes
En MUNICIPIO, a las ________ horas del día _______de ___________ de 201__, por parte d
instructor, se quiere hacer constar datos y filiación completa del conductor del
vehículo________________con placa de matrícula ______________, así como del copiloto del mismo:
CONDUCTOR: D ______________________________, con DNI:____________________,
nacido el día ____de ___________________ de 19___, en la localidad de______________________,
(Madrid), domiciliado en calle ______________________________ n° ___ de la localidad de
___________________________(Madrid), Tlf:___________________.
COPILOTO: D ______________________________, con DNI:____________________, nacido el
día ____de ___________________ de 19___, en la localidad de______________________, (Madrid),
domiciliado en calle ______________________________ n° ___ de la localidad de
___________________________(Madrid), Tlf:___________________.CONSTE Y CERTIFICO.
21.- Diligencia de exposición de lo actuado.
Se extiende la presente para hacer constar que siendo las ______ horas del día __ de _________
de 201__, por parte del equipo instructor se quiere hace constar:
Sobre las _____ horas del _____de __________ de 201__, agentes de la Guardia Civil,
pertenecientes a la unidad ____________, solicitan una unidad de de Policía Local en la continuación de
la calle __________________________, esquina con la calle _________________________, ya que al
parecer han interceptado un vehículo cuyo conductor parece encontrarse bajo la influencia de bebidas
alcohólicas.
Personados los agentes _______________ y _______________, pueden comprobar como su
conductor presenta síntomas evidentes de encontrarse bajo la influencia de bebidas alcohólicas, por lo
que es informado de la obligación de someterse a dicha prueba, acompañando de forma voluntaria a los
agentes a dependencias de Policía Local, si bien manifiesta su intención de no someterse a la pruebas
de detección alcohólicas ya que dice no ser el conductor
Así mismo puede observarse en el asiento del copiloto a otro individuo que presenta síntomas
mas acusados que al anterior, no pudiendo hacerse cargo del vehículo debido al estado en el que se
encuentra, abandonando el lugar por su propio pie, manifestando a los agentes de la policía local
___________ y _________________, no ser el quien conducía el vehículo.
Una vez dependencias policiales, ______________________________________, continua
negándose de forma taxativa y reiterada a someterse a la realización de la prueba pese a ser
informado en reiteradas ocasiones de dicha obligación, siendo investigado por dos delitos contra la
seguridad vial, uno por conducir bajo la influencia de bebidas alcohólicas, y otro por negarse a someterse
a las pruebas de detección alcohólica.
Y para que conste se extiende la presente por Diligencia de lo que como Instructor CERTIFICO.
22.- Diligencia de información por negativa a realizar prueba de alcoholemia
Que en MUNICIPIO, en la Oficina Móvil de Denuncias de esta Policía Local, siendo las ___.___
horas del día _______ de _____________________ de 201__, este Equipo Instructor requiere al
conductor D. __________________________________________________, con DNI_____________,
para que realice prueba de detección alcohólica legalmente establecida con ocasión de conducir con
síntomas evidentes de embriaguez, el vehículo matrícula __________________ no deseando el mismo
efectuarla, siendo informado que de no hacerlo podría incurrir en un supuesto delito, previsto en el
articulo 383 del Código Penal quedando enterado e insistiendo en su negativa a realizar esta prueba por
lo que se le ofrece la posibilidad de realizar una extracción de sangre como posible prueba de
alcoholemia, negándose igualmente a ello.
Que se procede a comunicarle las razones y el motivo de su detención e informándole
nuevamente de los derechos que le asisten conforme a lo establecido en el Art. 520 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, habiéndole entregado copia del Acta de derechos al investigado.
Y para que conste se extiende la presente diligencia que firman el investigado en presencia del
Equipo Instructor en el lugar y hora reseñados.
INSTRUCTOR
INVESTIGADO
SECRETARIO
23.- Diligencia de determinación del grado de impregnación alcohólica
A las _______ horas del día_______ de _____________________ de 201__, en la Oficina Móvil
de Denuncias de esta Policía Local, situada en la calle_________________________, el conductor/a del
vehículo___________________
clase
____________
marca______________
matricula
________________, D/Dña. _______________________________________________, con D.N.I.,NIE,
PASP. Nº _______________________, y permiso de conducir tipo ___ número idem, cuyos demás datos
de filiación constan en el presente atestado es requerido para realizar prueba de determinación del grado
de impregnación alcohólica por el método del aire espirado (según lo establecido en el texto articulado de
la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial, aprobado por el R.D.L. 339/1990
de 2 de marzo, en su artículo 12 y R.D. 1428/2003 de 21 de noviembre, artículos 20 a 26). El
requerimiento se realiza por:
Motivo de la prueba:___________________________________________________.
Se le informa previamente de los derechos que le asisten de someterse a la prueba de
alcoholemia después de haber transcurrido mas de veinte minutos desde que ingirió la última bebida
alcohólica y cinco sin haber fumado.
- Si el resultado es positivo tiene derecho a someterse a una segunda prueba, mediante un
procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de contraste, dejando un intervalo de 10
minutos entre ambas, tiempo que puede controlar por sí mismo o terceros.
- En caso de un resultado final positivo puede contrastar este mediante la realización de un
análisis de sangre en centro habilitado para ello y por personal facultativo médico, con mención expresa
de que los gastos serán de su cuenta en caso de resultado positivo.
- Igualmente se le informa que la negativa a someterse a la prueba legalmente establecidas
constituye un delito tipificado en el artículo 383 del Código Penal, castigado con pena de prisión de
6 meses a 1 año, y privación del permiso de conducción de 1 a 4 años.
PRACTICA DE LA PRUEBA:
La prueba se realiza con etilómetro evidencial, marca DRAGER, modelo MK.III, número ARJK0052, oficialmente autorizado por el Centro Español de Metrología (Ley 3/1985, R.D. 1616/1985 y Orden
del Ministerio de Obras Públicas, Transportes Y Medio Ambiente, de 27 de julio de 1994 sobre Control
Metrológico del Estado). Entre la realización de las mediciones, el conductor/a permaneció sin comer,
beber, fumar o realizar ejercicio físico.
RESULTADO: 1ª _______ horas,_______ mlg/ litro.
2ª _______ horas,________ “
“
Preguntado si desea contraste mediante análisis de sangre, MANIFIESTA: Que no desea.
En este acto se le informa del derecho a realizar por sí o por acompañante o defensor si lo
tuviere, las alegaciones que estime convenientes.
Y para que conste se extiende la presente diligencia.
INSTRUCTOR
INTERESADO
TESTIGOS
SECRETARIO
24.- Diligencia de control y de verificación actualizada.
Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del día _____ de
______________ del año ______ por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación
profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación
profesional _____ como Secretario, para hacer constar :
Que el Etilómetro Evidencial de precisión MK-III marca Drager, modelo Alcotets 7110, con número
de serie __________, con código CEM número ________________ ha sido verificado y realizados los
ensayos establecidos en la Orden Ministerial de 27 de Junio de 1994 publicada en el BOE nº 181 del
30/07/94, superando dicho instrumento el control meteorológico de verificación establecido en el capitulo
V y disposición transitoria de la mencionada orden, estando declarado el referido Etilómetro conforme
para medir la concentración de alcohol en el aire aspirado durante el plazo de un año. Siendo la fecha
que consta en el certificado de verificación periódica de Etilómetros, expedido por el CENTRO ESPAÑOL
DE METROLOGÍA con fecha ___ de _________ del año ___, adjuntando fotocopia del mismo a las
presentes diligencias.
Y para que así conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
señalados, firmándola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.Los Agentes actuantes.
25.- Acta de identificación.
En MUNICIPIO, siendo las ___ del día ___ de ______________ de 201___, en la C/
________________________, ante los funcionarios con número profesional 28047._____ y 28047._____
y ala categoría de _________ y __________, se procede a identificar al requerido a someterse a las
pruebas de detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, quien resultó ser
D.________________________________, nacido en ________el ___________, hijo de __________ y de
_____________, con domicilio en _________________ en la C/ _______________________, con DNI /
NIF __________, con número de teléfono _______________ y dirección de correo electrónico
______________, con autorización administrativa para conducir número _______________, de la clase
_______, con validez desde _____________ hasta ___________, donde constan las siguientes
restricciones o menciones __________________________________________________.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________.
Datos referentes al vehículo:
Vehículo tipo __________, marca ___________, modelo ___________, color___________, con
placa de matrícula ______________________, que posee autorización administrativa para circular,
número _________, expedida en ________, el _________ de ____________ de _________, en la que
consta como titular D. _______________________________________________________, con domicilio
en ____________ C/ ___________________________________________ y en la que consta como
fecha de matriculación del vehículo el _____ de _________ de _________. Vehículo de transportes de
mercancías peligrosas. Habrá que especificarse el código referente a la carga transportada así como la
desgasificación o no del mismo, en caso de no contener carga.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________.
El vehículo por su antigüedad:
Fue presentado a la inspección técnica periódica el día ____ de ________ de ________, con
validez hasta el día _____ de _________ de _______, en la estación número_______.
Esta exento de inspección técnicas periódicas.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________.
El conductor / titular del vehículo presenta certificado de pago de seguro obligatorio de automóvil,
concertado con la Compañía de Seguros __________, póliza número ____________, con vigencia desde
el ____ de _____________ de______, hasta el día _____ de ____________ de ______, constando como
tomador del mismo D.__________________________________, con domicilio en _________________,
C/ _________________________.
Observaciones:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________.CONSTE Y CERTIFICO.
26.- Acta de información de derechos de investigación de alcoholemia.
En MUNICIPIO, siendo las _____ horas, del día ______ de ________________ de 201___, en la
calle ______________________, ante los funcionarios con número profesional 28047. ____ y 28047.
_____, procede a informar a D. _______________________________________________, de los
derechos que le asisten de conformidad con el artículo 28 del RGCirc., referente a las pruebas de
detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, los cuales son los que se
expresan a continuación:



Las pruebas consistirán normalmente en el reconocimiento médico de la persona obligada y en
los análisis clínicos forense u otro titular experimentado, o personal facultativo del Centro
Sanitario o Instituto Médico al que sea trasladado aquellas, estimen más adecuado. (art. 28.1
RGC).
A petición del requerido, se podrán repetir las pruebas a efectos de contraste, que podrá consistir
en análisis de sangre u otros análogos. (art. 28.1 a) RGC).
Formular las alegaciones que estime oportunas (art. 28.1 c) RGC de conformidad con la
LECRIM).
Asimismo se procede a informar al requerido que en caso de negativa de someterse a las
pruebas descritas, será investigado por el presunto delito contra la seguridad vial, contemplado en el
artículo 383 del Código Penal, y castigado con las penas de prisión de seis meses a un año y privación
del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro años.
Informado de los derechos descritos, el reseñado decide:
(Si / No) someterse a las pruebas indicadas para la detección de drogas tóxicas, estupefacientes
o sustancias psicotrópicas.
(Si / No) contrastar los resultados obtenidos a través del pertinente análisis clínico.
(Si / No) formular las siguientes alegaciones:______________________________________.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si/no) es firmada por el reseñado en unión
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
27.- Acta de requerimiento e investigación de la prueba de detección de drogas tóxicas,
estupefacientes o sustancias psicotrópicas. A.
En MUNICIPIO, siendo las ______horas del día _____de ______________de 201_, en la C/
________ ante los funcionarios con número profesional 28047.____ y 28047.____ y la categoría de
__________ y _____________, se procede a requerir a ID. ________________________ , con D.N.I./
N.I.F. ___________ a someterse a los pruebas de detección de drogas tóxicos, estupefacientes o
sustancias psicotrópicas, de conformidad con el artículo 796.1.7ª de la LECrim., y lo establecido en el
articulo 12 de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos o Motor y Seguridad Vial y los artículos 27 y
28 del RGCirc., al encontrarse en uno de los siguientes supuestos establecidos por el artículo 21 de dicho
reglamento:
Estar implicado directamente como presunto responsable de un occidente de circulación.
Conducir cualquier vehículo con síntomas evidentes, manifestaciones que denoten o hechos quo
permitan razonablemente presumir que lo hacen bajo la influencia de drogas tóxicas, estupefacientes o
sustancias psicotrópicas.
Haber sido denunciada por la comisión de alguna de las infracciones a las normas contenidas en
el Reglamento General de Circulación.
Haber sido requerido par la Autoridad o sus agentes dentro de los programas de controles
preventivos de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas, ordenados por dicha
Autoridad.
Que se procede a informar al requerido que las pruebas para la detección de drogas tóxicas,
estupefacientes o sustancias psicotrópicas, consistirán en un primer lugar en una prueba indiciaria
efectuada por los actuantes mediante test salivar, así como de las consecuencias que conlleva de
conformidad con el artículo 383 del Código Penal la negativa a someterse a las pruebas descritas.
Que tras dicha información decide, (si / no) someterse a dicha prueba, siendo practicada por el
dispositivo marca ____________, modelo __________, el cual arroja un resultado (positivo / negativo)
detectando la presencia de las siguientes drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas y
medicamentos:
Cocaína.
THC.
Opiáceas.
Benzodiacepinas.
Metanfetaminas.
Anfetaminas.
Otras,_______________________________________.
CONSTE Y CERTIFICO.
28.- Acta de requerimiento e investigación a la prueba de detección de drogas tóxicas,
estupefacientes o sustancias psicotrópicas. B.
Que posteriormente, a las horas del día _____ de ____________ de 201 __, ante los funcionarios
con número profesional 28047._____ y 28047.____, con la categoría de __________ y _____________,
se procede a requerir a D.____________________________,
con D.N.I / N.I.F. _______________, al objeto de que preste su consentimiento para ser trasladado a
Centro Sanitaria para efectuar las pruebas establecidas para detectar la presencia de drogas tóxicas,
estupefacientes y sustancias psicotrópicas.
Que en dicho acto, el requerido decide (si / no) prestar su consentimiento, para dicho traslado y
posterior
práctica
da
las
pruebas
que
se
detallan,
siendo
traslado
al
Centro
Sanitario_____________________________al objeto de efectuarle reconocimiento médico y posterior
análisis clínico determinado por el personal facultativo, informándole nuevamente, de los derechos que le
asisten en la práctica do las pruebas (según consta en acta de información de derechos do investigación
de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas), así como de las consecuencias que
conlleva de conformidad con el artículo 383 del Código Penal la negativa a someterse a las pruebas
descritas.
Que en dicho cetro, se procede ala práctica del reconocimiento médico por parte del médico
D,_____________________________________ ,con número de colegiado ____________.
Que
asimismo
par
parte
del
personal
facultativo
del
centro
sanitario
_________________________________________
y
en
concreto
por
parte
de
D__________________________________________, con número alo colegiado _____________, se
acuerda la práctica de análisis clínicos para la detección do drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias
psicotrópicas, consistentes en _____________________________________ para los que el sometido,
decide (si / no) prestar su consentimiento.
Y para que así conste se extiende la presento, la cual (si / no) es firmada par el reseñado en
unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
29.- Acta de alegaciones
(Casos en los que el requerido a las pruebas haga uso de este derecho)
En MUNICIPIO, siendo las ______
horas del día _____ de _____________de 201__, en la
C/ ______________________________,
ante los funcionarios con número profesional
28047._____ y 28047.______ con la categoría de ______ y____________
en presencia de
D___________________________,
nacido
en________________
el
día________
de
_______________de 19___, hijo de ______ y de ___________,con domicilio en
___________________ en la C/ _________________________con D.N.I/ N.I.F. ______________
Con
número
de
teléfono_______________________y
dirección
de
correo
electrónico_____________________, en uso del derecho atribuido par el artículo 28 del RGcirc.,
manifiesta efectuar las siguientes alegaciones:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no ) es firmada par el reseñado en
unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
30.- Acta de solicitud de prueba de contraste (test salivar).
En MUNICIPIO, siendo las ______horas del día____, de________ de 201__, y en
___________________________ ante los funcionarios con número profesional
28047._______y
28047.______con la categoría de________y ________,se solicito por parte de D.___________
_________ con D.N.I. / N.I.F. número __________,con motivo de investigación de drogas tóxicas,
estupefacientes o sustancias psicotrópicas el contraste de los resultados obtenidos en (test salivar
/análisis de orina /análisis de sangre) en uso de derecho que le atribuye el articulo 28.1 a) del RGCirc,
Que en dicho acto se informa al/la solicitante, que las pruebas consistirán en análisis de sangre,
orina u otros análogos de conformidad con lo que el médico forense u otro titular experimentado, o
personal facultativo del Centro Sanitario o Instituto Médico el que sea trasladado/a aquélla, estimen más
adecuados.
Que asimismo, se informa al reseñado/a que el importe de dichos análisis deberá ser previamente
depositado y con él se atenderá al pago cuando el resultada de la prueba de contraste sea positivo; será
a cargo de los órganos periféricos del organismo autónomo Jefatura Central de Tráfico o de las
Autoridades Municipales o Autonómicas competentes cuando sea negativo, devolviéndose el depósito en
este último caso.
Que una vez es informado de los párrafos anteriores decide (si/ no) ser trasladado al Contra
Sanitario _______________________, y someterse a las prueba, descritas.
Que una vez practicadas las pruebas, se deberán remitir sus resultados por el medio más rápido
al Cuerpo do Policía Local remitente.
Y para que así consto se extiende la presente, la cual (si/ no) es firmada por el reseñado en unión
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
31.- Diligencia de traslado al hospital de ____________(contraste de pruebas).
A las ________ horas del día ______de _______________ de 201__, los agentes actuantes
trasladan,
en
el
vehículo
policial
con
matrícula
__________________,
a
D/Dª____________________________________,con
DNI:__________________,al
Hospital
de
_______________________, al objeto de ser sometido/a a las pruebas para detectar la posible presencia
de drogas, mediante análisis de sangre; orina u otros análogos, que el personal facultativo del centro
hospitalario referido, estime más adecuado, llegando a dicho centro a las ______ horas del día ______ de
_____________del 20___.
Y par que conste, se extiende la presente que es firmada por los agentes 28047.______ y
28047.______, en unión de la persona trasladada, en el lugar y hora al principio consignadas.
Agentes
Trasladado
32.-Solicitud extracción voluntaria de sangre, y traslado y presentación en centro sanitario.
Se extiende en ________ (______), siendo las______ horas del día______ de _____________
del año ________, los Agentes de la Policía Local con números de identificación profesional______ y
______ , trasladan en vehículo oficial, al objeto de que, por su deseo sean contrastadas, las pruebas de
detección de posible intoxicación por alcohol, mediante la extracción de sangre, y solicitan según lo
dispuesto en el art. 26 del R.D. 13/92 de 17 de enero, la extracción de sangre voluntaria y posterior
remisión al laboratorio correspondiente, del conductor/a D/Dª._________________con DNI
número_______ y domicilio en calle ___________nª______de______________( ______ ), conductor del
vehículo marca ____________ , modelo ___________ , matrícula __________, en uso de los derechos
que le asisten para contrastar con la prueba de aire espirado por él realizada.
(La Instrucción de la DGT
2015/S/137, fija que “será imprescindible que la prueba de
contraste se realice en el plazo más breve posible y, preferentemente, en las 2 horas siguientes a
la realización de la primera prueba”).
El conductor/a es informado/a que en caso de que el resultado de la prueba fuese POSITIVO, los
gastos originados correrán de su cargo, quedando debidamente enterado y aceptándolo.
Los Agentes actuantes.
El conductor.
CENTRO SANITARIO..................................................................................
COLEGIADO Nº................... HORA EXTRACCIÓN.................................
EJEMPLAR PARA:
ILMO. AYUNTAMIENTO DE ___________ .
JEFATURA PROVINCIAL DE TRAFICO.
DIRECTOR CENTRO SANITARIO.
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. (MADRID). O
Señor director del Hospital de _________________. O
Señor Director de…………………………………………….
33.- Entrega de tubo de ensayo conteniendo muestra de sangre para su análisis.
Se extiende en ___________ (Madrid), siendo las______ horas del día ______ de
_____________ del año ________, por los Agentes de la Policía Local con números de identificación
profesional______ y ______ , se hace entrega de las muestras de sangre pertenecientes al conductor/a
D/Dª .__________________ ______________________con DNI número ______________ y domicilio en
calle ________________________nª ______de______________( _______ ), conductor del vehículo
marca ____________ , modelo ___________ , matrícula __________, para su análisis, por haber
arrojado un resultado positivo en las pruebas de alcoholemia mediante aire espirado que se le han
realizado, dando los siguientes resultados; 1ª Prueba ______, 2ª Prueba ________.
Hecho ocurrido sobre las _______horas del día______ de _____________ del año ________, a
la altura de _____________ ___, por lo cual se extendió el correspondiente boletín de denuncia, con
número de expediente_________________.
Significando,
que
una
vez
obtenidos
los
resultados,
éstos
sean
remitidos
a;___________________________________
ILMO. AYUNTAMIENTO DE
JEFATURA PROVINCIAL DE TRAFICO.
POLICÍA LOCAL DE
Los Policías Locales.
Números_______y ______.
El depositario.
Fdo.__________________
34.- Cedula de requerimiento al personal sanitario para remisión de resultados pruebas analíticas
En MUNICIPIO, a las ________ horas del día_____ de ____________de 201__, el Instructor
procede a requerir a D/Dª:_____________________facultativo que presta sus servicios en el Hospital de
_______________________, y en relación con las pruebas realizadas: detectar la posible presencia de
drogas, mediante análisis de sangre; orina u otros análogos, y relacionadas con las diligencias arriba
identificadas, que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 796.1 7ª de la LECrim, deberá remitir el
resultado de dichas pruebas al Juzgado más abajo señalado, por el medio más rápido posible y en todo
caso, antes del día y la hora que seguidamente se señalan, en la que esta citado para comparecer ante
dicho Juzgado la persona sometida a las pruebas:
Día_____ de ______________ de 201__, a las _______ horas, en el Juzgado núm.______ de
MUNICIPIO.
(Habrá de cumplimentarse dicha cédula cuando los resultados hayan de incorporarse a una Diligencias
por Juicio Rápido, en las que se haya realizado una citación previa)
Y par que conste, se extiende la presente cédula, que firma el requerido y de la que se le entrega copia.
ENTERADO EL REQUERIDO
Fecha
Hora
Firma
DNI
35.- Acta de comparecencia en centro medico para la comprobación por parte del personal
sanitario de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas. A.
En el Centro Sanitario __________________________, siendo las horas del día ____de
____________de 201__, y ante los funcionarios con número profesional 28047.___y 28047.____, con
categoría
de
__________
y
______________,
se
presenta
a
D.
____________________________________con D.N.I. / N.I.F. __________ a efectos de ser sometido a
las pruebas de detección de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, de conformidad
con el artículo 796.1.7ª de la LECrim., y en el artículo 12 LTSV y los artículos 27 y 26 RGC, el cual (Si /
No) presta su con sentimiento a los mismas, en presencia del personal médico que se detalla en la
presente y, constando dicho consentimiento en acta de requerimiento e investigación.
Que por tales hechos, se requiere al médico D.__________________ _, con número de colegiado
____________, para que realice lo práctica de las pruebas legalmente establecidas al reseñado.
Que asimismo se procede a informar al personal facultativo, que las pruebas consistirán en un
reconocimiento médico, donde se describan los signos clínicos observados en el requerido, que hagan
presumir el consumo por parte del mismo de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas,
haciende especial mención a su posible influencia en la conducción. (28,1 RGC).
A su vez, constarán de los análisis clínicos que en dicha materia se estimen más adecuados (26.1
RGC).
Que en dicho acta se informa al Centro Sanitario de conformidad con la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, para que remita informe de los resultados obtenidos al Juzgado de Guardia y copia del mismo al
Cuerpo de Policía Local requirente, por el medio más rápido. CONSTE Y CERTIFICO.
36.- Acta de comparecencia en centro médico para la comprobación por parte del personal
sanitario de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas. B.
Que entre los datos que comunique dicho Centro figurarán en su caso, el sistema empleado en la
investigación, la hora en que se tomó la muestra, el método utilizado para su conservación y el porcentaje
de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias análogas en sangre que presenta la persona examinada,
certificando e cumplimiento de lo establecido en (la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se
aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto
Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses), teniendo especialmente en cuenta las normas que se
describen en dicha orden, referentes al uso de material antiséptico y de un solo uso para la extracción de
sangre si se opta por dicho sistema, así como a la desinfección de la piel de la zona donde se obtenga la
muestra.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (Si / No) es firmada por los reseñados en
unión al instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
NOTA: Será de aplicación y por tanto de obligada reseña, aquellos procedimientos específicos, establecidos por los
órganos competentes a nivel autonómico, respecto de las Comunidades con dicha competencia delegada.
VER ANEXOS I y II) formularios de remisión de muestras al instituto nacional de toxicologia y ciencias forenses.
37.- Acta de cadena de custodia (Análisis clínicos)
En MUNICIPIO, siendo las _____horas del día ___de __________ de 201__ y en el centro
sanitario ____________________ante los funcionarios con número profesional 28047.____ y
28047.____, con la categoría de __________ y de ___________se procede a solicitar a
D._______________________________ con número de colegiado ______, la custodia de las muestras
obtenidas (con fines terapéuticos), el día ____de __________ de 201___, a D.N.I./ N.I.F. número
__________ con motivo de investigación de drogas tóxicas estupefacientes o sustancias psicotrópicas se
haga constar en informe médico, por parte del personal farmacéutico del laboratorio destinatario los
siguientes extremos:
Personal que realiza la extracción,
Condiciones de conservación.
Identificación de las muestras.
Laboratorio destinatario
Fecha y hora de envío.
Personal que efectúa el traslado de las mismas.
Asimismo se significa, que de conformidad can lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, se deberá remitir el informe descrito por el medio más rápido al Juzgado de Guardia y copia del
mismo al Cuerpo de Policía Local requirente,
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (Si / No) es firmada por el reseñado en
unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
NOTA: Se usará la fórmula de la obtención con fines terapéuticos en personas que se encuentren en estado de
inconsciencia y/o no puedan manifestar un consentimiento válido y eficaz para la práctica de las pruebas, siendo
preceptivo para su análisis, un Auto Judicial motivado.
38.- Acta de cadena de custodia (Test salivar)
En MUNICIPIO, siendo las ____
horas del día ___
de_________de 201__ , y en
_____________________________ante los funcionarios con número profesional 28047:_____ y
28047.___ con la categoría de _______ y
__________, se hace entrega y solicita la custodia de las
muestras obtenidas el día____ de ___________
de 201__, a D._______________________con
D.N.I./N.I.F número __________, en calidad de ____________________ con motivo de investigación de
drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas.
Que por tal motivo, se instruye atestado con número de registra ______/_____.
Que las muestras
precinto_______________.
a
custodiar
constan
de
________paquete/s
con
número
de
Espacio reservado para el precinto de las
pruebas
Firma de quien hace la entrega
Firma del receptor.
En _________________________
siendo las_____ horas del día ___ de ___________
de 201___
y
en
_______________________________________D.____________________________con D.N.I./ N.I.F
número __________, en calidad de _____________________, hace entrega de las muestres obtenidas
con motivo de investigación de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas a D.
___________________
,
con
D.N.I
/
N.I.F.
número________
en
calidad
de
______________________________.
Firma de quien hace la entrega
Firmo del receptor
Que siendo las horas del día____
de___________
de
201__,
y
en
_____________________,
se procede al desprecintado de las muestras recibidas para su análisis
por parte de D.____________________________ con D.N.I. / N.I.F. _________Firma de quien analiza las muestras
Observaciones:__________________________________________________
____________________________________________________________________.
Que una vez analizadas las muestras, se deberán remitir sus resultados por el medio más rápido
al Cuerpo de Policía Local remitente. CONSTE Y CERTIFICO.
VER ANEXOS I y II) formularios de remisión de muestras al instituto nacional de toxicología y ciencias forenses.
39.- Acta de información de derechos al detenido
DATOS DEL DETENIDO O INVESTIGADO
Apellidos:
Fecha de Nacimiento.
Nombre de los padres.
Nombre:
Nacimiento
Nacionalidad:
Domicilio
Doc nº
D.N.I.
N.I.F. Pasaporte
DATOS DE LA DETENCIÓN
Lugar de detención
Fecha de detención.
Otro
Carece
Hora de detención.
Hora puesta en libertad
Por su presunta participación en un DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL y habiendo sido informado de sus derechos en el
mismo momento de la privación de su libertad.
El detenido de conformidad con lo dispuesto en el artículo 520 de la LECrim., es informado nuevamente por esta diligencia
con entrega de una copia de la misma con respecto de las causas determinantes de su detención y de los derechos
constitucionales que le asisten desde este momento, previsto en dicho precepto:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las preguntas que le formulen,
o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
b) Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
c)
Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del artículo 527 y a ser asistido por él sin
demora injustificada. En caso de que, debido a la lejanía geográfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se
facilitará al detenido comunicación telefónica o por videoconferencia con aquél, salvo que dicha comunicación sea imposible.
d) Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para impugnar la legalidad de la detención o
privación de libertad.
e) Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin demora injustificada, su privación de
libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias
anteriores se comuniquen a la oficina consular de su país.
f)
Derecho a comunicarse telefónicamente, sin demora injustificada, con un tercero de su elección. Esta comunicación se
celebrará en presencia de un funcionario de policía o, en su caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio
de lo dispuesto en el artículo 527.
g) Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable el
castellano o la lengua oficial de la actuación de que se trate, o de personas sordas o con discapacidad auditiva, así como de
otras personas con dificultades del lenguaje.
h) Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la institución en que se
encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Públicas.
i)
Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la institución en que se
encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Públicas.
j) Derecho a solicitar asistencia jurídica gratuita, procedimiento para hacerlo y condiciones para obtenerla.
Asimismo, se le informará del plazo máximo legal de duración de la detención hasta la puesta a disposición de la
autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede impugnar la legalidad de su detención.
Cuando no se disponga de una declaración de derechos en una lengua que comprenda el detenido, se le informará de
sus derechos por medio de un intérprete tan pronto resulte posible. En este caso, deberá entregársele, posteriormente y sin
demora indebida, la declaración escrita de derechos en una lengua que comprenda.
En todos los casos se permitirá al detenido conservar en su poder la declaración escrita de derechos durante todo el
tiempo de la detención.
Cumplimentando los derechos que le asisten y realizando las notificaciones preceptivas, SOLICITA:
SI / NO prestar declaración.
Ser asistido por Letrado _____________________
SI / NO ser asistido por Letrado del Turno de Oficio, (por que los hechos están exclusivamente tipificados como
delitos contra la seguridad del tráfico).
SI
/
NO
se comunique la detención y lugar de custodia a: __________, que reside en
________________________________ y con número de teléfono ______________.
SI / NO se comunique la detención al Consulado de _______________________.
SI / NO ser asistido por interprete por SI / NO dominar la lengua castellana (u otra cooficial). El detenido puede revocar
su renuncia en cualquier momento. Se le entrega copia de los derechos reflejados en esta diligencia en el idioma
________________materno del detenido.
SI / NO ser reconocido por médico de la sanidad pública.
SI / NO solicitar asistencia jurídica gratuita.
Leída y conforme, la firma, de lo que como Secretario CERTIFICO.
DILIGENCIA.- Se extiende para hacer constar que seguidamente, se da cumplimiento a la voluntad del detenido
expresada en la Diligencia anterior por telefonema/s registrado/s en esta Dependencia con el/los número/s
_____________, de lo que como Secretario CERTIFICO.
Firma del Instructor. Firma del Secretario. Firma del Investigado. Firma Abogado.
40.- Acta de comunicación al Colegio de Abogados.
En MUNICIPIO, siendo las_____horas del día ____de__________ de 201__ , en la
C/___________________ ante los funcionarios con número profesional 28047.___________y
28047._____, con la categoría de_________________y ______________en presencia de D.
_____________________________,nacido en _________ el día ____ de ___________ de 19___, hijo
de___________
y de _________ con domicilio en_____________________ en la
C/___________________________, con D.N.I / N.I.F. _______ con número de teléfono __________ y
dirección do correo electrónico ______________ el cual figura como ( investigado no detenido / detenido)
en el presente atestado por ( conducir presuntamente bajo la influencia / negarse a efectuar las pruebas
reglamentarias de detección) de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas y, en uso de
los derechos que le asisten de conformidad con lo establecido en la legislación vigente y, en concreto, en
el artículo 520 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, formalizados en acta adjunta, se procede a dar
comunicación al Ilustre Colegio de Abogados de ___________ sobre:
Designación
por
parte
del
reseñado
paro
ser
asistido
por
parte
de
D._____________________________, con número de Colegiado _______, y teléfono _____________,
perteneciente al Ilustro Colegie de Abogados de Madrid.
Designación por parte del reseñado para ser asistido par porte de un Abogado del turno de oficio.
Renunciabilidad expresada por porte del reseñado de ser asistido por abogado en uso de su
derecho y de conformidad con lo establecido en el artículo 520 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal,
realizando las siguientes observaciones:___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si/no) es firmada por el reseñado en unión
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
41. Diligencia de asistencia del Abogado.
Siendo las _______ horas del día_____ de _______________ de 201__, se persona en las
dependencias de este Cuerpo de Policía Local, el Sr. Letrado con núm. de identificación ________
perteneciente al Ilustre Colegio de Abogados de ___________, quien lo hace dentro del plazo señalado en el
artículo 520.5, párrafo quinto de la LECrim., que asiste al detenido, y se le hace participe de lo que dispone
el citado Art. 520:
a) Solicitar, en su caso, que se informe al detenido o preso de los derechos establecidos en el
apartado 2 y que se proceda, si fuera necesario, al reconocimiento médico señalado en su letra i).
b) Intervenir en las diligencias de declaración del detenido, en las diligencias de reconocimiento de que
sea objeto y en las de reconstrucción de los hechos en que participe el detenido. El abogado podrá solicitar
al juez o funcionario que hubiesen practicado la diligencia en la que haya intervenido, una vez terminada
ésta, la declaración o ampliación de los extremos que considere convenientes, así como la consignación en
el acta de cualquier incidencia que haya tenido lugar durante su práctica.
c) Informar al detenido de las consecuencias de la prestación o denegación de consentimiento a la
práctica de diligencias que se le soliciten.
Si el detenido se opusiera a la recogida de las muestras mediante frotis bucal, conforme a las
previsiones de la Ley Orgánica 10/2007, de 8 de octubre, reguladora de la base de datos policial sobre
identificadores obtenidos a partir del ADN, el juez de instrucción, a instancia de la Policía Judicial o del
Ministerio Fiscal, podrá imponer la ejecución forzosa de tal diligencia mediante el recurso a las medidas
coactivas mínimas indispensables, que deberán ser proporcionadas a las circunstancias del caso y
respetuosas con su dignidad.
d) Entrevistarse reservadamente con el detenido, incluso antes de que se le reciba declaración por la
policía, el fiscal o la autoridad judicial, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 527.
Y por ello solicita al Instructor de las presentes que:
1.- Que se informe al detenido respecto de lo establecido en el apartado _____ del artículo 520 de la
LECRIM.
2.- Que se proceda a al reconocimiento médico del detenido por entender que se pueden dar las
siguientes circunstancias:______________________________________________.
3.Que
se
consigne
en
diligencia
los
siguientes
extremos
______________________________________ producidos durante su presencia.
4.- Que se le permita entrevistarse reservadamente con el detenido antes o tras el fin de la práctica su
declaración ante el Instructor.
Antes o concluida la presente diligencia el Instructor acompaña al Sr. Abogado y detenido a la
sala/despacho/etc, situada a en las dependencias de esta Policía Local, para que en privado estos
entrevisten de forma reservada. La sala/despacho/etc., está dotada de medidas de seguridad
antievasivas. Siendo las __________ horas del día ____ de _______ de 201__. CONSTE Y CERTIFICO.
Firma del Instructor.
Firma del Secretario.
Firma del Abogado.
42.- Acta de comunicación a persona designada.
De conformidad con lo que establece el artículo 520.2.k, de la LECrim, se procede a informar a la
persona designada por el detenido, de su privación de libertad y el lugar de custodia, a D.
______________________, nacido en_____________, el día ____de __________ de 19___, hijo
de_________y de__________, con domicilio en __________ en la C/____________________ con D.N.I /
N.I.F. __________ , con número/s de teléfono _______________ y dirección de correo electrónico
____________, y en su defecto de D.___________________________, nacido en __________ el
día____ de __________ de 19___, hijo de __________y de__________, con domicilio en
______________ en la C/______________________________, con D.N.I /.N.I.F.__________. con
número
de
teléfono
_________________y
dirección
de
correo
electrónico____________________________.
Que practicados todos los trámites necesarios para la comunicación, esta no ha podido ser
efectiva
al
no
poder
comunicar
con
la
persona
designada
por:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Y para que as conste se extiende la presente la cual (si / no) es firmada por el reseñado en unión
al Instructor y Secretario de la mismo. CONSTE Y CERTIFICO.
43.- Acta de comunicación a Oficina Consular de ____________________.
De conformidad con lo que establece el artículo 520.2.k, de la LECrim, se procede a informar a la
Oficina Consular de________________, con sede en España, en_________, en la C/____________, con
número de teléfono________________, número de Fax ______ y dirección de correo electrónico.
Que practicados todos los trámites necesarios para la comunicación, esta no ha podido ser
efectiva al no poder comunicar con la Oficina Consular por: _____________________________________
____________________________________________________________________________________.
Y para que aí conste se extiende la presente. CONSTE Y CERTIFICO.
44.- Acta de información de derechos de alcoholemia
En la Oficina Móvil de Denuncias de la Policía Local de MUNICIPIO, siendo las _________
horas, del día_________ de _____________________ de 201__, el Policía Local con Nº 28047._____,
en calidad de instructor de la presente Acta, en presencia de los testigos, Funcionarios de Policía Local
Nº 28047.______.
INFORMAN a D/Dª_______________________________, con DNI___________, conductor del
vehículo
con
matrícula__________________
y
domiciliado
en
la
calle______________________________________________________núm:______ de la localidad de
_____________________________________, provincia de ____________________.
Que: al ser requerido o cometer una infracción en materia de tráfico se le hace conocedor de lo
siguiente:
1º- Que en virtud del articulo 12 de la Ley Sobre Trafico, Circulación de Vehículos a Motor y
Seguridad Vial y por hallarse en uno de los supuestos del articulo 21 del Reglamento General de
Circulación ( R.D. 13/92 de 17 de Enero), modificado por el R.D. 1333/94 de 20 de Junio, es requerido a
efectuar la prueba de determinación de grado de impregnación de alcohol en la sangre, que se realizara
por el procedimiento de medición de aire espirado, con el aparato de precisión, marca DRAGÜER,
modelo MK-III y número de serie ARJK-0052 debidamente autorizado y asignado a esta Policía Local,
dicho aparato se encuentra verificado por el CENTRO ESPAÑOL DE METROLOGIA, con arreglo a la
O.M. de 27/7/94 en fecha 09-04-2012 y Nº de certificado _______________.
2º- Que según el artículo 12, apartado 2, del texto articulado de la Ley sobre Tráfico, Queda
obligado a someterse a las pruebas de determinación de grado de intoxicación por alcohol, las cuales se
realizaran mediante el procedimiento de aire espirado.
3º- Que de arrojar dicha prueba un resultado superior a la tasa máxima permitida, tendrá derecho
a someterse a una segunda prueba, transcurridos un mínimo de 10 minutos desde la primera pudiendo
controlar que transcurre este tiempo por si mismo o por cualquiera de sus acompañantes.
4º- Que de no estar conforme con los resultados obtenidos, podrá contrastarlos si lo desea, con
análisis clínicos, entendiendo que si estos arrojasen una tasa de alcohol en sangre superior a la
permitida, estaría obligado a costear los gastos ocasionados.
5º- Que la NEGATIVA a someterse a las referidas pruebas, PODRIA COMPORTAR LA
COMISION DE UN DELITO, CONTEMPLADO EN EL ART. 383 DEL CODIGO PENAL.
-MANIFESTANDO: Que SI/NO desea someterse a la prueba.
Y para que conste se pone por diligencia que firman el interesado y el Equipo Instructor.
45.- Acta de determinación de grado de alcoholemia
1ª PRUEBA En MUNICIPIO, siendo las______ horas, del día 13/11/2015, el Funcionario de Policía Local con
número profesional 28047._____, como Instructor de las presentes, en presencia de los agentes
actuantes 28047.____y 28047.___, procede a realizar la primera prueba para la determinación de grado
de
impregnación
alcohólica
a
D.________________________________________________,
DNI___________,
domiciliado
en
la
C/
________________________________________________,núm.______,
del
municipio
de
_____________________________________, provincia de _______________________ quien se
somete voluntariamente a la misma después de haber permanecido 20 minutos en presencia del equipo
instructor sin haber comido, bebido, fumado, ni realizado ejercicio físico alguno. Dicha prueba se realiza
con el etilómetro de precisión, marca DRAGÜER, modelo MK-III y número de serie ARJK-0052
debidamente autorizado, dicho aparato se encuentra verificado por el CENTRO ESPAÑOL DE
METROLOGIA, con arreglo a la O.M. de 27/7/94 en fecha 09-04-2011 y Nº de certificado
_________________.
La prueba realizada da un resultado de _____ mg. de alcohol por litro de aire espirado,
manifestando su conformidad con la prueba.
2ª PRUEBA En MUNICIPIO, siendo las______, horas del día 13/11/2015, el Funcionario de Policía Local con
número profesional 28047.___, como instructor de las presentes, procede a realizar la segunda prueba
para
la
determinación
del
grado
de
impregnación
alcohólica
a
D._________________________________________________________,
una
vez
transcurridos
_____________ minutos desde la anterior, al objeto de contrastar, realizándose la prueba con el mismo
etilómetro que la primera y obteniéndose un resultado de________mg. de alcohol por litro de aire
espirado.
PREGUNTADO: si desea contrastar los referidos resultados y SOMETERSE
VOLUNTARIAMENTE, a una extracción de sangre para su análisis clínico, que deberá abonar en caso
de que el resultado de la misma sea positivo, manifiesta que _____ desea.
Que una vez realizada ésta Acta firma el sometido a la prueba y el Equipo Instructor.
Firma del Instructor y Firma del Secretario
Firma del Investigado.
(Sello de la Dependencia).
46.- Diligencia para hacer constar los protocolos del etilometro
alcotest_____________________con número de serie__________________.
evidencial
drager
Los Policías Locales:
47.- Acta de información de la denuncia y de los derechos al denunciado por delito leve.
En MUNICIPIO, siendo las horas del día _____de ____________ del año 201__ por los
Funcionarios del Cuerpo de Policía Local, provistos de Documentos Profesionales números y en calidad
de instructor y secretario se procede a la informar a D./Da nacido en ( )el de de 19 hijo de y de
domiciliado en la localidad de provincia de calle________________ núm.,___________ escalera piso
puerta titular de D.N.I._______________________ núm___________ expedido en________ con
fecha______________ que ha sido denunciado por D___________________ por su presunta
participación
en
los
siguientes
hechos______________________________________________________________________________
________________ Por su presunta participación en un DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL y
habiendo sido informado de sus derechos constitucionales que le asisten desde este momento, con
entrega de una copia de la misma, con:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las
preguntas que le formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del artículo 527
y a ser asistido por él sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejanía geográfica no sea
posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitará al detenido comunicación telefónica o por
videoconferencia con aquél, salvo que dicha comunicación sea imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para impugnar la
legalidad de la detención o privación de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin demora
injustificada, su privación de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los
extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a la oficina consular de
su país.
6.- Derecho a comunicarse telefónicamente, sin demora injustificada, con un tercero de su
elección. Esta comunicación se celebrará en presencia de un funcionario de policía o, en su caso, del
funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no
comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuación de que se trate, o de personas
sordas o con discapacidad auditiva, así como de otras personas con dificultades del lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Públicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Públicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurídica gratuita, procedimiento para hacerlo y condiciones
para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informará del plazo máximo legal de duración de la detención hasta la
puesta a disposición de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede impugnar la
legalidad de su detención.
12.- Cuando no se disponga de una declaración de derechos en una lengua que comprenda el
detenido, se le informará de sus derechos por medio de un intérprete tan pronto resulte posible. En este
caso, deberá entregársele, posteriormente y sin demora indebida, la declaración escrita de derechos en
una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitirá al detenido conservar en su poder la declaración escrita de
derechos durante todo el tiempo de la detención.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado, tras
haberla leído por sí, en unión del Instructor y de mí el Secretario, que CERTIFICO.
48.- Acta de signos externos
En MUNICIPIO, siendo las_____
horas del día___
de ________ de 201 ___, en el
centro sanitario ______________ ante los funcionarios con número profesional 28047.____y 28047.____
y con la categoría de _____________ y de _______________, se hace CONSTAR:
Los siguientes signos observados en D. ______________________________, con D.N.I / N.I.F.
número___________, con una estatura aproximada de _________centímetros y un peso de
_______kilogramos.
Estado de los vestidos: _________________________________________.
Habla:_______________________________________________________.
Rostro:
___________________________________________________.
Mirada:______________________________________________________.
Ojos: _______________________________________________________.
Pupilas:_____________________________________________________.
Labios y boca:
_____________________________________________.
Mandíbula:___________________________________________________
Piel:________________________________________________________.
Deambulación:_______________________________________________
Girar:_
___________________________________________________
Capacidad de orientación:_______________________________________.
Comportamiento:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________.
Manifestaciones espontáneas:_______________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual es firmada por los reseñados en unión al
Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
NOTA: Se consignaran todos los signos observados durante los diferentes momentos de los que se componen las
pruebas, transcribiendo en el presente, todas aquellas anotaciones en el acta de campo de signos externos.
49.- Acta de Campo de signos externos del conductor investigado.
En ___________________, y en la C/___________________, siendo las ______ horas del día
____ de _________________ de 201__, por parte de los policías con NIP_____________ y
________________, se procede por medio de la presente a la descripción de los signos externos
observados en D/ Dª _______________________, con DNI_____________________, significando que
se aprecian los siguientes:
Constitución física
Estatura
cm
Peso
kg
Corpulento
Medio
Menudo
Pupilas
Aspectos externos
Heridas
/
contusiones
Vestimenta
Manchada
Rota
Desordenada
Rostro
Pálido
Enrojecido
Sudoroso
Congestionado
Desencajado
Boca, labios y
lengua
Habla
Ojos
Velados
Llorosos
Brillantes
Blancos
Conjuntiva
hemorrágica
Expresión
verbal
Dilatadas
(medriasis)
Contraídas
(miosis)
Aniso Coria
Nistagmo
Reactivas
Boca y lengua seca
Labios enrojecidos
Labios morados
Imposibilidad
de
salivar
Mandíbula
desplazada
Comportamiento
Agresivo
Insultante
Indiferente
Arrogante
Eufórico
Violento
No coopera
Pastosa
Balbuceante
Titubeante
Entrecortada
Ceceante
Deambulación y respuestas motoras
Oscilante
Tambaleante
Incapacidad para mantenerse de píe
Desorientada
Incapacidad de girar sobre su eje
Muestra del signo de Romberg
Respuestas motoras incoherentes
Respuesta
embrollada
Incoherente
Repetitiva
Locuacidad
Conexiones
ilógicas
Otros signos
observados
Psicosis
Alucinaciones
Convulsiones
Temblores
Lentitud
Perdidas de memoria
Dependencia
psicológica
El reseñado manifiesta de manera espontánea el consumo de las siguientes sustancias:
Sustancias:
Hachis/marihuana
Cocaína
Ketamina
Alcohol
Pautas de consumo:
Menos de 1 hora.
De 3 a 6 horas.
Éxtasis
Anfetaminas
GHB
Otras_____________________
De 1 a 3 horas.
En las últimas 24 horas.
Otros signos observados o detalles de comportamiento:__________________
CONSTE Y CERTIFICO.
NOTA: Cuestionario desarrollado en la página ...
50.- Diligencia de signos y reacciones externas.
Se extiende en _____________________(___________), siendo las _____ horas, del día _____ de
___________ de 201__., por parte del Agente de la Policía Local con NIP________ como Instructor, y el
Agente de igual clase y NIP _________________ como Secretario, para hacer constar los signos,
reacciones y conducta del identificado como D/Dª________________, el cual es conductor del vehículo
marca_____________, modelo _______________, color ____________, con placa de matrícula _____,
comprobándose la siguiente sintomatología:
CONSTITUCIÓN FÍSICA:
Corpulento
Medio
Menudo.
SIGNOS EXTERNOS:
Contusiones
Heridas
Suciedad.
ASPECTO GENERAL:
Abatimiento
Temblores
CONDUCTA GENERAL:
Dueño de si.
Arrogante.
Nerviosismo.
Enervado
Rudo.
Educado
Otro.
DEAMBULACIÓN:
Normal
Medio vacilante.
Muy vacilante.
ROSTRO:
Congestionado.
Pálido.
Sudores.
Titubeante.
CARÁCTER DEL HABLA:
Clara
Pastosa
MIRADA:
Ojos brillantes.
Apagados.
CAPACIDAD DE EXPOSICIÓN:
Repeticiones
Hilación de ideas.
Embrolladas
ALIENTO: Alitosis etílica:
SI
Velados.
Enrojecidos.
Respuestas claras
Incoherentes.
NO.
CANTIDAD DE ALCOHOL CONSUMIDA EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS:___________
ÚLTIMA COMIDA REALIZADA: Según el propio conductor:____________________________.
Y para que así conste, se extiende la presente, en el lugar y fecha anteriormente señalados, firmándola los
Agentes actuantes como Instructor y Secretario.
51.- Acta de antecedentes y requisitorias.
En MUNICIPIO, siendo las_____horas del día ____ de ________de 201__, por porte de los
funcionarios con número profesional 28047._____y 28047.______ , con la categoría de ____________y
de _______________,se procede a la consulta de antecedentes penales y policiales de D,
__________________________ nacido en _______ el día___ de_________ de 19___, hijo de _______
y de _________, con domicilio en _________ en la C/_________________,con D.N.I./N,I.F. _______
con número de teléfono ________ y dirección de correo electrónico ______________, de conformidad
con lo establecido en e] artículo 292 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, constando los siguientes:
Consultada la base de datos de (Guardia Civil / Cuerpo Nacional de Policía), se observa que al
reseñado le constan los siguientes antecedentes:
Un presunto delito, con número de diligencias___________ de fecha de ________________.
Un presunto delito, con número de diligencias____________de fecha de ______________ .
Por parte del (Juzgado /Audiencia/Tribunal) ___________________, con número
procedimiento
____________
de
fecha
de
________________,
en
la
que
solicita________________________________________________________.
de
se
Por parte del (Juzgado /Audiencia/Tribunal) ___________________, con número de
procedimiento
____________
de
fecha
de
________________,
en
la
que
se
solicita________________________________________________________.
Observaciones:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseñado en
unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
52.- Acta de lugar y medio de citación
En MUNICIPIO, siendo las _____horas del día ____ de __________ de 201___, en la C/
_________________ ante los funcionarios con número profesional 28047.______y 28047._______, con
la
categoría
de__________y
__________,
se
procede
a
informar
verbalmente
a
D._________________________________________,nacido en ____________ el día___ de __________
de 19___, hijo de __________ y de _________ con domicilio en ________________ en la
C/_______________________ con D.N.I. /N.I.F._____________ con número de teléfono
______________ y dirección de correo electrónico __________________________ que deberá
comparecer en el día y hora en que sea citado en el Juzgado de Instrucción en servicio de Guardia, en
calidad de investigado, ofreciendo como datos para su citación los siguientes:
Domicilio:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Teléfono/s:____________________________________________________________
Centro de Trabajo:______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Otros datos que permitan su localización:_____________________________________
____________________________________________________________________.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseñado en
unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
53.- Acta de información de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por delito
En MUNICIPIO, siendo las ________ horas, del día_____ de _______________ de 201__, se
levanta la presente acta de información de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por el
Instructor, con número de carné profesional 28047.___ que instruye, y por el Policía, con número de
carné
profesional28047.___
que
certifica,
para
hacer
constar
que
a
D./Dª.__________________________________________, con D.N.I./ N.I.E____________________,
con
domicilio
en__________________________________,
lugar
de
trabajo
habitual____________________, teléfonos_________________________
correo
electrónico_________________________________________, se le instruye de los derechos que le
asisten como ofendido o perjudicado, conforme a lo dispuesto en los artículos 109, 110 y 771.1ª de la Ley
de Enjuiciamiento Criminal.
LAS ACCIONES Y DERECHOS QUE SE CITAN SON:
Derecho a mostrarse parte en la causa sin necesidad de formular querella.
Derecho a nombrar abogado o instar el nombramiento de abogado de oficio en caso de ser titular del
derecho a la asistencia jurídica gratuita según la Ley 1/1996 y RD 2103/1996.
Derecho a, una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado sin perjuicio de lo
dispuesto en los artículos 301 y 302 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal e instar lo que a su derecho
convenga.
Se le comunica que, aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitará, además
de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa por
su parte.
Derecho a renunciar a la restitución de la cosa, reparación del daño e indemnización del perjuicio
causado por el hecho punible.
Si ha sido víctima, directa o indirecta, de un delito violento o contra la libertad sexual, se le informa del
contenido de los derechos que se declaran en la Ley 35/1995, de 11 de diciembre.
Una vez informado el ofendido / perjudicado, manifiesta su deseo de:
Presentar denuncia
No presentar denuncia
Posponer su decisión
Otros_______________
Dándose por instruido es informado, firma la presente. CONSTE Y CERTIFICO.
EL INSTRUCTOR
EL SECRETARIO
PERJUDICADO (o representante)
54.-Ofrecimiento de acciones por lesiones de tráfico.
Interesado/a D/ña.:
D.N.I./pasaporte número
Accidente de tráfico nº
Fecha del accidente
Matrícula
vehículos
implicados
Personas lesionadas
Por la presente se le comunica, que hallándose Vd. implicado/a en el accidente de tráfico reseñado
mas arriba, puede interponer denuncia por LESIONES EN ACCIDENTE DE TRÁFICO.
Por ello se le notifica que tiene Vd., en caso de considerarse el hecho como Delito leve, no podrá
hacer valer sus derechos en vía penal salvo que formule la correspondiente denuncia ante el Juzgado de
Guardia, Comisarías de Policía Nacional, de Policía Local, o Guardia Civil, disponiendo de un plazo de
UN (1) AÑO desde que ocurrieron los hechos. Si se considerara el hecho como Delito menos grave, el
plazo para interponer denuncia será de CINCO (5) AÑOS desde que ocurrieron los hechos. Le
advertimos que el atestado de Policía Local, Guardia Civil o parte de asistencia sanitaria, no sustituyen a
la denuncia, que necesariamente deberá formular el propio accidentado.
Puede mientras tanto, ponerse en contacto con su Compañía de Seguros, y en su caso, con la del
vehículo contrario, para intentar solucionarlo de mutuo acuerdo, y sin necesidad de intervención del Juzgado,
las posibles indemnizaciones a que crea que puede tener derecho.
En caso contrario, y si no consiguen un acuerdo conveniente para ambas partes, siempre podrá
optar entre:
* Denunciar los hechos ante esta Policía Local o Juzgado correspondiente.
* Reclamar sus derechos por el procedimiento civil correspondiente.
Lo que se le notifica a Vd. a los efectos de que sirva la presente de ofrecimiento de acciones al
perjudicado/a, conforme a lo previsto en los artículos 109, 110 y 771 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
------------, a de
Efectué la notificación
POLICÍA LOCAL NIP
de
Recibí la notificación
INTERESADO/A
55.- Acta de identificación de usuarios.
En MUNICIPIO, en la C/ ___________________, siendo las _____ horas del día _____ de
______________ de _______, ante los funcionarios con número 28047. _____ y 28047.______, y con
categoría de _____________ y ____________, se procede a identificar a los usuarios del vehículo
matrícula ____________, cuyo conductor es requerido para someterse a las pruebas de detección de
drogas tóxicas, estupefacientes psicotrópicas, resultando ser estos:
D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de ______________ y
de ____________, con domicilio en ________________, C/ _______________________________, con
DNI / NIF ___________________, con número de teléfono _________________ y dirección de correo
electrónico ____________________, el cual viajaba en el asiento. (Habrá de indicarse la posición que
ocupa en el asiento, tanto de turismo como de motocicletas, especificando el número de asiento en caso
de tratarse de un autobús).
D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de
______________
y
de
____________,
con
domicilio
en
________________,
C/
_______________________________, con DNI / NIF ___________________, con número de teléfono
_________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el
asiento.
D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de
______________
y
de
____________,
con
domicilio
en
________________,
C/
_______________________________, con DNI / NIF ___________________, con número de teléfono
_________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el
asiento.
D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de
______________
y
de
____________,
con
domicilio
en
________________,
C/
_______________________________, con DNI / NIF ___________________, con número de teléfono
_________________ y dirección de correo electrónico ____________________, el cual viajaba en el
asiento.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________.CONSTE Y CERTIFICO.
56.- Acta de información de derechos al investigado (no detenido). A
En MUNICIPIO, siendo las 00,00 horas del día 00-00-201__, se procede a informar
D.__________________________,
DNI
_____________,
y
domicilio
en____________________________, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un presunto delito
contra la seguridad vial, es informado de los derechos constitucionales que le asisten desde este
momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las
preguntas que le formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del artículo 527 y
a ser asistido por él sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejanía geográfica no sea posible
de inmediato la asistencia de letrado, se facilitará al detenido comunicación telefónica o por
videoconferencia con aquél, salvo que dicha comunicación sea imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para impugnar la
legalidad de la detención o privación de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin demora
injustificada, su privación de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los
extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a la oficina consular de su
país.
6.- Derecho a comunicarse telefónicamente, sin demora injustificada, con un tercero de su
elección. Esta comunicación se celebrará en presencia de un funcionario de policía o, en su caso, del
funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no
comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuación de que se trate, o de personas
sordas o con discapacidad auditiva, así como de otras personas con dificultades del lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones
Públicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones
Públicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurídica gratuita, procedimiento para hacerlo y condiciones para
obtenerla.
11.- Asimismo, se le informará del plazo máximo legal de duración de la detención hasta la puesta
a disposición de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede impugnar la legalidad
de su detención.
12.- Cuando no se disponga de una declaración de derechos en una lengua que comprenda el
detenido, se le informará de sus derechos por medio de un intérprete tan pronto resulte posible. En este
caso, deberá entregársele, posteriormente y sin demora indebida, la declaración escrita de derechos en
una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitirá al detenido conservar en su poder la declaración escrita de
derechos durante todo el tiempo de la detención.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intérprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado, tras
haberla leído por sí, en unión del Instructor y de mí el Secretario, que CERTIFICO.
El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dará lugar a la
reseña por diligencia de la comunicación de dicho derecho en función del mismo.
(Se extenderá en el caso en que no proceda la detención siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).
57.- ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL INVESTIGADO NO DETENIDO. B
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INVESTIGADO
Nombre:
Apellidos:
Nacimiento
Fecha de Nacimiento.
Nombre de los padres.
Nacionalidad:
Domicilio
Doc.nº
D.N.I.
Carece
DATOS DE LA DETENCIÓN
Lugar de detención
N.I.F.
Fecha de detención.
Pasaporte
Otro
Hora de detención.
INFORMACIÓN DE DERECHOS
Se procede a informar al reseñado, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un
presunto delito contra la seguridad vial, que es es informado de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o
algunas de las preguntas que le formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del
artículo 527 y a ser asistido por él sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejanía
geográfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitará al detenido
comunicación telefónica o por videoconferencia con aquél, salvo que dicha comunicación sea
imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para
impugnar la legalidad de la detención o privación de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin
demora injustificada, su privación de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a
la oficina consular de su país.
6.- Derecho a comunicarse telefónicamente, sin demora injustificada, con un tercero de
su elección. Esta comunicación se celebrará en presencia de un funcionario de policía o, en su
caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artículo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero
que no comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuación de que se trate, o
de personas sordas o con discapacidad auditiva, así como de otras personas con dificultades del
lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Públicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Públicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurídica gratuita, procedimiento para hacerlo y
condiciones para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informará del plazo máximo legal de duración de la detención hasta
la puesta a disposición de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede
impugnar la legalidad de su detención.
12.- Cuando no se disponga de una declaración de derechos en una lengua que
comprenda el detenido, se le informará de sus derechos por medio de un intérprete tan pronto
resulte posible. En este caso, deberá entregársele, posteriormente y sin demora indebida, la
declaración escrita de derechos en una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitirá al detenido conservar en su poder la declaración
escrita de derechos durante todo el tiempo de la detención.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intérprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado,
tras haberla leído por sí, en unión del Instructor y de mí el Secretario, que CERTIFICO.
El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dará lugar a la
reseña por diligencia de la comunicación de dicho derecho en función del mismo.
(Se extenderá en el caso en que no proceda la detención siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).
58.- ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL INVESTIGADO NO DETENIDO. C
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INVESTIGADO
Nombre:
Nacimiento
Apellidos:
Fecha de Nacimiento.
Nombre de los padres.
Nacionalidad:
Domicilio
Doc.nº
D.N.I.
Carece
DATOS DE LA DETENCIÓN
Lugar de detención
N.I.F.
Fecha de detención.
Pasaporte
Otro
Hora de detención.
INFORMACIÓN DE DERECHOS
Se procede a informar al reseñado, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un
presunto delito contra la seguridad vial, que es es informado de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o
algunas de las preguntas que le formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del
artículo 527 y a ser asistido por él sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejanía
geográfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitará al detenido
comunicación telefónica o por videoconferencia con aquél, salvo que dicha comunicación sea
imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para
impugnar la legalidad de la detención o privación de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin
demora injustificada, su privación de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a
la oficina consular de su país.
6.- Derecho a comunicarse telefónicamente, sin demora injustificada, con un tercero de
su elección. Esta comunicación se celebrará en presencia de un funcionario de policía o, en su
caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artículo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero
que no comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuación de que se trate, o
de personas sordas o con discapacidad auditiva, así como de otras personas con dificultades del
lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Públicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Públicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurídica gratuita, procedimiento para hacerlo y
condiciones para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informará del plazo máximo legal de duración de la detención hasta
la puesta a disposición de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede
impugnar la legalidad de su detención.
12.- Cuando no se disponga de una declaración de derechos en una lengua que
comprenda el detenido, se le informará de sus derechos por medio de un intérprete tan pronto
resulte posible. En este caso, deberá entregársele, posteriormente y sin demora indebida, la
declaración escrita de derechos en una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitirá al detenido conservar en su poder la declaración
escrita de derechos durante todo el tiempo de la detención.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intérprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado,
tras haberla leído por sí, en unión del Instructor y de mí el Secretario, que CERTIFICO.
El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dará lugar a la
reseña por diligencia de la comunicación de dicho derecho en función del mismo.
(Se extenderá en el caso en que no proceda la detención siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).
59.- ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL INVESTIGADO NO DETENIDO. D
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INVESTIGADO
Nombre:
Apellidos:
Nacimiento
Fecha de Nacimiento.
Nombre de los padres.
Nacionalidad:
Domicilio
Doc.nº
D.N.I.
Carece
DATOS DE LA DETENCIÓN
Lugar de detención
N.I.F.
Fecha de detención.
Pasaporte
Otro
Hora de detención.
INFORMACIÓN DE DERECHOS
Se procede a informar al reseñado, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un
presunto delito contra la seguridad vial, que es es informado de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o
algunas de las preguntas que le formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del
artículo 527 y a ser asistido por él sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejanía
geográfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitará al detenido
comunicación telefónica o por videoconferencia con aquél, salvo que dicha comunicación sea
imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para
impugnar la legalidad de la detención o privación de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin
demora injustificada, su privación de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a
la oficina consular de su país.
6.- Derecho a comunicarse telefónicamente, sin demora injustificada, con un tercero de
su elección. Esta comunicación se celebrará en presencia de un funcionario de policía o, en su
caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artículo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero
que no comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuación de que se trate, o
de personas sordas o con discapacidad auditiva, así como de otras personas con dificultades del
lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Públicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Públicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurídica gratuita, procedimiento para hacerlo y
condiciones para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informará del plazo máximo legal de duración de la detención hasta
la puesta a disposición de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede
impugnar la legalidad de su detención.
12.- Cuando no se disponga de una declaración de derechos en una lengua que
comprenda el detenido, se le informará de sus derechos por medio de un intérprete tan pronto
resulte posible. En este caso, deberá entregársele, posteriormente y sin demora indebida, la
declaración escrita de derechos en una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitirá al detenido conservar en su poder la declaración
escrita de derechos durante todo el tiempo de la detención.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intérprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado,
tras haberla leído por sí, en unión del Instructor y de mí el Secretario, que CERTIFICO.
El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dará lugar a la
reseña por diligencia de la comunicación de dicho derecho en función del mismo.
(Se extenderá en el caso en que no proceda la detención siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).
60.- Acta de inmovilización de vehículo a motor.
Siendo las _____horas del día ___/___/20___, por los funcionarios de Policía 28047. ____ y
28047. ____, al amparo del Artículo 84 de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y
Seguridad Vial,
se procede a la inmovilización con carácter cautelar del vehículo matrícula
____________,
Marca
___________,Modelo____________,color______,.
Conductor
D.
_________________________________ Permiso conducción nº ______________ y domicilio en la
C/____________________________
Nº
_____
de
la
localidad
de____________________________________Provincia de__________.
En relación a las infracciones de los artículos:
Art 60 LSV. Permiso/ Licencia de conducción. Boletín nº _______________.
Art 61 LSV Permiso de circulación. Boletín nº ___________________.
Art 62 LSV. Vehículo sin matrícula. Boletín nº ___________________.
Art 65.5-d LSV. Negativa a someterse alcoholemia. Boletín nº __________.
Art. 3 RDL 8/2004. Carecer de Seguro Obligatorio Boletín nº ______________.
De su utilización pueda derivarse un riesgo grave para la circulación. ____.
Otros _______________________________________________________.
Artículo 25 del Reglamento General de Circulación, en relación a las infracciones de los artículos:
Art 20 RGC. Tasa positiva de Alcoholemia Boletín nº ______________.
Dicha inmovilización se lleva a efecto en ___________________________________, debido a
que_____________________________________,mediante
PROCEDIMIENTO MECÁNICO EN
RUEDA “CEPO” número.______, OTRO ____.
El vehículo presenta los siguientes DAÑOS:__________________________________
____________________________________________________________________.
SI
NO, se toman fotografías.
Que se informa a D.__________________________________con DNI nº _________________
CONDUCTOR,
PROPIETARIO, del vehículo inmovilizado, que en caso de incumplir la
inmovilización, podría incurrir en un ILICITO PENAL.(Art. 556 del C.P.)
Y para que conste, una vez leída la presente, es firmada por el
CONDUCTOR
PROPIETARIO del
vehículo inmovilizado en unión de la fuerza actuante CONSTE Y CERTIFICO.
28047.______ y 28047._______
El Interesado.
DILIGENCIA DE ENTREGA DEL VEHÍCULO AL INTERSADO.- Siendo las _____ horas
del día ___/_____/20___, habiendo desaparecido las causas que motivaron la inmovilización cautelar del
vehículo matrícula __________, marca _____________, modelo,________________,Se hace entrega del
mismo a D.______________________________________________________________con Permiso de
Conducir
nº
_______________________________
y
con
domicilio
en
C/
___________________________________ Nº ______ de la Localidad de _____________, Provincia de
________________. CONSTE Y CERTIFICO
28047.____ y 28047.____
El interesado
DILIGENCIA DE ENTREGA DEL VEHÍCULO A PERSONA DISTINTA AL INTERESADO.Siendo las _____ horas del día ______ de ________________ de 20___, en virtud de lo establecido en
los Artículos 25-1 y 25-2, del RGCirc., se hace cargo del vehículo inmovilizado, matrícula
____________marca________________,modelo_________________,
D._____________________________________________________con Permiso de Conducir nº
____________ y domicilio en C/ ___________________________________ Nº ______ de la Localidad
de _____________, Provincia de ________________ en calidad de _____________.
Que por la presente queda enterado de la responsabilidad que adquiere al hacerse cargo del
vehículo y de las causas que motivaron la inmovilización del mismo.
Firmando las presentes en prueba de conformidad. CONSTE Y CERTIFICO.
28047.___ y 28047.____
El Interesado
INFORMACIÓN AL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
En el lugar y fecha que mas abajo se indica y por los hechos que constan en la presente Acta, y en
caso de negativa del conductor y/o titular implicado, a firmar dicho documento o rechazarlo, se le hace
saber QUE:
El quebrantamiento de la Inmovilización o depósito pudiera ser constitutivo de delito de
desobediencia a Agente de la Autoridad en el ejercicio de sus funciones, tipificado en el artículo 556 del
Código Penal
El levantamiento de la inmovilización o depósito deberá hacerse justificando ante la Autoridad u
Organismo a cuya disposición se encuentre el vehículo primero y ante la Policía Local de Collado Villalba
después, la desaparición de las causas que motivaron tal medida
En el caso de resultado positivo en las pruebas de detección alcohólica o de negativa a realizar
las mismas, podrá levantarse la inmovilización o deposito sustituyendo al conductor por otro habilitado
para ello que ofrezca garantía suficiente a los Agentes de la Autoridad, y cuya actuación haya sido
requerida por el interesado y autorizada por éste.
Y para que Conste se pone por esta diligencia de Información al conductor entregando copia al
interesado del Acta que SI/ NO_____ la acepto.
MUNICIPIO a ___ de _________________ de 20__
28047.____ y 28047.___
El Interesado.
61.- Acta de medidas adoptadas con el vehículo
En MUNICIPIO, siendo las_____ horas del día _____ de __________ de 201__, en la
C/_______________________por parte de los funcionarios con número profesional 28047._______ y
28047.______ y con la categoría de ___________ y de _________, y en presencia de
D.________________________________________,nacido en ___________, el día _____ de
___________ de 19___, hijo de __________ y de_________, con domicilio en ________ en la
C/___________ con D,N.I, / N.I.F. _________,con número de teléfono _______ y dirección de correo
electrónico _________,se hace CONSTAR:
Que como quiera que el reseñado, presenta signos que hacen presumir que se encuentra bajo la
influencia de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, se procede en referencia al
vehículo, tipo__________, marca__________, modelo________, y con placa de matriculo _________ ,
los siguientes medidas:
Inmovilización y traslado del mismo al Depósito Municipal de vehículos en virtud de lo dispuesto
en el artículo 25 del Reglamento General de Circulación, quedando a disposición de su titular.
Inmovilización y traslado del mismo al Depósito Municipal de vehículos, quedando a disposición
de la Autoridad Judicial competente.
Dejar sin efecto la inmovilización al presentar su conductor otro sustitutivo y requerido por el
mismo, resultando ser D,______________________, nacido en __________ el día____ de __________
de 19___, hijo de _______ y de _______, con domicilio en ________________ en la
C/_______________________ con D.N.I./N.I.F. ___________,con número de teléfono___________y
dirección de correo electrónico ________________ .
Ser retirado por el servicio de grúa de la empresa __________________, con CIF__________ ,
y
domicilio
en_______________ en
la C/________________________ siendo
el operario que procedo al remolque D.___________________ con D.N.I./N,I.E._____________,
vinculado a la empresa reseñada en calidad de ____________, toda vez que el vehículo reseñado
presenta daños que impiden su funcionamiento.
Inmovilización en la C/_________________________, debiendo comunicar previamente a los
miembros del Cuerpo de Policía Local actuante, una vez hayan desaparecido las causas que la
motivaron.
Observaciones _____________________________________________________
_________________________________________________________________.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual ( si / no) es firmada por los reseñados en unión
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
62.- Acta de inmovilización y traslado del vehículo matrícula:______________________
Se extiende en _________ (________), siendo las _____ horas _____ minutos del día _____ de
_______________ de _____, por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación
profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación
profesional _____ como Secretario, para hacer constar que de acuerdo a lo establecido en el artículo 25
del RGCirc., aprobado por R.D. 1428/2003 de 21 de Noviembre, el vehículo marca _____________,
modelo __________, color __________ y matrícula ___________, que era conducido por
D/Dña.______________________________, y al no encontrarse en este acto persona alguna habilitada y
autorizada por el conductor y/o propietario para la conducción del vehículo, ha sido necesario su traslado
por ______________________________.
El traslado del mismo por los agentes de la autoridad ha sido autorizado previamente por el
conductor y/o propietario en evitación de cualquier coste económico que pudiera resultarle del mismo.
En el caso de que sea necesaria la utilización del servicio de grúa, los gastos que pudieran
ocasionarse por la inmovilización, traslado y depósito del vehículo serán de cuenta del conductor ó de
quien legalmente deba responder por él, según lo preceptuado en el Artº 25.4 del RGCirc.
Para
mayor
seguridad
del
tráfico,
el
vehículo
queda
inmovilizado
en
__________________________hasta que dicha inmovilización pueda ser dejada sin efecto, tan pronto
como pueda desaparecer la causa que lo motivó o pueda sustituir al conductor otro habilitado para ello y
que ofrezca garantía suficiente a los Agentes de la Autoridad, siendo necesario que dicha intervención
haya sido requerida por el interesado, significando que la documentación solicitada para la confección del
atestado y las llaves del vehículo quedaron en poder de ___________________.
Y para que así conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
señalados, firmándola el conductor del vehículo inmovilizado junto a los Agentes actuantes como
Instructor y Secretario.
LOS AGENTES ACTUANTES.
EL CONDUCTOR
63.- Acta de entrega de vehículo a persona habilitada y autorizada.
Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del día _____ de
______________ del año ______ por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación
profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación
profesional _____ como Secretario, para hacer constar :Que de acuerdo con lo establecido por el artículo 25 del RGCirc, el vehículo marca
________________, modelo _______________, de color _______________, y placa de matrícula
______________, es retirado del lugar haciéndose cargo del mismo previo requerimiento y autorización
de su conductor, por D. _______________________, domiciliado en la ___________________________,
de ____________, provincia de ______________________, con permiso de conducir de la clase _____,
número _______________, expedido por la Jefatura Provincial de Tráfico de _____________________,
en fecha _____ de _______________ del año ______, el cual voluntariamente y de acuerdo con lo
reglamentariamente establecido, ha accedido a realizar la prueba de detección alcohólica, para
determinar su aptitud para la conducción, arrojando dicha prueba resultado NEGATIVO, siendo informado
tras ello de las responsabilidades en que pudiera incurrir por un uso inadecuado del vehículo.
Y para que así conste, se extiende la presente diligencia, en el lugar y fecha anteriormente
señalados, firmándola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.EL CONDUCTOR:
EL AUTORIZADO:
LOS AGENTES ACTUANTES:
NOTA: Según la Instrucción 2015/S-137 de la DGT, la comprobación de la presencia de
drogas no debiera hacerse antes de 2 horas de la realización de la prueba indiciaria.
64.- Cédula de Citación para juicios rápidos por delito. A.
En Calidad de:
Denunciado
Perjudicado
Testigo
Perito o facultativo en el Atestado
núm.._______ de fecha____________ de la Unidad de____________ de ____________ provincia de
___________________, por la presente se le comunica que deberá personarse el día_______ a las
__________horas, en el Juzgado de 1 Instancia e Instrucción n° ______de MUNICIPIO, en Funciones de
Guardia, sito en la C/_________________________________ de la localidad de MUNICIPIO.
Se le informa de su derecho a comparecer en dicho Juzgado asistido de Abogado:
Denunciado:
-Designa al Abogado D __________________Colegiado n°____________
-No designa Letrado, se solicita de oficio al Colegio de Abogados de MUNICIPIO
asentado en el telefonema n°________________
quedando
Perjudicado u ofendido:
-Designa al Abogado D_________________________ colegiado n°___________
-No designa Letrado.
-Se le informa que tiene derecho a instar el nombramiento de Abogado de Oficio en caso de ser
titular del derecho a la asistencia jurídica gratuita.
Apercibimiento
Denunciado se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el día y hora señalados,
la orden de comparecencia podrá convertirse en orden de detención (art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).
Perjudicado u ofendido de no personarse en la causa y no hacer renuncia ni reserva de acciones
civiles, el Ministerio Fiscal las ejercitará si correspondiere.
Testigo, perito, o facultativo, se le informa que conforme a los artículos 796, 1.4ª y 797,1.4ª de la Ley
de Enjuiciamiento Criminal, en caso de incomparecencia sin justa causa incurrirá en multa de 200 a 5.000
euros, y si persistiere en su resistencia podrá ser conducido a la presencia del Juez instructor por los
agentes de la autoridad, y perseguido por el delito de obstrucción a la justicia, conforme a lo previsto en el
articulo 420 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
En MUNICIPIO a
Los Funcionarios de Policía Local
Fdo.:
ENTERADO:
Siendo las
Fdo.: D
Domicilio
horas del día
D.N.l
Tfno.
65.- Cédula de Citación para juicio rápido por delito. B.
En calidad de INVESTIGADO en el Atestado nº______ de fecha:00-00-201__ de la Unidad de
Atestados de MUNICIPIO, por la presente se le comunica que deberá personarse el día________ a
las______horas, en el Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº______ de MUNICIPIO, en Funciones de
Guardia, sito en la C/ Los Madroños de esta localidad de MUNICIPIO.
Se le informa de su derecho a comparecer en dicho Juzgado asistido de Abogado:
INVESTIGADO:
SI Designa al Abogado D.______________________________. Colegiado nº________.
NO designa Letrado, se solicita de oficio al Colegio de Abogados de MUNICIPIO quedando
asentado en el telefonema nº _____________
APERCIBIMIENTO:
Se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el día y hora señalados, la orden
de comparecencia podrá convertirse en orden de detención (art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).
En MUNICIPIO a ---- de ---- de ---El Instructor
ENTERADO:
Siendo las 00,00 horas del día 00-00-201__.
Fdo.: D. _________________________
66.- Cédula de Citación
En MUNICIPIO, siendo las ______horas del día____de__________
de 201__en la calle
_________________,ante les funcionarios con número profesional 28047._____, u 28047._______, con
la categoría de ___________y ______________, se procede a la citación por medio de la presente de D.
____________________ nacido en _____________el día ____ de ___________ de 19____,hijo de
_____________ y de ____________, con
domicilio en _________________en
la
C/
_______________, con D.N.I. / N.I.F. _____________ con número de teléfono ____________________ y
dirección de correo electrónico __________________, que deberá comparecer ante el Juzgado de
Instrucción en servicie do Guardia, sito en la C/ ____________________________ de este municipio, en
calidad de investigado, en el atestado policial de fecha de________ de ___________, el __________ día
____ de __________de 201__.
Que a dicho acto deberá acudir acompañado de la autorización administrativa para conducir y así
como de la documentación administrativa referente al vehículo con placa de matrícula ____________ y el
certificado de paga que acredite e tener concertado con compañía aseguradora el seguro de
responsabilidad civil obligatorio para dicho vehículo, por si fuera necesario el examen de tales
documentos por parte de la Autoridad Judicial.
Que asimismo se procede a informar al reseñado que de conformidad can el articulo 487 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal, en casa de no comparecer ante la Autoridad Judicial reseñada en el día y
hora indicados en la presente cédula de citación, la orden do comparecencia podrá convertirse en orden
de detención.
Y para que así conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseñado en
unión al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
67.- Cédula de Citación para juicios rápidos por delito (responsable civil)
Por la presente se comunica a (1) _____________________ que deberá personarse el día
_____de ______ de _________ a las _________ horas, en el JUZGADO DE ia INSTANCIA E
INSTRUCCIÓN N°
______EN
FUNCIONES
DE
GUARDIA
de
MUNICIPIO
sito
en
C/_________________________ en calidad de presunto RESPONSABLE CIVIL, según atestado
n°:________ de fecha _______________de la Unidad ______________________________en relación
con
los
riesgos
asumidos
por
esa
Aseguradora,
referidos
a
(2)
_____________________________________________suscrito
por
D
____________________________________como tomador del seguro debiendo aportar documentación
acreditativa suficiente de la relación contractual existente.
En
El
Fdo.:
Enterado: (fecha y hora y firma).
Siendo las
horas del día
Fdo.: D
Domicilio
D.N.!
Tino
(1) Nombre o razón social de la aseguradora.
(2) citar el tipo de seguro de que se trate y el número de póliza. En caso de vehículo se hará constar en
número de matricula.
68.- OFICIO: Solicitando extracción de sangre.
Por medio de la presente se interesa colaboración de ese centro para la práctica de extracción de
sangre, en aplicación de la normativa vigente en materia Tráfico y Seguridad Vial (Art. 12.2 RDL
339/1990, desarrollado por artículo 26 RD 1428/2003 de 21 de Noviembre) y Ley de Enjuiciamiento
Criminal (artículo 796.1.6ª).
Persona presentada para la prueba:
D. _________________________________________________, titular del D.N.I. / N.I.E. /
Pasaporte
_________________________,
conductor
del
vehículo
matricula_____________________, quien voluntariamente solicita la prueba en aplicación de lo
dispuesto en artículos 22.2 y 23, apartados, 3 y 4 del RGCirc.
Atestado de referencia: _____/20__
(citese para consulta / remisión resultados)
Se ruega remita el resultado a esta Policía Local, o directamente a la Autoridad Judicial
(Juzgados de Instrucción nº ___ de MUNICIPIO).
OBSERVACIONES: (especificar destino urgencia en caso de juicios rápidos
MUNICIPIO, 13 de noviembre de 2015
EL INSTRUCTOR
SR./SRA. FACULTATIVO MEDICO RESPONSABLE DE SERVICIO
CENTRO MEDICO: HOSPITAL DE _______________________.
69.- OFICIO: Solicitud de Orden Judicial para la práctica de las pruebas.
En MUNICIPIO, siendo las _____ horas del día ____, se solicita a Vd. Que con motivo de
(accidente de tráfico / infracción a las normas de circulación, etc.), ocurrido sobre las _____ horas del día
_____ con número de (diligencias/expediente) _____/___ y a efectos de comprobar la presencia de
drogas
tóxicas,
estupefacientes
y
sustancias
psicotrópicas
en
D._________________________________,con D.N.I. / N.I.F.____________ , nacido en ________ el día
____de
____________de
19___
y
con
domicilio
en
________________en
la
C/
___________________,conceda autorización para el análisis de las muestras obtenidas con fines
terapéuticos en el reseñado, por parte del Centro Sanitario _____________________________, al objeto
de determinar los extremos solicitados, dado que el mismo debido a su estado, no puede emitir un
consentimiento válido y eficaz para autorizar la práctica de las pruebas a las que se hace referencia en el
presente.
El (categoría) con NIP ____________
Sr/Sra. MAGISTRADO/A DEL JUZGADO DE INSTRUCCIÓN EN SERVICIO DE GUARDIA (1)
DE MUNICIPIO
NOTA: (1) Se reseñará la denominación del Órgano al que se dirige
70.- OFICIO: de remisión de atestado al Juzgado de Guardia / Fiscalía / CNP / GC. (1)
En MUNICIPIO, siendo las ______horas del día __ , se remito a Vd. Atestado por un presunto
delito contra la seguridad vial, por (conducir presuntamente un vehículo a motor o ciclomotor, bajo la
influencia / negarse a efectuar las pruebas reglamentarias de detección) de drogas tóxicas,
estupefacientes y sustancias psicotrópicas, por parte de D. ________________________ ,con D,N.I.
/N,I.F.__________________,nacido en _______, el día ____de __________________de 19____, y con
domicilio en __________,
en la C/ _________________, el cual conducía el vehículo, tipo_______ marca__________________,
modelo_______________, y con placa de matrícula _____________,siendo requerido para someterse a
las pruebas de detección de las sustancias descritas con motivo de (hallarse implicado directamente
como posible responsable en un accidente de circulación / haber sido denunciado por la comisión de
alguna infracción a las normas de circulación / conducir con síntomas evidentes, manifestaciones que
denotan o hechos que permiten razonablemente presumir que lo hace bajo la influencia de drogas
tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas / haber sido requerido por la Autoridad o sus agentes
dentro de los programas de controles preventivos para la comprobación de estupefacientes,
psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas en el organismo de cualquier conductor
ordenados por dicha Autoridad).
El (categoría) con NIP ____________
Sr/Sra. MAGISTRADO/A DEL JUZGADO DE INSTRUCCIÓN EN SERVICIO DE GUARDIA (1)
DE MUNICIPIO
NOTA: (1) Se reseñará la denominación del Órgano al que se dirige
71.- Acta de denuncias administrativas impuestas
En MUNICIPIO a las
horas del día______ de _______________ de 201__, se extiende la
presente para dejar constancia de las denuncias administrativas impuestas a conductor/es y vehículo/s
con ocasión de la intervención policial de la que derivan las presentes diligencias.
Boletín
Matricula
Clave
Infracción
EL SECRETARIO
Nº
72.- Acta de documentación de vehículo y daños
Siendo las ______ horas del día _____ de ______________ de 201__, el conductor del vehículo
implicado, al serle requerida por el equipo instructor y una vez anotado, retiran la siguiente
documentación:
Matrícula, Marca y Modelo.
Propietario:
Domicilio:
Cía. Aseguradora:
Póliza y fecha de vigor:
I.T.V. vigente hasta:
Conductor:
Domicilio:
Permiso de conducción:
Clase y Fecha de vigor:
Daños:
Y para que conste se pone por diligencia que firma el Secretario.
73.- Acta de boletines de denuncia
Diligencia para hacer constar que siendo las _______ horas del día ____de ___________ de
201__, en la Jefatura de la Policía Local de MUNICIPIO por parte del equipo instructor se extienden los
boletines de denuncia que se relacionan a continuación:
Matricula
Boletín núm.
Conductor
Articulo
Permiso Conducir
Texto
Agentes
Remitido a
Y para que conste se pone por diligencia que firman en MUNICIPIO el Instructor
Se ruega, que si su ilustrísima tiene a bien comunique a esta Jefatura de policía local, si las
denuncias impuestas se tramitaran vía judicial, o si tendrán que seguir su curso por vía administrativa por
el órgano municipal correspondiente.
74.- FAX
Fecha:
13 de noviembre de 2015
REMITENTE:
Servicio de Policía Local
Unidad de ..............
C/ ..........................
Código Postal ......... .
Teléfono: ...................
Fax: ...........................
Número de documentos incluido
este: 1
Hora: 19:08
DESTINATARIO:
Ilustre
Colegio
de
Abogados
MUNICIPIO.
Número de Fax destinatario: 915761510
de
TEXTO: Se solicita asistencia de LETRADO DEL TURNO DE OFICIO
Para el investigado D.
, en relación al Atestado
/201__, instruido por un delito
contra la seguridad del vial.
Se solicita la asistencia a la mayor brevedad posible, en la dependencia sita en MUNICIPIO,
calle ................. nº....
EL INSTRUCTOR.
Nº
IMPORTANTE: Esta comunicación se dirige exclusivamente a su destinatario, y podría
contener información sometida a secreto profesional de carácter confidencial o cuya
divulgación esté prohibida por la legislación vigente. Si el receptor de esta comunicación no
es el destinatario o persona responsable para entregar el mensaje a su destinatario, se le
informa que cualquier divulgación, distribución o copia de esta información, esta
estrictamente prohibida. Si se ha recibido por error esta comunicación, se ruega nos lo
haga saber inmediatamente por teléfono al número_________________ y tenga a bien
destruir el presente documento.
75.- Diligencia de terminación, entrega y remisión del atestado.
Se extiende en _____________ (______________), siendo las _____ horas _____ minutos del
día _____ de _______________ del año _____, por parte del Agente de la Policía Local con número de
identificación profesional número _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y número de
identificación profesional _____ como Secretario, para hacer constar que las presentes Diligencias, no
habiendo otras de carácter mas urgente que realizar, se dan por concluidas a las _____ horas y _____
minutos del día de autos, las cuales constan de _____ folios útiles escritos a una cara, siendo remitidas al
Juzgado de Guardia o a la Comisaría del C.N.P, o Cuartel de la Guardia Civil de
______________________.
Y para que así conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
señalados, firmándola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.
Los funcionarios actuantes.
76.- Diligencia de terminación y remisión. A.
Para hacer constar que a las _____ horas, del día ____, se dan por finalizadas las diligencias,
que constan de __________ folios, siendo remitidas al Juzgado de Guardia para su conocimiento,
acompañadas de los siguientes documentos que se adjuntan:
Portada.
Documento resumen del atestado instruido.
Diligencia de llegada al lugar y comparecencia de los agentes actuantes.
Diligencia de información de derechos de alcoholemia.
Diligencia de determinación del grado de alcoholemia.
Diligencia de información de derechos como investigado.
Diligencia de signos externos de alcoholemia.
Diligencia solicitud de cita para juicio rápido.
Diligencia de comunicación al colegio de abogados.
Diligencia de solicitud de antecedentes policiales.
Diligencia de citación para juicios rápidos por delito al investigado.
Diligencia de puesta a disposición judicial.
Diligencia de identificación de ocupantes.
Diligencia documentación del vehículo y daños.
Diligencia de boletines de denuncia.
Diligencia de exposición de lo actuado.
Anexo Acta de información de derechos de alcoholemia.
Anexo Acta de determinación de grado de alcoholemia.
Anexo Acta de información de derechos al investigado no detenido.
Anexo Certificados de verificación primitiva de etilómetro.
Anexo Acta de inmovilización de vehículo a motor.
Diligencia de terminación y remisión.
Asimismo, se reseña que se remite copia del presente al representante del Ministerio Fiscal y a
las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado competentes (Cuerpo Nacional de Policía / Guardia
Civil). CONSTE Y CERTIFICO.
77.- Diligencia de terminación y remisión. B.
Para hacer constar que a las _____ horas, del día ____, se dan por finalizadas las diligencias,
que constan de __________ folios, siendo remitidas al Juzgado de Guardia para su conocimiento,
acompañadas de los siguientes documentos que se adjuntan:
















Documento número ___; Acta de identificación del conductor.
Documento número ___; Acta de identificación de usuarios del vehículo.
Documento número ___; Acta de requerimiento e investigación que consta de uno ó dos folios
escritos en su anverso.
Documento número ___; Acta de derechos de la prueba de drogas.
Documento número ___; Acta de signos externos.
Documento número ___; Acta de comparecencia en centro médico que consta de uno ó dos
folios escritos en su anverso.
Documento número___; Acta de derechos del investigado no detenido / del detenido.
Documento número ___; Acta de comunicación al colegio de abogados.
Documento número ___; Acta de comunicación a persona designa.
Documento número ___; Acta de solicitud de prueba de contraste.
Documento número ___; Acta de antecedentes y requisitorias.
Documento número ___; Acta de lugar y medio de citación / citación.
Documento número ___; Informe Técnico de accidente de tráfico. Se adjuntará cuando la práctica
de las pruebas, tengan su legitimación en tal circunstancia.
Documento número ___; Denuncias administrativas formuladas. Se acompañará copia del boletín
de denuncia, cuando las pruebas practicadas se legitimen en una infracción de tráfico.
Documento número ___; Copia de la orden de establecimiento del control de drogas, firmadas por
la Autoridad competente. Con esta, se justifica la ejecución de los controles de drogas.
Documento número ___; Original o copia de todos aquellos documentos, sobre los que
deba conocer el órgano judicial competente.
Asimismo, se reseña que se remite copia del presente al representante del Ministerio Fiscal y a las
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado competentes (Cuerpo Nacional de Policía / Guardia Civil).
CONSTE Y CERTIFICO.
78.- Practicas de atestados e informes técnicos
Í N DI C E
ATESTADO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
Diligencia de Conocimiento y Comparecencia
Página
1
2
Diligencia dando cuenta al Juzgado
Diligencia de identificación del cadáver
Diligencia de levantamiento del cadáver
Diligencia de traslado de la patrulla policial al Centro Asistencial
Diligencia de prueba de detección alcohólica
Diligencia de detención y lectura de derechos
Diligencia de síntomas externos
Diligencia de extracción de sangre
Diligencia para hacer constar
Diligencia de Inspección Ocular
Definiciones y conceptos de la Diligencia de Inspección Ocular
Diligencia de identificación y estudio del Tacógrafo y del disco
Diligencia de manifestación del conductor
Diligencia de ofrecimiento de acciones
Diligencia de Informe
Diligencia de Entrega
79.- ANEXO I
SOLICITANTE
3
4
7
8
9
13
14
16
17
18
22
23
24
25
26
28
PROCEDIMIENTO JUDICIAL
Órgano de la Admón. de Justicia:
Tipo de Referencia:
Referencia:
PROCEDIMIENTO NO JUDICIAL
_____________________________________
_______________________________________________
_________________________________________________
Institución remitente. _________________________________________________
Unidad/Servicio: ___________________________________________________
Responsable solicitud: _______________________________________________
DATOS DEL ASUNTO
Resumen (indicar si hubo envíos de muestras de este asunto con anterioridad):
TIPOS DE ESTUDIO (Introducir los códigos).
Tipos de asunto
Tipos de estudio/Tipos de procedimiento
CADENA DE CUSTODIA
Nombre/Documento de Fecha
identidad/Organismo
Hora
Actividad de custodia de las
muestras
-------------------------------------- a ------------------------- de ------------- de
FIRMA EL MÉDICO FORENSE / RESPONSABLE SOLICITUD
Nombre: ______________________________________
Teléfono: ______________________________________
Referencia: _______________ Hoja _____ de ______
Formulario de remisión de muestras al INTCF
80.- ANEXO II
Firma
FORMULARIO DE REMISIÓN DE PAQUETES DE MUESTRAS AL
INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA Y CIENCIA FORENSES.
REMITENTE: ________________________________________________________
REFERENCIA:________________________________________________________
Laboratorio del INTCF al que se remiten las muestras:
Departamento
Departamento
Departamento
de Madrid
de Barcelona
de Sevilla
Nº de paquetes enviados: _________
diferentes.
Tipo de precinto:
Delegación de Santa
Cruz de Tenerife
Se envían muestras de varios individuos o de Asuntos
_____________________________________________
Tipos de precinto:
______________________________________________
Números de precinto:
______________________________________________
Refrigerado:
No
Medio de Transporte:
Agencia de Transportes
Policía Local
Frigolines
Policía Nacional
Policía Autonómica
Número/s de albarán/es:
Actividad
Hielo
Nieve carbónica
Guardia Civil
Agente Judicial.
Otros:___
___________________________________________
Fecha
Hora
Organismo/ Nombre – Firma
Empresa
DNIresponsable Identidad
profesional
Nº
Paquetes
Persona que entrega
el paquete
al transportista
o portador
Recepción del paquete por
el transportista
o portador
Recepción del paquete en el INTCF
Incidencias sobre la remisión de los paquetes (Deben ir firmados)
Nota: Coloque este formulario en un compartimento del embalaje exterior que sea accesible, sin que se precise desprecintar
Información de derechos victima accidente circulación modificación
Código Penal
Los delitos prescriben:
 A los veinte años, cuando la pena máxima señalada al delito sea prisión de quince o
más años.
 A los quince, cuando la pena máxima señalada por la ley sea inhabilitación por más
de diez años, o prisión por más de diez y menos de quince años.
 A los diez, cuando la pena máxima señalada por la ley sea prisión o inhabilitación
por más de cinco años y que no exceda de diez.
 A los cinco, los demás delitos, excepto los delitos leves y los delitos de injurias y
calumnias, que prescriben al año.
2. Cuando la pena señalada por la ley fuere compuesta, se estará, para la aplicación de
las reglas comprendidas en este artículo, a la que exija mayor tiempo para la prescripción.
3. Los delitos de lesa humanidad y de genocidio y los delitos contra las personas y
bienes protegidos en caso de conflicto armado, salvo los castigados en el artículo 614, no
prescribirán en ningún caso.
Tampoco prescribirán los delitos de terrorismo, si hubieren causado la muerte de una
persona.
4. En los supuestos de concurso de infracciones o de infracciones conexas, el plazo de
prescripción será el que corresponda al delito más grave.
El plazo de prescripción de los delitos leves: es de un año (art. 131.1, Código
Penal), por lo que en el ofrecimiento de acciones judiciales se hará constar dicho plazo en
sustitución del anterior plazo de prescripción de las faltas, que era de 6 meses.
Delito menos grave, el plazo para interponer denuncia será de 5 AÑOS desde que
ocurrieron los hechos.
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Visita domiciliaria de los inspectores tributarios

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Derecho financiero y tributarioInspección de tributosActasFacultades

La diligencia; John Ford

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BiografíaPelículaArgumentoFilmografíaCineWesternFicha técnica

. INSTITUTO NACIONAL DE APRENDIZAJE NUCLEO SECTOR COMERCIO Y SERVICIOS

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