Inscripcion del paciente

Acct#_______
Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D.
Inscripción del paciente
__________________________________________________________________________
Nombre del paciente_______________________ # de Licencia_________________
Dirección ____________________________________________________________
___________________________________ (Calle, Ciudad, Código Postal)
Teléfono: Casa (____) __________________Trabajo (___) _____________________
Marque Uno: Trabajo_____ Teléfono____ Estudiante: Medio Tiempo____Entero____
Seguro Social del paciente ____________________
Fecha de nacimiento del paciente ____________
Marque uno: Soltera ___ Casada ___ Otro _________
Empleador/o Escuela ______________________________
Dirección _______________________________
Nombre del Esposo _______________ Fecha de nacimiento de esposo _______________
Empleador del Esposo ________________Teléfono del trabajo de esposo_________________
Contacto de emergencia ___________________Teléfono_______________________
Seguro Primaria ________________ Número del grupo _____________________
Numero de la póliza _____________________________
Nombre y fecha de nacimiento de asegurado____________________________
Seguro Secundaria
Numero del grupo _______________________________
Numero de póliza _______________________________
Nombre y fecha de nacimiento de asegurado____________________________
Raza: ____________________ Etnicidad Circule Uno: Hispano/ No Hispano
Idioma Circule Uno: Ingles/ Español/ Otro
Historia Pasada: Haga un círculo a todo que le apliqué:
Artritis
Presión Alta
Asma
Otra Enfermedad del Corazón: __________
Tumor de los senos
Sangrado Intestinal
Acct#_______
Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D.
Diabetes
Infección del Riñón
Ataque del Corazón
Piedras del Riñón
Soplo del Corazón
Otro Problemas del Riñón: __________
Hepatitis
Migrañas
Alta Colesterol
Enfermedad Nerviosa
Parálisis
Osteoporosis
Pulmonía
Otros Problemas Pulmonares: ___________
Fiebre Reumática
Tromboflebitis
Problema del Tiroides
Otro: _______________________
Haga una lista de todas otras operaciones:
Clase de Operación y Fecha Aproximada
1. __________________________________ 4. _________________________________
2. __________________________________ 5. _________________________________
3. __________________________________ 6. ________________________________
Embarazos____ Partos ____ Malpartos ____ Abortos ____ Hijos Vivos ____
Haga una lista de los embarazos que a tenido en orden:
Año Sexo Peso Horas para tener el bebe Anestesia Complicaciones
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Permitiría transfusión de sangre si fuera medica mente necesario? ___________________
Ultimo periodo _______________ Son sus periodos regulares? ______________________
Algunos problemas con los periodos? ___________________________________________
Contraceptivo que usa? ____________________ Quiere cambiarlo? __________________
Para cual? ____________________________
Su madre tomo DES o otras hormonas cuando embarazada con usted? _________________
Respecto a sus órganos femeninos ha tenido: Haga un círculo a todo que le apliqué
Sangrado anormal
Verrugas Genitales
Preñez ectopia
Infección por Herpes
Tumor en la matriz o ovarios
Infección de las trompas o ovarios
Clamidia/Gonorrea/Sífilis
Fecha___________ Nombre ____________________________________ Edad _______________
Acct#_______
Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D.
Si UD. o su esposo están en esta categoría responda: SI o NO
Blanco/Indio. Ha tenido UD. o su esposo examen del la anemia de células falciformes?
________________________
Italiano/Griego. Ha tenido UD. o su esposo examen Talasemia ________________________
Judío ha tenido UD. o su esposo Tay-Sachs _________________________________________
Toma UD. alcohol?______ Si toma, numero de tragos o vasos de cerveza o vino por
semana?__________
Fuma UD.?________ Cuantos paquetes al día? ________________
Esta usando otras drogas? _______? Que clase? ___________________
Historia Familiar: Tiene algún miembro de su familia historia de lo siguiente?
____Cáncer—Tipo: __________
Quien? ____________________
____Enfermedad del Corazón
Quien?____________________
____Diabetes
Quien? ____________________
____Presión Alta
Quien? ____________________
____Colesterol Alta
Quien? ____________________
____Enfermedad del Riñón
Quien? ____________________
____Retraso Mental
Quien? ____________________
____Osteoporosis
Quien? ____________________
____Gemelos (Cuates)
Quien? ____________________
____Enfermedad genital hereditaria
Quien? ____________________
Fecha del último papanicolau_____________ Resultado ______________
Fecha del ultimo mamografía ___________Resultado ______________
Fecha de la última densidad de los huesos__________Resultado _________
Fecha del ultimo Colonos copia_____________Resultado ______________
Ha tenido algún papanicolau anormal? ___________ Tratamiento? _________
Haga una lista de las medicinas que esta tomando
_________________________________________________________________________________
A que medicina es UD. alérgica:
_________________________________________________________________________________
Que cambios han habido en su vida recientemente?________________________________________
Cual es la razón por su cita hoy _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D.
Acct#_______
Nombre de su farmacia _________________ Dirección _________________
Numero de Teléfono de la farmacia___________________
Prefiere la receta por un mes o 90 días _____________
**Llamadas después de horas de oficina que resultan en tratamiento generaran un costo a su cuenta.**
indicación de los beneficios del seguro y autorización para dar información
A Quien Corresponde los Beneficios Medicos:Yo autorizo el pago de beneficios médicos a Select
Women’s Health, PLLC.
Autorización para reveler información: Yo autorizo a Select Women’s Health O para reveler alguna
información medico tal como sea necesario para completar mi reclamo medico a cualquier compañía de
seguros, plan de salud u hospital.
Aceptación de la Responsabilidad Financiera: Yo acepto la responsabilidad financiera para cualquier
de lo servicios no cubiertos por mi compañía de seguros. Entiendo que seré responsable de los
derechos si cobro de 30% del saldo so mi cuenta se envía a las colecciones.
Paciente ________________________________ Fecha ________________________
Guardián o agente del paciente ___________________________
Fecha _______________________________