Poučení a informovaný souhlas pacienta s převzetím do ambulantní

Clínica/Departamento:
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Tfno. 588 441 111, Correo electrónico:
[email protected]
No de identificación de la organización:
00098892
…………………………………………………
Documento no:
Fm-L009-001-AMBUL-005
Versión no:
3
Instrucción y consentimiento informado del paciente con la recepción en los
cuidados ambulatorios
No de nacimiento
(número del
asegurado):
Paciente –
nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
(si es distinta del número de
nacimiento
Dirección de la residencia
permanente del paciente: (u otra
dirección)
Código de la
aseguradora médica:
He sido instruido sobre las razones para la recepción en los cuidados ambulatorios que se especifican
a continuación:
Consentimiento:
Como rellenar (poner la
marca de selección):
Tachar lo que no proceda
SÍ
NO
Consiento que esté recibido en los cuidados ambulatorios.
SÍ
NO
Consiento que las personas que están adquiriendo la capacidad para desempeñar trabajo sanitario
(estudiantes de escuelas secundarias de la salud, escuelas superiores profesionales, estudiantes
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Palacký, etc.) realicen cuidados médicos y de
enfermería dentro del marco de su formación en conformidad con los reglamentos internos del
Hospital Universitario de Olomouc.
SÍ
NO
Consiento que todas las personas mencionadas arriba consulten, en una extensión indispensable,
mi documentación médica. Todas aquellas personas tienen la obligación de mantener
confidencialidad acerca de estos hechos y acerca de mi número de nacimiento.
SÍ
NO
Doy mi consentimiento para que los auditores sanitarios externos consulten mi documentación
médica en relación con su actividad de inspección. Todas aquellas personas tienen la obligación de
mantener confidencialidad sobre todos los hechos.
SÍ
NO
SÍ
NO
Deseo que la persona(s) especificada(s) arriba tenga(n) el derecho a:
a) Consultar mi documentación médica.
SÍ
NO
b) Realizar extractos, duplicados o copias de mi documentación médica.*
SÍ
NO
Deseo que otra(s) persona(s) especificada(s) a continuación sea(n) informada(s) sobre mi
estado de salud:
Nombre y apellido:
Dirección:
Tfno.:
*El establecimiento sanitario puede requerir pago por la realización de los extractos, duplicados o copias de la documentación médica u
otros registros que no puede sobrepasar los costes relacionados con la realización de éstos (Art. 67bb, Párr. 4, Letra b) de la Ley no
20/1966 de la colección de leyes, sobre los cuidados de la salud pública.
Fecha:
Hora
Firma del paciente
Consentimiento informado del paciente con la recepción en los cuidados ambulatorios (Fm-L009-001-AMBUL-005)
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Nombre y apellido del médico que
ha realizado la instrucción del
paciente
Firma del médico que ha
realizado la instrucción del
paciente
Sello del establecimiento sanitario
Si el paciente no puede firmar, especifiquen las razones por las cuales el paciente no ha podido
adjuntar su firma:
El paciente ha expresado su voluntad de la siguiente manera:
Nombre y apellido del trabajador
sanitario/testigo
Firma del trabajador
sanitario/testigo
Fecha:
Consentimiento informado del paciente con la recepción en los cuidados ambulatorios (Fm-L009-001-AMBUL-005)
Hora
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