PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
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CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 1 de 18 PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) Santiago de Cali, FEBRERO 2015 Código: HOS-G-007-116 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE 1. GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 2 de 18 Objetivo: Determinar durante la gestación, aquellos fetos que tiene un comportamiento de desarrollo pondoestatural por debajo de la madia , con tendencia a ser pequeños para la edad gestacional o presentar restricción de crecimiento intrauterino; para así intervenir de forma temprana y prevenir las posteriores complicaciones asociadas al neurodesarrollo del niño, las cuales se han visto en los últimos estudios, afectando el neurodesarrollo del niño. Establecer durante la gestación, los parámetros diagnósticos, de seguimiento de la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU). Se deberá propender por identificar y diagnosticar la RCIU tempranamente, identificación de los casos con factores de riesgo, para brindar la oportunidad de intervención, prevención y mejorar el resultado perinatal, además de los resultados perinatales adversos , de acuerdo a las condiciones de la gestante y los factores de riesgo asociados. 2. Alcance: Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada que cursa con RCIU de aplicación en las salas de hospitalización en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico en la IPS Comfenalco Valle Universidad Libre. 3. Generalidades: La atención de estas pacientes será responsabilidad de los Médicos Especialistas Asistenciales en ginecología y Obstetricia de la IPS Comfenalco Valle Universidad. La elaboración de la historia clínica y el examen físico será efectuada por los mismos. 4. Guía de manejo clínico: ENFOQUE GENERAL La restricción de crecimiento intrauterino se define por el colegio americano de ginecología y obstetricia como todo feto que ecográficamente un peso fetal estimado por debajo del percentil (PFE) 3, con relación al desarrollo normal de la población en general, tornándose importante sospechar este diagnóstico en fetos con PFE por debajo del P< 10, dado que amplía la posibilidad de detección de esta población. Estudios recientes, han realizado seguimiento de estos fetos post natalmente, encontrando que las repercusiones del neurodesarrollo, la incapacidad metabólica cerebral post natalmente de producir neurotransmisores, la alteración en la sulquizacion, la reducción del desarrollo cognoscitivo de estos niños es menor con relación a los niños con peso normal, dando vital importancia a este diagnóstico. Código: HOS-G-007-116 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 3 de 18 El dr M.barry , médico pediatra realizo análisis con respecto a los resultados post natales de fetos con diagnóstico de RCIU encontrándose que estos niños presentaban casos tempranos de síndrome metabólico ,HTA crónica , Falla renal . El recién nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional se considera un recién nacido con Bajo Peso al Nacer, producto de una RCIU. La RCIU se clasifica en temprana cuando su detección es antes de la semana 32, y tardía cuando es después de esta, encontrando que los fetos con RCIU temprana tienen mayor capacidad de adaptación a la hipoxemia, mayor relación con etiológica a la mala placentación, desarrollo de Preeclampsia, entre otras patologías pero siendo más predominantemente esta. Los fetos con RCIU tardía, tiene menor tolerancia a la hipoxemia, y presentan mayor tasa de hipoxemia perinatal y apgar bajos. Temprana 2-3 % (< 32 ss ) Tardía 7-8 % ( > 32 ss ) Problema Enfoque manejo por edad gestacional Diagnostico Enfermedad Severa Leve Doppler de AU anormal Doppler de AU normal % alto de asociación con PE % bajo de asociación con PE Adaptaciones del sistema Adaptación del SNC placentaria Hipoxia cardiovascular Madurez fetal Alta tolerancia a la hipoxia Muy baja tolerancia a la hipoxia Morbi Alta Baja mortalidad La tasa de mortalidad fetal por RCIU es 50% mayor que la tasa de mortalidad neonatal. En recién nacidos pre términos con RCIU la tasa de mortalidad perinatal es 7 a 8 veces mayor que en los recién nacidos pre términos sin esta complicación. Las causas del RCIU se pueden dividir en: Fetales – Placentarias - Maternas. CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 4 de 18 FETALES Son los trastornos genéticos y las anomalías congénitas, tal como las cromosómicas, que corresponden al 7 % de los RCIU. PLACENTARIAS Los factores estructurales macroscópicos placentarios que se relacionan con RCIU son: Arteria umbilical única, inserción velamentosa del cordón, placenta bilobulada, hemangioma, placenta previa y la insuficiencia útero placentaria. Recientemente se ha encontrado que la mala placentación principalmente en la segunda migración trofloblastica, y la relación de este evento con Preeclampsia se le ha dado una connotación no solamente de prevención, intervención temprana y capacidad de predecir Preeclampsia sino también de resultado perinatal adverso mayor , cuando existe esta asocian existe , determinada por el doppler de arterias uterinas alterado. MATERNAS - Malnutrición: peso materno subnormal al inicio de la gestación, infecciones maternas que son responsables del 5 – 10% de RCIU. - De tipo viral: citomegalovirus, rubéola, SIDA, varicela, herpes, protozoarias: malaria, toxoplasmosis, bacterianas: clamidia, sífilis, tuberculosis. - Antecedentes patológicos: hipertensión arterial: aumenta el riesgo 3 veces para RCIU, antecedenes de Preeclampsia 7 veces mas . - Diabetes: mayor incidencia de anomalías congénitas con RCIU - Neuropatías: incidencia de RCIU del 23%. - Enfermedades del colágeno: Lupus Eritematoso Sistémico con un riesgo 8 veces mayor que la población general, se aumenta a un 23 - 65% si la enfermedad está activa, Estados de hipoxia materna como cardiopatías, anemia crónica grave, EPOC – asma. - Drogas: cigarrillo, tabaco, alcohol, uso de anticonvulsivantes, uso de warfarina, consumo de cocaína y/o opiáceos y el uso de drogas antineoplásicas. Código: HOS-G-007-116 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE 5. GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 5 de 18 Diagnóstico: Definición: Pequeño para la edad gestacional: Peso fetal estimado inferior al percentil 10 de normalidad para la edad gestacional. (Sospecha de RCIU) RCIU: Peso fetal estimado inferior al percentil 3; o la presencia del peso fetal entre el percentil 3-10 con alteración del flujo cerebro- umbilical o de las arterias uterinas. Se realiza a través de métodos clínicos que incluyen la determinación temprana de la edad gestacional, la evaluación a la ganancia de peso durante la gestación, las mediciones cuidadosas de la altura uterina y la identificación de factores de riesgo, por métodos ultrasonográficos y por doppler. Mediciones Clínicas: Historia clínica con identificación de factores de riesgo: Factor Riesgo Relativo 95% IC Antecedente de RCIU 1.5 1.1-2.7 Cigarrillo ( > 10 /día) 1.6 1.1-2.2 Embarazo Múltiple 3.0 2.0-3.4 Hemorragia del 2º trimestre 1.6 1.2-2.7 Preeclampsia o Hipertensión Arterial 2.1 1.9-3.2 Ganancia de peso menor a 8 Kg. 2.1 1.5-5.0 Mediciones clínicas maternas en el Control Prenatal: Medición seriada y sistemática de la altura uterina con una cinta métrica desde el borde superior de la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. (Sensibilidad 56% y especificidad 91%.). Pobre ganancia de peso materno, < p10% (Sensibilidad 50% y Especificidad 79%). Edad 23 25 27 28 34 36 38 40 26 28 30 32 30 31 33 34 gestacional Cm Altura uterina SS CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 6 de 18 Mediciones Ecográficas. La evaluación ecográfica del feto es la modalidad más aceptada para el diagnóstico de RCIU. Permite la determinación del peso fetal, de medidas fetales que correlacionadas con la edad gestacional precisa determinan el riesgo de crecimiento fetal anormal. Las medidas básicas son el diámetro biparietal (DBP), el perímetro cefálico (PC), el perímetro abdominal (PA), la longitud del fémur (LF); Cálculo de Peso Fetal. Otro parámetro de mucha utilidad es la valoración, Índice de Liquido Amniótico (ILA). En pacientes con edad gestacional desconocida o con ecografía obstétrica efectuada en el 3er trimestre se deben usar indicadores de crecimiento independientes de la edad gestacional: como las curvas de velocidad de crecimiento y las relaciones LF/PA - PC/PA. Las ecografías pueden ser solicitadas cada 2 semanas y la velocidad de crecimiento del PA es la de mayor eficacia diagnóstica DOPPLER OBSTÉTRICO Hay 3 parámetros para valoración del estado de perfusión y de oxigenación tisular fetal. Compartimiento Materno Arteria Uterina Compartimiento placentario Arteria Umbilical Compartimiento Fetal ACM cerebro DV miocardio IoA CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 7 de 18 1. Doppler de arterias uterinas: Es un estudio de la circulación placentaria, el cual se debe de realizar a la semana 14 como tamizaje para determinar la posibilidad de desarrollar Preeclampsia como entidad ligada a la RCIU temprana; el cual se repite a las 20-24 ss , confirmando su diagnóstico. Y considerándose un predictor de resultado perinatal adverso cuanto esté esta alterado. 2. Estudio del estado hemodinámico fetal dado por ecografía : El estudio de la velocimetría doppler permite evaluar la circulación útero placentario y fetal, la cual presenta un flujo anterógrado durante la diástole, asegurando la perfusión de órganos vitales durante todo el ciclo cardíaco. Al aumentar la edad gestacional, disminuye la resistencia, y todos los índices obstétricos van disminuyendo progresivamente. Los índices más usados son: Índice de Resistencia (IR = (S – D) / S y el Índice de Pulsatilidad IP = (S – D) / A. Las mediciones se efectúan en arteria umbilical, circulación cerebral fetal , la relación cerebro placentaria , sistema venoso fetal que refleja la capacidad cardiaca fetal (ductus venoso y arteria umbilical) e istmo aórtico. CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 8 de 18 El aumento en los índices de pulsatilidad, evidenciados en la RCIU como compensación a la hipoxemia, caracterizándose por una vasoconstricción periférica, con redistribución de flujo a los órganos vitalmente más importantes y una vasodilatación central dada por el efecto ahorrador cerebral y la disminución de la resistencia vascular cerebral. A. Doppler de arteria umbilical: Evalúa la resistencia a la perfusión de la sangre de la unidad feto-placentaria. A las 14 semanas, la Art. Umbilical es de baja impedancia y permite el avance de todo el ciclo cardiaco; consta de sístole y diástole, y brinda información diagnóstica y pronostica. Cuando se genera hipoxia el Aumento IP tiene gran valor clínico; puesto que el Flujo de fin de diástole ausente o invertido se correlaciona con riesgo de lesiones neurológicas. En fetos pequeños, cuando se detecta su alteración a tiempo, su detección mejora reduce del 29% de muerte perinatal, tiene una Sensibilidad y Especificidad del 60% de resultado perinatal adverso con flujo diastólico revertido, y El riesgo de muerte fetal con velocidades diastólicas invertidas supera el riesgo de prematuridad y se justifica el parto después de las 30 semanas. Flujo ausente al final de diástole representa 20-40% de mortalidad perinatal y Flujo revertido 70% B. Índice cerebro placentario: Sin embargo no todos los fetos con alteración de la arteria umbilical presentan RCIU ,ni se encuentra hemodinamicamente comprometidos, es la razón por la cual se consideró realizar una relación entre la perfusión periférica, el efecto vasoconstrictor de la reducción del flujo circulatorio y el efecto compensador cerebral a la hipoxemia, que es la vasodilatación, para lo cual se realiza esta relación , con el fin de mejorar la especificidad y claramente analizar el estado hemodinámico fetal. Se calcula dividiendo IP de ACM / IP AU, Mejor predicción de resultado en fetos pequeños con IP de AU normal. CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 9 de 18 C. Doppler de arteria cerebral media: En condiciones normales, la circulación cerebral es una circulación de alta impedancia; la ACM lleva >80% de la circulación cerebral , en RCIU, con hipoxia hay vasodilatación de vasos cerebrales resultando en aumento del flujo diastólico , reflejada en IP < P5, siendo esta una Manifestación tardía de la compensación hemodinámica fetal, con una Especificidad aceptable y baja sensibilidad, cuando el IP ACM alterado se relaciona con resultado adverso perinatal y neurológico hasta los 5 años , y con respecto al comportamiento fetal es Valioso para RCIU tardía con AU normal, cuando el IP ACM anormal riesgo 6 veces más de Cesárea de emergencia por EFNS. D. Ductus venos : Refleja el estado fisiológico del ventrículo derecho ,Las ondas Doppler venoso son trifásicas: la primera Sístole ventricular, la segunda Diástole ventricular (máximo llenado pasivo) y la tercera Contracción auricular (onda A) Ondas anormales solo en etapas avanzadas de compromiso fetal (academia), cuando hay vasoconstricción periférica por hipoxemia, aumenta la resistencia periférica generando oposición al flujo ventricular, lo cual se refleja en , flujo del DV con ausencia o inversión de onda «A», lo cual se asocia con mortalidad perinatal independiente de EG en el parto 40 – 100% en RCIU temprana, considerándose necesario terminar la gestación a cualquier EG después de uso de corticoides, con una Sensibilidad para muerte perinatal 40 – 70%, posterior al DV anormal se precede a la perdida de variabilidad en PNE a corto plazo, y en un 90% es anormal 48 -72 horas antes del PBF CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE E. Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 10 de 18 Doppler de itsmo aórtico : es un determinante ecográfico que se asociado con mayor mortalidad fetal y morbilidad neurológica en RCIU temprano, el Flujo inverso de este demuestra el aumento de la resistencia y flujo retrogrado por hipoxia y vasoconstricción , es signo de deterioro avanzado, precede anomalías del DV en 1 semana, pero no es igual de bueno en predecir muerte fetal a corto plazo a comparación con el DV, Se puede determinar parto a las 34 semanas cuando este esta alterado por insuficiencia placentaria severa. PROTOCOLO DE ESTUDIO: 1. Estudio del doppler fetal: Doppler de arterias uterinas; arterias umbilicales; cerebral medial: relación cerebro placentaria. 2. Exploración anatómica detallada y funcional en la presencia de. a. Ecocardiograma fetal : PFE p< 3; y detección a la semana 23,6 o menor b. Neurosonografia : PFE p< 3 c. Estudios para determinación de Aneuplodias (cariotipo de líquido amnióticos) : cuando hay malformaciones fetales presentes, con detección de la restricción a la semana 23,6 o antes, y si es severa y precoz, semana 24,0-27,6, si no se dispone de riesgo de primer trimestre o el riesgo es >1/1000. d. Estudio infecciosos completo TORCH y definir con resultados necesidad de amniocentesis para PCR en líquido amniótico Código: HOS-G-007-116 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 11 de 18 CLASIFICACIÓN: PEG anormal PFE <P 10, con anomalías estructurales mayores o genéticas o infecciosas PEG normal PFE p> o igual 3-10 ; con todas las pruebas previamente descritas normales RCIU Tipo I Alguno de los siguientes criterios. ICP <p5 ; con control a las 12 horas igual IPACM <p 5 , con control a las 12 horas igual Tipo II IP medio A Ut p >95 PFE <p10 y alguno de los siguientes criterios : AU-AEDV ( flujo diastólico ausenté en AU > 50%, con control a las 12 horas igual) Tipo III Flujo diastólico reverso en el istmo aórtico; con control a las 12 horas igual PFE <p10 y alguno de los siguientes criterios : Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical >50%; con control a las 12 horas igual Tipo IV IP ductus venoso p>95 Pulsaciones venosas; de manera dicrota , con control a las 12 horas igual PFE <p10 y alguno de los siguientes criterios : Registro cardiotocografico patológico; variabilidad <5, ausente de medicación y/o patrón desacelerativo Flujo diastólico reverso en el DV CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 12 de 18 SEGUIMIENTO: PEG Control cada 2 semanas ; finalización 40-41 ss ; no contraindica el parto RCIU tipo I Control cada semana, finalización a las 37 ss RCIU tipo II Cada 2-3 días ; finalización a las 34 ss, cesárea RCIU tipo III Cada 24-48 horas ; colocación de inductores de maduración pulmonar y finalización por cesárea a las 30 ss RCIU tipo IV Cada 12-48 horas; colocación de inductores de maduración pulmonar y finalización por cesárea a las 26 ss ( mortalidad del 50%) Código: HOS-G-007-116 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 13 de 18 DIAGRAMA DE MANEJO MEDICO SEGÚN DOPPLER Y ESTADIO ALGORITMO DIAGNOSTICO EN RCIU Circunferencia abdominal < P 10 o peso fetal estimado < P 10 para edad gestacional Evaluar Anatomía Fetal ECOGRAFIA III NIVEL Si Anormal Si Aumentado Liquido amniótico SI ANATOMÍA NORMAL Y/0 LIQ. DISMINUIDO Si IP aumentado o ausencia de flujo en diástole Eco Doppler Arteria Umbilical Arteria cerebral Media Si disminuyen índices de resistencia SI TODO ES NORMAL ANEUPLOIDIAS OTROS SINDROMES INFECCIONES RCIU secundario a insuficiencia placentaria Relación disminuida RELACION CEREBRO-PLACENTARIA Repetir en 15 días ( 2 semanas) SI NORMAL SI NORMAL FETO PEQUEÑO CONSTITUCIONAL CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE 6. Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 14 de 18 Tratamiento: La meta del manejo en pacientes con RCIU es la prolongación y finalización del embarazo una vez se considere hay madurez pulmonar fetal, lo cual se efectuará en cuanto sea posible de acuerdo a las condiciones clínicas maternas y fetales asociadas. Maduración Pulmonar Fetal. Siempre que las condiciones fetales y maternas lo permitan se administrarán Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis, como inductor de la madurez pulmonar fetal en todas las gestaciones menores de 34 semanas. Solo se realizaran pruebas de madurez pulmonar para determinar la finalización del embarazo de acuerdo a las condiciones clínicas y con un criterio individual de cada caso en particular (Test de Clements, Células Naranja, Cuerpos Lamelares, Relación Lecitina – Esfingomielina). CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 15 de 18 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 16 de 18 CONTEMPORIZACIÓN DEL EMBARAZO - VIGILANCIA FETAL Perfil biofísico fetal (PBF) Evalúa el bienestar fetal. Debe realizarse 2 o 3 veces por semana. Las variables del PBF con mayor eficacia en la detección del deterioro fetal son la Prueba de No Estrés (PNE) y la medición del ILA. La PNE los signos de agotamiento de las reservas fetales son una disminución de la variabilidad en la FCF, la pérdida de la reactividad, la ausencia de aceleraciones y la aparición de desaceleraciones variables. Los embarazos con RCIU y oligohidramnios están asociados con un mayor riesgo en el compromiso fetal, la disminución de la producción urinaria fetal se correlaciona con hipoxemia intrauterina Una vez se demuestre el RCIU, en embarazos de término se procederá a finalizar el embarazo por la vía obstétrica indicada, porque se disminuye notoriamente la morbimortalidad feto-neonatal. Trabajo de Parto Los fetos con RCIU presentan alta incidencia de desarrollar sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA), se procederá a efectuar una Prueba de Tolerancia a las Contracciones (PTC) para determinar las probabilidades de desarrollar un trabajo de parto, se recomienda una vigilancia estricta clínica y electrónica de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto, se efectuará un monitoreo electrónico o clínico de la FCF seriado durante el trabajo de parto. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES Muerte fetal, sufrimiento fetal agudo con anoxia intraparto, broncoaspiración de meconio, Síndrome de maladaptación neonatal y muerte neonatal. CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE 7. Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 17 de 18 Bibliografía: Cifuentes R. Restriccion de crecimiento intrauterino. Ginecología y obstetricia basada en las nuevas evidencias ;2ªed. Ed. .Distribuna ; 2009. p..381-390. Belizán, J. Sosa, C. Althabe, F, Et al. Restricción en el crecimiento intrauterino. En: Obstetricia de Alto Riesgo del Dr. Rodrigo Cifuentes. 6ta ed. Colombia: Distribuna;2006.p.387-401. Ott. W, Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction Clinical obstetrics and gynecology .2006 ; 49(2); 295–307. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.150-154 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200) Neurodevelopment after Fetal Growth Restriction;Ahmet A. Baschat ;Center for Advanced Fetal Care, Department of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Sciences, University of ;Maryland School of Medicine, Baltimore, Md. , USA;Fetal Diagn Ther 2014;36:136–14 Doppler Vascular Changes in Intrauterine Growth Restriction;Giancarlo Mari, MD, and Jason Picconi, MD, PhD;Semin Perinatol 32:182-189 Stage-based approach to the management of fetal growth restriction;Francesc Figueras* and Eduard Gratacos;10.1002/pd.4412 Update on the Diagnosis and Classificationof Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol ;Francesc Figueras Eduard Gratacós;Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 The clinical application of Doppler ultrasound in obstetrics ;Fionnuala Mone MRCOG MRCPI;2015;17:13– 19 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 4 • 2009 • (328-333) CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE Código: HOS-G-007-116 GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Elaborado por: PAULA ANDREA VELASQUEZ TRUJILLO Residente Ginecología y Obstetricia Universidad Libre Tutor : GUSTAVO VÁSQUEZ ZAPATA Gineco - obstetra Especialista en Medicina Materno fetal Vigencia: FEBRERO 2015 Versión: 01 Página: 18 de 18 Aprobado por: RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador del Departamento de Ginecología y Obstetricia