Traumatismo abdominal Mecanismo de lesión

Traumatismo abdominal
Mecanismo de lesión
Traumatismo cerrado: mecanismo más frecuente de lesión abdominal
Traumatismo penetrante: - Herida por arma de fuego (HPAF)- laparoscopia obligada
*(Excepción heridas tangenciales y superficiales)
- Herida por arma punzo cortante (HPAPC)- riesgo menor de lesión
Si penetra fascias se opera si no, no se opera
Diagnostico
Anamnesis muy importante
4 métodos diagnósticos:




Lavado peritoneal diagnostico(LPD)
Ecografía
TAC
Laparoscopia
Se elije método dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente y la gravedad de las
lesiones asociadas
Traumatismo cerrado



Estabilidad hemodinámica-> Ecografía o TAC abdominal
Estabilidad hemodinámica -> con lesiones graves asociadas (no abdominales) -> LPD o
sonografia abdominal focalizada para traumatismo (FAST) en quirófano.
Inestabilidad hemodinámica -> Ecografía en sala de reanimación o LPD
Traumatismo penetrante
 Inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión, signos peritoneales (+)) -> Traslado
inmediato al quirófano
 Signos peritoneales (-)-> Exploración de la herida y LPD
Radiografías simples
*De tórax para:



Detectar neumoperitoneo
Contenido abdominal en tórax
Fracturas costales bajas
*Pielografia intravenosa (PIV) y cistografía retrograda

Evaluación de vías urinarias en pacientes con hematuria
* Radiografía pélvica A-P
*Todas sustituidas por el TAC reforzado con contraste
*De abdomen: aire libre (neumoperitoneo)
Lavado peritoneal diagnostico
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

Rápido y preciso
Útil para detectar lesiones intraabdominales en paciente hipotenso u que no responde
Traumatismo penetrante o cerrado
Se indica laparoscopia en caso de:

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
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
Aspirar al menos 10 ml de sangre
Lavado sanguinolento
Eritrocitos > 100,000/mm3
Leucocitos > 500/mm3
Amilasa > 175 UI/dl
Bilis, bacterias o fibra alimentaria
Ventajas
Muy sensible
Precisión para heridas abdominales
anteriores y en los flancos
Rápida
Paciente que no responde
Indicaciones
Sospecha de embolia pulmonar
Shock o hipotensión inexplicables
Alteración de la conciencia
Anestesia general
Lesión medular
LPD
Desventajas
Baja especificidad
Pasa por alto lesiones importantes
No evalua retroperitoneo
Complicaciones por iatrogenia al colocar
sonda
Baja precisión en lesiones de visera hueca
Contraindicaciones
Indicación clara de laparoscopia
Relativa
 Laparoscopia previa
 Embarazo
 Obesidad
Ecografía
En traumatismo abdominal no penetrante
Paciente estable o inestable
Permite evaluar hígado y bazo
Sensibilidad y especificidad alta (85-99% y 97-100% respectivamente)
Existen ecografos portátiles
Ventajas
No radiación
No invasiva
Útil en urgencias
Puede repetirse
Ecografía
Desventajas
Depende de habilidad de explorador
Obesidad
Interposición de gas
Sensibilidad baja para liquido libre < 500ml
Útil en evaluación inicial
Bajo coste
Falsos negativos
 Lesiones retroperitoneales
 Lesiones de visera hueca
Tomografía computarizada abdominal
Paciente estable con traumatismo abdominal cerrado
Si se encuentra extravasación de medio de contraste -> indicación de laparoscopia
Si se encuentra liquido libre sin lesión de órgano solido

LPD, Observación, exploración quirúrgica o TC abdominal
Indicaciones
Traumatismo cerrado
Estabilidad hemodinámica
Exploración física poco confiable
Trauma duodenal o pancreático
Ventajas
Evaluación de retroperitoneo
Tx conservador de visera solida
Evaluación de la perfusión renal
No invasiva
Especificidad elevada
Para clasificar heridas
TC abdominal
Contraindicaciones
Indicación clara de laparoscopia
Inestabilidad hemodinámica
Agitación
Alergia al medio de contraste
Desventajas
Personal especializado
Aparatos especializados
Duración: helicoidal frente a convencional
Lesiones de visera hueca
Costo elevado
Necesidad de trasladar al paciente
Otros métodos diagnósticos
Laparoscopia
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Mejor método para lesiones diafragmáticas
Angiografía
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Trombosis de arteria renal
Lesiones gástricas
Traumatismo cerrado
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
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
Ventilación vigorosa con tubo endotraqueal colocado en esófago
Aplastamiento contra columna vertebral
RCP o Heimlich
LPD o TC abdominal confirman diagnostico
En exploración Qx valorar cara anterior y posterior de estomago
Traumatismo penetrante
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Sospecha en toda herida penetrante en la región superior derecha del abdomen
Evaluación inicial requiere colocación de sonda nasogastrica
Tx: desbridamiento primario de los bordes la herida y cierre primario por capas
Pérdida importante de tejido -> resección gástrica
Complicaciones : hemorragia, abscesos, fistula gástrica con peritonitis
Lesión en herida toracoabdominal: riesgo de formación de empiema
Extravasación del contenido gástrico


PH gástrico < 4: efecto bactericida, encontramos Streptococcus salivarium,
Streptococcus viridians, Lactobacillus, bacteroides, Staphylococcus y Neisseria
PH gástrico neutro: crecimiento bacteriano, encontramos bacteroides fragilis,
Escherichia coli, Streptococcus fecalis y enterobacterias
Lesiones duodenales
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La mayor parte por traumatismo penetrante
La mayoría se acompaña de otras lesiones
Trauma cerrado: Golpe del epigastrio contra volante en accidente vehicular o
compresión de asa cerrada o llena de aire. 50% presentan hiperamilasemia
2nda y 3era porción de duodeno: protegidas por su localización retroperitoneal
Signos radiológicos



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Escoliosis leve
Obliteración de sombra del psoas
Aire en retroperitoneo (dibujo de silueta renal)
Hematoma duodenal o “signo de pila de monedas”-> No indicación de laparotomía
Tc abdominal

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Contraste oral o IV en paciente estable
Extravasación de contraste-> indicación absoluta de laparotomía
Aire en retroperitoneo extraluminal-> signo más importante de perforación duodenal
Maniobra de Kocher: inmovilización intraoperatoria de duodeno
Hematoma retroperitoneal alrededor de duodeno-> sospecha de lesión pancreática
Lesión duodenal
Grado
I
Tipo
Hematoma/laceración
II
III
IV
Hematoma/laceración
Laceración
Laceración
V
Laceración
Tratamiento

Grado I y II: 1eras 6 horas-> reparación primaria simple
Descripción
Espesor parcial, no
perforación
<50% circunferencia
50-75% rotura de duodeno 2
Afecta tmb a ampolla o zona
distal de colédoco
Complejo
duodenopancreatico




Después de 6 horas -> descompresión o sonda nasogastrica (x riesgo de fuga)
Grado III-> reparación primaria y drenaje
Grado IV -> reparación de duodeno y colédoco
Grado V -> pancreatoduodenectomia
Hematoma duodenal: sana de 10-15 días, sonda nasogast hasta recuperar perístasis
Complicaciones
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Fistula ->tx aspiración, nutrición IV.cura en 6-8 semanas
Absceso-> tx drenaje percutáneo
Lesiones pancreáticas
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Infrecuente
La mayoría x traumatismo penetrante
X golpe directo contra el cinturón de seguridad
En el 75% lesión vascular abdominal mayor asociada (50% de mortalidad)
Bien protegido x ser retroperitoneal
Elevación persistente de amilasa -> sospecha de lesión pancreática
Duodenografia muestra ensanchamiento del asa en C
Lesión pancreática aislada-> infrecuente, asociada a dolor vago en espalda
Tx quirúrgico


Indicada por hemorragia intraperitoneal o peritonitis
TC repetida y vigilacia de amilasa
Tomando en cuenta los vasos mesentéricos superiores:


Lesión proximal: (en la cabeza -a la derecha de los vasos mesentéricos) desbridamiento
y ligadura directa con sutura de las zonas de hemorragia. Suelen acompañarse de
fistula pancreática. Técnica de Whipple –pancreatoduodenectomia para casos graves
que involucran duodeno
Lesión distal (a la izquierda): resección distal
Complicaciones


Fistula pancreática: cierre espontaneo, se usa somatostatina. La (+) frecuente
Absceso: desbridamiento y drenaje quirúrgico
Lesiones del intestino delgado

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
Órgano lesionado con más frecuencia por traumatismo penetrante
No penetrante: 1.- aplastamiento entre cuerpos vertebrales
2.- Desaceleración en punto fijos (ligamento de Treitz)
3.- Aumento brusco de presión intraabdominal – rotura de asa cerrada
Trauma cerrado: signos de irritación peritoneal -< traslado de paciente al quirófano
Radiografía simple

Revela aire libre (neumoperitoneo), poco frecuente
TC con contraste

Liquido libre en el abdomen sin lesión de visera solida

Desgarro amplio de mesenterio sin afección intestinal -> necrosis intestinal
(perforación, acidosis, sepsis, y signos peritoneales(+))
Laparotomía
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

Controlar hemorragia
Suturas para evitar fuga adicional
HPAF-> desbridamiento
Pequeños desgarros -< cierre primario
Laceraciones extensas: resección y reanastomosis
Sonda nasogastrica para descompresión hasta recuperar peristaltismo
Complicaciones
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Absceso
Sepsis
Fuga anastomosica-> debida a dehiscencia infrecuente (fiebre, leucocitosis y fuga)
Infección
Fistula
Obstrucción intestinal
Sd. De intestino corto: Resección amplia (Diarrea persistente, perdida de proteína y
grasa en heces y pérdida de peso. Íleon -> lugar de absorción de sales biliares y Vit B12.
*Tx: Líquidos, hiperalimentacion parenteral, suplementos de Vit B12,
colestiramina(para diarrea), Bloq H2
Lesiones de colon
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2ndo órgano lesionado por HPAF y 3ero por HPAPC
Trauma cerrado infrecuente
HPAF-> laparotomía obligada (hay que usar antibióticos)
Evaluación objetiva -> LPD o TC
Pruebas de laboratorio-> poco útiles
Exploración rectal: puede revelar presencia de sangre
10-505 complicaciones y muerte por cierre de colostomia
Tx quirúrgico


Reparación primaria: se realiza si se dx a las 4-6 horas, si hay ausencia de shock
Ausencia de contaminación macroscópica, ausencia de lesión vascular, transfusión
inferior a 6 unidades, en heridas punzantes de baja velocidad
*lesiones colonicas de bajo riesgo: cierre primario, resección y anastomosis
*lesiones colonicas de alto riesgo: resección y colostomía
No importa el método de anastomosis (sutura o grapadora)
Complicaciones
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
Absceso
Fuga anastomotica
Hernia periestomal
Lesiones en recto



Infrecuentes
La mayoría debida a HPAF
Otras causas: cuerpo extraño, empalamiento, fracturas pélvicas,
iatrogenia(proctosigmoidoscopia)
Exploración rectal

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Permite detectar sangre
Permite palpar lesión
Lesiones rectales intraperitoneales: cierre primario y colostomía de descarga
Se debe intentar el cierre primario de las lesiones rectales extra peritoneales (1/3 inferior)
Obligatorios
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Colostomía de descarga
Lavado de muñón rectal (reduce la incidencia de absceso, fistula y sepsis)
Drenaje presacro amplio
Complicaciones
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
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Sepsis
Absceso pélvico
Fistula urinaria o rectal
Incontinencia o estenosis rectal
Perdida de función sexual
Lesiones hepáticas
 Se lesiona con frecuencia por un traumatismo cerrado o penetrante
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
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Propenso por su gran tamaño y por su localización
Se observa hemostasis espontanea en el 50% de los casos
La mayoría requiere solo identificación y no drenaje
Lesiones hepáticas leves (grado I a III)-> mortalidad por lesiones asociadas
Lesiones hepáticas de alto grado-> mortalidad propia de la lesión
GRADO
* DESCRIPCION
I
-Hematoma: Subcapsular < 10% del área
-Desgarro: Capsular, < 1 cm de profundidad
II
-Hematoma: Subcapsular, 10-50% del área, intraparenquimatoso <
10 cm de diámetro
-Desgarro: Capsular, 1-3 cm de profundidad y <10 cm de largo
III
-Hematoma: Subcapsular, > 50% del área o en ampliación,
subcapsular o parenquimatoso roto, hematoma intraparenquimatoso
> 10 cm
o en ampliación. Desgarro: > 3 cm de profundidad
IV
Desgarro: Parénquima del 25-75% del lóbulo o 1-3 segmentos
vecinos
V
-Desgarro: Ruptura parénquima > 75% del lóbulo. >3 segmentos
vecinos
-Vascular: Lesiones venosas Yuxtahepáticas (Cava, Suprahepáticas)
-Vascular: Arrancamiento hepático
VI
Avulsión hepática
Tx





Principios: Control de la hemorragia, extirpación del tejido desvitalizado y drenaje
adecuado
Laceraciones pequeñas -> sutura simple, si no sangra no drenaje a menos que estén en
la profundidad (x posibilidad de fistula biliar postoperatoria
Lesiones más graves -> Sutura profunda de colchonero, desbridamiento o hepatorrafia
con malla.
Hematoma capsular-> simple observación
Laceraciones que continúan sangrando:
* Tractotomia: abordaje directo, ligadura individual de vasos sangrantes
* Maniobra de Pringle: pinzas o lasos vasculares (vessel loops) pinzando triada
portal. CUIDADO: no dejar más de 1hora, uso meditado en pacientes hipotérmicos
* Taponamiento hepático ¿¿¿???: Cuando las técnicas mencionadas no logran
controlar la hemorragia. Taponamiento temporal en pacientes con hipotermia, se re
explora y se quita taponamiento en 48-72 horas, después lavado abundante y drenaje
con aspiración.
*Arteriografía: para localizar hemorragia
* Embolizacion: beneficiosa antes de re exploración para retirar taponamiento
*Ligadura de arteria hepática: HPAF que afecta a un lóbulo, cuandola exposición de
la herida requiera una amplia incisión del hígado



Desbridamiento de todo el tejido necrótico
Laceraciones hepáticas profundas: riesgo de absceso y hemobilia. No cierre simple. Se
realiza hepatotomia: ampliar laceración para exponer el vaso sangrante
Laceraciones superficiales múltiples con hemorragia activa: malla absorbible
Tx conservador (buenos resultados >90%)


Método conservador: mejor tx en lesiones hepáticas cerradas con estabilidad
hemodinámica
Evaluación: ecografía y si revela anormalidades TC con contraste, si no hay
extravasación de medio de contraste en fase arterial-> tx conservador;
* Si hay extravasación
 En cavidad peritoneal (tipo I): tx quirúrgico
 Hemoperitoneo y extravasación al parénquima hepático (tipo II): angiografía
con embolizacion y algunos tx quirúrgico
 Extravasacion al parénquima hepático, sin hemoperitoneo (tipo III): angiografía

Criterios para uso de tx conservador:
* Estabilidad hemodinámica (independientemente de gravedad de lesiones)
* Estado mental normal (no obligatorio)
* Ausencia de indicación clara de laparotomía
*necesidad de transfusión menor de 2 unidades de sangre



Si el hematocrito desciende-> reevaluar
Embolizacion angiografico: buena en tx conservador, reduce necesidad de trasfusiones
UNICO PROBLEMA: posibilidad de lesiones sin diagnosticar
Porta hepática
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





Traumatismo penetrante: causa más frecuente de lesión
Suele acompañarse de: lesión hepática, duodenal, gástrica, colonica, y lesión vascular
mayor
Tx difícil por grave hemorragia
Complicaciones: Fistula biliar, trombosis venosa e isquemia hepática
Tx de lesión de colédoco: <50% de circunferencia ->reparación primaria, >50%
anastomosis coledocoenterica
Drenaje par posible fistula biliar
Lesión de vesícula biliar: colecistectomía
Complicaciones post-qx






Pulmonares
Hemorragia: hemostasia inadecuada, si el paciente está estable-> re exploración. Ligar
vasos sangrantes
Coagulopatia
Fistulas biliares: pacientes con lesiones hepáticas grado III o >, con resección o
desbridamiento, habitualmente cierran espontáneamente en 2-4 semanas
Hemobilia: infrecuente hemorragia en conductos biliares que después pasa al
intestino. Ictericia, dolor en hipocondrio derecho, melena y malestar. Dx: endoscopia
alta. Tx: embolizacion angiografica
Absceso subdiafragmatico o intraparenquimatoso: muerte tardía tras trauma hepático,
tejido hepático inviable lo puede formar. TC método dx de elección. Tx: drenaje
percutáneo en abscesos no tabicados
Lesiones esplénicas

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
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Órgano intraabdominal lesionado con más frecuencia en traumatismo cerrado
Sospecha en todo paciente con trauma cerrado de abdomen
Dx: TC abdominal(paciente estable), LPD (paciente inestable)
Sd post esplenectomía: infección fulminante, evolución rápida y comienzo brusco más
frecuente en niños ahora es llamado Infección postesplenectomia incontrolable (IPEI)
* Causado principalmente por neumococos, tmb escherichia coli, h. influenzae,
meningococos, staphylococcus
* Nausea, vomito, cefalea y alteración del estado normal. Se complica con shock,
desequilibrio electrolítico, hipoglucemia, coagulopatia intravascular diseminada
* Mortalidad: 50-80%
*Obligatorio uso global vacuna anti neumónica polivalente y seguimiento estrecho
Tx
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
Estabilidad hemodinámica: ecografía: liquido libre-> TC para identificar origen, tmb se
evalúa extravasación de medio de contraste. Medio de contraste o “rubor de contraste
“en fase arterial -> hemorragia persistente
Más de 70% de los pacientes estables reciben tratamiento conservador, éxito en 90%
* Criterios tx conservador: estabilidad hemodinámica, exploración abdominal normal,
ausencia de extravasación de medio de contraste, no indicación clara de laparotomía,
no enfermedad que aumente el riesgo de hemorragia, y lesiones grado I a III
* Adecuado en mayores de 55años, hemoperitoneo voluminoso y en lesiones grado IV
yV
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48-72 horas se repite exploración abdominal
Se repite Tc si desciende el hematocrito, hay hipotensión o íleo persistente
Los pacientes deben evitar actividad física intensa y deportes por 3 meses
Controversia
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Lesiones esplénicas (o hepáticas) sin hemoperitoneo: no requieren TC
Realizar TC obligatoria mente con medio de contraste IV y oral
Tx de una lesión esplénica es diferente según gravedad, shock y lesiones asociadas
Hemorragia activa de bazo puede controlarse mediante compresión digital
Laceraciones profundas : sutura de colchonero
Lesiones extensas que afectan al hilio o a la zona central: esplectectomia
Complicaciones
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Hemorragia: x hemostasia inadecuada, transfusión masiva o trastorno de coagulación
Trombositosis transitoria
Pancreatitis
Absceso abdominal