SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE UN CENTRO DE EDUCACIÓN INFANTIL Y/O DE EDUCACIÓN PRIMARIA Y/O DE EDUCACIÓN SECUNDARIA, EN BASE A LO ESTABLECIDO EN LOS REALES DECRETOS 1004/1991, DE 14 DE JUNIO (BOE DEL 26), Y 113/2004 DE 23 DE ENERO (BOE DEL 6 DE FEBRERO). AUTORIZADO MODIFICACIÓN DATOS DEL TITULAR DEL CENTRO DATOS DEL TITULAR DEL CENTRO Denominación: Denominación: Domicilio: Localidad: C. P.: Nº: Domicilio: Provincia: Localidad: DATOS DEL REPRESENTANTE Apellidos: Nº: C. P.: DATOS DEL REPRESENTANTE Nombre: Domicilio: Apellidos: Nombre: Nº: Domicilio: Provincia: Localidad: C. P.: Cargo: Teléfono contacto: Localidad: C. P.: Cargo: Teléfono contacto: Nº: Correo electrónico: Correo electrónico: DATOS DEL CENTRO DATOS DEL CENTRO Denominación específica: Denominación específica: Domicilio: Localidad: Provincia: C. P.: Nº: Domicilio: Provincia: Localidad: Enseñanzas a impartir: Provincia: Nº: C. P.: Provincia: Enseñanzas a impartir: Educación Infantil Ciclos Edad AUTORIZADO Nº grupos Puestos Primer Ciclo 0-1 años 1-2 años 2-3 años Total Ciclo Segundo Ciclo 3-4 años 4-5 años 5-6 años Total Ciclo Total Educación Infantil -1- MODIFICACIÓN Nº grupos Puestos AUTORIZADO Educación Primaria MODIFICACIÓN Total núm. de unidades: Educación Primaria Educación Secundaria Total núm. de unidades: Educación Secundaria . EDUCACION SECUNDARIA OBLIGATORIA: Total núm. de unidades: . EDUCACION SECUNDARIA OBLIGATORIA: Total núm. de unidades: . Programas de Cualificación Profesional Inicial (PCPI) (Especificar) Núm. de unidades: Núm. de unidades: . Programas de Cualificación Profesional Inicial (PCPI) (Especificar) Núm. de unidades: Núm. de unidades: . BACHILLERATO (MODALIDADES): . BACHILLERATO (MODALIDADES): Total núm. de unidades: Total núm. de unidades: - Artes Núm. de unidades: - Artes Núm. de unidades: - Ciencias y Tecnología Núm. de unidades: - Ciencias y Tecnología Núm. de unidades: - Humanidades y Ciencias Sociales Núm. de unidades: - Humanidades y Ciencias Sociales Núm. de unidades: . CICLOS FORMATIVOS GRADO MEDIO/SUPERIOR Total núm. de unidades: . CICLOS FORMATIVOS GRADO MEDIO/SUPERIOR Total núm. de unidades: (Especificar) (Especificar) - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: - Núm. de unidades: OTROS CENTROS AUTORIZADOS EN EL MISMO EDIFICIO ESCOLAR:1 SITUACIÓN ACTUAL DE LAS INSTALACIONES: (Marcar la situación adecuada) Proyecto de obras ya ejecutado Proyecto de obras no ejecutado totalmente Fecha prevista finalización: Requiere obras de adaptación En funcionamiento como Guardería infantil SI NO TITULACIONES: El titular se obliga a cumplir la normativa vigente en materia de titulaciones del profesorado que vaya a impartir las enseñanzas solicitadas. CONCIERTO solicita El titular no solicita acogerse al régimen de conciertos en el nivel de 2º Ciclo de Educación Infantil y/o Educación Primaria y/o en la etapa de Educación Secundaria Obligatoria y/o PCPI y/o enseñanzas postobligatorias (especificar en siguiente campo de Observaciones). 1 Si los hubiera, debe especificarse el código, nombre, número de unidades, fecha de la Orden u Órdenes de autorización o modificación por cada uno de los centros autorizados en el recinto. -2- OBSERVACIONES De conformidad con lo antepuesto, SOLICITA: Que se apruebe el expediente y, en su caso, el proyecto de obras presentado, y se proceda a la creación del centro/s al/los que se refiere la presente solicitud. En ______________, a _____ de _________ de 20__ EL TITULAR o REPRESENTANTE DEL TITULAR, (Táchese lo que no proceda) Fdo.: SR. MINISTRO DE EDUCACIÓN Dirección General de Evaluación y Cooperación Territorial Subdirección General de Alumnos, Participación e Igualdad c/ Los Madrazo, 15-17. 3ª Planta. 28071 - MADRID - -3- ANEXO II DOCUMENTACIÓN A ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD 1 De carácter general: 1.1 Dos juegos de planos de las instalaciones a escala 1/50 o 1/100, en los que figuren reflejados todos y cada uno de los espacios con que va a contar la escuela, con indicación de su superficie, uso y destino de cada uno de ellos, teniendo en cuenta el número de unidades y los requisitos establecidos en el Real Decreto 1004/1991 y Real Decreto 113/2004. 1.2 Dos juegos de planos de situación de todo el recinto escolar. 1.3 Título de propiedad de los inmuebles en que se ubica la escuela o título jurídico que faculte para su uso (fotocopia compulsada). 2 Si el titular del centro es una persona física: 2.1 Fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad (D.N.I) o a su elección, permitir a la Administración verificar su identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, según R.D. 522/2006 de 28 de abril (BOE del 9 de mayo). 2.2 Declaración jurada de que no presta servicio en la Administración educativa estatal, autonómica o local y de que no está inhabilitado para ser titular de un centro docente por sentencia judicial firma y que carece de antecedentes penales por delito doloso. 3 Si el titular del centro es una persona jurídica: 3.1 Copia simple o fotocopia compulsada del documento notarial de constitución de la sociedad, fundación o entidad de que se trate. 3.2 Declaración jurada de que las personas que desempeñan los cargos rectores o son titulares del 20% o más del capital social, no incurren en las prohibiciones enumeradas en el punto anterior. 4 Si el titular es una Administración sin competencias transferidas en materia educativa: 4.1 Fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad (D.N.I.) de la persona que actúa en nombre de la Administración o a su elección, permitir a la Administración verificar su identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, según R.D. 522/2006 de 28 de abril (BOE del 9 de mayo). 4.2 Copia de la norma del Boletín Oficial donde se transfieren, en su caso, a la Administración correspondiente, las guarderías infantiles que se pretenden autorizar como escuelas infantiles. **************** -4-