conceptos de crecimiento y desarrollo

CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Cátedra de Pediatría. U.N.C. Unidad Docente de la Unidad Perinatal Esperanza.
Sanatorio Francés. Baigorrí 749-7°Piso. Alta Córdoba.
INTRODUCCION
La vigilancia del crecimiento como del desarrollo del niño es una tarea propia del pediatra clínico.
Las variantes biológicas de ambos procesos, así como sus desviaciones de la normalidad
constituyen el primer peldaño en la atención primaria y son las herramientas básicas para el
mantenimiento del estado de salud.
Crecimiento y desarrollo son los procesos diferentes pero similares, que resultan en la
llegada a la adultez de la mejor manera posible. Ni uno ni otro son excluyentes entre sí, sino más
bien complementarios. Las dificultades en uno, suelen producir dificultades en el otro. Si bien
ambos forman parte de un continuo ineludible, conviene distinguir uno de otro para su mejor
comprensión. Este fascículo versa sobre el crecimiento solamente.
CRECIMIENTO
Se lo define como el proceso de crecimiento celular y tisular, que a lo largo de la vida embrio-fetal,
del niño y del adolescente, hacen al aumento del tamaño somático del todo, y de cada una de sus
partes.
Desde el punto de vista de la biología molecular, el crecimiento se cumple en tres fases, a saber:
a) Fase de hiperplasia
b) Fase mixta
c) Fase de hipertrofia.
En general, no siempre es sencillo distinguir una de otra, ya que mientras ciertos grupos celulares se
encuentran en una etapa, otros ya la han cumplido.
La fase hiperplásica es la primera de todas. En ella se produce un aumento ordenado del número de
células, reconocible porque los niveles de ADN superan a los de ARN. Luego sigue la fase mixta o
intermedia, de duración variable, que finaliza en la fase de hipertrofia, en la que se reconoce el
aumento del volumen celular, con una relación de ARN mayor que la de ADN. En esencia, el
crecimiento celular conlleva implícito el crecimiento de los tejidos, luego de los órganos, y
finalmente del organismo total.
Evaluación de crecimiento
Como las poblaciones se caracterizan por presentar variaciones biológicas (personas altas, bajas,
intermedias, etc.) es necesario estandarizar las mismas utilizando principios elementales de
bioestadística, para poder precisar y definir los rangos de la normalidad. Cuando se estudia, por
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ejemplo, el peso de los niños de 1 año de edad, entre un total de 100 niños es posible encontrar
infinitas variaciones. Si en cambio se aumenta el tamaño de la muestra, digamos a 100.000, las
variaciones tienden a reducirse significativamente. Si tomamos 100.000 pesos en niños de 1 año,
sumamos los pesos entre sí, y a dicha suma la dividimos por el valor de la muestra (100.000), se
obtiene entonces el promedio o media aritmética. En las poblaciones “normalmente” (aquí la
palabra normal tiene un sentido bioestadístico diferente del usado en medicina) distribuidas, se
observa que la media aritmética divide exactamente en dos mitades totalmente simétricas a la
población: 50% de datos se agrupan a un lado de la media y el 50% lo hace en el lado opuesto,
como ocurre en las distribuciones “gaussianas”.
Claro está que nada se dice acerca de cómo varían los datos alrededor de la media. Dicha variación
o “dispersión” de la información recabada, alrededor de la media aritmética, se obtiene mediante un
cálculo matemático. Su resultado es la desviación estándar o DE. El concepto de DE sugiere que
cada uno de los DE incluye un cierto número de observaciones a cada lado de la media.
Ejemplos
Supongamos que la media aritmética de los pesos de 100.000 niños es 10 kg. La DE obtenida es
0.250, o sea 250 gramos. El primer DE hacia un lado de la media será 10.250 kg; hacia el lado
opuesto, 9.750 kg. Cada DE incluye, aproximadamente, 33% de las observaciones a cada lado de la
media; así, 1 DE a cada lado de la media engloba aproximadamente al 68% de la población.
Desde un punto de vista práctico, esta información permite conocer que 68% de estos niños pesan
entre 9.750 y 10.250 kg. Si el paciente que se examina en el momento tiene un peso inferior o
superior a esos valores, el pediatra podrá o no considerar a ese niño como “anormal”. A fin de
reducir el margen de error biológico tolerado en medicina (habitualmente es 5%), se suele incluir
una DE más a cada lado de la media. Es decir, se expresa el peso promedio y 2 DE. Las 2 DE a cada
lado de la media engloban ahora al 95% (aproximadamente) de la población estudiada, ya que el
segundo desvío estándar incluye aproximadamente un 13.5% más de la población a cada lado de la
media.
En el ejemplo anterior, siendo el promedio de peso 10 kg, y el valor de 2 DE = 500 gramos (250 +
250), se puede decir que 95% de niños de 1 año, en esta población pesan entre 9.500 y 10.500 kg.
Así, si el paciente en cuestión muestra un peso que excede o está por debajo de estos valores,
excedería o sería inferior al peso del 95% de niños pretendidamente sanos o “normales”. Luego, el
clínico tendrá un elemento de mayor precisión para considerar a su paciente como normal o no.
Si agregamos un desvío estándar adicional, englobaremos al 99.7% (aproximadamente de la
población) ya que el tercer DE vale 2.35 % a cada lado de la media.
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En el ejemplo anterior, la media es aún 10 kg, pero 3 desvíos estándar equivalen ahora a 750
gramos a uno y otro lado de ella. Así, 99.7% (aproximadamente) de los niños de un año han de
pesar entre 9.250 y 10.750 kg respectivamente. Si el paciente que se examina muestra un peso
inferior o superior a estos valores, dicho peso difiere del que se observa en el 99.7% de la población
pretendidamente “normal” o “sana”, o mejor aún, “de referencia”. Ahora sí es posible catalogarlo
como un paciente que requiere, por lo menos, de estudios adicionales para corroborar su condición
de “sano”.
Score “Z”
Cuando se trabaja con poblaciones muy numerosas (de varios miles o cientos de miles de
individuos) se emplea, en vez de la denominación de “gaussiana” la de distribución “z”, que no es
otra cosa que la distribución similar a la de Gauss pero aplicada a grandes poblaciones. La
diferencia estriba en que la media, en este caso equivalente a 10 kg de peso se denomina ahora valor
“cero” y cada DE recibe el valor de 1, 2,3. De esa manera se entiende que un paciente está a menos
dos “z”, si pesa 9.500 kg, y a menos 3 “z” si pesa 9.250 kg. Lo opuesto ocurre hacia el lado
contrario de la media. Así, un niño que pese 13 kg, se encuentra a más de 3 “scores z” definiéndolo
entonces como un niño excedido de peso. En las grandes distribuciones gaussianas o “z”, la media
aritmética (promedio) coincide exactamente con la mediana (M) y con la moda (m). El uso de la
mediana suele ser más representativo, ya que para obtenerla basta con ordenar todos los 100.000
pesos obtenidos de menor a mayor, y buscar el valor central. Si el total de datos es impar, el valor
central es el punto medio de la serie de datos; si el total es par, se toman los dos valores centrales, se
los suma y divide por dos y ésta es la mediana. La mediana es poco influenciada por valores
extremos; no así el promedio. Si bien en series muy numerosas, media y mediana son idénticas, la
mediana (y su valor mínimo y máximo) son más fáciles de interpretar en la práctica clínica. Usando
la mediana, se pueden obtener curvas de percentilos llamadas “suavizadas” porque evitan “saltos”
muy amplios entre dos centilos, cosa que sí puede ocurrir entre una DE y la siguiente.
Cuartiles y percentilos
Cuando se emplea la mediana, pueden arreglarse los datos observados, usando los cuartiles. El
primer cuartil es el 25; debajo de él se encuentra el 25% de los datos. El segundo cuartil es la
mediana que ya incluye el 50% de las observaciones, y el tercer cuartil señala que por debajo de él,
se sitúa el 75% de los datos; por encima de él, queda un 25% adicional. Al usar percentilos
suavizados se conforma una curva de aspecto sigmoideo que muestra las variaciones de peso, talla,
estatura, etc., a lo largo de las diferentes edades pediátricas (series de tiempo). Este aspecto
sigmoideo es bastante constante entre diferentes especies.
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Los percentilos dan la idea de cuán lejos se sitúa un dato en relación a la mediana (que siempre es
el percentilo 50). Así, por debajo de la mediana se calculan los percentilos, 25, 10 y 3. El primero
señala que entre los 100.000 pesos estudiados (100%), 25% de pesos caen sobre este centilo; 10%
sobre el 10, y 3% sobre el 3. A su vez, 3 de cada 100 pesos caerán, por definición matemática, por
debajo del percentilo 3. Opuestamente, el centilo 75 indica que, del 100% de los 100.000 pesos
obtenidos, 75% se encuentran a ese nivel; 90% caen sobre el centilo 90, 97% están por debajo del
centilo 97, quedando 3 de cada 100 pesos sobre el valor del centilo 97. Los percentilos a usar
pueden ser 10, 50, 90 o más; habitualmente se empieza por el 3 y se termina por el 97. Si se
requiere más exactitud se pueden agregar más percentilos, aunque en la práctica clínica, los
mencionados son más que suficientes. En una tabla de crecimiento percentilada, el peso (talla,
estatura, perímetro cefálico, valores de creatinina, etc.) del niño se grafica para cada edad
obteniéndose así una “imagen” de su crecimiento en relación a los valores sugeridos por la tabla.
Antropometría
La evaluación del crecimiento puede lograrse de diversas maneras; la más práctica es la obtención
del perímetro cefálico, la talla (altura de los menores de 4 años), estatura (altura en posición erecta
en mayores de 4 años) y el peso.
El perímetro cefálico se mide con cintas métricas preferentemente inextensibles rodeando el
occipucio (punto más saliente del cráneo posterior) y las arcadas superciliares. Se expresa en cm
lineales. La talla en posición supina se emplea en menores de 4 años empleando cintas métricas, o
mejor, un podómetro. Este instrumento tiene en el valor “cero” una madera en ángulo recto. La
cabeza del niño se coloca contra ella, usando el plano de Frankfort (la visual es perpendicular al
techo). Otra madera similar, pero deslizable, se desliza hasta apoyarla en los pies, teniendo la
precaución de mantener las piernas extendidas al igual que el calcáneo. En este punto se lee la talla
en cm lineales. En los mayores de 4 años es más fácil emplear estadiómetros: el niño se apoya
erguido con sus talones, huecos poplíteos, nalgas, espalda y cabeza contra el brazo erguido del
instrumento, a uno de cuyos costados se dispone una escala centimetrada. Sobre la cabeza erguida,
en el plano de Frankfort, se apoya el tope deslizable y se lee la estatura en cm lineales. El peso se
obtiene en básculas para lactantes (hasta 15 Kg) calibradas para un error entre 50 y 100g. En niños
mayores se emplean balanzas calibradas con errores que no superen los 100 g. En ambos casos el
paciente deberá estar lo más despojado posible de ropa.
Crecimiento durante la vida embriofetal
La primera semana embrionaria es germinal y se caracteriza por las divisiones celulares. En la
semana 2, el embrión posee ectodermo y endodermo; el mesodermo deviene en la semana 3. La 4°
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semana es el período somítico. En la semana 8 se adquiere la forma esencialmente humana. El peso
del embrión es ya de 1 gramo y mide 2.5 cm de longitud. En la semana 12 ya pesa 14 gramos y
mide 7.5 cm y en la 16, pesa 100 gramos y mide 17 cm. La ecografía en este momento, suele
distinguir ya el sexo. En el 2° trimestre se produce una rápida adquisición de nuevas funciones. El
feto de 28 semanas pesa 1 kilogramo y mide 35 cm. Sólo 1% del peso es tejido graso.
Durante el tercer trimestre, el tejido graso constituye el tejido de más rápido crecimiento junto con
las masas musculares. A término (40 semanas), el tejido graso representa 12% del peso fetal. El feto
pesa ya alrededor de 3 kilos y mide 50 cm aproximadamente. Los nutrientes esenciales y
oligoelementos son transferidos por la placenta en cantidades importantes durante el último
trimestre, por lo que el nacimiento pretérmino presupone un déficit nutricional importante. Idéntica
situaciones da en lo que respecta a la transferencia pasiva de IgG (única inmunoglobulina que
atraviesa fácilmente la placenta). Aunque los movimientos respiratorios ocurren desde la semana
18, la suficiencia pulmonar estructural se da alrededor de la semana 26, y la biosíntesis del
surfactante alveolar maduro y en cantidades importantes ocurre alrededor de las semanas 34-36. La
hemoglobina es del tipo fetal, lo que le permite transportar mayor cantidad de 02 a menor tensión
gaseosa ( la pa02 fetal es escasamente 25-28 mm Hg). Aunque menos del 20% de la Hb es del tipo
adulta, el cambio entre las hemoglobinas se inicia a partir del 2° mes de vida posnatal y se completa
alrededor del primer año de vida, momento en que la Hb F representará menos del 2% del total de
Hb. La bilis aparece, junto a la secreción acinar de insulina alrededor de la semana 12. El meconio,
formado por restos descamados de células escamosas intestinales, líquido y lanugo deglutido,
aparece en la semana 16. Los movimientos de deglución se observan ya en la semana 14 y en la 17,
el labio superior protruye en la zona oral. Ambos labios lo hacen alrededor de la semana 20. La
succión activa se logra a partir de la semana 26.
El recién nacido normal.
Los neonatos de término pesan en promedio, 3.500 g para los varones y 3.250 g para las mujeres. El
límite de referencia en Argentina varía entre 2550 g y 4200g. La talla es 50 cm, variando entre 47 y
53 cm. El perímetro cefálico es variable en los primeros días de vida debido al modelado de la
cabeza fetal, pero es constante en niños y niñas y mide aproximadamente 35 cm (34-36). Así, el
embrión primigenio ha aumentado su peso seis millones de veces y su talla cinco mil veces. Esta
velocidad de crecimiento no se repite en etapas posteriores de la vida pos natal. Para la adultez son
necesarias 44 grandes divisiones celulares.
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La mitad de la talla neonatal se sitúa a nivel del ombligo (en el adulto está en la sínfisis del pubis).
La relación entre el segmento superior (occipucio-sínfisis; sínfisis-pie) es en el recién nacido es
1.70 ya que el segmento superior mide 32 cm y el inferior 18 cm.
La cabeza del neonato es grande y la relación cráneo-cara es 8:1. En el adulto esta relación es 2:1.
El tórax mide aproximadamente 35 cm y es cilíndrico en vez de elíptico en sentido ántero-posterior
como en el adulto. El abdomen (37 cm) es globuloso y permite la palpación del hígado a 2.5 cm
bajo el reborde costal derecho, y del bazo. A menudo, ambos riñones son palpables y grandes, con
lobulaciones fetales aún presentes. Las suprarrenales son más grandes (relativamente) que en el
adulto. Los labios mayores cubren a los menores. Ambos testículos suelen estar en el escroto; es
común encontrar hidroceles que se resuelven en las primeras semanas. El rafe inter-escrotal se
observa pigmentado y ambos escrotos son rugosos. La fontanela anterior mide aproximadamente 1
cm de ancho por 2 de largo. La posterior, es menor. La superficie corporal es aproximadamente
0.25-0.26 metros cuadrados (en el adulto 1.7). Así, el gran tamaño cefálico y el peso pequeño hacen
que el neonato tenga una gran superficie corporal en relación al peso, siendo la cabeza una de las
partes más prominentes.
El primer año de vida.
Antropometría. El peso aumenta, en promedio, alrededor de 800-900 gramos mensuales hasta el 5°
mes. Así, la mayoría de lactantes duplica el peso del nacimiento entre los 4 y 6 meses de edad. Al
año de vida el peso de nacimiento se ha triplicado. En el segundo semestre la ganancia de peso es
menor (400 g mensual) y decrece paulatinamente; así, la ganancia ponderal en el primer año de vida
oscila entre 6.5 y 7 kilos. Un incremento similar ocurre también en los niños nacidos prematuros.
La talla aumenta alrededor de 2 cm -2.5 cm mensuales. En general, el incremento de talla al primer
año de vida es de 23-26 cm. El perímetro cefálico alcanza 43 cm al 6° mes y 46-47 cm a los 12
meses. El perímetro cefálico (solamente durante el primer año de vida) puede estimarse con la
ecuación siguiente: {[talla (cm) / 2] + 9.5} 2.5. El segmento superior mide 41,6 cm y el inferior
25.7 cm para una relación de 1:62 a los 6 meses. A los 12 meses estas medidas son 46.2 y 30 cm
aproximadamente, con la relación en 1:54.
Dentición. La dentición aparece habitualmente en el 6° mes representada siempre por la erupción de
los dos incisivos centrales inferiores, seguida de los superiores y enseguida por los incisivos
laterales superiores. Al finalizar el primer año, la mayoría de lactantes sanos ya tienen entre 4 y 8
piezas dentarias.
Otros. El tejido subcutáneo es máximo alrededor de los 9-10 meses. La superficie corporal es de 0.4
metros cuadrados. Los senos esfenoidales y etmoidales están aireados y aparecen los frontales.
El segundo año de vida
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En esta etapa, el crecimiento se desacelera aún más: La ganancia neta de peso no excede los 2.5
kilos, y la talla aumenta solamente 12 cm. El tejido subcutáneo se reduce, en forma complementaria
con la pérdida del apetito que clásicamente se observa entre los 10 meses y los 24 meses. El peso es
más o menos 4 veces el del nacimiento. La talla promedio es de 85-87cm. El segmento superior es =
51.3 y el inferior es 36, para una relación = 1.42; el perímetro cefálico sufre una fuerte
desaceleración. Durante todo el segundo año sólo aumenta 2 cm, a diferencia de los 12 cm
acumulados en el primer año. El PC mide a los dos años, 48 cm. La superficie corporal equivale a
0.5 metros cuadrados.
El aspecto “regordete” del lactante del año de vida es reemplazado lentamente por el del niño más
delgado y muscular. La bipedestación (postura erecta) aparece en esta etapa, con lo que la lordosis
lumbar se exagera y el abdomen aparenta ser más prominente.
Dentición. La dentición progresa con la aparición de unas 8 piezas adicionales, aunque el orden
eruptivo es más irregular. Habitualmente sobrevienen los incisivos laterales inferiores, caninos y
primeros molares. En general, al final del 2° año la mayoría de niños tienen entre 14 y 16 piezas
dentarias. Los senos esfenoidales, frontales y el antro mastoideo están bien aireados.
El niño preescolar.
Entre el final del 2° año y el final del 5° año de vida, los niños aumentan su peso alrededor de 2
kilos / año, y su estatura (de pie) entre 6-8 cm anuales. El aspecto redondeado se pierde a favor de
una mejor redistribución de la grasa corporal, y el niño parece más magro y “alto”. La grasa de las
almohadillas plantares desaparece, dejando al descubierto el arco plantar. En general, a los 3, 4 y 5
años el peso promedio es 15,17, 19 kilos respectivamente, y las estaturas promedio son: 93, 96, 110
cm respectivamente. El perímetro cefálico de los 3 años es 49-50 cm y a los 4 años es 50.5; a los 5
años alcanza los 51-52 cm.
Las escasas variaciones de la talla general, no permiten apreciar el rápido crecimiento del segmento
inferior. El segmento superior mide: 55, 57,59 cm a los 3, 4 y 5 años respectivamente, mientras que
el inferior alcanza los 41, 46, y 50 cm en las mismas edades: Así, las relaciones entre ambos
segmentos serán: 1:33, 1:25, y 1:20 respectivamente. En estos tres años la superficie corporal varía
entre 0.6 y 0.8 metros cuadrados. Los senos maxilares son claramente visibles, al igual que el
crecimiento de las adenoides. Al finalizar el tercer año, los niños tienen las 20 piezas dentarias
deciduales.
El niño preadolescente.
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Este período va desde el 5° año de la vida hasta el estirón pre puberal de las niñas, alrededor de los
10 años y de los varones, alrededor de los 12 años. El peso aumenta entre 3 y 3.5 kilos / año y la
estatura promedio lo hace en 6-7 cm / año. El perímetro cefálico alcanza su valor máximo de 53-55
cm en el curso de esta etapa. Las estructuras faciales se hacen prominentes y los senos frontales
aparecen en el 7° año.
Dentición. Los primeros molares permanentes aparecen al 7° año; los dientes primarios son luego
reemplazados aproximadamente en el orden de su aparición original. Habitualmente entre 3 y 4
elementos dentarios se reemplazan cada año. Los segundos molares aparecen alrededor de los 14
años, mientras que los terceros molares (muelas del juicio) lo hacen después de los 18 años
habitualmente.
Adolescencia.
Este es un período caracterizado por cambios profundos que no ocurren con exactitud, y, que
además, difieren según el sexo. Además, la adolescencia progresa a través de un muy amplio rango
de edades cronológicas, lo que impide caracterizar perfectamente el comienzo y final de cada etapa,
o la transición hacia la próxima. Sin embargo, como el proceso de mayor relevancia es la aparición
de la madurez sexual, tomando a ésta como “esqueleto” de las transiciones de la adolescencia, se
puede dividir a la misma en temprana, intermedia y tardía. Para ello emplearemos los estadios de
desarrollo puberal ya que ellos sí siguen un patrón consistente de progresión, independiente de las
edades cronológicas o de las variaciones étnicas. Estos estadios se definen por la aparición
progresiva de los caracteres sexuales primarios y secundarios, tales como las glándulas mamarias y
el vello pubiano en mujeres, y el desarrollo testicular y del vello pubiano en varones. Estos cambios
han sido clasificados en estadios de madurez sexual, después del voluminoso trabajo original de
John Tanner en Inglaterra en la década del 60. Desde entonces, se ha impuesto la clasificación de
las transiciones adolescentes según el estadio de madurez sexual (o simplemente estadio de Tanner),
que no es otra cosa que un atlas fotográfico de los cambios en los genitales externos a través de las
etapas de la adolescencia, independientemente de las edades cronológicas.
Adolescencia temprana.- Es el primer estadio de la pubertad. Se inicia entre los 10.5-14 años en
varones, y entre los 10-13 en mujeres. Algunos autores sostienen que los niños preadolescentes que
viven en zonas urbanas muy pobladas y “mediatizadas”, comienzan este estadio algo más
precozmente que quienes habitan zonas rurales. Como sea, este período dura entre 6 meses y 2 años
en varones, y entre 2 meses y 14 meses en mujeres. Este estadio inicial llamado de madurez sexual
2, o Tanner 2, para distinguirlo de Tanner 1(ausencia de cambios puberales), se inicia con el
aumento de secreciones pulsátiles de gonadotrofinas hipofisarias, que aumentan durante el sueño, y
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de la hormona de crecimiento. Se registra poca variación incremental en peso y talla (2 kilos por
año y 6-8 cm anuales) coincidentes con lo demostrado en etapas previas.
En mujeres, uno de los cambios más notables es la deposición de tejido graso, que medido por el
pliegue subescapular se incrementa en esta etapa en un tercio; un cuarto más en las etapas de
Tanner 2-4 y 50% hacia el final de la 5° etapa. En total, el aumento de la grasa corporal es de 8% al
inicio de la pubertad, hasta un máximo de 25% al final de ella. En varones, en cambio, aumenta la
muscularización con reducción del contenido graso.
La hormona folículo estimulante induce la secreción ovárica de estrógenos, lo que sucede hasta un
año antes de la aparición del brote mamario debida a dichos estrógenos. Los estrógenos del ovario
producen, además, engrosamiento de la mucosa vaginal, mayor pigmentación y vascularización de
labios mayores y leve agrandamiento del clítoris, así también como agrandamiento del útero, que en
esta etapa se divide igualmente en cuerpo y cervix. El engrosamiento endometrial comienza en esta
etapa en preparación para la menarca. Se nota un mayor depósito de glucógeno en las células
vaginales, así como el crecimiento de flora formadora de ácido (bacilo de Döderlein) resultando en
pH vaginal ácido y propensión a las infecciones por hongos.
En los varones, esta etapa (Tanner 2) incluye el agrandamiento testicular debido al aumento de
tamaño de los túbulos seminíferos y del número de células de Leydig y de Sertoli. La secreción de
testosterona produce el agrandamiento del epidídimo, vesículas seminales y próstata. El epidídimo
crece menos que el escroto, en forma proporcional, coincidentemente con el adelgazamiento y la
hipervascularización escrotal. Éstos ya asumen el aspecto adulto, con la porción proximal más
estrecha; el testículo izquierdo ya se configura en una posición más inferior que la del derecho.
Enseguida comienza el agrandamiento del pene; inicialmente es más estrecho que largo, hasta la
pubertad tardía cuando el agrandamiento de los cuerpos cavernosos sobre el de la uretra le dan el
ancho del adulto. Habitualmente, el tamaño del testículo puede apreciarse por palpación; su
volumen estimado en mL se obtiene mediante el orquidómetro de Prader. La ecografía testicular
proporciona información sobre tamaño y volumen. La ginecomastia afecta al 50% de varones en
esta etapa; es leve y de duración variable.
Los esteroides sexuales de origen suprarrenal, sobre todo los andrógenos, aumentan su
concentración en ambos sexos, permitiendo el crecimiento del vello pubiano y del axilar. El patrón
de aparición del brote mamario y del vello pubiano en mujeres, y del vello pubiano en varones sigue
una progresión tal, que se mantiene constante étnicamente y permite una rápida clasificación de la
etapa de pubertad. En la presente etapa el vello pubiano es sedoso y escaso. Se encuentra
inicialmente en los labios mayores a nivel de la línea media en mujeres, y alrededor de la base del
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pene en varones. Los andrógenos favorecen la aparición de un vello facial sedoso y dilatan los
folículos sebáceos.
La eyaculación de líquido seminal incompleto ocurre exactamente un año después de iniciado el
crecimiento testicular y de la aparición del vello pubiano masculino. La masturbación (más
frecuente en el varón que en la mujer) se inicia en esta etapa.
La desaparición de los caninos y de los primeros molares deciduales se termina en esta etapa, en la
que aparecen los caninos definitivos, seguidos de los primeros y segundos premolares y los molares.
La menarca coincide bastante bien con la erupción de los segundos molares permanentes.
La estatura superior varía entre 70 y 74 cm y la inferior entre 70 y 79 cm para una relación estable
de 0.98.
Adolescencia intermedia.- Abarca los estadios de Tanner 3 y 4. Se caracteriza por un crecimiento
dramático, y cambios accesorios. Se acelera la velocidad en el peso y en la estatura, además de
profundizarse los cambios en los genitales externos. La curva de velocidad de estatura describe un
pico máximo en esta etapa, seguida, 6 meses después por el pico de velocidad de peso. En esta
etapa se deposita el grueso de la masa grasa en mujeres y de la masa muscular en varones. En éstos,
el pico máximo de fuerza prensil (medida en la mano) tiene lugar alrededor de los 14 meses
consecutivos al pico de estatura.
En esta etapa, el llamado “estirón” puberal es de 8-9 cm / año en mujeres, y ocurre entre los 12-14
años; en los varones, se inicia alrededor de los 14, puede persistir por 2 ó 3 años, y, en promedio,
“empuja” la estatura a una velocidad de 10-11 cm / año.
El crecimiento esquelético, clásico de este período progresa en sentido distal-proximal. Los pies se
agrandan primero, y 6 meses después ocurre lo mismo con la pantorrilla y el muslo. Idéntica
progresión tiene lugar en el miembro superior, lo que da la apariencia típica de “torpeza” debida a
pies y manos desproporcionadamente grandes. Aproximadamente 4 meses después de producirse el
pico de velocidad de crecimiento de la pierna, se produce el del tórax y de las caderas. La
elongación del tronco y la conformación de elipse ántero-posterior del tórax señalan el punto final
de este período.
La estatura superior varía entre 77 y 84 cm, y la inferior entre 79 y 86 cm, con relaciones de 0.980.99. La estatura promedio varía entre 157 y 175 cm.
Los andrógenos ensanchan el diámetro biacromial de los varones; los estrógenos, el bitrocantéreo
de las mujeres. El excesivo largo de brazos y piernas del varón se debe al inicio más tardío del pico
de crecimiento en relación al de las mujeres.
Durante el estadio 4, se agrandan las mamas y las areolas, demarcándose el contorno de los senos y
de la areola con elevación de ésta.
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El vello pubiano se enrula, se hace más tosco, y más oscuro, cubriendo la sínfisis pubiana y el veru
montanum. El pene se elonga y ensancha, al igual que el testículo. Los escrotos se pigmentan más
aún.
La menarca ocurre en 20% de mujeres en estadio 3; 60% en estadio 4, aunque 10% de niñas la
tienen en estadio 2, y 10% en estadio 5. La aparición de la menarca se correlaciona claramente con
la aparición de la velocidad pico de estatura: Aún más, existe plena concordancia con la edad de la
menarca materna. Las niñas obesas tienen su menarca más rápidamente que las muy delgadas o
atléticas.
En ambos sexos, el vello perianal es de aparición variable pero antedata a la del vello facial. El
vello facial y axilar se configura totalmente, cuando el vello pubiano alcanza el estadio 4. Es en esta
etapa, para ambos sexos, en que la estimulación androgénica induce la aparición activa de la
secreción sudoral apocrina (axilas, genitales externos, ano, pies) produciendo el olor característico
de esa sudoración. La ginecomastia masculina aparece en esta etapa, y la glándula puede aumentar
su tamaño hasta dos cm, siendo levemente dolorosa y causa de desmedida preocupación, ya que
“hiere” el orgullo masculino. Puede ser uni o bilateral y persistir por dos años más desde su inicio.
Adolescencia tardía.- Las proporciones del adulto caracterizan a esta etapa, en la que se producirá
muy escaso cambio en estatura, aunque, debido a la fusión epifisaria de fémur, húmero, articulación
esterno-clavicular que a veces ocurren recién alrededor de los 20-21 años, algo más de crecimiento
lineal puede ocurrir.
El vello pubiano en ambos sexos ocupa la línea alba, la cual se pigmenta. La forma triangular de la
mujer se establece con un margen superior recto, y la romboidal del varón muestra un ángulo
superior orientado hacia el ombligo y otro inferior hacia el pubis. En ambos sexos el vello pubiano,
denso, y enrulado, se extiende hacia la línea media de ambos muslos (Tanner 5). Los andrógenos
producen un rápido crecimiento de los cartílagos tiroides y cricoides con lo que se logra el tipo de
voz “masculina”. Los estrógenos aumentan rápidamente el tamaño del cuerpo uterino que
predomina ahora sobre el cuello.
La estatura final alcanzada en Tanner 5 dependerá de influencias genéticas, fenotípicas y
nutricionales. En cualquier caso, la relación entre segmento superior e inferior oscila entre 0.99 y 1.
El somatotipo, o configuración corporal puede detectarse ya en la preadolescencia, pero está bien
definido luego del final de la pubertad. El ectomorfo, es longilíneo, huesos livianos y poca masa con
relación a la estatura. El endomorfo, es más bien bajo, con mayor volumen de masa tisular (y grasa)
en relación a su estatura. El mesomorfo es intermedio entre ambos.
Algunos conceptos y definiciones
-
Concepto de edad cronológica. Es la edad real de paciente, expresada en años, meses y días.
11
-
Concepto de edad ósea. Es la que corresponde según la maduración óseo-esquelética, según la
evaluación radiológica, empleando estándares reconocidos como los de Caffey o los de
Greulich-Pyle.
-
Concepto de talla sentada. Es la talla o estatura del paciente sentado. Equivale al 70% de la
talla total en neonatos; al 57% a los 3 años, y al 52% de la estatura al producirse la menarca; o
al momento de alcanzar las etapas 4-5 en los varones. Posteriormente, la talla sentada se
incrementa 1%-2% más debido al crecimiento mínimo del tronco, luego de cesar el crecimiento
de las extremidades.
-
Concepto de estatura final. Es la que se obtendrá una vez finalizado el crecimiento somático.
En general se estima utilizando la talla del niño a los dos años, multiplicada por dos. Si se
agrega el punto medio de la estatura actual de padre y madre, se puede predecir la estatura final
con 95% de precisión.
-
Concepto de velocidad de crecimiento. Es la medida de los incrementos de talla /estatura (cm)
y de peso (kg) que se dan en las diferentes edades.
-
Concepto de tendencia secular. Hace 100 años, o más, la edad de la menarca era de 23 años
en promedio; la pubarca masculina no ocurría hasta los 18-21 años. Con el paso del tiempo, la
pubertad se ha adelantado alrededor de 1,5 años por cada 25 años del último siglo (XX). La
estatura final de los varones se obtenía luego de los 23 años y era, en promedio 9 cm más baja
que las actuales. Idéntica situación ocurría en las mujeres. Así, en la actualidad, no conviene
hablar de pubertad “precoz” antes de los 8-9 en mujeres, y de los 9-11 en varones.
Bibliografía1) Lowry GH. Growth and development of children. Chicago, 1973. Year Book Inc.
2) Smith DW. Growth and its disorders. Philadelphia, 1977. WB Saunders Co.
3) Tanner JM; Whitehouse RH. Longitudinal standards for height, weight, height velocity,
weight velocity and stages of puberty. Arch Dis Child 1976; 51:170.
4) Bayley N. Individual patterns of development. Child Dev 1956; 27:45.
5) Bayley N, Pinneau S. Tables for predicting adult height from skeletal age. J Pediatr 1952;
40:432.
6) Tanner JM. Growth at adolescence. (2 ed) Oxford 1962, Blackwell Scientific.
7) Vaughn V, Litt IF. Growth and development. Nelson Textbook of Pediatrics (14 ed)
Philadelphia 1992, WB Saunders Co. pp 13-43.
8) Ramírez Calovi E. Estudio de seguimiento antropométrico de recién nacidos pretérmino
durante el primer año de vida (Tomos I y II). Córdoba 2000-2001. Roemmers.
12
9) Sabulsky J y cols. Estudio Clacyd. Córdoba, 1997-2000. Fundación Arcor.
10) Díaz-Rosello JL, Martell M y cols. Centro Latinoamericano de Perinatología
(CLAP). Crecimiento y desarrollo en los primeros cinco años de vida. Salud Perinatal,
1991; 3 (11):137-153.
11) Rosso P. Aspectos biológicos del desarrollo en Meneghello J, Fanta E, París E, Puga TF
(eds) Pediatría. Santiago de Chile, 1977, Panamericana. pp 65-79.
12) Reybaud MV. Evaluación del crecimiento y desarrollo normal en Voyer LE, Ruvinsky RO,
Cambiano CA (eds) Pediatría. Buenos Aires 2003. Ediciones Journal, pp 117-132.
13) Lejarraga H. Fustiñana C. Tablas de peso, longitud y perímetro cefálico desde las 26
semanas hasta las 52 semanas postérmino. Arch Arg Pediatr 1986; 84: 210-4.
14) Lejarraga H, Orfila J. Gráficas de crecimiento en niños argentinos de los 2 hasta los 19
años.Arch Arg Pediatr 1987; 85:209-22.
APÉNDICE 1. FORMULAS PARA ESTIMAR TALLA Y PESO EN NIÑOS SANOS.
Peso entre los 3 y 12 meses: (edad en meses +9) / 2
Peso entre 1-6 años:
(edad en años x 2) + 8
Peso entre 7-12 años:
[(edad en años x 7) –5] / 2
Talla al año de vida: 75 cm.
Talla de 2-12 años:
(edad en años x 6) + 77___________________________________
APÉNDICE 2. VELOCIDADES DE PESO Y DE TALLA / ESTATURA POR
EDADES.
Edad
Velocidad de peso (kg / año) Velocidad de talla (cm / año)
RN-12 meses
7-8
25
12-24 meses
2.5
10-12
3-5 años
2.0
6-8
6-10 (mujeres)-12(varones) 3-3.5
6
Tanner 2
2.5-3
6
Tanner 3-4 (mujeres)
3-6
8-10
3.5-7.5
10-12_______________
(varones)
13
APÉNDICE 3. VELOCIDAD DE PERÍMETRO CEFALICO POR EDADES.
Edad
cm / año
RN-12 meses
10-11
12-24 meses
2-3
24-36 meses
1-2
4-15 años
0.5-1.6________________________________
APÉNDICE 4. CAMBIOS DE ESTATURA. SEGMENTO SUPERIOR:INFERIOR
Edad
Relación segmento superior:inferior
RN-12 meses
1.70
24 meses
1.42
36 meses
1.37
4 años
1.25
6 años
1.12
8 años
1.03
10 años
0.99
12 años
0.98
13-15 años
0.97
16-18 años
0.99_________________________________
APÉNDICE 5. ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL SEGÚN TANNER (MUJERES).
Estadio
Vello Pubiano
Mamas
1
preadolescente
preadolescente
2
Escaso, sedoso
Brote inicial elevado
recto, borde medial labios.
mayor diámetro areolar.
3
Oscuro, enrulado leve.
Mama y areola grandes.
4
Abundante, ensortijado.
Papila y areola forman brote
secundario. Contorno leve.
5
Triángulo femenino;
Madura. Se proyecta pezón,
avanza hacia muslos.
areola es parte del contorno
general. Contorno definido.
14
APÉNDICE 6. ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL SEGÚN TANNER (VARONES).
Estadio
Vello Pubiano
Pene
Testículos
1
preadolescente
ídem
ídem
2
Escaso, sedoso
Se agranda
aumento escrotal
3
Escaso, oscuro
se alarga
mayor tamaño,
poco enrulado
4
Tipo adulto, pero
escaso aún.
menos rosados.
aumento
escroto pigmentado-rugoso.
de glande
Izq. más bajo que derecho.
y de ancho.
5
Rombo adulto
Adulto.
Adulto.
Invade muslos.__________________________________________
APÉNDICE 7. FORMULAS PARA PREDECIR LA ESTATURA FINAL.
Tradicional: Talla a los dos años exactos (en cm) multiplicada por 2.
Tanner: Estatura final = 1.27 x Talla en cm a los 3 años + 54.9 (varones).
1.29 x Talla en cm a los 3 años + 42.3 (mujeres).
Estas fórmulas fracasan en las estaturas finales extremas (muy bajos o muy altos).
Weech: Estatura final = 0.545 x Talla en cm a los 2 años + 0.544 x A + 37.69 cm(varones).
0.545 x Talla en cm a los 2 años + 0.544 x A + 25.62 cm(mujeres).
En estas fórmulas “A” representa el promedio de estatura adulta de ambos padres._____
15
APÉNDICE 8. CRONOLOGÍA DE LA DENTICIÓN HUMANA EN AMBOS SEXOS.
Dientes
Inicio de calcificación:
Erupción:
Pérdida:
primarios
(semanas intrauterinas)
meses pos natales
años pos natales
Maxilar-mandibular
maxilar-mandibular maxilar-mandibular
a) centrales
14
14-15
9
6
6-7
6-7
b) laterales
16
16-17
11
13
7-8
7-8
Caninos
17
17
19
19
10-12
9-12
1er molar
5
15
15
16
9-11
9-11
2° molar
19
18
28
26
10-12
10-12
Dientes
Inicio de calcificación:
Incisivos:
Permanentes meses /años pos natales
Maxilar
mandibular
Erupción:
Raíz completada:
edad en años
edad en años
maxilar-mandibular maxilar-mandibular
Incisivos:
a) centrales
3-4m
3-4m
7-7.5
6-7
10-11
8-10
b) laterales
10-12m
3-4m
8-8.5
7-8
10-12
9-10
Caninos
4-5m
4-5m
11-11.5
9-10
12-15
12-13
1er premolar 1-1.5 año
1-2años
10-11
10-11 11-14
11-14
2° premolar 2-2.5 años
2-2.5años
10-11
10-11 14-15
14-15
1er molar
32 semanas # 32 semanas # 6-6.5
6-6.5 9-11
10-11
2° molar
2-3años
2-3años
12-13
11-12 15-16
15-16
3er.molar
7-9anos
8-10años
18-25
18-22 18-25
18-25
# = 32 semanas intrauterinas
Dentición primaria total
= 20 dientes a los 2 ½ - 3 años.
Dentición permanente total = 32 dientes a los 18-25 años.
16
APÉNDICE 9. CRECIMIENTO Y ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN MUJERES
Velocidad de estatura (E)
Velocidad de peso
(P)
Etapa mamaria (telarquia)
II
III
IV
V
Etapa de vello pubiano (pubarca)
II
III
IV
V
Menarquia (% de aparición)
10%
30%
90%
100%
11.7
12.4
12.9
14.4
1.2
1.1
1.05
1.1
Acné
Sudor en axilas
Vello en axilas
Edad en años (media)
 1 DE
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD EN MUJERES. (según Tanner JM-Whitehouse R)
APÉNDICE10.CRECIMIENTO Y ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN VARONES
17
Velocidad de estatura (E)
Crecimiento testicular (T)
Crecimiento del pene (P)
Etapa de vello pubiano (pubarca)
II
III
IV
V
Edad en años (media)
13.4
13.9
14.3
15.8
 1 DE
1.04
1.04
1.08
1.07
Espermarca
Acné
Sudor en axilas
Aparición del vello:
Perianal
Axilar
Facial
Cambio de voz completado
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD EN VARONES. (según Tanner JM-Whitehouse R)
18