Banco de Talentos Programa de Responsabilidad Social EXITAM SOLICITUD DE APOYO DEL BANCO DE TALENTOS Folio: ______________ Para ser llenado por el Banco de Talentos Aprobada Fecha: X Rechazada Tipo de entidad Elegir sólo una Empresario independiente Empresa constituida X Organización sin fines de lucro Organización del sector social Nombre de la entidad Unidad de Cuidados Paliativos en Oncología Año de fundación de la entidad Por iniciar Socios y funcionarios relevantes de la organización Nombre Cargo (indicar tiempo en el cargo) Experiencia Dra Laura Suchil Bernal Coordinación con Organizaciones Civiles Médico especialista 6 años Dra. Maricruz Perezamador del Cueto 10 años ¿A qué se dedica la entidad? Sector Salud Oncología ¿A quién están dirigidos (quienes son los clientes) los productos / servicios / beneficios que genera la entidad? Población abierta no derechohabiente del IMSS o ISSSTE Solicitud de apoyo Formato controlado 1.0 1 Banco de Talentos Programa de Responsabilidad Social EXITAM ¿En qué Países, Estados o Ciudades tiene alcance la entidad? México D.F. con centros estatales ¿Qué productos / servicios ofrece la entidad? Atención, prevención y tratamiento oncológico ¿Cuántos colaboradores tiene la entidad? Incluir todo tipo de colaborador que trabaja directamente para la entidad, como son empleados a sueldo, personas de tiempo semi-fijo por honorarios, comisionistas, etc. Médicos 150, enfermeros 500, personal 800 ¿Cuál es el ingreso anual de la entidad? Indicar el monto proyectado del año en curso o el ingreso del año anterior. Sin ingresos para el proyecto específico Carta de interés Expresar el apoyo requerido al Banco de Talentos, indicando preferentemente el tipo de asesoría o apoyo y el producto final requerido. Enunciar los beneficios que la entidad obtendrá del apoyo del Banco de Talentos. Necesitamos un sistema de cooperación y asistencia con organismos en lo administrativo y procuración de fondos. Cuidados Paliativos a pacientes ya avanzados en la enfermedad que ya no pueden ser curados pero requieren otro soporte como el manejo del dolor, nutrición, hidratación y control de síntomas en general que palien su enfermedad. Solicitud de apoyo Formato controlado 1.0 2 Banco de Talentos Programa de Responsabilidad Social EXITAM Aceptación de los principios del Banco de Talentos Al solicitar el apoyo del Banco de Talentos de EXITAM, me comprometo a respetar los principios de la agenda de responsabilidad social empresarial que determine ITAM dentro de la entidad que represento. Así mismo, declaro que la entidad que represento no tiene fines político-electorales ni religiosos. Atentamente, Nombre del solicitante Dra. Maricruz Perezamador del Cueto Cargo dentro de la entidad Médico especialista Fecha 28 octubre 2008 Solicitud de apoyo Formato controlado 1.0 3