la comunicación en la asistencia en urgencias de pediatria

LA COMUNICACIÓN EN LA ASISTENCIA EN URGENCIAS DE PEDIATRIA
La importancia de la Comunicación en nuestro trabajo es tal, que cualquier pediatra
experimentado coincidiría en que seguramente seríamos capaces de realizar muchos
diagnósticos sin fonendo, sin analíticas o sin exploraciones radiológicas, pero sin embargo
no debiéramos actuar en la mayoría de los casos (exceptuando las situaciones de riesgo
vital inmediato) si antes no nos hemos sentado en la cabecera del paciente, a conversar con
él y/o sus familiares.
El modelo de comunicación común a todas las formas de relación interpersonal,
como la que puede ser médico-paciente, es la comunicación bidireccional, donde el emisor
se convierte en receptor, y viceversa. Pero la práctica pediátrica tiene una connotación
específica: el emisor-receptor en muchos casos no es el paciente sino la familia. Una idea
básica que debe quedar clara en la mente del pediatra es que su paciente SIEMPRE es el
niño. Nosotros trabajamos para el bienestar del niño, aunque el emisor-receptor sea la
familia en muchas ocasiones. Por eso debemos tener siempre presente la capacidad
lingüística de nuestros pacientes y tratar de establecer comunicación directa con ellos. A
partir de ahora cuando hablemos de paciente nos referiremos al binomio niño-familia.
El código de la comunicación tiene dos elementos diferenciados:

La comunicación verbal (“lo que se dice”), que se estima supone el 30% de la
comunicación.

El componente no verbal, que supone el 70% de la comunicación. Tiene varios
elementos: elementos paralingüísticos (“cómo se dice”: la entonación, el tono, la
intensidad de la voz, la velocidad...); elementos posturales (la expresión de la cara, el
contacto visual, los gestos con la mano, postura del cuerpo...); elementos espaciales (la
mayor o menor proximidad del interlocutor); y elementos arquitectónicos (personalesropa, aspecto físico...-, escenografía-tamaño del box, luz, dibujos, muebles...-).
Un Mensaje Inteligente debe tener 4 componentes
-
QUÉ se dice: el mensaje debe ser sencillo, concreto, adaptado al receptor.
-
CÓMO se dice: hay que cuidar las formas, tanto del lenguaje, como del mensaje no
verbal.
-
POR QUÉ se dice: un mensaje se entiende mejor si se explica el porqué
-
PARA QUÉ se dice: lo mismo es aplicable al para qué.
Hay que tener también en cuenta que desde que el mensaje se origina en la mente
del emisor, hasta que se recibe en la del receptor, va perdiendo contenido. Se ha estimado
que al pasar de las ideas a las palabras se mantiene solamente el 80% del mensaje. Según el
canal de comunicación (verbal directo, por teléfono, por carta, por email…) el contenido
original va a llegar solamente en un 60%. Según el tipo de escucha del receptor también se
pierde contenido, llegando al intelecto de este último alrededor de un 40% del mensaje
inicial. Esto resalta la importancia de la importancia de establecer mecanismos de feedback, para asegurarnos de qué mensaje ha recibido nuestro receptor. Hay dos tipos de feedback: cerrado (“me has entendido?, tienes alguna duda?”) y abierto (“a ver, repíteme para
ver si me has entendido cómo tienes que tomar la medicación”). Cuando el mensaje
transmitido es de gran importancia éste último es el único válido.
LA EMPATIA
“Es la capacidad de entender lo que siente el otro”. Hay varios tipos de empatía:

Emocional: escuchar activamente, “ponerse en el lugar del otro”, y sentir lo que siente.
Pero hay que ser consciente de que es un sentimiento ajeno y no propio, para evitar
sufrir el llamado “dolor empático”. Se trata de reconocer y diferenciar que las
emociones del otro son sus emociones y no las nuestras.

De consejo: meterte en la piel del otro, sentir sus emociones y, a partir de ahí, aconsejar
lo que piensas que es mejor para él dada su situación. No se trata de dar “consejos
enlatados”, sino adaptados a la situación emocional de cada persona. En vez de decir
“Lo que tienes que hacer es...”, decir “Yo, si estuviera en tu lugar, haría........pero la
decisión es tuya. Así que tú, ¿qué estás dispuesto a hacer?”
LA ASERTIVIDAD
Es la técnica que nos permite defender nuestros derechos, opiniones, ideas y
deseos, mientras respetamos al mismo tiempo los de los demás. Es el punto intermedio
entre la pasividad y la agresividad: se debe decir lo que se piensa, pero procurando no
ofender. Se expresa a través de:

Las palabras que utilizamos: hay que ser claros, no ambiguos.

La forma en que las utilizamos: controlar el tono de voz, hablando con voz convincente
y sin titubeos. Evitar afirmaciones desafiantes.

Del lenguaje corporal:
 Colocarnos a corta distancia de la otra persona: lo ideal es la separación de una
mesa y a la misma altura del paciente o familiares..
 Mantenernos erguidos, sin recostarnos “perezosamente” en la silla, inclinándonos
ligeramente hacia delante y sin cruzar brazos ni piernas.
 Mantener un contacto visual directo, para expresar decisión, y al mismo nivel, para
expresar igualdad.
 Mantener una expresión facial congruente: sonreir al estar satisfecho, fruncir el
ceño cuando estamos irritados.
Estrategias para utilizar con eficacia la Asertividad
 Documentar nuestra posición, exponiendo con claridad las razones que tenemos para
adoptar una posición determinada.
 Manifestar que entendemos la posición del otro, que somos conscientes de sus
necesidades, pero que tenemos una idea distinta a él de cómo satisfacerlas.
 Es adecuado utilizar la repetición, decir una y otra vez cuál es nuestra posición, siendo
coherentes, pero sin elevar el tono de voz.
 Esforzarnos en alcanzar un compromiso, un acuerdo: ofrecer algún beneficio si el otro
cede.
LA ESCUCHA ACTIVA, LA ATENCION DINAMICA
Es la capacidad por medio de la cuál aprendemos a percibir y a eliminar nuestros
filtros de escucha personales, y a sintonizar con el contexto emocional de lo que dice una
persona. Consiste en prestar verdadera atención a lo que dicen los demás, sin filtro alguno.
Debemos aceptar lo que nos están diciendo, tratando de no juzgar ni criticar. El aceptar no
significa estar de acuerdo con ello, sino que hemos entendido el mensaje transmitido.
Los filtros de escucha pueden estar creados por nuestros pensamientos, ideas,
sentimientos o situaciones. Hay 5 tipos de filtros de escucha, principalmente

De predilección: ante situaciones que desencadenan sentimientos de ira y ansiedad,
tendemos a oir sólo lo que queremos: en algunos casos solo lo mejor, y en otros solo lo
peor.

Del quién: nos impide escuchar de forma objetiva porque prestamos demasiada a
atención a quién nos lo dice. Lo que sabemos o creemos saber de la persona que nos
habla (tanto si nuestros prejuicios sobre él son positivos o negativos) dificulta escuchar
el mensaje en sí.

De las emociones: las emociones fuertes (tanto las negativas, como las positivas:
miedo, ansiedad, ira, alegría...) bloquean la escucha.

De los hechos: a veces solo escuchamos los hechos en sí, sin atender a la situación
emocional en que se producen en una determinada persona, y que modifican la
interpretación de los mismos.

De los pensamientos que distraen la atención: son palabras, frases, ideas, objetos...que
en un momento determinado tenemos en la mente y desvían nuestra atención del
objetivo fundamental de la comunicación. Una mente distraida bloquea más que
cualquier otro filtro.
Para realizar una escucha activa y transmitir empatía y asertividad, debemos:

Analizar nuestra apariencia externa, tanto del lenguaje y la forma en que lo utilizamos,
como del lenguaje no verbal, tratando de corregir los aspectos que puedan disminuir su
eficacia.

Analizar qué tipo de filtros de escucha tenemos, ser conscientes de ellos, para valorar el
tipo y grado de escucha que tenemos y mejorarla.

Verificar con frecuencia la precisión de nuestras impresiones: preguntarle si hemos
captado correctamente su mensaje y viceversa: Feedback abierto/ cerrado.

Respetar a la “persona”: procurar transmitir al otro que el tiempo que le dediquemos,
aunque sea escaso, es “para él”, que en esos 5 minutos él es lo más importante.
TECNICAS DE APACIGUAMIENTO
El tipo de comportamiento, tanto el agresivo como el respetuoso, se contagia, se
puede elegir y cambiar. Según nuestra elección se pueden reconducir de forma positiva o
negativa las relaciones personales. El comportamiento inadecuado puede herir, irritar o
enfadar, imposibilitando la relación y la comunicación. Se puede mejorar con empatía y
asertividad, tanto verbalmente (ofrecer cuando sea necesario disculpas, soluciones) como
visualmente (atender con prontitud, ser atento, próximo...)
Si notamos que nos empezamos a contagiar de las emociones negativas del otro
(ira, miedo, ansiedad...) es importante que nos relajemos controlando nuestra respiración y
tensión muscular.
Mientras la persona no se tranquilice es imposible mantener con ella una
conversación con sentido. Existen dos métodos para tratar de conseguir que una persona se
tranquilice:
1. Técnicas de apaciguamiento:
 Una de las técnicas que no suele funcionar es pedir a la persona que se relaje o
calme: suele alterarla más, sobre todo si se le dice elevando el tono de voz o de
forma agresiva.
 Hay que utilizar todo aquello que podamos hacer o decir para que el otro deje de
respirar rápido, moverse deprisa, agitarse, actuar de manera alterada, gritar...

Indicarle que tome asiento, para que deje de moverse

Ofrecerle algo de beber (sin alcohol) para que la boca deje de estar seca

Pedirle que hable más lento y en un tono más bajo (reduce el grado de
ansiedad)

Ofrecerle “un tiempo muerto” (poner una disculpa: ir al baño, al
teléfono, a buscar el fonendo...)
2. Reorientar la conversación: después del tiempo muerto es bueno hacerle ver el
problema desde otra perspectiva.
TIPOS DE FAMILIARES
En la práctica diaria nos podemos encontrar con tres tipos según contesten a la
pregunta “¿Qué le pasa a su hijo?”, y es importante reconocerlos para abordar de la forma
más adecuada a cada uno de ellos:

Descriptiva: “mi hijo empezó hace 12 horas con fiebre, dolor de cabeza y
posteriomente vómitos y heces más blandas.....”. Suponen aproximadamente el 80%.

Interpretativa: “mi hijo tiene bronquitis”, “mi hija vomita porque ha comido muchas
chucherías”. Vienen a ser un 17%.

Resolutiva: “vengo para que le pongan la mascarilla porque mi hijo tiene asma”.
Alrededor de un 2%.
TIPOS DE ENTREVISTA CLÍNICA: existen 3 tipos

Libre o conversacional: tiene una estructura abierta, solo limitada por el tiempo.

Dirigida o estructurada: formato cerrado, basado exclusivamente en las preguntas del
entrevistador.

Semiestructurada: es una combinación de las dos anteriores: hay preguntas iniciales
que permiten al paciente expresarse libremente (el 77% de los familiares expresan el
motivo de consulta en menos de 30 segundos), y posteriormente otras de formato
cerrado, que permiten delimitar el cuadro. Este es el tipo de entrevista recomendable en
nuestro ámbito.
FASES DE LA ENTREVISTA CLINICA
1. Entrada, acogida: es importante presentarse con una frase inicial (cada uno puede
elegir la fórmula con la que se sienta más cómodo) y una sonrisa (“Hola, buenas tardes,
soy Jesús Sánchez, el pediatra que va a ver Andoni?”). Especialmente importante en
este primer contacto es la comunicación no verbal y todos sus elementos antes
mencionados, para crear un clima de confianza con nuestros gestos, nuestra
mirada...No se debe desaprovechar este primer contacto para crear una buena
impresión inicial, ofreciendo una sonrisa y, a ser posible mencionando el nombre del
niño, lo cual ayuda a crear dicho clima de confianza. Son los denominados “20
segundos de oro”. Un mal contacto inicial puede viciar negativamente el resto de la
entrevista.
2. Historia y recogida de datos: Durante esta fase inicial de la entrevista debemos
mantener el contacto visual directo con la familia y/o el niño, y no desviarlo para
escribir (solo puntualmente para hacer breves anotaciones) o mirar a la pantalla del
ordenador. Ya habrá tiempo posteriormente cuando mandemos desvestir al niño. Como
ya se ha comentado, la historia debe ser semiestructurada. Inicialmente es
recomendable dejar hablar a la familia al menos unos 30 segundos, estableciendo
preguntas abiertas (“qué le pasa”) que les permitan expresarse libremente, facilitando
su discurso, haciendo uso de los silencios y las pausas. Es bueno en esta fase
interrumpir poco, simplemente alentándoles a hablar, asintiendo con la cabeza o con
pequeños gestos.....En ocasiones (no conviene tampoco abusar para no dar sensación de
artificiosidad) se pueden utilizar algunos “recursos” para estimularles a explicar los
síntomas con sus propias palabras: la repetición (madre: desde que toma frutas no para
de vomitar- pediatra: ..no para de vomitar...) o la clarificación (“..quiero entender que
los inhaladores no le han mejorado?”). Posteriormente hay que pasar a formular
preguntas directas para recabar ciertos datos importantes a recoger en la historia, que
dependerán del motivo de consulta y la edad: especialmente en lactantes (antecedentes
perinatales, peso al nacimiento, inmunizaciones, tipo de alimentación, desarrollo
ponderal y psicomotor), enfermedades previas, tratamientos habituales, alergias,
antecedentes familiares.
3. Delimitar la demanda: Es un elemento clave para una buena comunicación. Es un
error pensar que el paciente dirá siempre todo lo que considere necesario. Si no
creamos el clima adecuado, es muy posible que el paciente no muestre todas sus
preocupaciones. Y si no sabemos cuál es la demanda difícilmente podremos satisfacer
las expectativas del paciente. En ocasiones la demanda es clara y fácil de comprender.
Pero debemos sospechar que pueda haber otras razones ocultas cuando hay múltiples
motivos de consulta, se detecta una angustia desmedida a los síntomas, se aprecian
discrepancias entre varios familiares o caras de extrañeza... Nos pueden ayudar a
descubrir la verdadera demanda preguntas del estilo: “de todo lo que me ha contado
qué es lo que más le preocupa?” (es diferente el abordaje de un niño con un síndrome
febril con catarro, si la madre está preocupada por el curso actual o porque es el décimo
cuadro similar desde que entró en la guardería), “veo que están muy angustiados, por
qué les preocupa tanto” (en ocasiones la angustia desmedida está relacionada con
experiencias previas: un fallecimiento de un familiar o conocido, o ideas preconcebidas
en base a comentarios escuchados en la radio o en el supermercado), “qué espera de la
consulta, de nosotros, del tratamiento...?”. En este punto es importante crear un clima
de empatía., teniendo en cuenta que no es lo mismo que estar de acuerdo: el médico
comprende el sentimiento del paciente, pero no tiene por qué compartirlo. Por ejemplo,
podemos entender la angustia de unos padres cuando su hijo hace su primer proceso
febril, pero no compartimos su angustia. La empatía tampoco es lo mismo que la
simpatía. Ser empático no es fingir interés, es comprender al paciente (pueden servir
expresiones del tipo “comprendo cómo se sienten, que estén preocupados, pero...”). Ser
empático es obligado, ser simpático es aconsejable. La actitud empática es por
principio respetuosa: siempre que observemos que el paciente intenta decirnos algo
debemos respetarle y concederle la libertad para que escoja el momento.
En esta fase, debemos procurar no cometer el error frecuente de hacer juicios de
valor o manifestar con el lenguaje no verbal nuestra opinión sobre la angustia de los
padres o la adecuación de su actuación previa con el enfermo, o criticar la idoneidad de
haber acudido al servicio de urgencias, a pesar de que a veces pueda parecer muy
evidente lo inapropiado de algo de ello. El paciente YA ha acudido a urgencias y
debemos valorarle. Eso ya no tiene vuelta de hoja. Comenzar con actitud o comentarios
escépticos va a enturbiar de entrada la relación con los familiares, dificultando nuestra
labor. Y además, en ocasiones, la exploración del paciente nos puede revelar algo más
grave de lo que nos han transmitido los padres. Al final de la entrevista y exploración,
cuando tengamos un diagnóstico establecido, habrá un momento más adecuado para
comentar dichos aspectos y hacer educación sanitaria. Se deben evitar igualmente hacer
juicios de valor delante de la familia sobre la actuación de otros profesionales que
hayan podido atender al paciente previamente, por respeto profesional primero y como
técnica de comunicación después: estas críticas no favorecen para nada la
comunicación empática.
4. Final: Tras esta primera parte de la entrevista, mandamos desvestir al paciente y
tumbarse en la camilla, lo que aprovechamos para escribir o consultar al ordenador.
Entonces se procede a la exploración y valoración diagnóstica/terapéutica. Según los
casos a algunos niños se les remitirá a su domicilio, a otros se les pedirá pruebas
complementarias, se solicitará valoración por otros especialistas o se les ingresará.
Nuestra actitud se adecuará a cada caso:

Siempre se ha de informar de forma clara del proceso a seguir: si se va a realizar
algún tipo de analítica (de sangre o de orina) y cómo (fundamentalmente al niño)
y/o RX; si se va a probar tolerancia oral o debe estar a dieta hasta nueva orden; si se
va a administrar algún tratamiento y la respuesta que esperamos obtener; el lugar
donde deben esperar mientras tanto; el tiempo estimado de espera en llegar los
resultados; si vamos a consultar con otros especialistas y cuál es el procedimiento.

Si le vamos a ingresar bien en la Unidad de Observación o en las Plantas, el
motivo, el tratamiento que va a recibir y el tiempo estimado de ingreso (si es
posible hacerlo o al menos explicar de qué dependerá la duración).

Si le vamos a dar de alta y enviar al domicilio hay que informar del diagnóstico, del
resultado de las pruebas que se hayan podido haber realizado, del tratamiento que
va a recibir (si es curativo o solo sintomático), de la posibilidad de contagio o
transmisión y medidas para evitarlos, la evolución esperada (recomendar consultar
de nuevo a un pediatra si la evolución no se ajusta a lo esperado), y la conveniencia
o no de controles posteriores. En los casos sin un diagnóstico específico (fiebre,
vómitos, dolor abdominal, cefalea...) hay que explicar claramente los signos y
síntomas que puedan aparecer en las siguientes horas y puedan alertar sobre la
existencia de una enfermedad grave, con la necesidad de consultar de nuevo con
celeridad. Esta información se debe ofrecer no solo a los padres sino también
directamente a los propios niños, adecuándonos a su nivel lingüístico y grado de
comprensión verbal. Para comunicar toda esta información se deben utilizar frases
cortas, sencillas, adaptadas al nivel cultural del paciente, tratando de evitar en la
medida de lo posible tecnicismos, que en ocasiones son percibidas como “escudo
protector”. Hay estudios que demuestran que los pacientes son incapaces de
recordar más allá del 60% de lo que les comentamos. Tener en cuenta que se
recuerda mejor lo que se dice en primer lugar y aquello que se relaciona con
conocimientos previos. Es recomendable avisar a la familia que nos pueden
interrumpir y pedir aclaraciones si algo no están entendiendo. La angustia es un mal
acompañante a las explicaciones. Al acabar es conveniente tratar de asegurarnos de
que nos han entendido y planteárselo directamente: “han entendido bien lo que les
he querido decir?, porque a veces es difícil comprender algunas cuestiones” “tienen
alguna otra pregunta o quieren alguna otra aclaración?”, “repítame lo que tiene que
hacer”.

Por todo lo que hemos comentado está claro que la información debe ser
idealmente doble: necesariamente oral y, recomendablemente, por escrito. Esto va a
hacer que los padres puedan recordar en casa las cuestiones más importantes que
han podido olvidar o no entender. Este es el fundamento de las
“Hojas de
cuidados o de padres” prerredactados y asociados a los diagnósticos más
frecuentes, que se recomienda entregar con el informe de alta.

El Principio de beneficencia (buscar ante todo el máximo beneficio global del
paciente, sopesando los efectos beneficiosos y adversos tanto de pruebas
diagnósticas como de tratamientos) debe regir todas nuestras actuaciones. La
participación del paciente, y/o sus tutores en los casos de menores de edad, en las
decisiones sobre su salud no pueden ser puestas en duda. Es la denominada
“Atención centrada en el paciente y familia”. Hay que recordar que la mayoría de
edad en asuntos sanitarios se establece por ley a los 16 años, y que de los 12 a los
16 años hay que tener en cuenta el concepto del “menor maduro”. Y también que el
responsable de la beneficencia del niño es únicamente su tutor legal, tanto en temas
sanitarios como en otros (tipo de educación, alimentación, hobbys…). Los
pediatras, jueces…solo estamos autorizados a intervenir cuando pensemos que
existe maleficencia por parte de dichos tutores: es decir clara de evidencia de
buscar el mal para el menor, en cuyo caso tendremos que requerir la intervención
judicial. En esto, como en otras cosas, la escenografía tiene su peso. El
paciente/familiar espera un médico que manifieste su autoridad técnica como tal
porque tiene unos sólidos conocimientos y guarda la distancia terapéutica. No es el
amigo o el confidente de sus pacientes (aunque no tiene por qué no serlo): es su
pediatra.
5. Resolución de posibles conflictos: En cualquier momento durante su estancia en
urgencias pueden surgir situaciones conflictivas de relación con las familias. Como
siempre en medicina, la prevención es la mejor manera de resolver un problema. Por
eso hay que tratar de establecer desde el principio una relación empática. Sin embargo
hay que ser conscientes de que, en ocasiones, a pesar de proceder de manera correcta,
es inevitable que no llenemos las expectativas del paciente. Y cuando la insatisfacción
del paciente se ha producido es conveniente seguir una pauta o utilizar diferentes
técnicas para resolver el conflicto.

Ignorar: en ocasiones puede ser aconsejable “no oír “ciertos comentarios
malintencionados por parte del paciente/familiar y seguir con nuestro discurso.

Vaciar: cuando ha podido haber algún fallo en el funcionamiento del equipo de
urgencias y ha dado lugar a una situación de gran enfado por parte de la familia,
éste va a ser un paso imprescindible. El paciente necesita mostrar su malestar,
soltar toda la presión que lleva dentro (“como una olla-express”), permitiéndole que
exprese todas sus quejas sin interrupción y sin intervenir. En muchas ocasiones,
seguramente en pocos minutos podremos intervenir de manera más eficaz. Hay que
reconocer el error si lo ha podido haber (“le pido disculpas por el error que ha
habido con Mikel y ahora vamos a tratar de solventarlo lo mejor y antes
posible...”), y no “echar el muerto a otro” (“es que ya se sabe que la sanidad pública
funciona de pena”, “es que en este hospital no tenemos material suficiente”, “es que
hay una enfermera nueva”, “es que tal especialista está cenando”...). En ese
momento, nosotros somos los responsables de la sanidad, del hospital, de la
enfermera, o del especialista...Si la situación del paciente es inestable o crítica, hay
que “demorar” las explicaciones: “comprendo que tiene usted motivos para sentirse
molesto, pero ahora es importante atender bien a su hijo, por lo que si no le importa
nos dedicaremos a él y más adelante discutiremos juntos lo ocurrido”.

Contrabalanceo emocional: chillar más que el otro hace subir el tono de la siguiente
intervención. La agresividad origina más agresividad en un círculo imposible de
romper. Cuanta más agresividad recibamos debemos procurar que nuestra actitud
sea más neutra y pausada.

Reconducir, propuesta de una nueva relación. En algunas situaciones las posturas
médico-paciente pueden estar tan enfrentadas que no parece haber una salida. Se
puede intentar entonces proponer una nueva relación. “Mire, veo que no nos
entendemos y estoy seguro de que los dos queremos lo mejor para Ainara, así que
vamos a intentar empezar desde el principio, partir de nuevo de cero, olvidarnos de
algunas cosas que han sucedido y centrarnos en lo que le pasa a su hija”.
6. Información constante: Durante su estancia en Urgencias o en la Unidad de
Observación es conveniente que se proporcione información puntual y repetida
(lógicamente buscando el momento adecuado a la presión asistencial) del resultado de
los análisis y RX, valoración por otros especialistas, así como de la respuesta
experimentada a los tratamientos que hemos instaurado y la evolución global del
paciente, con las expectativas de alta domiciliaria o ingreso. Este tipo de “información
continuada” ayuda a disminuir la sensación de tiempo de espera/estancia prolongados,
así como la percepción de que están siendo estrechamente atendidos y no “aparcados”,
que manifiestan con cierta frecuencia los usuarios de los servicios de urgencias, y que
puede originar problemas en la relación médico-paciente (diferencias entre los tiempos
de espera real y los “tiempos de espera percibidos”).
7. Consentimiento informado: hoy en día es obligatorio por ley solicitar el
consentimiento por escrito del paciente para la realización de ciertos procedimientos
realizados en urgencias (sedoanalgesia, TAC), así como para intervenciones
quirúrgicas. Existen documentos elaborados al respecto, pero no se trata simplemente
de entregar una hoja de autorización “para que la firmen los padres o el paciente”. El
adjetivo “informado” nos obliga a informar previamente y de manera oral, de los
motivos que justifican la necesidad o conveniencia de realizar dichos procedimientos o
intervenciones, de sus posibles alternativas (si es que existen) o de los posibles
problemas que se producirían si no se realizaran, y también de los posibles riesgos,
complicaciones o efectos adversos asociados a su realización.
8. Comunicar malas noticias, fallecimientos.
La información y apoyo a las familias ante diagnósticos de consecuencias
importantes o la muerte repentina e inesperada es particularmente difícil. Las siguientes
recomendaciones pueden ayudar a la hora de informar a las familias ante un suceso trágico
como es el fallecimiento de un hijo.
Durante el manejo del paciente en estado crítico y ante la muerte inminente, uno de
los Pediatras de Urgencias, siempre que sea posible, debe hablar con la familia para ir
estableciendo contacto, previo a la información de la muerte del niño. Una de las
enfermeras de Urgencias que no esté participando en la reanimación puede ser el enlace
inicial en los casos que por la situación crítica el Pediatra de Urgencia no pueda informar a
los padres. En los casos en los que el niño llegue vivo a la Urgencia, la familia debe ser
informada cada 15 minutos, cuando esto sea posible.
La información a la familia debe ser dada en un área privada, ya designada para
este propósito previamente. Debe ser un área donde los padres puedan permanecer
sentados, con un acceso telefónico. Debemos prever las necesidades de confort de la
familia como pueden ser la necesidad de pañuelos de papel, o algo para beber como agua.
El lugar elegido debe permitir que el pediatra de Urgencias y la familia estén sentados al
mismo nivel visual.
Debemos estar atentos al estado médico preexistente de los familiares,
interviniendo médicamente en caso necesario o disponiendo de medidas de apoyo.
La actitud del Pediatra de Urgencias debe ser compresiva con la familia,
transmitiendo el pesar por la muerte del niño. A la hora de transmitir nuestro pesar no
debemos recurrir a frases hechas como “Sé como os sentís en este momento” o “Sois
jóvenes y aún podéis tener otros niños”. A la hora de informar es importante que nos
refiramos al niño siempre por su nombre. Debemos usar palabras directas y claras como
“muerte” o “muerto”, y no utilizar eufemismos. El lenguaje debe ser claro en todo
momento, utilizando un tono de voz suave y comprensivo. Siempre que el Pediatra se
sienta cómodo, el contacto humano, una mano por encima del hombro por ejemplo, es
importante y valorado de forma especial por las familias. La actitud del Pediatra de
Urgencias y el lenguaje utilizado es uno de los factores que producirán mayor impacto en
las familias a largo plazo.
La información debe ser clara y precisa acerca de la muerte del niño y sus causas; e
informar de todos los esfuerzos que se han realizado para evitarla. En un momento inicial
se pueden dar pequeñas cantidades de información, permitiendo un tiempo para que la
familia absorba ésta y que reaccione, bien con preguntas o también respetando su silencio.
Si la información detallada puede herir la sensibilidad, debemos comunicarlo a los padres y
dejarles que decidan sin quieren la información completa. Incluso si la familia ha
presenciado el momento de la muerte necesita la información. Se debe tratar de evitar que
la familia tenga sentimientos de culpabilidad.
El Pediatra de Urgencias debe preguntar a los padres si quieren que alguna persona
especial esté con ellos, y facilitarles la llamada telefónica. Así como ofrecer ayuda para
informar a los hermanos u otros familiares. A la hora de informar a los niños sobre la
muerte de un hermano el lenguaje debe ser claro y adecuado para la edad, no se debe
ocultar la realidad. Debemos intentar que no lo vean como un castigo por algo “malo”
realizado.
Debemos facilitar los trámites burocráticos y explicar cuáles son, cómo contactar
con la funeraria y/o el forense/anatomopatólogo. Es importante comunicar la relevancia de
la realización de la autopsia, explicando en qué consiste y que no interferirá con los planes
funerarios. Se entregarán en este momento el consentimiento para la realización de ésta.
Debemos preguntar, en los casos que sea posible, la posibilidad de donación de órganos.
Esta posibilidad deber ser presentada como la posibilidad de ayudar a otros. Para algunas
familias esto supone una medida de confort, al saber que su hijo puede ayudar a salvar la
vida de otros.
La reacción de los familiares ante la información puede ser diversa y el Pediatra de
Urgencias debe estar preparado para ello. Algunos negarán la realidad, o estarán violentos
o furiosos con ellos mismos, con otros familiares o con el personal sanitario. Debemos
escuchar e intentar reducir el sentimiento de culpabilidad si está presente.
Una vez que la información inicial ha sido dada se debe ofrecer a los padres la
opción de permanecer un tiempo con el cuerpo del niño, sin forzarles a que lo hagan. Se
puede estimular a los familiares para que cojan al niño, si así lo desean. Se debe informar a
los padres del estado del cuerpo del niño antes de que lo vean. Si el cuerpo estaba intubado
o conectado a aparatos el personal sanitario debe retirarlos. Es el tiempo de los familiares
para confirmar la realidad de la muerte, decir adiós e iniciar la separación.
Debemos confirmar que los padres tienen un transporte seguro hasta su domicilio
antes de que abandonen el Servicio de Urgencias.
Se concertará una nueva cita para el seguimiento del duelo y para proporcionar los
resultados de la autopsia.
El objetivo principal de este documento es contribuir a adquirir unos conocimientos
básicos en técnicas de comunicación, que faciliten nuestra relación con el Paciente, que sin
duda nos va a llevar a un resultado más eficiente de nuestro acto médico. Por una parte,
porque nos va a ayudar a conocer mejor el cuadro clínico, lo que va a incidir en una mejor
aproximación diagnóstico-terapéutica. Por otra, porque tenemos más posibilidades de
cumplir las expectativas y así alcanzar un mayor grado de satisfacción del binomio
paciente-familia, que a su vez revierta en un mayor grado de satisfacción con nuestro
trabajo.
Jesús Sánchez Etxaniz.
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
Mayo 2010.