Documento 164800

TITULO:
TROMBOSIS VENOSA ILIO-CAVA EN UN PACIENTE CON AGENESIA DE VENA
CAVA INFERIOR
RESUMEN:
Este trabajo expone el caso de Trombosis Venosa Profunda (TVP) de la extremidad inferior en
un varón de 28 años de edad de etiología infrecuente como es la agenesia de la Vena Cava
Inferior (VCI).
La peculiaridad del mismo, en criterio de los autores, radica además en el proceso diagnóstico
seguido y en la evolución clínica.
OBJETIVOS:
a).- Exponer de forma cronológica la historia clínica del caso.
b).- Razonar y comentar las aportaciones y la complementariedad de los estudios diagnósticos
realizados.
c).- Comentar y contrastar, en base a las bases de datos bibliográficas, el caso clínico referido.
PERSONAS y MÉTODO:
Enfermo varón de 28 años de edad que ingresa en el Servicio (08.01.06) procedente del Servicio
de Urgencias con la orientación diagnóstica de TVP en la extremidad izquierda.
Antecedentes patológicos:
Crisis asmáticas en la infancia, sin nuevas manifestaciones a partir de la pubertad.
Intervenido de herniorrafia inguinal izquierda e implante de malla tres meses antes del ingreso
(05.10.05)
Datos de la exploración clínica:
En bipedestación se objetiva edema que abarca toda la extensión de la extremidad inferior
izquierda (acro y rizomélico) con una asimetría perimetral respecto a la derecha de 2.0 cms a
nivel supramaleolar y
1.3 cms a nivel de la pantorrilla y zona supracondílea. Cianósis
ortostática evidente a los 30 segundos de la bipedestación.
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Aumento de temperatura cutánea en esta extremidad con respecto a la contralateral y ausencia
de plexos venosos superficiales en ambas.
Dolor espontáneo leve-moderado en la extremidad inferior izquierda, que no se
modifica de intensidad con la palpación y compresión de trayectos venosos. Signo de
Homans, negativo.
Pulsos positivos y de amplitud similar en ambas extremidades.
Datos sistémicos:
Temperatura axilar de 36,8º C; FC de 68 por min.
Ritmo respiratorio, normal.
Estudios realizados:
a).- Radiología torácica (08.01.06): sin alteraciones.
b).- Analítica inicial (Hematología y Bioquímica) (09.01.06): elevación de los monocitos
(8.30% –VR: 2-8%) y de los eosinófilos (7.60% - VR: 1-4%) sin leucocitosis. Resto de valores
dentro de la normalidad.
c).- ECG (09.01.06): sin alteraciones
d).- Eco-Doppler Modo B. Sectores Venosos Extremidad inferior izquierda (09.01.06): Sector
Fémoro-Poplíteo morfológica y hemodinámicamente dentro de la normalidad. Sector IlioFemoral con morfología alterada y flujo venoso monofásico sin modificaciones con la dinámica
respiratoria. No concluyente para el diagnóstico de TVP. (Fig 1)
Figura 1
Estudio Eco-Doppler Modo B. Sector explorado: Vena Femoral Común Izquierda
e).- TAC Abdominal (09.01.06). Interrupción de la Vena Cava Intrahepática con continuidad
por el sistema ácigos que se encuentra hipertrofiado. Doble Vena Cava Inferior infrarrenal con
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continuidad por el Sistema Hemiacigos que se encuentra hipertrofiado y con presencia de gran
cantidad de circulación colateral en el espacio retroperitoneal. Se observan signos de trombosis
en la Vena Cava Inferior derecha a nivel de los hilios renales que se extiende en sentido cráneo
caudal afectando a la Vena Iliaca Común Izquierda, Vena Iliaca Externa Izquierda hasta la Vena
Femoral Común Izquierda. Se recomienda estudio angiográfico de confirmación. (Fig 2)
Figura 2
Estudio TAC Abdominal con inyección de contraste
f).- Flebografía con contraste iodado mediante técnica de cateterismo de la Vena Femoral
Común derecha (13.01.06)
En la misma se objetiva ausencia del eje venoso iliaco derecho y de la vena cava
inferior con progresión del contraste iodado por plexos venosos para-vertebrales. (Fig 3)
Figura 3
Angiografía venosa. Técnica: cateterismo vena femoral común derecha
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g).- ARNM (2D – TOF Venoso): (19.01.06): Flujo venoso en venas iliacas, el cual se deriva
hacia la vascularización paravertebral bilateral antes de alcanzar la Vena Cava Inferior.
Cranealmente estos vasos drenan hacia los territorios venosos ácigos y hemiácigos que se
muestran dilatados a nivel del torax inferior identificándose drenaje de las venas suprahepáticas
directamente en la aurícula derecha. (Fig 4).
Figura 4
ARNM 2D. Proyección de las imágenes: postero-anterior
h).- Marcadores Tumorales: (21.01.06): negativos
i).- Estudio de trombofilia: pendiente de resultados al alta.
RESULTADOS
Diagnóstico:
TVP Sector Iliaco Izquierdo.
Tratamiento y Evolución Clínica:
A su ingreso se pauta Tinzaparina a dosis de 0,7 ml / 24 h, que se mantiene durante trece días.
El paciente tolera la deambulación mediante vendaje elástico (10 m x 10 cms) a partir de las 72
horas de su ingreso, con reducción valorable del edema.
Al onceavo día de su ingreso se inicia la pauta terapéutica de Dicumarínico.
Alta hospitalaria el día 20.01.06
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CONSIDERACIONES FINALES
En nuestro criterio las peculiaridades del Caso Clínico expuesto radican en la dificultad de
realizar el diagnóstico diferencial entre una malformación congénita del sector ilio-cavo y el de
una Trombosis Venosa (TVP) extensa y antigua, agravadas ambas por un nuevo episodio de
TVP.
La ausencia de antecedentes clínicos (diagnosticados y tratados) de TVP en las extremidades
inferiores y la edad del enfermo argumentan a favor de la primera posibilidad diagnóstica.
De todos los estudios diagnósticos mediante imagen expuestos, es la TAC el único concluyente
para el diagnóstico de “de trombosis en la Vena Cava Inferior derecha que se extiende en
sentido cráneo caudal afectando a la Vena Iliaca Común Izquierda, Vena Iliaca Externa
Izquierda hasta la Vena Femoral Común Izquierda.”
Ambos estudios angiográficos son no obstante compatibles con una TVP extensa del Sector
Ilio-Cavo compensada por circulación colateral a expensas de los sistema derivativos
vertebrales, ácigos y porta.
En todo caso, y tanto si se trata de una TVP antigua como de una malformación congénita, es
llamativa la ausencia de sintomatología previa al ingreso de referencia.
El diagnóstico de “TVP en el sector ilio-cavo sobre una maformación congénita” ha sido
finalmente el tomado en consideración en función de los datos clínicos (edema global de la
extremidad), exploratorios y la ausencia de signos y sintomas clínicos en la extremidad
contralateral.
De todas las malformaciones de la Vena Cava Inferior, su duplicidad a nivel infrarrenal es la
más frecuente (1 – 3% de todas las malformaciones). En la misma, ambas venas iliacas tienen su
continuidad mediante dos trayectos para-vertebrales que finalizan a nivel de las Venas Renales,
siendo la anatomía normal a partir de este punto. (1,2).
No obstante, este tipo de malformación no es la objetivada en este caso, en el que se observa
agenesia de Vena Cava Inferior suprarrenal.
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Dicha agenesia constituye una malformación excepcional, y en la misma, los sectores venosos
ácigos y hemiácigos se hallan muy desarrollados; recogen, respectivamente, el flujo venoso
procedente de la Vena Cava Inferior derecha e izquierda. (1,3,4).
Dicha malformación se asocia a cardiopatía congénita en un porcentaje de entre el 5 y el 10% de
las mismas, situación que no se objetivó en este caso.
Finalmente, la mayoría de autores son coincidentes en aseverar la ausencia de sintomatología en
esta malformación y en la elevada incidencia de TVP y/o TEP, que en la mayoría de los casos,
como el expuesto, es su primera manifestación clínica. (3,5,6).
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Fonseca, JL; Gallardo, Y; Agundez, A. Patología de la Vena Cava Inferior. En: Tratado de
las Enfermedades Vasculares. Barcelona 2006. Viguera edic. (II): 1057-1074
2.- Latorre, J. En: Sector Iliocava: anatomía, fisiopatología, exploraciones y tratamiento.
Barcelona 1993. Edika Med edic. 75-112.
3.- Di Perna, CA; Bowdish ME; Weaver FA. Concomitant vascular procedures for
malignancies with vascular invasión. Arch Surg 2002; 137: 901-7
4.- Alex, JF; Girodet, B; Van Straaten, L; Maráchal, C. La continuation azygos de la veine cave
inférieure agénésique. Rev Franc. Mal. Resp. 1982; 10:277-84
5.- Capilla, MT; Landaluce, M; Masegosa, A. Trombosis Venosa: Generalidades e historia
natural. En: Tratado de las Enfermedades Vasculares. Barcelona 2006. Viguera edic. (II):
1013-1029
6.- Allen, HA; Hanez, PJ. Left-sided inferior vena cava with hemiazygos continuation. J.
Comput Tomogr 1981; 5: 917-20
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DATOS PARA LA SECRETARIA DEL CEF de la SEACV:
TITULO
TROMBOSIS VENOSA ILIO-CAVA EN UN PACIENTE CON AGENESIA DE VENA
CAVA INFERIOR
AUTORES
J.Alós, P.Carreño, J.Lopez Palencia, B.Estadella, J.Marinel.lo
INSTITUCIÓN
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital de Mataró, CSdM.
Mataró Barcelona
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