TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (enfermedad maníaco depresiva)
Codificación CIE10
F30 episodio maníaco
F31.9 trastorno afectivo bipolar
Problema: Trastorno afectivo mayor, marcado por una severa distorsión del estado de ánimo (episodios
maníacos o depresivos mayores) y una tendencia a la remisión y recurrencia. El desorden bipolar es una
enfermedad de por vida, que puede tener un curso en fases variables. La etiología es desconocida. Por
definición, un diagnóstico de desorden bipolar requiere una fase actual o previa de manía. Una fase de manía
es caracterizada típicamente por el humor elevado; el paciente puede experimentar la felicidad extrema que
también se puede asociar a una irritabilidad subyacente, agresividad y a veces franco descontrol de la
conducta. Tal humor puede asociarse con aumentada actividad, elevada energía sexual, charlatanería y una
reducción del sueño. El desorden bipolar causa una sustancial morbosidad sicosocial, afectando con frecuencia
las relaciones de los pacientes con su familia y su ambiente de trabajo. Aún durante los períodos de relativa
eutimia, es decir sin alteraciones claramente maníacas o depresivas, los pacientes pueden experimentar
deterioros en su relación con los de su entorno. En las fases de manía severa no puede mantener la atención. La
autoestima se encuentra inflada con ideas de grandeza. En los casos muy severos, se presentan ilusiones o
alucinaciones (de voces hablándole directamente al paciente), o excitación, con expresiones que vuelven al
paciente incomprensible o inaccesible a la comunicación común. La edad de inicio generalmente se encuentra
entre los 19 y los 29 años. Afecta hasta el 1% de la población adulta, con igual distribución entre los sexos y
razas. En esta población la prevalencia de suicidio es del 2%. Ciertas drogas pueden producir exacerbaciones o
enmascarar el cuadro (cocaína, anfetaminas, alcohol y los tricíclicos).
Objetivos terapéuticos:
1. Controlar síntomas y signos
2. Mejorar las condiciones de vida
3. Evitar complicaciones
Tratamiento no farmacológico:
- Durante la manía aguda puede ser necesaria la hospitalización.
- Se recomienda sicoterapia después que el episodio maníaco haya sido controlado con medicamentos.
- La educación de la familia en relación al problema del paciente, mejora la tolerancia y el control por lo que es
necesario educarlos en cuanto a la detección temprana de síntomas como alegría extrema, irritabilidad.
- La presencia y asistencia del entorno familiar y los seres queridos es fundamental. La terapia de grupo o
individual debe estar orientada a la resolución de los problemas cotidianos.
Selección del medicamento de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
1
Haloperidol
+++
+++
+++
2-3
2
Lorazepam
++
++
++
1-2-3
3
Litio carbonato
+++
++
++
2-3
4
Valproato
++
++
++
1-2-3
5
Lamotrigina
++
++
++
3
Los medicamentos empleados son el litio, algunos anticonvulsivos (valproato, carbamazepina, lamotrigina) y los
antisicóticos de segunda generación, inclusive olanzapina, administrados solos o en combinación. Las
antidepresivos tipo fluoxetina se agregan ocasionalmente en casos de grave depresión; los antidepresivos
tricíclicos pueden ocasionar episodios de manía y su eficacia se encuentra cuestionada. La selección del
medicamento se basa en la experiencia previa con el paciente.
Se prefiere el tratamiento ambulatorio en sus 3 estadios:
- Agudo: control de las formas iniciales con manifestaciones severas,
- mantenimiento: continuar y estabilizar la fase inicial de tratamiento, y
- prevención: mantener al paciente asintomático.
Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso:
EPISODIOS DE MANÍA O MIXTOS:
Para sicosis maníaca severa, cuando la seguridad del paciente se encuentra comprometida, se requiere la
administración de un antisicótico de segunda generación, algunas veces suplementado en la fase inicial con
una benzodiacepina tipo lorazepam.
FASE AGUDA (pacientes agitados o alterados):
Haloperidol, IM, 2 – 5 mg.
Puede ser repetido en 60 minutos, caso de ser necesario.
Para el control de los episodios de manía con síntomas sicóticos, se emplea la vía IM.
Sólamente se recomienda cuando la vía oral no sea posible.
Monitoreo de presión arterial, pulso, temperatura corporal y frecuencia respiratoria.
y/o
Lorazepam,
Tabletas 1 - 2 mg.
IM, 2 mg. Usar la vía oral tan pronto sea posible, por ser más segura y confiable.
Adultos dosis inicial: 2 – 3 mg/día, vía oral, dividida en 2 – 3 tomas.
Dosis máxima: 10 mg, diarios, vía oral.
Dosis usual: 0.5 – 2 mg, oral, cada 6 – 8 horas.
Lorazepam o benzodiacepinas deben ser gradualmente descontinuadas, en la medida que mejoran los
síntomas.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO (cuando existe cooperación del paciente)
Medicamento de primera elección:
Litio, Carbonato
Tableta 300 mg.
Adultos dosis inicial 300 mg, vía oral, 2 veces al día.
Dosis usuales 900 – 1200 mg, vía oral, dividido en 2 – 4 tomas.
Dosis máxima 2400 mg/día.
MANÍA AGUDA
Litio, carbonato
Adultos dosis usual: 300 - 600 mg, oral, 3 veces al día. Dosis máxima: 1800 mg/día.
Disminuir la dosis y aumentar intervalos en la insuficiencia renal y en los ancianos.
El efecto terapéutico generalmente requiere de varios días a semanas.
Concentración terapéutica en el plasma: 0.4 – 0.8 mmol/L. Mantener estos niveles plasmáticos mientras el
paciente se encuentra bajo tratamiento con litio. El margen entre los niveles terapéuticos y tóxicos de litio es
estrecho, por lo cual se necesita monitoreo de los niveles sanguíneos, 5 días después de haber iniciado el
tratamiento, luego después de un mes y posteriormente cada 3 meses. Si no se puede monitorear los niveles
plasmáticos de litio, no se recomienda su administración.
* Monitoreo de niveles plasmáticos:
- Trastorno bipolar: 0.6 – 1.2 mEq/L.
- Manía aguda: 0.8 – 1.2 mEq/L.
- Niveles tóxicos > 1.5 mEq/L.
Indicaciones:
El litio es considerado el medicamento de elección en la fase de mantenimiento, de larga duración, de los
trastornos bipolares. La monoterapia con litio es efectiva contra las recidivas de manía o depresión. Para
episodios agudos menos severos en pacientes sin contraindicaciones (lesión renal), el litio es una buena
elección para la manía con episodios depresivos. Debido a que su inicio de acción es lento (4 a 10 días), los
pacientes con síntomas significativos, deben recibir un anticonvulsivante o un antisicótico de segunda
generación. Lamotrigina puede ser una buena elección.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al tratamiento
con litio, el cual básicamente atenúa los cambios en el humor, pero no mejora la conducta general.
En situaciones en las cuales no se puede asegurar una terapia continua con litio, es aconsejable no iniciarla.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Imposibilidad para vigilar sus niveles plasmáticos.
Embarazo. Niños < 12 años.
Efectos indeseables:
El litio puede causar sedación y disminución de la capacidad cognitiva. Hipotiroidismo, en especial cuando
existe historia familiar de hipotiroidismo y lesión parenquimatosa renal. El litio aumenta el riesgo de anomalías
congénitas durante el embarazo, aproximadamente al doble, en especial cuando se asocia con anticonvulsivos.
La toxicidad aguda con litio se inicia con severo temblor, hiperreflexia tendinosa, cefalea, vomito, confusión y
puede progresar al estupor, convulsiones y arritmias. Es más frecuente en ancianos. Los síntomas asociados
con leve intoxicación incluyen letargia, confusión, temblor, debilidad muscular, náusea y diarrea. La
disminución de la dosis de litio puede reducir la incidencia de efectos indeseables. La severidad de la
intoxicación crónica, se relaciona directamente con la concentración sérica de litio.
Precauciones:
Vigilar función renal y tiroidea antes de empezar el tratamiento. Pueden ocurrir efectos tóxicos severos cuando
la excreción renal se encuentra deteriorada. Durante el tratamiento con litio se debe chequear la función
tiroidea cada 6 meses. Ancianos. Enfermedad cardiovascular o renal grave. Epilepsia, parkinsonismo.
Deshidratación, hiponatremia. Infecciones o enfermedades febriles graves. Esquizofrenia. Enfermedad orgánica
cerebral. Vigilar las dosis, ya que el margen de seguridad es muy estrecho. Su toxicidad está directamente
relacionada con las dosis. Iniciar tratamiento solamente si se puede dosificar niveles plasmáticos de litio
ágilmente.
Se recomienda también un control odontológico cada seis meses
Medicamentos de segunda elección:
Acido valproico (sal sódica)
Tableta o gragea 500 mg.
Posología:
Adultos 10 – 15 mg/kg/día dividido en 1 – 3 tomas. Aumentar 5 – 10 mg/kg/día, cada 7 días. Dosis máxima:
60 mg/kg/día. Iniciar con dosis bajas (500 mg/día); posteriormente aumentar en forma gradual de acuerdo a
la tolerancia.
Indicaciones:
Cuando el litio es inefectivo o pobremente tolerado, o cuando la terapia con litio no es posible. El valproato ha
demostrado ser rápidamente efectivo en el tratamiento agudo de la manía o para estados mixtos (manía y
depresión). El mecanismo de acción exacto de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar es desconocido.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Alteraciones hepáticas. Alteraciones metabólicas de la
urea.
Efectos indeseables:
Nausea, gastritis, diarrea, hiperamonemia, cefalea, aumento de peso, leucopenia, trombocitopenia, caída del
cabello, embriaguez, confusión, ictericia, anemia. Raramente se presenta hepatotoxicidad y pancreatitis.
Precauciones:
Antes de comenzar la terapia con valproato, se deben realizar pruebas de función renal y hepática, exámenes
de sangre y prueba de embarazo.
Lamotrigina
Tableta 25 - 100 mg.
Posología en adultos: tratamiento de mantenimiento en trastorno bipolar. Monoterapia: 25 mg, oral, diariamente.
En 2 semanas aumentar a 50 mg, oral, diariamente. Luego de 2 semanas aumentar a 100 mg y luego de una
semana a 200 mg, oral, diariamente. Dosis máxima 200 mg, oral, diaria.
La dosis es menor en pacientes que toman valproato.
Asociado a ácido valproico: 25, 50 y 100 mg, vía oral, diariamente, con el mismo esquema de monoterapia.
Lamotrigina puede producir aunque raramente, el sindrome de Stevens-Johnson o de necrolísis epidérmica
tóxica, por lo cual se debe alertar ante la presencia de manifestaciones cutáneas o sistémicas sospechosas.
EPISODIOS DEPRESIVOS EN PACIENTES BIPOLARES
Medicamentos de primera elección:
Litio, oral, 5 mg/kg, cada 12 horas.
Inicia su acción en 6 a 8 semanas.
+
Fluoxetina, oral.
Cápsulas, tabletas 20 mg.
Dosis inicial 20 mg, oral, durante las mañanas. Incrementar la dosis después de varias semanas.
Dosis superiores a 20 mg administrar dividida en dos tomas al día.
Dosis usual: 20 – 60 mg, oral, cada día.
No usar monoterapia con antidepresivos en pacientes bipolares.
Indicaciones - Terapia de Mantenimiento:
Luego de los episodios de manía.
Continuar con litio o ácido valproico.
Suspender lo más pronto posible las benzodiacepinas y haloperidol.
Pacientes que presentan síntomas de depresión pueden requerir fluoxetina.
Observaciones:
Las medicinas empleadas en trastornos bipolares, litio, valproato y antisicóticos son eficaces en el tratamiento
de la manía; el tratamiento debe ser estrechamente vigilado y sus efectos evaluados después de 3 y 6 semanas.
La terapia electroconvulsiva se emplea eventualmente para el tratamiento de la depresión que es refractaria al
tratamiento con fármacos y es también efectiva contra la manía. Está indicada especialmente en la depresión
refractaria al tratamiento antidepresivo o con alto riesgo de suicidio.