El incremento del consejo prenatal versus el declve de los cuidados

ALZA DEL ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL VERSUS LA DECADENCIA
DE LOS CUIDADOS MÉDICOS EN EL EMBARAZO
DESPUÉS DEL 23 DE FEBRERO DE 2002
Cuando sabemos hasta que punto la prematuridad y el bajo peso al nacer,
incrementan la mortalidad, morbilidad y deficiencias a lo largo de la vida, no se puede
imaginar un estudio de mayor importancia que el publicado por SF Olsen y NJ Secher
en el British Medical Journal (1), el 23 de febrero de 2002. Ocho mil setecientas
veintinueve (8.729) mujeres danesas embarazadas fueron preguntadas sobre sus
hábitos dietéticos, y clasificadas según su consumo de pescado. Los niveles de
prematuridad variaron desde el 1.9% en el grupo que comía pescado al menos una
vez a la semana hasta 7.1% en el grupo que no comía pescado!. Resultados
parecidos se obtuvieron respecto a los bebés de bajo peso al nacimiento.
En una subsiguiente aparición del British Medical Journal (2), destaqué la cuestión
práctica más obvia que se desprende de este estudio: ¿ Debemos animar de manera
rutinaria a todas las mujeres embarazadas a consumir, o incrementar el consumo, de
pescados marinos?. Quiero hacerles recordar que durante 1991-92, en la consulta
prenatal del Whipps Cross Hospital en el Este de Londres, nosotros animamos a una
selección randomizada de 499 mujeres embarazadas (de menos de 20 semanas) a
aumentar el consumo de pescado marino (3). Cada mujer fue confrontada con otra del
grupo control que hubiera tenido el mismo número de partos. No pudimos detectar
ningún efecto significativo con nuestras recomendaciones dietéticas durante el período
perinatal, referentes al peso del bebé o la duración del embarazo. Repetimos estudios
similares en tres contextos diferentes: el French University Hospital (Rennes), un
equipo de comadronas holandesas (Boxtel) y otro hospital del Este de Londres
(Newham). No nos animamos a continuar estos estudios ya que, una vez más, no se
detectaron efectos significativos en el período perinatal.
Lo destacable es que Olsen y Secher, contabilizaron hábitos dietéticos anteriores al
inicio del embarazo. Es probable que las recomendaciones dietéticas en las consultas
prenatales se den demasiado tarde como para tener efectos detectables en el período
perinatal.
Mucha gente asocia la palabra “pescado” con “contaminación”. Esto puede explicar
porque estos estudios son poco conocidos y porque se recomiendan más a menudo
las cápsulas de aceite de pescado que el propio pescado, a las mujeres embarazadas.
Sin embargo los pequenos pescados que viven en alta mar (y están al principio de la
cadena alimentaria), no están contaminados y son muy ricos en omega 3. Entre éstos
se incluyen las sardinas, los arenques, las anchoas, los arenques ahumados, etc.,
todos ellos no estan contaminados (y son baratos). También debemos poner énfasis
en que comer pescado no es lo mismo que tomar cápsulas de aceite de pescado. Es
algo más que consumir una cadena larga de ácidos grasos omega 3. También aporta
proteínas de alta calidad y un buen aporte equilibrado de minerales. Muchos de estos
minerales (por ejemplo, selenio y zinc), son cada vez más escasos en la cadena
alimentaria terrestre. Además, cuando se come pescado, se reduce automáticamente
el aporte de otro tipo de alimentos (a diferencia de lo que ocurre con los suplementos).
Al interpretar la aparente contradicción entre los resultados del estudio danés y los
resultados de nuestros estudios, se pone de manifiesto la importancia relativa de los
cuidados médicos rutinarios durante el embarazo frente al
asesoramiento
preconcepcional.
MERECEN LA PENA LOS CUIDADOS MÉDICOS RUTINARIOS?
En muchos países la rutina de control prenatal es de unas 10 visitas. Cada visita
ofrece la oportunidad de practicar una batería de tests. Estos patrones tradicionales en
los cuidados médicos se basan en la creencia de que más visitas prenatales significan
mejores resultados. Esto no se basa en datos científicos.
Revisión del concepto de cuidados médicos rutinarios
Los estudios británicos no han podido encontrar una relación, entre un inicio tardío de
los cuidados prenatales (más de 28 semanas de gestación) y cualquier resultado
maternal o neonatal adverso (4), o entre el número de visitas y la aparicion de la
eclapmsia (5). Ello arroja dudas sobre la eficacia de tales protocolos. Dentro del British
National Health Service (Servicio Nacional de Salud), el número de visitas no está tan
directamente relacionado con el estatus socioeconómico como lo está en USA. Esto
hace los resultados de los estudios británicos comparativamente más fáciles de
interpretar que los estudios americanos (6,7). Sin embargo, vale la pena analizar el
informe del CDC’s Morbidity and Mortality Weekly, fecha 6 de diciembre de 2002 (CDC
= Centers for Disease Control and Prevention / Centros para el control y prevención de
las enfermedades) en USA. Allí aparece que las mujeres que han nacido fuera de los
Estados Unidos tienen mas posibilidades que sus congéneres de raza y etnia nacidas
en USA, en iniciar un seguimiento prenatal tardío, o no seguir ningún control prenatal.
“A pesar de ello” (¿o quizás “ a causa de ello?” ) las mujeres nacidas en USA, tienen
mas posibilidades que sus congéneres nacidas fuera de los Estados Unidos en dar a
luz prematuramente (11’9% versus 10’5%), o en dar a luz bebés de bajo peso (7’9%
versus 6’4%).
También, es fructífero analizar estudios que comparen los distintos programas de
visitas prenatales. Uno de ellos se llevó a cabo en California, en el Káiser Permanente
medical center (8). Un segundo ensayo, en el Sudeste de Londres, comprendía 2794
mujeres (9). El tercero, realizado por la OMS, comprendía 53 centros en Thailandia,
Cuba, Arabia Saudí y Argentina (10). Ninguno de estos estudios demostró algún
beneficio de los programas convencionales comparándolos con programas con menor
numero de visitas.
Uno podria preguntarse si las mujeres que siguen un mayor numero de visitas
antenatales dan a luz mas fácilmente que aquellas que no hacen ninguna visita. Por
razones obvias es imposible realizar un estudio randomizado. Un estudio sobre los
efectos del consumo de cocaína en el progreso del trabajo de parto, sugirió de
manera inesperada lo contrario (11). Los investigadores se dieron cuenta de que una
tercera parte de las consumidoras de cocaína no habían seguido controles prenatales
versus un 4% de no consumidoras. Por esta razón era esencial determinar la media de
dilatación en el momento de la admisión entre las no consumidoras de cocaína que no
habían seguido controles prenatales. Apareció que la media de dilatación en el
momento de la admisión en este grupo era de 5’4 cm, mientras que entre las que
habían tenido más de cuatro visitas prenatales era de 3’8 cm (la media era de 4’63
entre las consumidoras de cocaína)
Reconsideración del contenido de las visitas prenatales
Hasta no hace mucho la principal razón de la primera visita prenatal era confirmar el
diagnóstico de embarazo y determinar su edad. Desde que existen los tests de
embarazo seguros y se pueden comprar sin receta, la mayoría de mujeres confirman
su embarazo antes de visitar al profesional de salud y conocen de manera fiable la
fecha de la concepción. Sabiendo que el embarazo dura cerca de nueve meses desde
la concepción, se puede calcular la fecha probable del parto. Así pues podemos
afirmar que la primera razón para un control temprano de la gestación ha
desaparecido.
Las ecografías rutinarias durante el embarazo se han convertido en el símbolo del
control moderno del embarazo. También es uno de los procedimientos más caros.
Existe una serie de estudios comparando los efectos de ecografías rutinarias versus el
uso selectivo de la ecografía, sobre los resultados del parto.
Uno de estos estudios randomizados, publicado por el New England Journal of
Medicine, comprende a 15.151 mujeres embarazadas (12). La última afirmación del
artículo es inequívoca: “Sea cual sea la interpretación propuesta, los resultados de
este estudio indican claramente que el screening ecográfico no mejora los resultados
perinatales en la práctica diaria en Estados Unidos”.
En esta misma época, un artículo en el British Medical Journal (13) comparó datos
procedentes de otros cuatro estudios randomizados parecidos (meta-análisis). Los
autores llegaron a la conclusión de que: “ El screening ecográfico rutinario no mejora
resultados en el embarazo, en términos de incrementar el numero de nacidos vivos o
de reducir la morbilidad perinatal. El uso rutinario de la ecografía puede ser efectivo y
útil como detector de malformaciones. Sin embargo el uso con esta finalidad, debería
ser explícito y tener en cuenta el riesgo de diagnósticos falsamente positivos así como
los factores éticos”
Es posible que en el futuro, una nueva generación de estudios (dentro de la estructura
de la Investigación en Salud Primal) pueda poner en duda la absoluta seguridad de la
exposición repetida a los ultrasonidos durante la vida fetal. El del uso selectivo tendría
el efecto de reducir enormemente el número de ecografías, especialmente en la fase
temprana y más vulnerable de la gestación.
Incluso entre el grupo de las gestantes de alto riesgo, el uso de la ecografía no es tan
necesario como se cree. La evidencia aportada por estudios randomizados, sugiere
que el estudio ecográfico del retraso de crecimiento intrauterino, no mejora resultados
a pesar de una mayor vigilancia médica (14, 15). En los embarazos con diabetes, se
ha demostrado que las mediciones ecográficas no son mejores que el examen clínico
para identificar a bebés macrosomas (16). Esto nos recuerda el título de una
memorable editorial del British Journal Obstetrics and Ginaecology: “Guess the weight
of the baby” (Acierte el peso del bebé)
En la mayoría de países, la cantidad de glóbulos rojos en sangre (concentración de
hemoglobina), se controla rutinariamente durante el embarazo. Existe la creencia muy
extendida de que este test puede detectar de manera efectiva la anemia y la
deficiencia de hierro. Pero, este test no puede diagnosticar una deficiencia férrica,
porque el volumen sanguíneo de la mujer embarazada está muy aumentado, por lo
tanto las concentraciones de hemoglobina lo que indican en primer lugar es el grado
de dilución sanguínea, consecuencia de la actividad placentaria. En un amplio estudio
británico sobre 153.602 embarazos (17), resultó que el mayor promedio de peso al
nacer se dio entre el grupo de mujeres que tenían una concentración de hemoglobina
entre el 8.5 y 9.5. Y todavia mas, cuando la concentración de hemoglobina,
permanece por encima de 10.5 en las últimas semanas de gestación, se incrementa el
riesgo de bajo peso, de parto prematuro y de pre-eclampsia. La lamentable
consecuencia de una evaluación rutinaria de la tasa de hemoglobina es que, en todo el
mundo, a millones de mujeres embarazadas de les informa erróneamente de que
están anémicas y deben tomar suplementos de hierro. Es la tendencia, tanto de no
hacer caso a los efectos colaterales del hierro (estreñimiento, diarrea, angustia, etc.)
como de olvidar que el hierro inhibe la absorción de otros factores de gran importancia
para el desarrollo como el zinc (18). Además el hierro es una sustancia oxidante que
puede exacerbar la peroxidación de los lípidos (radicales libres) lo que siempre
supone un incremento del riesgo de pre-eclampsia (19).
En algunos países, otro de los screenings rutinarios, sirve para diagnosticar la llamada
diabetes gestacional. Por esta razón se usa el test de tolerancia a la glucosa. Si la
glucemia (tasa de glucosa en la sangre), es considerada demasiado elevada tras la
absorción de azúcar, el test es positivo. Este diagnóstico es inútil porque simplemente
refuerza las sencillas recomendaciones que deben hacerse a todas las mujeres
embarazadas, tales como: evitar azúcares puros (incluyendo los refrescos, las bebidas
gaseosas, etc.) elegir carbohidratos integrales (pasta, pan, arroz, etc.); hacer suficiente
ejercicio físico. Un amplio estudio canadiense, demostró que el único efecto de los
tests de tolerancia a la glucosa, era informar de que el 2,7% de las mujeres
embarazadas tienen diabetes gestacional (20). El diagnóstico no cambió los resultados
del parto.
También la rutina de medición de la presión sanguínea durante el embarazo debe ser
reconsiderada. Originalmente, esta propuesta servía para detectar signos preliminares
de pre-eclampsia, especialmente hacia el final del primer embarazo. Pero el aumento
de la presión sanguínea, sin presencia de proteínas en la orina, se asocia con buenos
resultados perinatales (21,22,23,24). El prerequisito, para diagnosticar pre-eclampsia,
es la presencia de más de 300 mg de proteínas en orina durante 24 horas. Por lo
tanto, es más fácil usar periódicamente tiritas reactivas especiales para “uroanálisis”,
que se pueden comprar en la farmacia. En estas condiciones, la toma de presión
sanguínea no es imprescindible.
¿Qué puede ofrecer el médico?
Una vez cuestionados los verdaderos propósitos de las rutinas en los cuidados
médicos del embarazo y tras evaluar el contenido de las visitas `prenatales, podemos
explorar el tema desde una tercera perspectiva. Podemos preguntarnos, una vez
concebido el bebé, qué puede hacer el médico para mejorar los resultados. Puesto
que la prematuridad es la mayor preocupación, déjenme concentrar la atención en lo
que pueden ofrecer los cuidados médicos para reducir la incidencia de nacimientos
antes del término. Recientemente gran parte de la investigación, se centra en el
potencial de la profilaxis antibiótica. Un amplio ensayo multicéntrico randomizado,
sobre 6.295 mujeres, no fue favorable al uso de antibióticos (25). Además el
tratamiento de las infecciones vaginales al inicio del embarazo, no disminuye el riesgo
de incidencia de partos prematuros (26). El cerclaje del cérvix ha sido ampliamente
usado para reducir el riesgo de parto prematuro especialmente en los casos de cuello
corto o “incompetente”. En efecto, los datos sobre la validez de esta técnica son
conflictivos ya que demuestran que dobla el riesgo de fiebre postparto (27). Las
intervenciones médicas tampoco reducen el riesgo de nacimiento de niños con retraso
de crecimiento. A menudo el reposo en cama es inútil e incluso nocivo.
Desde el punto de vista de la madre que espera, la primera cuestión debería ser:
“¿Qué es lo que el doctor puede hacer por mí y por mi bebé, desde que sé que estoy
embarazada y puedo sentir a mi bebé desarrollándose?”. El doctor debe responder
con humildad: “No demasiado, muy poco, aparte detectar una gran anomalía y ofrecer
un aborto”.
ALZA DEL CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Al mismo tiempo que disponemos de datos indicando como los cuidados médicos del
embarazo suponen un amplio derroche de tiempo y de dinero, sentimos apremio por
concentrar la atención en lo que puede hacerse antes de la concepción. Hoy en día es
indudable que la prevención de anormalidades tales como la espina bífida, es efectiva
antes de la concepción: casi todo el mundo ha oído hablar del ácido fólico. En términos
de nutrición nosotros enfatizamos los factores revelados por un estudio comparativo
danés y nuestros propios estudios sobre el consumo de pescado. Gran cantidad de
datos procedentes de una gran variedad de disciplinas médicas indica lo que debería
ser considerado prioritario para la salud de las generaciones no concebidas: la
contaminación intrauterina por sustancias químicas sintéticas liposolubles acumuladas
a lo largo de los años en los tejidos adiposos. El establecimiento de algún programa
preconcepcional tal como nuestro “método acordeón”, podría reducir la sobrecarga
corporal de contaminantes sintéticos antes de concebir un bebé (28). El mismo dato
concierne a los futuros padres, a partir del desarrollo del concepto de “varón mediador en desarrollo tóxico”: se sabe hoy en día que ciertas enfermedades o
desórdenes en el desarrollo se dan con mayor frecuencia cuando el hombre ha
estado expuesto a ciertos contaminantes.
Las buenas noticias son que existe ya, una parte de la población (especialmente
mujeres) quienes, por un lado saben los límites de la medicina en el embarazo y por
otro lado, reconocen el enorme potencial de la preparación preconcepcional. Gracias a
su motivación y generosidad, el Centro de Investigación Primal, está hoy en
condiciones de conducir un estudio a largo plazo a fin de responder una simple
pregunta: “¿Cuál es la efectividad del método acordeón?”
EL FUTURO
¿Cuánto tiempo llevará desarrollar el interés por la salud de las generaciones no
concebidas?. Si nosotros tuviéramos la respuesta a esta pregunta podríamos anticipar
cuanto tiempo será necesario para equilibrar la relación de importancia entre el
asesoramiento preconcepcional y los cuidados prenatales. Estudios recientes indican
hasta donde llega nuestra responsabilidad sobre la salud de las nuevas generaciones.
Algunos investigadores han recogido datos sobre los alimentos disponibles durante
cierto período de pobreza en Suecia (1890), comparando con los tiempos de la mayor
opulencia (1905, 1920). La conclusión es que el riesgo de morir de diabetes es
significativamente más elevado si el abuelo paterno estuvo expuesto a excesos
alimentarios durante la infancia (29).
No queremos acabar diciendo que no existe una absoluta necesidad de visitas
médicas durante el embarazo: no podemos confeccionar una lista comprensible con
todas las razones por las cuales una mujer puede necesitar la consulta o la ayuda de
un profesional de salud cualificado antes de dar a luz. Es la palabra “rutina” lo que
debe descartarse. Es fácil explicar porque las prácticas habituales son un derroche de
tiempo y dinero; incluso es fácil explicar porque son potencialmente peligrosas. Es
peligroso malinterpretar los resultados de un test rutinario y decir a una saludable
mujer embarazada que está anémica y que necesita suplementos de hierro. Es
peligroso presentar una toma de tensión aislada algo elevada, como una mala noticia.
Es peligroso decir a una mujer embarazada que tiene una “diabetes gestacional”.
Generalmente, éste es el estilo utilizado en el cuidado médico prenatal, que se centra
constantemente en problemas potenciales, con un fuerte “efecto nocebo” (30, 31, 32)
La decadencia de las rutinas médicas en el cuidado prenatal, debería ser seguida del
redescubrimiento de las necesidades básicas de la mujer embarazada. Recuerdo con
satisfacción la atmósfera de felicidad que se acumulaba durante las veladas cantando
juntos en la maternidad del hospital de Pithiviers, en Francia. Estas sesiones de canto
probablemente tenían más efectos positivos en el desarrollo de los bebés en el útero
que las series de ecografías. Las mujeres embarazadas necesitan socializarse y
compartir sus experiencias. Es fácil crear ocasiones para ello, natación, prácticas de
yoga, sesiones de ejercicios prenatales, .. Permitámonos soñar con el potencial de
restaurantes especializados para futuros padres!
MICHEL ODENT
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