indicadores servicio de laboratorio

MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
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Sistema para el Monitoreo de la
Calidad de la Atención en Salud por
Indicadores en la ESE Hospital Local
Cartagena de Indias.
Primer Nivel de Atención de Baja Complejidad
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PRESENTACION
EL presente documento enmarca aspectos puntúales de la misión institucional de la ESE HOSPITAL
LOCAL CARTAGENA DE INDIAS en lo referente a la evaluación de la calidad de los servicios de salud
que presta a su población usuaria en cumplimiento a: políticas, obligaciones contractuales, y al
marco legal vigente.
El mismo, conceptualiza las disposiciones administrativas hacia el control de la calidad emanadas
desde
la actual Gerencia, institucionalizando un dinámico SISTEMA DE MONITOREO
que
direcciona y fortalece la toma de dediciones para garantizar la calidad de los servicios, entendida
esta, como el conjunto de atributos deseados e intangibles, generados en procura de la satisfacción
y bienestar de los usuarios, mas haya incluso, del cumplimiento de compromisos establecidos
SALIN DAVID HADECHNI MEZA
GERENTE
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TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACION ....................................................................................................................................... 2
1. JUSTIFICACION ..................................................................................................................................... 5
2. MARCO TEORICO ................................................................................................................................. 6
2.1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS EN SALUD ..................................................... 6
2.1.1. HISTORIA DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD ........................................................................ 8
2.1.2. EVALUACION DE LA CALIDAD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD DE COLOMBIA . 10
2.2. INDICADORES ................................................................................................................................. 18
2.2.1. UTILIDAD DE LOS INDICADORES ............................................................................................... 18
2.2.2. CONSTRUCCION DE INDICADORES............................................................................................ 19
2.2.3. FORMAS DE EXPRESAR LOS INDICADORES.............................................................................. 19
2.2.3.1. SEGÚN UMBRAL DE SATISFACCION ....................................................................................... 20
2.2.3.2. SEGÚN EL RESULTADO ESPERADO ........................................................................................ 21
2.3.4. MEDICION DE INDICADORES ..................................................................................................... 21
2.3.5. EL SISTEMA DE MONITOREO MEDIANTE EL USO DE INIDICADORES DE LA CALIDAD ...... 37
2.3.5.1. Definición del nivel de desempeño .......................................................................................... 38
2.3.5.2. Identificación de funciones claves ........................................................................................... 39
2.3.5.3. Análisis y seguimiento de la información ............................................................................... 40
2.3.5.4. Análisis y evaluación de la información .................................................................................. 40
2.3.5.5. Variabilidad natural y control estadístico .............................................................................. 41
2.3.5.6. Análisis de la ruta causal .......................................................................................................... 42
2.3.5.7. Análisis de acciones de mejora ................................................................................................ 44
2.3.5.8. Priorización de problemas ....................................................................................................... 45
2.3.5.9. Implantación de acciones de mejora ....................................................................................... 45
3. OBJETIVOS DEL MANUAL DE INDICADORES .................................................................................. 47
3.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................... 47
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3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: .............................................................................................................. 47
4.- LISTADO DE INDICADORES INSTITUCIONALES POR AREA DE SERVICIO ................................. 48
5.- FICHAS TECNICAS DE LOS INDICADORES INSTITUCIONALES .................................................... 59
5.1.- INDICADORES CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL: .................................................... 59
5.2.- INDICADORES CONSULTA DE IMAGENOLOGÍA: ........................................................................ 71
5.3.- INDICADORES CONSULTA ODONTOLOGICA: ............................................................................ 76
5.4.- INDICADORES SERVICIO DE LABORATORIO: ............................................................................. 88
5.5.- INDICADORES CONSULTA DE URGENCIAS: ................................................................................ 98
5.6.- INDICADORES SERVICIO DE HOSPITALIZACION: .................................................................... 118
5.7.- INDICADORES SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: ................................................. 138
6. METODOLOGIA ................................................................................................................................ 190
FASE PREPARATORIA: ........................................................................................................................ 190
FASE DE IMPLANTACION Y DESARROLLO : ...................................................................................... 191
FASE DE ANALISIS Y EVALUACION DE LA INFORMACION: ............................................................. 191
FASE DE SEGUIMIENTO Y CONTROL ................................................................................................ 192
FASE DE CIERRE Y REAJUSTE:............................................................................................................ 193
7- BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 194
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1. JUSTIFICACION
Con el surgimiento de las normas del sector Salud que respaldan la implementación del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad, la ESE Hospital Local Cartagena de Indias diseño este libro
que enmarca el Sistema de Monitoreo a establecerse en cada uno de sus centros de Atención de
Baja Complejidad, cuyo objetivo es la evaluación periódica de la Calidad de la atención en Salud
sobre cada uno de los procesos y procedimientos Asistenciales y Administrativos que intervienen
durante la prestación del servicio a la población del Distrito de Cartagena y que nos permita
disponer de información e índices derivados de los mismos, posibilitando un Análisis mas
racional y profundo que nos conlleve a tomar dediciones correctas.
La aplicación de este Monitoreo nos sirve de herramienta de Evaluación en nuestra Organización
para asegurar que sus recursos sean utilizados con el máximo de eficiencia que responda a los
objetivos fijados y sea considerado como uno de los mas importantes instrumentos de Gestión y
Garantía de Calidad de nuestra empresa.
Dentro de nuestro Sistema de Gestión de Calidad se enfatiza en la Evaluación y la monitoria del
Sistema, constituyéndose en una estrategia de aseguramiento, de tal manera que el
aseguramiento seria el establecimiento de Estándares explícitos susceptibles de ser verificados
periódicamente, con el cual se asegura el nivel mínimo de Calidad. Es importante que nos
concienticemos del cambio organizacional que debemos establecer, el cual debe ser impulsado
por la participación activa de todo el recurso Humano de la Institución dentro de la aplicabilidad
de nuestro Sistema de Gestión de Calidad.
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2. MARCO TEORICO
2.1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS EN SALUD
En las instituciones que prestan servicios de salud es necesario que desarrollen programas de
garantía de calidad, en varios ámbitos del sistema de salud, desde el servicio clínico individual
hasta la red nacional de establecimientos y servicio. Se hace entonces indispensable desarrollar
mecanismos permanentes para medir y evaluar tanto cuantitativa como cualitativamente y desde
el punto de vista de los financieros, observadores, prestadores y usuarios del sistema. Para esto
se deben establecer estándares que permitan comparar permanentemente el sistema y la
percepción que de él tienen los usuarios, todo esto con el fin de establecer procesos de
mejoramiento continúo que eleven la calidad dentro del sistema y hacia los usuarios del mismo.
Para poder evaluar la calidad de la atención se deben definir los criterios, indicadores y
estándares, ya que éstos deben adaptarse y formularse de acuerdo a la situación particular que se
va a evaluar y los objetivos que se persiguen, porque el gran reto de los sistemas de salud para
establecer una metodología de evaluación apropiada y adaptada a las necesidades y
oportunidades de diversas áreas radica en establecer criterios unificados acerca de lo que
consiste la atención en salud. (Ardón, N. y Jara M.I., 1998).
Las metodologías documentadas en gran parte dirigen su enfoque ante todo al conocimiento de
los aspectos que determinan la evaluación de la calidad y toman en cuenta tres elementos de
aproximación fundamentales: la estructura (atributos de los sitios en que se presta la atención),
el proceso (incluye a todos los proveedores de la atención y sus habilidades para brindarla) y los
resultados (los beneficios que obtiene el paciente).
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El método clínico, la revisión por pares y la auditoría médica (fundamentada en la revisión de la
historia clínica) siguen siendo utilizados por algunos autores, a pesar de que reconocen que los
registros médicos por sí solos no sirven de base para establecer criterios de evaluación de la
atención que se brinde al paciente. (Ardón, N. y Jara M.I., 1998).
Al realizar la evaluación de la calidad a nivel de la estructura se tiene como objeto el análisis
sobre las características de las instalaciones, equipos, tecnología, recurso humano técnico y
auxiliar, recursos financieros y sistema de información interna y externa.
Las ventajas de esta evaluación residen en la posibilidad de alcanzar información objetiva, de
gran validez y confiabilidad. Su mayor desventaja está en que no se puede deducir de la calidad de
la estructura, la buena calidad de la atención. Al realizar la evaluación de la calidad a nivel del
proceso se reúne información sobre la calidad de los servicios ofrecidos por los profesionales de
institución, y sobre el grado de coordinación e integración entre las distintas dependencias
encargadas del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y del soporte administrativo financiero,
donde cobra gran importancia la existencia y aplicación de las guías o protocolos de manejo
diagnóstico y terapéutico. Por tanto, para realizar una buena evaluación de procesos se debe
tener mecanismos de seguimiento de la atención, tendientes a garantizar la calidad del servicio. Y
por último, al realizar la evaluación de la calidad en los resultados, se relaciona con la
preocupación de si la prestación del servicio ha reportado beneficios para el usuario.
El resultado se evalúa mediante indicadores que miden la conservación o mejoría en el estado de
salud del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones, la muerte o invalidez en distinto
grado. Se evalúa igualmente la satisfacción obtenida por el proveedor y el usuario de los servicios.
La ventaja de esta evaluación son la efectividad del cuidado en salud, que los resultados en
términos generales son más concretos y la cuantificación exacta, y los estudios pueden ser más
universales y comparables en razón de la validez y confiabilidad de sus resultados. Sin embargo,
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como desventajas se tiene que los resultados dependen más de la capacidad técnico-científica del
personal de salud que de la calidad integral de la atención; además, los resultados pueden ser no
muy significativos en la valoración del proceso integral de la atención y finalmente los resultados
de la satisfacción de usuarios y proveedores tienen un alto grado de subjetividad, resultando
difícil su cuantificación. (Malagón, G. et al., 1998-2003).
En el ámbito internacional se observa un interés por evaluar el desempeño de los profesionales
de la salud, especialmente los autores mexicanos que han sido los más preocupados no sólo por
establecer y documentar por escrito metodologías con enfoques y elementos mejor definidos,
sino también por establecer mecanismos y estrategias que consoliden el Sistema Nacional de
Salud de su país y mejoren la calidad de la prestación de sus servicios. Pero AVEDIS
DONABEDIAN es el más descriptivo en su metodología, especialmente en lo referente a los
criterios que deben tomarse en cuenta para la evaluación de la calidad. Los criterios enfocados
hacia la estructura involucran los recursos con que cuentan los proveedores de la salud; los
criterios del proceso incluyen el objeto primario de evaluación, ya que comprende las actividades
que se llevarán a cabo por y entre profesionales y pacientes, y entre los criterios de resultado se
incorpora el cambio del estado actual y futuro de la salud del paciente. (Ardón, N. y Jara M.I.,
1998).
2.1.1. HISTORIA DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD
La evaluación de la calidad y su implementación ha tenido una evolución en el tiempo.
Inicialmente las actividades relacionadas con la calidad de los servicios sanitarios se centraron,
(década de los años sesenta), en la evaluación de los servicios sanitarios. Las primeras
experiencias consistieron en la acreditación de los centros sanitarios e instituciones docentes,
evaluando los aspectos estructurales en los que se desarrollaban estas actividades. En un
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momento posterior y en forma paralela al crecimiento del sistema de la acreditación de centros
sanitarios, se desarrolló la metodología necesaria para evaluar la práctica clínica, observando
directamente el proceso mediante el empleo de criterios implícitos o bien aplicando métodos
estructurados como el audit. médico, en el que se utilizaron criterios explícitos que permitían,
además de establecer estándares asistenciales, comparar la calidad entre diversos centros. La
evaluación del proceso asistencial cobró un fuerte impulso como consecuencia de que la
acreditación, además del prestigio que suponía, fue una vía importante para acceder a fuentes de
financiación pública que establecía, entre sus requisitos, la realización de auditorías médicas.
A partir de la década de los setenta la evaluación de la calidad se complementa, haciendo un
énfasis especial, con su mejoría explícita. Comienza lo que se puede denominar “la etapa de la
garantía o mejora de la calidad”. Durante esta fase, el incremento de los costos asistenciales
justificó la implementación de programas externos en los que se evaluaba la adecuación de los
ingresos y las estancias hospitalarias, así como la utilización de los recursos asistenciales. La
necesidad de evaluar la eficiencia de la atención facilitó el desarrollo de métodos basados en la
evaluación de los resultados de la asistencia. Dentro de estos resultados se incluyó, además de las
modificaciones en el estado de salud, la satisfacción de los pacientes atendidos. Además, el interés
por la contención de costos favoreció también las evaluaciones de tipo concurrente, ya que para
que las actividades de mejora de la calidad tuvieran impacto sobre los costos, éstas debían
realizarse antes de que se concluyera el proceso asistencial.
A partir de la década de los ochenta, se van incorporando y adaptando los conceptos y métodos
de la gestión de calidad de la industria. Las principales aportaciones han sido la estructuración de
los programas de mejora de la calidad en un ciclo secuencial con tres actividades definidas;
planificación, ejecución de la tarea y comprobación; la metodología del control estadístico de
proceso y la incorporación de una cultura de la calidad en la que tienen una gran relevancia el
liderazgo de los gestores, la participación de los profesionales y las necesidades del usuario.
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2.1.2. EVALUACION DE LA CALIDAD EN EL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD DE COLOMBIA
Si bien es cierto que al revisar la normatividad colombiana en materia de salud se puede observar
que ésta es bastante extensa y ha contemplado múltiples aspectos, el tema de la calidad de los
servicios de salud no ha sido tratado de manera específica y directa sino hasta hace
aproximadamente una década. Al referirnos a la Ley 9 de enero 24 de 1979 podemos mencionar
que ésta dispuso la utilización de la información epidemiológica, dentro del proceso de vigilancia
y control (capítulo 2, título VII, art. 488), con el objeto de informar sobre el estado de salud de la
comunidad, prevenir y reducir el daño en la salud. Desde este momento la expresó su voluntad de
reglamentar un sistema de "Auditoría para las profesiones médicas y paramédicas, con base en el
seguimiento de eventos infecciosos, para prevenirlos y controlarlos".
Quince años después, la Ley 10 del 10 de enero de 1990, mediante la cual se reorganizó el Sistema
Nacional de Salud reafirma la necesidad de contar con normas de calidad de los servicios de salud
que deban ser objeto de seguimiento por la Superintendencia Nacional de Salud y las entidades
de seguridad y previsión social (art. 1), incluyendo dentro de esta normatividad el régimen de
referencia y contrarreferencia de pacientes, según los niveles de atención.
El régimen de referencia y contrarreferencia se reglamenta con el decreto 2759 del 11 de
diciembre de 1991 y se define como el conjunto de normas técnicas y administrativas que
permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención y
grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia, para
facilitar acceso universal de la población al nivel de tecnología que se requiera, propender por
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una racional utilización de los recursos institucionales y la prestación oportuna y eficaz de los
servicios de salud (artículo 2).
Es de resaltar que la Ley 10 de 1990 establece como requisito especial para el reconocimiento de
personería jurídica de las instituciones o fundaciones de utilidad común y para las corporaciones
o asociaciones sin ánimo de lucro, cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud, que
cumplan con las "condiciones de calidad tecnológica y científica para la atención médica, de
suficiencia patrimonial y de capacidad técnico-administrativa, que previamente determine el
Gobierno Nacional". Este concepto es retomado posteriormente por la Ley 715 del 2001, (once
años después), con el Sistema Único de Habilitación y reglamentado mediante el decreto 1011 de
2006 y la Resolución 1043 de 2006, actualmente vigentes. Adicionalmente, esta normatividad
dispone la obligatoriedad de evaluar la Calidad de la atención, mediante la identificación de
procesos críticos y el diseño de indicadores y estándares que permitan evaluar estos procesos
críticos.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia establecido mediante la Ley 100 de
1993 dispone que uno de los fundamentos del servicio público de salud sea la calidad (art. 153,
No. 9 Ley 100 de 1993) y la relaciona con mecanismos de evaluación y control de los servicios de
salud que garanticen unas condiciones de calidad, en términos de atención oportuna,
personalizada, humanizada integral y continua, según los estándares nacionales y los
procedimientos en la práctica profesional.
Además de establecer la calidad como un fundamento del SGSSS, la Ley 100 de 1993 en sus
artículos 186, 199, 277 y 232 dispone que reglamentará el Sistema de Acreditación para brindar
información a los usuarios sobre la calidad de la prestación de los servicios de salud y promover
su mejoramiento, como también que definirá normas para medir la satisfacción de los usuarios,
los tiempos máximos de espera por servicios, según patologías y necesidades del paciente.
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Asimismo, los artículos 227 y 232 disponen la obligatoriedad de los Sistemas de Garantía de
Calidad y Auditoría por parte de las IPS y EPS, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en
la prestación de los servicios.
Con base en esta legislación el Ministerio de Salud reglamentó el Sistema de Garantía de Calidad
en los Prestadores de Servicios de Salud, en el cual se estableció como de uno de los objetivos
generales, la necesidad de estimular el desarrollo de un Sistema de Información sobre la Calidad
para facilitar labor de auditoría, de vigilancia y control, como también para informar a los
usuarios.
Paralelamente, y con el objeto de instruir a sus vigilados sobre la aplicación de la normatividad en
materia de calidad, la Superintendencia Nacional de Salud expidió varias circulares, como son: la
Circular Externa No. 014 del 28 de diciembre de 1995, sobre la Atención de Urgencias; la Circular
Externa 022 del 13 de noviembre de 1996, sobre las competencias del Nivel Departamental sobre
Inspección, Vigilancia y control (IVC) del SGSSS que dispone que las actividades de inspección,
control y vigilancia de la calidad en la prestación de los servicios de salud buscan verificar que los
prestadores del Servicios Público de Salud realicen actividades de acuerdo con el marco jurídico
que los regula, en especial frente al cumplimiento en la Ley 100 de 1993, dentro de los que está el
de calidad.
En el país, tras la implementación del SGSSS, se han creado expectativas en torno al cambio real
que éste involucra especialmente en materia de la calidad de la prestación de los servicios de
salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), más aún luego del decreto
2174 de 1996 con el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, se establece
que cada IPS debe incorporar dentro de sus actividades diarias la cultura de la calidad y el
desarrollo del sistema a partir de la creación interna de un subsistema de información soportado
con el consolidado de la información estadística de la institución.
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Con la expedición de la Ley 715 del 21 del 2001 se reafirma el mandato de la Ley 100 de 1993 y
se dispone el ajuste del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, así como la reglamentación de
los Sistemas de Habilitación y de Acreditación de EPS y EPS (Capítulo I). Artículo 42.10 y 42.15).
Para poder evaluar no sólo el desempeño del servicio sino también la calidad con la que se presta
requisitos estos fortalecidos por los decretos 2309 de 2002 y 1011 de 2006.
Es así que después de casi diez años y por tercera vez, se expide la actual reglamentación en
materia de Garantía de Calidad, basada en un amplio estudio contratado por el Ministerio de
Salud, la cual contó con una discusión de casi dos años y la participación de los integrantes del
SGSSS en Colombia, así como de dos organismos extranjeros (Qualimed de México y Consejo
Canadiense de Acreditación).Mediante el decreto 1011 del 3 de abril de 2006 se dispone su
aplicación en los prestadores de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las
administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas, las empresas de medicina
prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. En su artículo 3,
del decreto en mención define las características del SOGC del SGSSS, con el objeto de evaluar y
mejorar la Calidad de la Atención en Salud, así:
a. “Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que
le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
b. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere,
sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica
se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con
el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
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c. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
d. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de
acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.
e. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,
mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
científico”.
En esta reglamentación se enfatiza la necesidad de que las organizaciones de salud cuenten con
mecanismos de auditoría, define su operación y funcionamiento en cada una de ellas /art. 39, EPS,
IPS, MP y DTS), como también establece la necesidad de adoptar indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención. Con base en
esta información estas entidades deben implementar acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales, en las que evalúen de manera continua y sistemática, la concordancia entre los
parámetros establecidos y los resultados obtenidos, para el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y
la satisfacción de los usuarios.
En el artículo 35 del mismo decreto, se definen los procesos de carácter prioritario que deben ser
objeto de evaluación para cada una de ellas. En el caso de las EPS, EPS-S Y MP, éstas deben
realizar procesos de autoevaluación sistemática de la suficiencia de su red de servicios de salud;
del desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, como también deberán verificar
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que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados. Adicionalmente las EPS
deberán evaluar sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus
derechos, el acceso y oportunidad de los servicios.
En las IPS las auditorías de calidad deben enfocarse como mínimo en procesos de autoevaluación
de eventos identificados como prioritarios, con base en el cumplimiento de las características de
calidad establecidas en el artículo 3 del decreto 1011/06, como también de la satisfacción de los
usuarios, con relación a los servicios ofrecidos. (Artículo 36).
La operación del Sistema de Habilitación de IPS fue reglamentada mediante la Resolución 001439
del l9 de noviembre de 2002, con la cual se adoptan los formularios de inscripción y novedades
para el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, se establecen los Manuales de
Estándares y de Procedimientos, las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del
Sistema Único de Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud, actualmente derogada por la
resolución 1043 de 2006.
Con la reglamentación aquí analizada es posible concluir que la evaluación y mejora de la calidad
de los servicios de salud en Colombia tiene un desarrollo de aproximadamente diez años y
durante este tiempo, esta evaluación se ha enfocado principalmente en aspectos de carácter
estructural de la prestación de los servicios de salud. No es, sino hasta la expedición del decreto
2309 de 2002 y actualmente el decreto 1011 de 2006, que se establece de manera obligatoria,
que estas evaluaciones se orientan hacia los principales problemas de las instituciones y se
estudie su relación con los procesos, previa priorización de éstos por las instituciones de salud
del SGSSS, como también que se diseñen indicadores que permitan identificar el estado de estos
problemas, mediante su comparación con parámetros preestablecidos, (estándares), dentro de
las auditorías de mejoramiento de la calidad de la atención en salud.
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En virtud de lo anterior, es posible inferir que desde un poco más de una década, se ha
establecido la necesidad de evaluar y mejorar las condiciones en que prestan los servicios de
salud en Colombia, en el marco del SGSSS, se han identificado las principales características que
afectan el desempeño de los servicios de salud, sin que se hayan desarrollado mecanismos que
permitan obtener información continua y sistemática de las condiciones que afectan la prestación
de estos servicios. Es en este sentido que es Imperativo se diseñen y establezcan herramientas de
evaluación, como los sistemas de monitorización mediante indicadores de calidad, lo cual se
constituye en un tema de importancia trascendente que debe ser abordado con prioridad.
Por ello, se está promoviendo a nivel gubernamental que las instituciones prestadoras de
servicios realicen el montaje de sus sistemas de garantía de calidad, para que puedan someterse a
evaluaciones externas, como es la de los requisitos esenciales y la de acreditación. Con los
requisitos esenciales se pretende que al ser estos estándares básicos para la prestación de los
servicios de salud, se constituyan el primer escalón de calidad, y por tanto, la primera evaluación
de calidad a la que debe estar sometida una IPS. Con la que una institución prestadora de
servicios cumple con estándares elevados de calidad. (SDS, Guía, 2000).
Pero para pensar en la evaluación de la calidad hay que tener en cuenta la importancia del
establecimiento de un sistema de monitorización, considerado como el conjunto consolidado de
mecanismos para la recolección, procesamiento y análisis de datos relativos al estado de la
calidad. Un sistema de monitorización constituye uno de los elementos que integran el sistema de
calidad y constituye un sistema de alerta en puntos críticos que mediante la identificación de la
variación contra estándares internos o externos, o las variaciones esporádicas indicadoras de
problemas, puede dirigir los esfuerzos a desatar acciones que disminuyan costos o mejoren los
procesos.
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Por tanto, antes de diseñar un sistema de monitorización es necesario tener en cuenta los
siguientes aspectos: definir cuál es el desempeño, identificar las funciones claves y precisar los
problemas o riesgos.
Asimismo, es necesario tener en cuenta una serie de dificultades que se pueden presentar
durante la instauración de un eficiente sistema de monitorización:
Desequilibrio del desarrollo metodológico en su diseño. El hacer énfasis en el qué medir, en el
para qué o el cómo, se introduce un desequilibrio en el proceso de diseño de los indicadores que
finalmente afecta su valor predictivo y su capacidad real para representar herramientas
gerenciales que permitan obtener resultados específicos, cuantificables y significativos para la
gestión institucional o los resultados de la atención del paciente.
Dificultades para centrarse en lo importante. No hay que medir mucho, hay que medir lo
estrictamente necesario para obtener resultados importantes. Hay que medir los procesos claves
en los cuales existan riesgos importantes para la calidad y en los cuales se puedan obtener
resultados concretos que justifiquen el esfuerzo. Para obtener una medición efectiva deben
cumplirse condiciones tales como conocer qué es lo importante y relevante para medir,
disponibilidad de buenas herramientas de medición, habilidad en la aplicación de estos
instrumentos y medir correctamente las cosas correctas.
Enfoque estructuralista. Existe la tendencia a privilegiar el enfoque hacia deficiencias
estructurales de los prestadores de los servicios dándose como resultante instrumentos de
evaluación con numerosos criterios, estándares e indicadores que identifican las deficiencias en
la estructura o en recursos humanos, físicos y tecnológicos. Sin embargo, la existencia de la
estructura no garantiza que el resultado final que se pretende alcanzar se consiga.
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Desconocimiento del desarrollo metodológico. La construcción de indicadores es un paso
intermedio y no el primero de un sistema de garantía de calidad que tiene que estar articulado en
el conjunto del sistema y es necesario conocer los enfoques posibles, sus componentes, sus
fuentes y las metodologías necesarias para desarrollar sistemas de monitorización modernos con
capacidad de tener resultados.
2.2. INDICADORES
Los indicadores son medidas usadas en el tiempo, para determinar el desempeño de instituciones
o procesos, para evaluar la adherencia a un estándar o el logro de metas de calidad.
Adicionalmente se definen como valores cuantificables que pueden usarse en la evaluación de
elementos de estructura, de proceso y de resultado de la atención en salud y proporcionan una
imagen del estado de la calidad en una organización. Pueden expresarse en tasas y porcentajes,
por ejemplo de las infecciones intrahospitalarias, de mortalidad; como también basarse en el
seguimiento de eventos centinelas o eventos adversos, tales como reacciones a medicamentos,
caídas de pacientes y manejo de errores. Los indicadores deben cumplir con características como
la validez, objetividad, poder ajustarse por riesgo o severidad y ser extraídos de bases de datos,
no deben ser muchos y deben seleccionarse por consenso, sobre los procesos críticos
identificados como críticos. (Rooney, L.A.; Vam Ostemberg, ER., 1999).
2.2.1. UTILIDAD DE LOS INDICADORES
Los indicadores sirven para conocer el cambio o comportamiento de una variable; miden la
capacidad de reacción ante cambios en el entorno (flexibles); determinan el aprovechamiento de
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recursos frente a unos resultados (eficiencia); muestran un cumplimiento o un avance en
determinada actividad (eficacia); y sirven para "observar" y medir los cambios cuantitativos
(mayores o menores) y cualitativos (positivos o negativos) que presentan, en determinado
momento del tiempo o entre períodos del tiempo, cierta variable. (Giraldo, P, 1997).
2.2.2. CONSTRUCCION DE INDICADORES
Los indicadores se construyen con base en la identificación de las variables, que subyacen en los
objetivos del estudio, en sus metas y en sus resultados. Para lograrlo, es necesario identificar los
"conceptos claves" del estudio; construir un significado colectivo de la variable, lo que exige llegar
a un acuerdo sobre lo que se entiende por cada variable; desglosar las variables, a través de un
proceso de deducción lógica, en indicadores que representan ámbitos específicos de las variables
y se encuentran en un nivel de abstracción intermedio; diseñar todos los indicadores que sean
necesarios para expresar cada dimensión de una variable; priorizar y seleccionar los indicadores.
(Giraldo, P, 1997).
2.2.3. FORMAS DE EXPRESAR LOS INDICADORES
Dentro de la forma de expresar los indicadores se encuentran: las proporciones, que se usan para
destacar aspectos de distribución; las tasas, para mostrar la evolución de un fenómeno en el
tiempo; las medidas estadísticas, que se usan para mostrar comportamientos típicos (promedios,
mediana, moda; y las razones (índices) que se utilizan para dar cuentas de características
particulares en un momento dado. Una vez que se cuenta con la información proveniente de
fuentes primarias o secundarias, se realiza el respectivo cálculo, el cual depende del tipo de
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indicador seleccionado (cifra absoluta, tasa, promedio, etc.) y de su estructura (simple o
compleja) (Giraldo, P, 1997).Tipos de indicadores. Los indicadores pueden clasificarse de acuerdo
al objeto de evaluación, según su umbral de activación o según el resultado esperado: Según su
aproximación
DONABEDIAN estableció tres clasificaciones que deben ser tenidos en cuenta al evaluar la
calidad. Ellos son estructura, proceso y resultados; por tanto, los indicadores pueden ser de
estructura, de proceso y/o de resultado Sin embargo los de estructura tienen poco uso, ya que su
sola existencia no garantiza que el resultado esperado se dé. En cambio, cuando el resultado es
negativo, en el análisis puede retrocederse hasta detectar si la falla se ha dado en la estructura.
Los indicadores de proceso tienen valor en cuanto tengan alta correlación con los resultados
esperados, que definen una atención de calidad. Y los indicadores de resultado son los más
importantes, puesto que evidencian si efectivamente se dio la atención con calidad. Sin embargo,
en muchas ocasiones los resultados se dan al final del proceso de atención y su información no es
siempre oportuna para tomar los correctivos necesarios.
2.2.3.1. SEGÚN UMBRAL DE SATISFACCION
Pueden ser basados en tasas o centinelas. Los primeros operan en función de la tasa, en la cual los
eventos ocurren dentro de un universo definido en un período de tiempo determinado. Cuando
ellos son utilizados es necesario definir un umbral (estándar) para el indicador. Cuando el
estándar se fija en umbrales inferiores al comportamiento observado poco sirve como elemento
para presionar el inicio de un proceso de mejoramiento. Cuando es ubicado en niveles superiores
fija metas que por lo inalcanzables tampoco consiguen el objetivo.
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2.2.3.2. SEGÚN EL RESULTADO ESPERADO
Se clasifican en deseables y no deseables. Todo lo anterior lleva a pensar que el reto para los
profesionales de la salud en la presente década es mantener una alta calidad en su desempeño. El
vehículo para esto es el establecimiento del control de la calidad como medida para presentar y
probar que se está entregando un cuidado óptimo en eficiencia y efectividad con la satisfacción
absoluta del paciente.
Dicha calidad y su mejoramiento dependen en gran parte de la habilidad de la administración
para crear una atmósfera que demuestre su dedicación en comprender su importancia y en
aceptar la responsabilidad para mejorarla. El medio ambiente de la calidad fomenta el trabajo en
grupo, la comunicación, la solución de los problemas en común, la seguridad, el orgullo en la labor
ejecutada, la confianza y un mejoramiento interminable. En esta clase de atmósfera prevalece un
espíritu de verdadera comunicación; el trabajo en grupo es un requisito previo para las
operaciones de la institución y para mejorar constantemente el proceso aplicado.
2.3.4. MEDICION DE INDICADORES
La medición es acción y efecto de medir y medir es determinar una cantidad comparándola con
otra. Proporcionar y comparar una cosa con otra, pero es importante determinar el porqué de la
medición:

La medición permite planificar con mayor certeza y confiabilidad.

La medición permite discernir con mayor precisión las oportunidades de mejora de un
proceso dado.
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
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La medición permite analizar y explicar cómo han sucedido los hechos.
El argumento más importante y que incluye los anteriores, es que la medición es necesaria e
indispensable para conocer a fondo los procesos, ya sean administrativos o técnicos, de
producción o de apoyo que se dan en la organización, y para gerenciar su mejoramiento acorde
con la exigente competencia actual.
El conocimiento de un proceso parte de admitir y conocer su variabilidad y sus causas, y las
mismas son imposibles de conocer sin medición. Conocer esto es precisamente la clave para
gerenciar el proceso, para alcanzar los objetivos de excelencia que se plantean.
Conocer un proceso no es hacer "un estudio una vez", sino que se traía de una actitud permanente
de observación y estudio para aprender las tendencias del proceso, sus condiciones,
potencialidades, limitaciones y causas.
Muchas veces se interpreta que la medición sólo es útil para conocer las tendencias "promedios",
olvidando que éstas son útiles dependiendo de cómo sean presentadas o procesadas y que
cuando se dirigen procesos dentro de las empresas (y se quiere hacerlo a los niveles de la
excelencia que está exigiendo la competencia en la actualidad) no basta sólo saber las tendencias
promedios sino que se debe ir más allá, conociendo con precisión la variabilidad en toda su gama
y la interconexión de factores y causas en cada nueva situación.
Medir es el medio o instrumento para gerenciar sobre la base de datos, para evitar el "yo creo",
"me parece", "yo pienso", dejando opiniones subjetivas para las situaciones en las que no existan
medios cuantificables para medir y verificar a través de datos.
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La gerencia sobre la base de datos es, a su vez, una clave para la gerencia participativa, ya que se
eliminan muchas discusiones, facilitando la observación común de todos y los aportes
enriquecidos que surgen de interpretar una realidad específica correctamente desde diversas
posiciones o puntos de vista.
Por otra parte, desde el mismo punto de la participación, hay mucha resistencia a la medición.
Algunos manifiestan que lo importante es hacer las cosas bien, con calidad, mejorar siempre, y
por tanto, la medición es innecesaria; sin embargo, pronto o tarde caen en cuenta que no se
pueden desarrollar mejoras si no tenemos claro cómo medir lo que vamos a mejorar. Esta
resistencia parte de la gerencia que no dota al personal de habilidades para medir, establecer y
calcular indicadores válidos, representativos del proceso o trabajo en el que intervienen; en
segundo lugar parte del mal uso que ha tenido la medición cuando lo que se pretende es buscar
culpables.
La medición no puede entenderse como un proceso de recoger datos, sino que debe insertarse
adecuadamente a un sistema de toma de decisiones. Por esto es importante resaltar que para
entender un fenómeno es necesario tener una teoría que ayude a explicar la concatenación y
sucesión de los hechos que se quieren estudiar. Los datos ayudarán a confirmar o a replantear
una teoría, pero siempre se debe contar con un marco teórico que posibilite la caracterización de
los datos que se requieren y que además ayude a interpretarlos. Se pueden tener muchos datos
sobre las causas de un efecto, pero si no se tiende a clasificarlos, estudiar su frecuencia, aislar los
principales y establecer sus relaciones, con la finalidad, ya sea de poner bajo control el proceso o
de mejorar su desempeño, de poco servirán dichos datos y su medición.
Para garantizar la confiabilidad de los resultados de un sistema de medición es fundamental
contar con un clima organizacional sano, donde los intereses comunes de la organización
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prevalezcan sobre los de los departamentos y mucho más sobre aquellos intereses individuales
incompatibles con el logro de los objetivos del sistema analizado.
En esta perspectiva debe buscarse que el análisis de las mediciones tienda a identificar
responsabilidades de mejora y no a establecer culpables. Por responsable se entiende aquel que
puede y debe tomar las decisiones pertinentes para la mejora en el momento oportuno.
Establecer este clima es una de las tareas fundamentales de la alta gerencia que debe propender
por despejar las dudas que atentan contra ese clima de confianza.
Se debe insistir en que la medición interesa como un aspecto de los procesos de toma de
decisiones a los diferentes niveles y vista la dimensión organizacional de las mediciones, es
importante desarrollar las mismas de la manera más participativa posible. Esto ayuda a mejorar
el clima de confianza y aceptación en que deben desenvolver se las mediciones, así como a
mejorar los niveles de participación y compromiso de todo el grupo de trabajo en las etapas
ulteriores de análisis y mejoramiento de las á reas de oportunidades detectadas.
Una buena medición debe tener características y atributos. Debe ser transparente y entendible
para quienes deben hacer uso de ella y además debe tener:

Pertinencia

Precisión

Oportunidad

Confiabilidad

Economía
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La pertinencia se refiere a que las mediciones que se hagan deben ser tomadas en cuenta y tener
importancia en las decisiones que se toman sobre la base de las mismas. Esta medición debe
revisarse periódicamente, ya que algo que sea muy Importante en un momento determinado
puede dejar de serlo al transcurrir el tiempo.
La precisión se refiere al grado en que la medida obtenida refleja fielmente la magnitud el hecho
que se quiere analizar y corroborar. Para lograr la precisión de una medición se debe contar con
una buena definición operativa, se debe elegir un instrumento de medición y se debe asegurar
que el dato dado por el instrumento sea bien recogido por el operador.
La medición es la información para el logro de ese conocimiento profundo de los procesos que
permita tomar las decisiones adecuadas, bien sea para prevenir, corregir o para diseñar
elementos que impidan que las características deseadas se salgan fuera de los límites de
tolerancia. Por esto, contar con la información procesada oportunamente es un requisito
importante para quienes diseñan un sistema de medición.
La confiabilidad hace referencia al hecho de que la medición en la empresa no es un acto que se
haga una sola vez; es un acto repetitivo y de naturaleza generalmente periódica.
Un aspecto de suma importancia para garantizar la calidad en el desarrollo de herramientas de
medición para la evaluación de la calidad en salud son los indicadores, ya que éstos se definen
como "... Instrumentos de medición válidos destinados a establecer el cambio, resultado o
impacto de una actividad, proyecto o programa…”. (CIENES/ OEA, 1995).
Otros autores dicen que un indicador es un rastro, una señal, una medida de las variables, y que
todo indicador tiene una dimensión cualitativa (descripción de la variable) y una dimensión
cuantitativa (la expresión porcentual, numérica, o de cantidad, que puede adquirir). Los
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indicadores están disponibles para respaldar integralmente la gestión organizacional y gerencial,
pero es el tipo y alcance de la gestión lo que, en primera instancia, potencia sus resultados
(Giraldo, E, 1997).
El diccionario Larousse define indicador como "que indica o sirve para indicar", si a ésta se añade
el calificativo de "gestión" que es "la acción y efecto de administrar la empresa", se puede obtener
una definición completa y factible de ser operacionalizada:
"es la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización o
departamento, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de referencia, puede estar
señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas según sea
el caso".
Se pueden resaltar algunas de las virtudes de los indicadores, entre las cuales sobresalen las
siguientes: permiten una visión globalizante; focalizan la atención y los esfuerzos; hablan por sí
mismos y por ello deben ser claros y objetivos, subjetivos bajo estándares; potencian y
promueven la acción; se defienden con base en un acuerdo, lo que permite que sean comúnmente
aceptados; y su medición y análisis sistemático son viables (Granados, R., 1997).
La Joint Commission define que un indicador de calidad
"... es una medida cuantitativa que puede ser usada para monitorizar y evaluar la calidad de las
funciones claves del gobierno, la administración, clínica y de soporte, que afectan los resultados
del paciente. Un indicador no es una medida directa de la calidad. Sin embargo, es un
instrumento que puede ser utilizado para evaluar el desempeño y puede dirigir la atención a los
asuntos potenciales del desempeño que podrían requerir más intensiva revisión dentro de una
organización". (Restrepo, ER., 1998).
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De otra parte, Rafael Rincón define un indicador de calidad como una herramienta que nos
permite evaluar unas actividades y si lo aplicamos a las actividades de la organización que
implican directamente en el producto o servicio, y por lo tanto, en el cliente, estas medidas se
transforman en indicadores de calidad. (Rincón, R., 1998).
Los indicadores de gestión son expresiones cuantitativas que permiten analizar cuan bien se está
administrando la empresa o unidad en áreas como uso de recursos (eficiencia), cumplimiento de
las actividades programadas (eficacia), errores de documentos (calidad), etc. Para trabajar con
los indicadores se debe establecer todo un sistema que vaya desde la correcta aprehensión del
hecho o característica a ser medida hasta la toma de decisiones acertadas para mantener, mejorar
e innovar el proceso del cual dan cuenta.
Por ello en la construcción de indicadores de gestión se deben tener en cuenta los siguientes
elementos:

Definición

Objetivo

Niveles de referencia

Responsabilidad

Puntos de lectura

Periodicidad

Sistema de procesamiento y toma de decisiones
Cada vez que se tenga que establecer un indicador nuevo o revisar los existentes se deben
chequear los anteriores elementos para garantizar su uso adecuado.
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La definición de un indicador es la expresión matemática que cuantifica el estado de la
característica o hecho que se quiere controlar. La definición debe ser expresada de la manera más
específica posible, evitando incluir las causas y soluciones en la relación. Se debe contemplar sólo
la característica o hecho que se observará o medirá. Se pueden medir cantidades de producción,
proporciones, lapsos de tiempo, etc.
Ejemplos de indicadores que se pueden definir son: porcentaje de ocupación de camas, número
de accidentes de trabajo mensuales, porcentajes de cumplimiento de un estándar, rotación de
personal, número de facturas cobradas antes de 45 días de vencimiento, cantidad de reportes
retrasados, número de errores por informe.
El objetivo del indicador debe expresar el "para qué se quiere gerenciar el indicador
seleccionado"; expresa el lineamiento político, la mejora que se busca y el sentido de esa mejora
(maximizar, minimizar, eliminar, etc.). El objetivo, en consecuencia, permitirá seleccionar y
combinar acciones preventivas y correctivas en una sola dirección. Esta combinación dependerá
de la magnitud de los problemas y el momento (oportunidad) de intervención. No es lo mismo
atacar un problema de porcentaje de productos defectuosos al momento de diseñar el producto,
que al momento de cumplir la producción del día. El objetivo permitirá tener claridad sobre lo
que significa mantener un estándar en niveles de excelencia y adecuarlo permanentemente ante
los diversos cambios, así como proponerse nuevos retos.
El acto de medir se realiza a través de la comparación, y ésta no es posible si no se cuenta con una
referencia contra la cual contrastar el valor de un indicador. Esa desviación es la que realmente se
transforma en el reto a resolver. Un mismo valor actual de un indicador puede señalar varios
tipos de problemas si se comparan contra diversos niveles de referencia, dentro de los cuales se
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pueden mencionar histórico, estándar (medición del trabajo), teórico, requerimiento de los
usuarios, competencia, consideración política, técnica de consenso, planificado.
El nivel histórico se determina a partir del análisis que se haga de la serie de tiempo de un
indicador, presenta la manera como ha variado en el tiempo. Con esa información, y aplicando las
técnicas de análisis y proyección adecuadas, se pueden proyectar y calcular un valor esperado
para el período que se está gerenciando bajo las premisas de que nada cambiará. El valor
histórico es clave para presupuestos y programas sobre bases realistas y para ilustrar el logro en
la evolución de los resultados.
El valor histórico señala la variación de los resultados de la unidad de análisis, su capacidad real,
actual y probada. Informa acerca de si el proceso está o ha estado controlado o no, según la
disposición de sus valores. Cada resultado muestra la manera como se han combinado en un
período determinado los factores externos e internos, los factores controlables y los no
controlables, las circunstanciales, los permanentes, etc. El valor histórico dice qué se ha hecho,
pero no dice el potencial alcanzable, aunque dependiendo del grado de control, algunos valores
pueden estar indicando capacidades del sistema, si se eliminaran las llamadas causas especiales.
El estándar se calcula utilizando las técnicas de estudio de métodos y de medición del trabajo. El
estándar señala el potencial de un sistema determinado, unos equipos, insumos y mano de obra
dada, con unos métodos de trabajo dados en unas instalaciones dadas, etc. Representa lo mejor
del statu quo. En este sentido representa el valor que se puede lograr si se hacen bien las tareas.
Existen diversos niveles de referencia y de construcción de estándares:
La referencia histórica de la que hablamos anteriormente.
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La referencia por comparación con estándares (a través de los estudios de los estándares
internacionales).
Se estudia el comportamiento de los diferentes indicadores a nivel internacional o los aceptados
por organismos como OPS u OMS para ir ajustando los propios.
Referencia por consenso.
A través del consenso un grupo de técnicos, al considerar las características propias, se pone de
acuerdo y dan un valor del indicador.
El uso de técnicas de consenso se utiliza cuando no se cuenta con valores históricos de un
indicador, ni se cuenta con estudios para obtener valores estándar, de requerimientos del usuario
o estudios de la competencia.
Referencia por los elementos teóricos.
Se utiliza como referencia de indicadores vinculados a capacidades de maquinas y equipos en
cuanto a producción, consumo de materiales, fallas esperadas. El nivel teórico de referencia es un
dato que da el fabricante del equipo, es un dato de diseño.
Referencia por el requerimiento de los usuarios.
La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala las pautas
inmediatas de la mejora en caso de que estos sean deficientes.
La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de referencia
presupone un conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los usuarios. Implica el
conocimiento de las características de calidad real del usuario, a fin de fijar adecuadamente
parámetros para las características de calidad sustitutas. (Álvarez, F-2003)
El estándar nos dice el comportamiento del sistema en el tiempo; no dice mucho acerca de la
incidencia de factores externos en coyunturas, o del comportamiento ante la presencia de
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factores o situaciones extraordinarias. El estándar es un nivel de preferencia insustituible y
siempre debe tratar de construirse; pero el estándar no se calcula una sola vez, sino que hay que
mantenerlo actualizado con los diversos cambios de orden tecnológico o de materias primas, o
avances en las curvas de aprendizaje de los operarios, o por mejoras de los métodos y sistemas.
El nivel teórico, llamado también de diseño se utiliza como referencia de indicadores vinculados a
capacidades de máquinas y equipos en cuanto a producción, consumo de materiales, fallas
esperadas. El nivel teórico de referencia es un dato que da el fabricante del equipo, es un dato de
diseño. Este da la máxima capacidad del sistema con una maquinaria y equipos determinados,
cuya operación sólo puede ser superada si se mejora, modifica, innova o sustituye la tecnología
dura del mismo. Su incumplimiento refiere causas múltiples asociadas a los sistemas, normas,
métodos, recursos humanos, materiales, etc. con que se operan dichos equipos, es decir,
asignables a la gerencia de la empresa.
La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala las pautas
inmediatas de la mejora en caso de que éstos sean deficientes. En el caso de que se cumplan
holgadamente puede llevar a reorientar acciones frente a la competencia o a redefinir políticas de
tarifas, o a incursionar en mercados más exigentes y atractivos.
La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de referencia
presupone un conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los usuarios. Implica el
conocimiento de las características de calidad real del usuario, a fin de fijar adecuadamente
parámetros para las características de calidad sustitutas.
Para abordar el uso de niveles de referencia provenientes de la competencia se dividen en dos
grupos: aquellos que se refieren al producto final (calidad, impacto) y aquellos que se refieren al
proceso (rendimientos, productividad, eficiencia). El uso del primer grupo de indicadores es un
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imperativo del mercado, el cliente optará por la combinación de características en la gama de
productos que le están ofreciendo.
De ahí que debe considerarse ineludible compararse con el mejor de la competencia si se quiere
asegurar la permanencia en el mercado. Esta perspectiva exige un permanente afinamiento de las
estrategias de mercadeo y ventas, a fin de asegurar las ventajas competitivas que se vayan
logrando.
El uso del segundo grupo de indicadores referidos incide en los niveles de costos y por esa vía en
la magnitud de los beneficios. El uso de indicadores de la competencia no toma en cuenta las
características de capacidad del proceso de cada empresa, de ahí que deba tenerse claridad que la
comparación con la competencia sólo señala hacia dónde y con qué rapidez se debe mejorar, pero
no dice nada del esfuerzo.
En el nivel planificado se han visto diversos niveles de referencia con métodos de cálculo
específico, los cuales tienen utilidad para establecer responsabilidades por la mejora de
diferentes niveles o para tipificar las causas particulares. También se han mencionado en sentido
inverso a lo que se podría llamar la pirámide de los niveles de referencia para los indicadores de
gestión, comenzando en la base con el histórico y concluyendo en la cúspide con la referencia
política.
En cada nivel habrá mayores o menores desviaciones a ser gerenciadas a través de un plan de
acciones específicas, por ello entre cada nivel se tendrán niveles de referencia planificados que no
son otra cosa que los niveles-meta que se pueden y deben alcanzar en el futuro inmediato.
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La responsabilidad se refiere a la necesidad de especificar y clarificar a quiénes les corresponde
actuar en cada momento y en cada nivel de la organización frente a la información que está
suministrando el indicador y su posible desviación respecto a las referencias escogidas.
Un Indicador clínico es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para monitorear y
evaluar la calidad de actividades importantes al paciente y los servicios de apoyo. Un Indicador
no es una medida directa de calidad. Es un filtro o barrera que identifica o dirige los aspectos
específicos del desempeño en una organización de salud hacia áreas que requieren un análisis
más profundo. La calidad de la atención al paciente es determinada por varios factores que
incluyen: accesibilidad, oportunidad, efectividad, eficacia, eficiencia, continuidad, privacidad,
confidencialidad, participación y adecuación; los indicadores son usados para evaluar uno o más
de los factores anteriores.
En el ambiente de calidad, los empleados ya no tienen temor de señalar los problemas en el
sistema; el trabajo en equipo aumenta la capacidad de integración de conceptos y ofrece una
visión más amplia de la empresa permitiendo una mayor cobertura. El doctor DEMING introdujo
conceptos de gran valor para el mejoramiento de la calidad y entre otros nos ofrece 14 aspectos
que incluyen el trabajo en equipo. Éste debe crear un constante propósito hacia el mejoramiento
del producto y del servicio, con el objetivo de hacerse competitivo, permanecer en el círculo
laboral y ofrecer oportunidades de trabajo.
El grupo debe adoptar una nueva filosofía: asumir responsabilidades y tomar el liderazgo como
cambio; reducir al mínimo posible el costo total; mejorar constantemente y para siempre el
sistema de producción y servicios para subir la calidad y productividad, disminuyendo así los
costos y en forma constante; establecer el entrenamiento en el trabajo; establecer el liderazgo,
eliminar los temores de modo que todos puedan trabajar eficientemente para la compañía; echar
abajo las barreras entre departamentos, eliminar las consignas, exhortaciones y objetivos para la
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fuerza del trabajo, pidiendo nuevos niveles de productividad; eliminar la administración de
objetivos; romper las barreras que roban al trabajador contratado por horas su derecho a
sentirse orgulloso del trabajo realizado; establecer un programa vigoroso de educación y
mejoramiento de sí mismos; poner a todo el mundo en la institución a trabajar en el logro de la
transformación. Estos "deberes" para el mejoramiento, proporcionan una guía para la creación y
el establecimiento de un ambiente de calidad mediante cambios en el comportamiento y la
utilización de métodos estadísticos para mejorar continuamente un proceso. Dentro de ellos
encontramos el diseño y aplicación de indicadores que permiten la evaluación de dicho proceso,
como se ha mencionado anteriormente.
Es importante hacer énfasis en que todo proceso debe comenzarse con una planeación
estratégica dentro de la cual se resaltan los siguientes aspectos:

Recurso humano y la calidad total: Este punto resalta la necesidad de hacer participar a
todos en el proceso de gerencia de la calidad total, con el fin de desarrollar el potencial que
posee cada una de las personas que conforman la empresa o institución. Es Importante
tener en cuenta la calidad humana al hacer la selección y reclutamiento del personal que
ingresará a la empresa, pues serán los empleados los responsables del proceso y el
resultado de su trabajo, bajo las directrices de acción que brinda la empresa. Pretende
hacer sentir a las personas como dueñas de sus tareas y que la empresa confía en su
capacidad para realizarla de manera que converjan los objetivos del empleado, la empresa
y el usuario y así contribuir al mejoramiento de la calidad.

Evaluación del desempeño: Debe satisfacer las expectativas de las personas y permitir el
desarrollo de su potencial. Debe tener en cuenta las expectativas y objetivos tanto de la
institución como de los clientes internos y externos. Debe incluir la evaluación de proceso
y resultado para identificar en qué parte se encuentran las fallas del desempeño. Los
resultados obtenidos de la evaluación del desempeño deben dar lugar a un sistema de
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reconocimiento, no sólo de tipo económico, sino también de promociones, ascensos,
diplomas, que contribuyan a mantener un elevado espíritu de trabajo; además, este
sistema de reconocimiento está directamente relacionado con el éxito o fracaso de la
aplicación de la filosofía de la calidad total.

Educación en calidad total: Es una manera eficaz de transformación que permite
establecer un rumbo a la organización. Es necesario enseñar la filosofía de la calidad total,
qué se pretende con ella y qué papel juega cada uno en el proceso de cambio; también se
debe enseñar los métodos y técnicas para aplicar los principios de la calidad total en el
trabajo diario y favorecer el desarrollo de habilidades. La educación en calidad total se
convierte en una inversión en capital humano, considerado como el más importante de la
empresa.

Metodología para mejorar la calidad: Existen modelos que buscan contribuir al
mejoramiento de la calidad mediante su aplicación, la cual es llevada a cabo en forma
cíclica para favorecer su aprovechamiento. Dentro de ellos se pueden mencionar:
NECA:
Normalizar el proceso.
Ejecutar el proceso según normas.
Comprobar estabilidad o variabilidad del proceso.
Actuar para hacer cumplir las normas.
PHVA: Planear el cambio del proceso (cómo, cuándo, qué, quién, dónde, Para qué, cuánto).
Hacer el cambio según el plan.
Verificar los resultados.
Actuar para mejorar.
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
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Escuchar al cliente Interno: Todos los empleados deben participar en la formulación de
la misión de su departamento (razón de ser, para qué existe, propósito). Así se establece
un compromiso con ésta y cada uno tiene bien claro y definido su papel en el
cumplimiento de la misión, la cual es integrada a la de la empresa. Escuchar al cliente
interno sirve para definir proyectos de mejoramiento, identificar problemas que pueden
ser solucionados en el departamento, o que involucran a otros departamentos y de esta
manera poder conformar un equipo de mejoramiento interdepartamental. Incluye los
siguientes aspectos:
 Identificar el problema de calidad.
 Conformar el equipo de mejoramiento.
 Ratificar la gravedad del problema.
 Escuchar al cliente sus necesidades y expectativas.
 Definir el proceso.
 Identificar las raíces del problema.
 Formular estrategias para la búsqueda de soluciones.
 Normalizar acciones correctivas.
 Reconocimiento a quienes hayan impulsado la calidad total.
 Hacer el control sistemático por medio de ciclos de control.

La calidad del servicio: Servicio es el resultado tangible de una actividad de trabajo.
Quien define la calidad es el cliente con base en la satisfacción de sus necesidades y
expectativas en relación con el producto o servicio obtenido. Es importante medir la
lealtad del cliente, establecer canales permanentes de comunicación con el cliente,
evaluación de procesos y productos internos, responsabilizar al empleado para que
afronte los riesgos en la búsqueda de la satisfacción del cliente, crear un departamento de
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servicio al cliente, dar reconocimiento a las personas por aplicar la filosofía de la calidad
total, y realizar autoevaluación periódica.
Para este proyecto de investigación es importante tener en cuenta el concepto de indicadores de
calidad en salud, que según Ruiz (1998) Joint Commission los define como
"... una medida cuantitativa que puede ser usada para monitorear y avaluar la calidad de las
funciones claves del gobierno, la administración clínica y de soporte que afectan los resultados
del paciente. Un indicador no es una medida directa de la calidad; sin embargo, es un instrumento
que puede ser utilizado para evaluar el desempeño y puede dirigir la atención a los asuntos
potenciales del desempeño que podrían requerir más intensiva revisión dentro de una organización...". (Ruiz, L., 1998).
Por ello, en el marco de esta investigación, un indicador será considerado como una unidad de
medida de las variables que permiten monitorear y evaluar la calidad en la prestación de los
servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud de primer nivel.
2.3.5. EL SISTEMA DE MONITOREO MEDIANTE EL USO
DE
INIDICADORES DE LA CALIDAD
El sistema de monitoreo mediante indicadores de calidad corresponde a un conjunto de
herramientas de evaluación que permiten obtener información sobre los principales problemas a
estudiar por las organizaciones de salud, dentro de los cuales están lo indicadores entre sí, la
utilización de un instrumento o cuestionario de evaluación del grado de desarrollo del sistema de
garantía de calidad en las instituciones, con el propósito de indagar sobre la capacidad de las
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instituciones para la implementación del sistema de monitoreo; el análisis de la variación en los
procesos identificados para el seguimiento, el establecimiento de acciones de mejora de los
procesos y resultados, en términos de efectividad, eficiencia y el cumplimiento de las normas
mínimas de la calidad, así como los mecanismos implementados para la difusión de la
información obtenida.
En la implementación de este sistema se requiere de algunos pasos previos orientados a
determinar el alcance y nivel de aplicación del mismo. Estos pasos podrán identificarse como: 1.
La definición del nivel de desempeño en que se encuentra la Institución; 2. La identificación de las
funciones claves; 3. El diseño de los indicadores; 4. El establecimiento de los estándares; 5. La
utilización de bases de datos; 6. El análisis y seguimiento de la información; 7. Las acciones de
mejoramiento y 8. La presentación y difusión de la información obtenida.
2.3.5.1. Definición del nivel de desempeño
Para la definición del nivel de desempeño, las instituciones deben autoevaluarse y determinar el
grado de desarrollo de su sistema de calidad, identificar los procesos clave objeto de evaluación,
los recursos disponibles, las metas a alcanzar de manera cuantificable, la capacidad para liderar el
proceso de calidad en términos de compromiso con la filosofía de mejoramiento continuo, la
identificación y desarrollo de las competencias y habilidades con que cuenta la institución. Para la
implementación de un sistema de monitoreo por indicadores de resultados, éste debe tener en
cuenta el tipo de resultados a ser medidos, la relación entre la medida de resultado y el
establecimiento de estándares, cómo serán colectados los datos, cómo serán agrupados, cómo
serán utilizados los datos para los procesos de referenciación o identificación de mejores
prácticas y acceso de los datos al público, entre otros. (Rooney, L.A.; Vam Ostemberg, PR., 1999).
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2.3.5.2. Identificación de funciones claves
Para la identificación de funciones claves es necesario tener en cuenta, aquellas que están
directamente relacionadas con los efectos en el paciente y su familia, como son: los deberes y
derechos, las necesidades iniciales y futuras, la asistencia personalizada, el impulso de
comportamientos saludables y potenciación de la coordinación de la asistencia. Otras funciones
claves a tener en cuenta corresponden a aquellas relacionadas con el direccionamiento de la
organización, como son: el liderazgo, la gestión del entorno, de los recursos humanos, de la
información, de la vigilancia y control de infecciones, de aquellos procesos que involucren mayor
posibilidad de riesgo para los usuarios que presentan alto volumen y altos costos. En este punto
es de importancia fundamental que la organización haya identificado los procesos claves, razón
de ser de la misma.
Es necesario que las instituciones se centren en aquellas funciones verdaderamente importantes,
que sean objeto de evaluación y seguimiento, cuya información sea utilizada para tomar
decisiones y permita realizar ajustes y establecer acciones de mejoramiento. En este punto se
recomienda tener en cuenta, en una primera etapa, los procesos mínimos establecidos en la
reglamentación de habilitación como son el seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de
servicio que presta, la mortalidad hospitalaria, las infecciones intrahospitalarias; complicaciones
quirúrgicas
inmediatas,
anestésicas,
terapéuticas,
especialmente
medicamentosas
y
transfusionales y aquellas complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las
intervenciones de protección específica y detección temprana. Posteriormente y a medida que la
institución desarrolle y maneje su sistema de monitorización por indicadores podrá ajustarlos, de
manera que su base se amplíe y su orientación hacia las funciones clínicas se fortalezca.
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2.3.5.3. Análisis y seguimiento de la información
Como se mencionó anteriormente los indicadores deben identificarse por consenso, con la
participación de toda la organización, orientados a procesos y resultados, previa identificación de
los procesos prioritarios, relacionados directamente con la seguridad y satisfacción de los clientes
o usuarios, el sistema de monitorización debe ser liderado por la alta dirección de la institución,
de manera que se garantice su implementación, funcionamiento, su confiabilidad y la utilización
de sus resultados para la toma de decisiones. Para optimizar la utilización de los recursos del
sistema y lograr un mayor impacto del mismo, es recomendable organizar una estructura en
"cascada", es decir, que incluya la definición de niveles, el desarrollo de indicadores que
atraviesen todos los niveles, así como indicadores propios de cada nivel y según las necesidades
del servicio. Los indicadores deben ser más administrativos y globales en el nivel más alto y más
específicos y clínicos en los niveles básicos.
Los estándares corresponden a documentos obtenidos por consenso para el cumplimiento de un
objetivo, definición del desempeño, capacidad, método, procedimiento, responsabilidad, deber,
autoridad, concepto, etc.; con el objetivo de unificar y simplificar criterios, de manera que sean
convenientes y benéficos para las personas involucradas (Restrepo, F.R. Monitorización de
indicadores, mayo 2002, sin publicar). Éstos se obtienen con la información obtenida
periódicamente y después de consultar las necesidades y expectativas de los usuarios, mediante
la utilización de herramientas como la Gerencia de Procesos. (Gerencia de Procesos, Vía Salud,
2001).
2.3.5.4. Análisis y evaluación de la información
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Para el análisis y evaluación de los resultados obtenidos durante el proceso de monitorización es
necesario capacitar al personal en la filosofía del mejoramiento continuo, en la reglamentación de
calidad en nuestro país, en la identificación de procesos prioritarios, la utilización de formatos de
registro y obtención de la información, manejo de bases de datos para la consolidación,
generación de los reportes, metodologías de consenso para la discusión de la información, es de
importancia fundamental tener claridad sobre conceptos de variabilidad y control estadístico. En
este sentido se presentan los siguientes conceptos.
2.3.5.5. Variabilidad natural y control estadístico
El concepto de "variabilidad", en el ámbito sanitario según J.C. BENNEYAN, puede ser planteado
así: "muchos procesos exhiben alguna variabilidad, cuyas causas pueden ser clasificadas en dos
categorías: "natural" o "no natural". La variación natural de un proceso es la variación sistémica
inherente como parte regular del proceso. Algunos ejemplos de "causas comunes" de la
variabilidad natural podrían incluir la duración del día, el censo del hospital y el "case-mix", peso
y condiciones físicas de los pacientes, otras diferencias entre pacientes y variaciones en los
comportamientos y demografía. Dado que ellas son causadas por fuentes regulares dentro del
proceso o su entorno los datos que representan la variación natural, pueden ocurrir en
frecuencias predecibles y relativamente comunes". (Benneyan, J.C, 1998).
Por el contrario, los resultados de observaciones en el proceso que tienen muy pocas
probabilidades de ocurrencia, usualmente representan desviaciones del proceso regular y
sugieren que el proceso fundamental ha cambiado, para bien o para mal, debido a la variabilidad
atípica, no natural que podría señalarse por la ruta de causas asignables en el manejo de la
intervención, Ejemplos de "causas especiales" de variabilidad no natural podrían incluir cambios
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en los procedimientos clínicos, falla en la habilidad, falla del equipo, nuevo staff y cambios en la
demografía de la población, tasa de la enfermedad o la fisiología del paciente.
De otra parte, el término "control estadístico" se refiere a la estabilidad y predictibilidad de un
proceso sobre el tiempo y el tipo de variabilidad que existe. Un proceso que es completamente
estable en el tiempo exhibe solamente variabilidad natural, la cual es comportamiento aleatorio
regular que permanece inalterado y al cual se refiere como estando en un estado de control
estadístico. Inversamente, un proceso que cambia respecto a su norma exhibirá variación natural
y será referido como estando fuera de control estadístico.
2.3.5.6. Análisis de la ruta causal
Root Cause Analysis). El análisis de la ruta causal es un proceso para identificar los factores
básicos o causales que subyacen en la variación del desempeño, incluyendo la ocurrencia o
posible ocurrencia de un evento centinela. Este análisis se enfoca primariamente a los sistemas y
los procesos, al progreso de las causas especiales, las causas comunes, a través de la pregunta
repetitiva ¿por qué?, ¿por qué y por qué? Su meta es el rediseño para la reducción del riesgo, con
la utilización de una serie de preguntas que pretenderán ir de lo general a lo específico y de lo
superficial a las causas reales que originaron el problema.
A continuación se transcribe, en una traducción libre, los pasos recomendados por la JAHC, para
realizar un Análisis de la ruta causal:
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Asignar un equipo para la evaluación del evento centinela, incluyendo personal de todos los
niveles estrechamente ligados al asunto a evaluar, inclusive aquel con capacidad de decisión. Este
equipo debe tener sus miembros claves y líderes claramente identificados, reunirse tan frecuente
como sea necesario, estar facultado para hacer su evaluación y los cambios o recomendaciones
para los cambios, disponer de los recursos necesarios, incluido tiempo para hacer su trabajo,
contar con una estructura y procesos definidos para moverse hacia adelante. Establecer una vía
de comunicar su progreso y hallazgos a la alta dirección y mantener informados a los directivos.
Es muy importante que el equipo pueda crear un plan de alto nivel, que incluya fechas para las
cuales pueda llevar a cabo objetivos específicos de tal manera que tenga un referente contra el
cual guiar y medir su progreso.
Mediante una lluvia de ideas se puede identificar todas las causas posibles o potenciales,
siguiendo las reglas tradicionales tales como "no hay idea mala" y no expresar comentarios de las
ideas. Es necesario mantenerse enfocado en el proceso, no en la gente. Hacer preguntas de "por
qué", buscar las causas encubiertas hasta que su comprensión haya explorado exhaustivamente
todas las posibles preguntas y causas. La importancia de esta etapa no debe ser subestimada. Ella
proveerá la sustancia inicial para su análisis sin la cual no se podrá proceder. Seguidamente
ordene y analice su lista de causas, construya un diagrama de causa y efecto. Posteriormente se
empezará determinando el proceso o sistema con cada causa, si es una causa especial o común en
el sistema. Es posible encontrar que una misma causa sea especial en un proceso y una 1común
en otro. El proceso de hacer un diagrama de flujo puede ser útil.
No se debe esperar hasta acabar el análisis causal para empezar a diseñar e implementar los
cambios, éstos podrían ser no sólo apropiados, sino necesarios y podrían necesitarse para reducir
un riesgo inmediato. Además, podrían se parte de un ciclo de planear-hacer-estudiar-actuar para
probar el proceso de rediseño antes de implementarlo extensamente en la organización.
Finalmente podrían existir causas adicionales encubiertas,
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que fueron previamente
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enmascaradas, pero que son críticas para su búsqueda de la ruta causal. Periódicamente debe
evaluar el progreso para hacer ajustes.
Repita ciertas actividades como la lluvia de ideas, el diagrama de causa y efecto para mejor
identificar partes de un proceso y definir el blanco de las mejoras, tantas veces como sea
necesario. Además de hacer mejoras intermedias a lo largo del trabajo, no pare su análisis antes
de identificar la ruta causal y tomar la acción correctiva. Enfoque los esfuerzos de mejora en el
sistema global. Sólo los sistemas globales pueden ser rediseñados para eliminar las causas
comunes de variación. Rediseñe para eliminar la ruta causal. Esto puede involucrar cambios en el
entrenamiento, las políticas, los procedimientos, las formas, el equipo, etc. (Fuente: Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Root Cause Analysis).
2.3.5.7. Análisis de acciones de mejora
Se deben buscar las estrategias y acciones que permitan corregir el problema determinado
anteriormente y canalizar los que sean del manejo de otros grupos. En esta fase es muy
importante tener en cuenta el grado de cumplimiento de los criterios, puesto que así podrá
determinar en cuál de las causas es en la que irá a trabajar para generar mejora, así como el
impacto esperado de las acciones que se desarrollen de manera que se alcance una relación costo
efectividad que justifique tales acciones. Igualmente hay que tener cuidado de que las acciones
que se determinen estén integradas y coordinadas con las que se desarrollarán para impactar los
otros problemas que haya decidido enfrentar el programa de calidad. También en esta etapa se
podrán utilizar técnicas sobre priorización de problemas.
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2.3.5.8. Priorización de problemas
Con base en los problemas detectados, se debe proceder a agruparlos en orden descendente
según la importancia. Los criterios con los cuales se haga tal priorización pueden ser establecidos
por expertos, pero siempre utilizando alguna de las técnicas de consenso que eviten la inútil
dispersión de los esfuerzos en elucubraciones interesantes desde el punto de vista teórico pero
con poco efecto como orientadores de un plan de acción específico.
Por consenso y de acuerdo al análisis de los problemas según los criterios establecidos para la
priorización de problemas, se analizan los problemas y da un orden de importancia, como se
observa en el siguiente ejemplo:
1. Infecciones pos-operatorias.
2. Mal manejo de desechos cortopunzantes.
3. Falta colaboración de los pacientes en la higiene.
4. No hay dispensadores de jabón de pedal.
5. No hay descripción quirúrgica.
6. No hay protocolo de antibióticos.
7. Cancelaciones por falta de suministros en ortopedia.
8. Pacientes sin consulta preanestésica.
9. Relación oferta demanda.
10. Falta actualización para los profesionales.
2.3.5.9. Implantación de acciones de mejora
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La sistemática de la implantación estará estrechamente ligada a la planificación de diferentes
estrategias para favorecer el cambio y tratar las resistencias que todo cambio provoca. Por tanto,
se deberá trabajar en buscar acciones para lograr el cambio y detectar las posibles resistencias, el
motivo de las mismas y las acciones a tomar.
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3. OBJETIVOS DEL MANUAL DE INDICADORES
3.1. OBJETIVO GENERAL
Desarrollar y validar un sistema de monitoreo de la calidad de la provisión de los servicios de
salud de la ESE Hospital local Cartagena de Indias como institución prestadora de servicios de
salud de baja complejidad, mediante la implementación de un conjunto de indicadores factibles,
sensibles, implantables y con capacidad de uso generalizado, a partir del cual se genere
información relevante, periódica y precisa sobre las condiciones de calidad en que se prestan
estos servicios que permitan el adecuado control de la gestión , la acertada toma de decisiones y
el mejoramiento continuo de la misma .
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Institucionalizar un modelo conceptual del sistema de monitoreo a aplicar, según las
características mencionadas en el objetivo general.
2. Lograr la caracterización de los servicios de salud para el adecuado empoderamiento del
recurso humano responsable de cada una de las áreas asistenciales y administrativas que
intervienen en los procesos inherentes a la prestación de estos servicios
3. Protocolizar un conjunto de indicadores que sean más sensibles, pertinentes y articulados
para monitorear la calidad de la prestación de servicios de salud con la plataforma
estratégica organizacional de la institución
4. Institucionalizar los instrumentos y procesos que se requerirán para la aplicación del
sistema de Indicadores para el Monitoreo de la Calidad en la Institución.
5. Crear y fortalecer en el cliente interno una cultura organizacional de medición periódica
de la gestión a través de indicadores
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6. Garantizar la oportuna entrega de los informes de gestión y planes de mejoramiento
necesarios según normatividad legal vigente
4.- LISTADO DE INDICADORES INSTITUCIONALES POR AREA DE
SERVICIO
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
CODIGO
AGC-CE 001
AGC-CE 002
AGC-CE 003
AGC-CE 004
AGC-CE 005
AGC-CE 006
AGC-CE 007
INDICADORES DE CONSULTA EXTERNA
Oportunidad en la asignación de citas medicina general
Oportunidad en la atención de consulta de medicina general
Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio ambulatorio.
Porcentaje de no atenciones por tipos de causas
Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas
Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de consulta
externa
Porcentaje de rendimiento del servicio
AGC-CE 008
Tasa de satisfacción en consulta externa medica
. AGC-CE 009
% de ausentismo del servicio
AGC-CE 010
AGC-CE 011
Numero de ecografías obstétricas realizadas en el periodo
No de remisiones para la atención del parto a niveles superiores desde servicios
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ambulatorios.
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SERVICIO DE IMAGENOLOGIA AMBULATORIA Y DE URGENCIAS
CODIGO
IDICADORES PARAELSERVICIO DE IMAGENOLOGIA
AGC-IMAG 001
Oportunidad en la atención de Imagenología
AGC-IMAG-RG
002
Fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por
Imagenología
AGC-IMAG 003
Porcentaje de placas repetidas
AGC-IMAG-RG
Porcentaje de pacientes en los que se encontró fallas en la privacidad de los resultados
004
y registros en Imagenología
AGC-IMAG-RG
005
Porcentaje de exposiciones o sobre exposiciones innecesarias y o evitables
SERVICIO ODONTOLOGICO
CODIGO
INDICADORES PARA EL SERVICIO ODONTOLOGICO
AGC-CO 001
Oportunidad en la asignación de citas en la consulta de odontología
AGC-CO 002
Oportunidad en la atención en la consulta odontológica
AGC-CO-RG 003
Porcentaje de complicaciones inmediatas en consulta odontológica
AGC-CO-RG 004
% de infecciones después de un procedimiento odontológico en un periodo dado
AGC-CO 005
Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de consulta
odontológica
AGC-CO 006
Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas
AGC-CO 007
Porcentaje de no atenciones por tipos de causas
AGC-CO 008
% de ausentismo del servicio
AGC-CO 009
Porcentaje de placas odontológicas realizadas
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AGC-CO 010
Tasa de satisfacción en el servicio de odontología
AGC-CO 011
Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio ambulatorio.
SERVICIO
DE
IMAGENOLOGIA
AMBULATORIA
Y
DE
URGENCIAS
ODONTOLOGICAS
AGC-IMAG 001
Oportunidad en la atención de Imagenología
AGC-IMAG-RG
Fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por
002
imaginología
AGC-IMAG 003
Porcentaje de placas repetidas
AGC-IMAG-RG
% de pacientes en los que se encontró fallas en la privacidad de los resultados y
004
registros en Imagenología
AGC-IMAG-RG
005
Porcentaje de exposiciones o sobre exposiciones innecesarias y o evitables.
INDICADORES PARA LABORATORIO CLINICO
INDICADORES PARA LABORATORIO CLINICO
AGC-LAB 001
AGC-LAB-RG 002
AGC-LAB-RG 003
Oportunidad en la asignación de citas de laboratorio clínico
Porcentaje de complicaciones de procedimientos diagnósticos en el servicio de toma
de muestras
Porcentaje de pacientes en los que se encontró
resultados y registros.
AGC-LAB-RG 004
Porcentaje de resultados intercambiados
AGC-LAB-RG 005
Porcentaje de resultados de exámenes no solicitados
AGC-LAB-RG 006
fallas en la privacidad de los
% de errores en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por
laboratorio clínico
AGC-LAB-RG 007
Inoportunidad en la entrega de resultados de laboratorio clínico
AGC-LAB 008
% de muestras de laboratorio clínico procesadas.
AGC-LAB 009
Porcentaje de satisfacción en el servicio de laboratorio clínico
AGC-LABEVAD010
Entrega equivocada de reportes de laboratorios
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SERVICIO DE URGENCIAS
CODIGO
INDICADORES PARA URGENCIAS
AGC-URG 001
Oportunidad en la atención en la consulta de urgencias
AGC-URG 002
Numero de usuarios atendidos en urgencias
AGC-URG 003
Numero de usuarios atendidos con urgencias reales
AGC-URG 004
Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio.
AGC-URG 005
Porcentaje de complicaciones inmediatas en consulta de urgencias
AGC-URG 006
Porcentaje de complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas en consulta de
urgencias
Porcentaje de complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas
AGC-URG-RG 007
secundarias a
entrega de medicamentos con instrucciones diferentes a los ordenados por el
profesional
AGC-URG-RG 008
AGC-URG-RG 009
AGC-URG 010
eficacia nula o reducida por desnaturalización del medicamento
Porcentaje de complicaciones
presentadas por formulación por profesional no
autorizado
Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de consulta de
urgencias
AGC-URG 011
Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas
AGC-URG-RG 012
Porcentaje de complicaciones por resistencia antibiótica
AGC-URG 013
Porcentaje ocupacional de camas en observación
AGC-URG 014
Numero de partos atendidos
AGC-URG 015
Complicaciones obstétricas
AGC-URG 016
Mortalidad peri natal
AGC-URG 017
Mortalidad materna
AGC-URG 018
% de ausentismo del servicio
AGC-URG 019
Tasa de satisfacción del servicio de urgencias
AGC-URG-EVAD
Porcentaje de pacientes reingresaron al servicio de urgencias por misma causa antes
02
de 72 horas
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SERVICIO DE HOSPITALIZACION
CODIGO
INDICADORES PARA DE HOSPITALIZACION
AGC-HOS 001
Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio.
AGC-HOS 002
Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio.
AGC-HOS 003
Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de
hospitalización
AGC-HOS 004
Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas
AGC-HOS 005
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
AGC-HOS-RG 006
Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas del ingreso
AGC-HOS-RG 007
Tasa de infección intrahospitalaria
AGC-HOS 008
Porcentaje ocupacional de camas
AGC-HOS 009
Promedio día estancia
AGC-HOS 010
Tasa de satisfacción en el servicio de hospitalización
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de pacientes que presentaron distocia inadvertida en el servicio de
012
obstetricia
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de pacientes que presentaron shock hipovolémico post- parto en el
013
servicio de obstetricia
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de recién nacidos que presentaron asfixia peri natal.
014
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de entrega equivocada de neonatos
015
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de robo intra-institucional de niños.
016
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de pacientes con ulceras de posición en el servicio de hospitalización
017
AGC-HOS-EVAD
Porcentaje de pacientes con reingreso al servicio de hospitalización por misma
018
causa antes de 15 días
AGC-HOS-EVAD
Consumo intra institucional de sicoactivos
019
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AGC-HOS-EVAD
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Asalto sexual en institución
020
SERVICIO DE PROMOCION Y PREVENCION
CODIGO
INDICADORES CENTINELA
AGC-PYP 001
% de niños con bajo peso al nacer
AGC-PYP 002
% de consultas por otitis media supurativa en menores de 5años
AGC-PYP 003
% de hospitalización por neumonía en menores de 3 a 5 años
AGC-PYP 004
% de hospitalización por deshidratación en menores de 5 años
AGC-PYP 005
Tasa de mortalidad materna
AGC-PYP 006
% de mortalidad por malaria
AGC-PYP 007
% de mortalidad por dengue
INDICADORES DE INTERES EN PYP SEGÚN PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA ESE
AGC-PYP 008
% de consultas medicas por inmunoprevenibles
AGC-PYP 009
% de consultas medicas por EDA
AGC-PYP 010
% de consultas medicas por IRA
AGC-PYP 011
% de consultas medicas por hipertensión
AGC-PYP 012
% de reuniones mensuales comité de mortalidad materna realizadas
INDICADORES DE SEGUIMIENTO AL RIESGO
AGC-PYP 013
% de reacciones pos vacunales presentadas en población objeto del PAI
AGC-PYP 014
% de aplicaciones erróneas de biológicos en población objeto del PAI
AGC-PYP 015
% de accidente de riesgo biológico de la auxiliar según pob. objeto vacunada
AGC-PYP 016
% de inserción inadecuada del DIU en población objeto del programa
INIDICADORES DE LA 023
AGC-PYP 017
Oportunidad en la prestación del servicio de vacunación
AGC-PYP 018
Oportunidad en la prestación del servicio de citología
IINDICADORES DE LA 030
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MANUAL DE INDICADORES
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Página 56 de 198
AGC-PYP 019
Porcentaje de hipertensos controlados
AGC-PYP 020
Proporción de esquemas de vacunación adecuados
AGC-PYP 021
Oportunidad en la detección del cáncer cervico uterino
AGC-PYP 022
Razón de mortalidad materna
AGC-PYP 023
Taza de mortalidad por neumonía en menores de 5 y mayores de 65 años
AGC-PYP 024
Taza satisfacción global de los servicios de PYP
INDICADORES DE EFECTIVIDAD LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION
AGC-PYP 025
% de eventos masivos de promoción
AGC-PYP 026
% de talleres educativos realizados
AGC-PYP 027
% de cuñas radiales realizadas
AGC-PYP 028
% de afiches elaborados
AGC-PYP 029
% de hojas volantes
AGC-PYP 030
% de charlas educativas semanales
INDICADORES DE COBERTURA DE LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION
AGC-PYP 031
% de remisiones efectuadas a población subsidiada en los diferentes programas
AGC-PYP 032
% de usuarios asistentes a eventos masivos
AGC-PYP 033
% de visitas domiciliarias realizadas
AGC-PYP 034
% de usuarios asistentes a talleres educativos
INDICADORES DE VACUNACION
AGC-PYP 035
% de niños menores de un año vacunados con BCG
AGC-PYP 036
% de niños menores de un año vacunados con VOP
AGC-PYP 037
% de niños menores de un vacunados con PENTA
AGC-PYP 038
% de niños menores de un año vacunados con SMMR
AGC-PYP 039
% de niños menores de un año vacunados con DPT
AGC-PYP 040
% de niños de un año vacunados con hepatitis B
AGC-PYP 041
% de mujeres en edad fértil vacunadas con TD
AGC-PYP 042
% de niños menores de un año vacunados contra fiebre amarilla
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SALUD
ORAL
AGC-PYP 043
% de cumplimiento en los controles de placa programados
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MANUAL DE INDICADORES
AGC-PYP 044
% de cumplimiento en detartrages supragingival realizados
AGC-PYP 045
% de cumplimiento en aplicación de flúor
AGC-PYP 046
% de cumplimiento aplicación de sellantes
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 57 de 198
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO PARA ACTIVIDADES DE PLANIFICACION
FAMILIAR
AGC-PYP 047
% de cumplimiento consulta de de primera vez en planificación familiar
AGC-PYP 048
% de cumplimiento consulta de control en planificación familiar
AGC-PYP 049
% de cumplimiento en inserción de DIU
AGC-PYP 050
% de cumplimiento en entrega de anticonceptivos
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO PARA ACTIVIDADES DE DETECCION ALMENOR
AGC-PYP 051
% de cumplimiento consulta de primera en CYD por medico
AGC-PYP 052
% de cumplimiento consulta de control en CYD por enfermera
INDICADORES DE CUMPLIMEINTO DE LAS ACTIVIDADES DE DETECCION AL JOVEN
AGC-PYP 053
% de cumplimiento consulta de primera vez por medico al joven
AGC-PYP 054
% de cumplimiento hemoglobina a joven de 13 años
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO A ACTIVIDADES DE DETECCION A LA
EMBARAZADA
AGC-PYP 055
% de cumplimiento consulta de primera vez a la embarazada por medico
AGC-PYP 056
% de cumplimiento consulta de seguimiento al control prenatal por enfermera
AGC-PYP 057
% de cumplimiento VDRL a la embarazada
AGC-PYP 058
% de cumplimiento hemograma
AGC-PYP 059
% de cumplimiento hemoclasificación
AGC-PYP 060
% de cumplimiento urianalisis
AGC-PYP 061
% de cumplimiento glucosa
AGC-PYP 062
% de cumplimiento ecografías
AGC-PYP 063
% de cumplimiento consulta de primera vez por odontólogo
AGC-PYP 064
% de aplicación de TD
AGC-PYP 065
% de realización VDRL durante el parto
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES DE ATENCION AL ADULTO
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Página 58 de 198
MAYOR
AGC-PYP 066
% de consulta de primera vez por medico al adulto mayor
AGC-PYP 067
% de uroanalisis
AGC-PYP 067
% de creatinina
AGC-PYP 068
% de glucosa
AGC-PYP 069
% de colesterol de alta densidad HDL
AGC-PYP 070
% de colesterol de baja densidad LDL
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN DETECCION DE CANCER CERVICO UTERINO
AGC-PYP 071
% de cumplimiento en citología cervico uterina
AGC-PYP 072
% de cumplimiento en lectura de citología cervico uterina
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL
AGC-PYP 073
% de cumplimientos medición de l a agudeza visual
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN EL PROGRAMA DE PREVENCION DE LA TBC
AGC-PYP 074
Concentración de BK /PTE
Promedio de 2.5 mínimo
AGC-PYP 075
Porcentaje de curación
AGC-PYP 076
Porcentaje de tratamientos terminados
AGC-PYP 077
Porcentaje de fracasos
AGC-PYP 078
Porcentaje de fallecido
AGC-PYP 079
Porcentaje de transferidos
AGC-PYP 080
Porcentaje de negativización
AGC-PYP 081
Incidencia
Alta si mayor o igual a 25 x 100.000
AGC-PYP 082
Letalidad
Ideal 0 %
AGC-PYP 083
Cobertura de vacunación BCG
Debe ser del 85 %
Hasta el 5%, lo ideal es 0%
Máximo 1- 2 %
aL 2º Mes del Tto. debe ser más del 80%
Cobertura útil de 95 % mínimo
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Página 59 de 198
5.- FICHAS TECNICAS DE LOS INDICADORES INSTITUCIONALES
5.1.- INDICADORES CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL:
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 001
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS EN LA
DATOS
CORPORATIVOS
CONSULTA MEDICA GENERAL
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO DEL
INDICADOR:
CATEGORIA
DIMENSIONES
Garantizar a nuestros clientes la accesibilidad al servicio.
Maximizar la suficiencia institucional para atender los servicios
que oferta.
Proceso
Oportunidad, accesibilidad y continuidad.
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina
general=
FÓRMULA DEL
Sumatoria total de los días calendarios transcurridos entre la
INDICADOR
fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido y la
fecha para la cual es asignada la cita / numero total de consultas
medicas generales asignadas en la institución.
UNIDAD DE
MEDICION
Dias.
PREPARADO POR:
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Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
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MANUAL DE INDICADORES
PERIODICIDAD
Mensual.
ESTANDAR
Dos dias.
FUENTE DE LOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 60 de 198
Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
DATOS
por el coordinador de consulta externa
RESPONSABLE
Coordinador de consulta externa
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 002
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN LA CONSULTA MEDICA
DATOS
CORPORATIVOS
GENERAL
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
Garantizar a nuestros clientes un acceso oportuno al servicio.
Que la institución conozca la oportunidad con la cual presta el
OBJETIVO
DEL servicio y realice las mejoras correspondientes según la causa
INDICADOR:
desencadenante.
CATEGORIA
Proceso-resultado
DIMENSIONES
Oportunidad, accesibilidad y continuidad.
Oportunidad de la atención en la consulta de medicina general=
FÓRMULA
DEL
INDICADOR
Sumatoria total de los minutos transcurridos entre la hora
asignada para la atención y la hora en la cual es atendido, en un
periodo de tiempo / numero total de consultas medicas
generales atendidas en la institución en un periodo de tiempo.
UNIDAD
MEDICION
DE
Minutos.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
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Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
ESTANDAR
30 Minutos
PERIODICIDAD
Mensual.
FUENTE
DE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 61 de 198
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
DATOS
por el coordinador de consulta externa
RESPONSABLE
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
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Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 62 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 003
PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR
DESDE EL SERVICIO AMBULATORIO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
Evaluar el grado de resolutividad del servicio.
DEL
Conocimiento de sus causas más frecuentes para el
fortalecimiento de los procesos de atención.
CATEGORIA
Proceso-resultado
DIMENSIONES
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
DE
Numero de remisiones a un nivel superior desde el
servicio/Total de pacientes atendidos en el servicio en un
periodo dado x 100
Porcentual.
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
DE
RESPONSABLE
Mensual
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 63 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 004
PORCENTAJE DE NO ATENCIONES POR TIPO DE CAUSAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
Garantizar el acceso de los usuarios al sistema.
Prestar una atención integral a los usuarios que acceden a los
DEL servicios o en su efecto la respuesta adecuada a su derivación.
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE Porcentual.
UNIDAD
MEDICION
< 1%
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
Registrar el numero de no atenciones por tipo de causa (falta de
DEL documentos, afiliados no registrados y no cancelación de
copagos)/ registrar el numero total de no atenciones en el
mismo periodo. X 100
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
por el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 005
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE DILIGENCIAMIENTO
DE HISTORIAS CLÍNICAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Cumplimiento con la norma vigente.
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 64 de 198
Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de mejora
DEL para disponer un acceso adecuado a los registros.
Proceso
CATEGORIA
Oportunidad/accesibilidad/continuidad/pertinencia/seguridad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE Porcentual.
UNIDAD
MEDICION
80%
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
DEL
Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x
100/ Numero total de historias clínicas evaluadas
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
por el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 65 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 006
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE
MANEJO DE PATOLOGÍAS DE CONSULTA EXTERNA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los
protocolos adoptados por la institución.
Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos.
DEL
Proceso
Seguridad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
PERIODICIDAD
Numero de historias clínicas en las que se verifico cumplimiento de
DEL protocolos de acuerdo a la patología diagnosticadas X 100/
Numero total de historias clínicas evaluadas.
DE Porcentual.
80%
Mensual.
FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por
DATOS
el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
RESPONSABLE
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 66 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 007
PORCENTAJE DE RENDIMIENTO DEL SERVICIO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
Conocer el grado de cumplimiento de las actividades
programadas del servicio para la reorganización del mismo.
Minimizar la no prestación del servicio y gastos e ingresos no
DEL recaudados.
Proceso
CATEGORIA
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE Porcentual.
UNIDAD
MEDICION
95%
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
DEL
Numero total de consultas realizadas en el periodo/ Numero
de horas profesionales x 100
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 67 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 008
TASA DE SATISFACCIÓN EN CONSULTA EXTERNA
MEDICA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio
con parámetros de calidad.
Minimizar las causas de insatisfacción para planes de
DEL mejoramiento.
Proceso
Aceptabilidad/idoneidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE Porcentual.
UNIDAD
MEDICION
95%
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
recibidos en consulta externa medica X 100/ numero total de
DEL encuestados
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Encuestas aplicadas.
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 68 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 009
% DE AUSENTISMO DEL SERVICIO.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Control del recurso humano y de los rendimientos financieros
que ocasionan este incumplimiento.
Garantizar la prestación de los servicios contratados.
Proceso/estructura
CATEGORIA
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE Porcentual.
UNIDAD
MEDICION
< 5%
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
DEL
Numero de horas por ausentismo por causa en el periodo/
Numero de horas contratadas en el periodo x 100
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 69 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 010
NUMERO DE ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS REALIZADAS EN
EL PERIODO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Conocer la demanda del servicio.
Maximizar el cumplimiento de la oferta contratada.
Proceso
CATEGORIA
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Numero de ecografías obstetricias realizadas en un periodo de
tiempo.
DE Unidades
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta externa
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
CATEGORIA
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 011
NUMERO DE REMISIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO
A
NIVELES
SUPERIORES
DESDE
SERVICIOS
AMBULATORIOS.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluar el grado de resolutividad y pertinencia del servicio.
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 70 de 198
Conocimiento de sus causas más frecuentes para el
DEL fortalecimiento del proceso de atención del servicio y del sistema
de referencia y contrarreferencia.
Proceso
Oportunidad/accesibilidad/continuidad/seguridad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
DE Unidades
UNIDAD
MEDICION
10%
ESTANDAR
Mensual.
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
Numero de partos remitidos desde el servicio ambulatorio a un
nivel superior
DE
RESPONSABLE
LOS
Planillas de registro por centro de atencion donde se presta el
servicio que son recopiladas por el coordinador de consulta
externa
Coordinador de consulta externa
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 71 de 198
5.2.- INDICADORES CONSULTA DE IMAGENOLOGÍA:
DATOS
CORPORATIVOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG 001
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN SERVICIOS DE
IMAGENOLOGIA.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
Garantizar a nuestros clientes un acceso oportuno al servicio.
Que la institución conozca la oportunidad con la cual presta el
DEL servicio y realice las mejoras correspondientes según la causa
desencadenante.
Proceso
Oportunidad/ accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
UNIDAD
MEDICION
2 dias.
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
Oportunidad de la atención en el servicio de imagenologia=
Sumatoria total del número de días transcurridos entre la
DEL
solicitud del servicio de imagenologia y el momento en el cual es
prestado el servicio. / numero total de atenciones en servicios
de imagenologia.
DE Dias.
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
por el coordinador de consulta externa
Subgerencia Científica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 72 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG-RG 002
FALLAS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO A CAUSA DE FALLA EN
EL PROCESO DIAGNOSTICO POR IMAGENOLOGÍA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la veracidad en el soporte diagnostico que apoye de
manera acertada las tomas de decisiones terapéuticas.
Minimizar los riesgos y corregir las causas.
Resultado
Seguridad.
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
Número de fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el
proceso diagnostico por imagenología en un periodo dado
DEL
___________________________________________________ X 100
Número total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado
Menos del 1%
ESTANDAR
NUMERADOR: Reporte de fallas en el manejo terapeutico a causa
FUENTE DE LOS de falla en el proceso diagnostico por imagenología del servicio
(médico, odontológico, urgencias hospitalización)
DATOS
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio
Mensual.
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Subgerencia Científica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 73 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG 003
PORCENTAJE DE PLACAS REPETIDAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Racionalizacion y buena utilización de los recursos.
Minimizar gastos de no calidad.
Proceso
CATEGORIA
Pertinencia/seguridad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE Porcentual.
UNIDAD
MEDICION
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
DEL
Numero de placas repetidas por error en técnicas en el periodo
x 100/ Numero total de placas tomadas en el periodo
DE
RESPONSABLE
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
por el coordinador de consulta externa
Subgerencia Científica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG-RG 004
PORCENTAJE DE PACIENTES EN LOS QUE SE ENCONTRÓ
FALLAS EN LA PRIVACIDAD DE LOS RESULTADOS Y
REGISTROS.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Ofrecer un servicio reservado respetando los derechos de los
usuarios.
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 74 de 198
DEL
CATEGORIA
Garantizar la privacidad de los resultados y registros del
servicio.
Proceso
DIMENSION
Seguridad / aceptabilidad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Numero de pacientes en los que se encontró fallas en la
privacidad de los resultados y registros en un periodo dado X
100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio de
imagenologia en un periodo dado
Menos del 1%
ESTANDAR
NUMERADOR: Libro de recepción de quejas de usuarios y
FUENTE DE LOS registro de entrega de resultados
DATOS
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del
servicio
Mensual.
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Subgerencia Científica
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG-RG 005
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 75 de 198
PORCENTAJE DE EXPOSICIONES O SOBRE EXPOSICIONES
INNECESARIAS Y O EVITABLES.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
Garantizar que las órdenes de estudios de imágenes
radiográficas sean pertinentes
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Que el servicio ofrezca todas las condiciones de seguridad
mínimas para evitar la sobre exposiciones en los usuarios.
Proceso
Seguridad /Pertinencia
Número de pacientes que fueron sobre expuestos a los rayos X
DEL En un periodo dado X 100/ Número de pacientes atendidos en
el servicio en un periodo dado.
Menos del 1%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
radiología, datos sobre repetición de placas y evaluación de
LOS
pertinencia de estudios radiológicos
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
radiología
Mensual
Subgerencia Científica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 76 de 198
5.3.- INDICADORES CONSULTA ODONTOLOGICA:
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 001
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS EN LA
CONSULTA DE ODONTOLOGIA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Proceso/resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad.
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Garantizar a nuestros clientes la accesibilidad al servicio.
Maximizar la suficiencia institucional para atender los
servicios que oferta.
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de
odontología=
Sumatoria total de los días calendarios transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido y la
fecha para la cual es asignada la cita / numero total de
consultas odontológicas realizadas en la institución.
Días.
2 días.
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atención que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontológica
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 002
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN LA CONSULTA
ODONTOLOGICA.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Garantizar a nuestros clientes un acceso oportuno al servicio.
Que la institución conozca la oportunidad con la cual presta el
servicio y realice las mejoras correspondientes según la causa
desencadenante.
Proceso/resultado
Oportunidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 77 de 198
Oportunidad de la atención en la consulta de odontología.=
Sumatoria total de los minutos transcurridos entre la hora
asignada para la atención y la hora en la cual es atendido, en
un periodo de tiempo / numero total de consultas
odontológicas atendidas en la institución en un periodo de
tiempo.
Minutos.
45 Minutos.
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atención que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontológica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 78 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO-RG 003
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES INMEDIATAS EN LA
CONSULTA ODONTOLÓGICA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Brindar una atención odontológica curativa acorde a las
necesidades del usuario.
JUSTIFICACION
CATEGORIA
Tener conocimiento de las complicaciones inmediatas en el
servicio y en que tipo de patologías se presentan para evitar
su continuidad.
Proceso
DIMENSION
Seguridad
OBJETIVO
INDICADOR:
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Número de complicaciones inmediatas presentadas en
un periodo dado X 100/ Número de pacientes a los que se
realizó un procedimiento en
el servicio en un periodo dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de seguimiento a
riesgos
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
odontología
Mensual
Coordinador consulta odontológica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO-RG 004
% DE INFECCIONES DESPUÉS DE UN PROCEDIMIENTO
ODONTOLÓGICO EN UN PERIODO DADO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Evitar las posibles infecciones que se puedan derivar de los
procedimientos realizados en la consulta odontológica en el
que se ofrezca un tratamiento pertinente y seguro.
Conocer que tipo de infecciones y sus causas desencadenantes
para toma de medidas correctivas.
Proceso
Seguridad /Pertinencia
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 79 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron una infección después
de
recibir un procedimiento en la consulta odontológica en un
periodo
dado X 100/ Número de pacientes a los que se realizó un
procedimiento en
el servicio en un periodo dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro de atención diaria de
usuarios del servicio
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
odontología
Mensual
Coordinador odontología
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 80 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 005
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE
MANEJO DE PATOLOGÍAS DE CONSULTA ODONTOLÓGICA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los
protocolos adoptados por la institución.
Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos.
DEL
Proceso/resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
Numero de historias clínicas en las que se verifico
cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología
DEL
diagnosticadas x 100/ Numero total de historias clínicas
en las que se verifico cumplimiento de protocolos de
acuerdo a la patología diagnosticadas.
DE Porcentual.
80%
Mensual.
LOS Planillas de registro por centro de atención que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontológica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 006
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE DILIGENCIAMIENTO DE
HISTORIAS CLÍNICAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Cumplimiento con la norma vigente.
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de
mejora para disponer un acceso adecuado a los registros.
Proceso/resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad/seguridad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 81 de 198
Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x
100/ Numero total de historias clínicas evaluadas
Porcentual.
80%
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atención que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontológica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 007
PORCENTAJE DE NO ATENCIONES POR TIPO DE CAUSAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Garantizar el acceso de los usuarios al sistema.
Prestar una atención integral a los usuarios que acceden a los
servicios o en su efecto la respuesta adecuada a su derivación.
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 82 de 198
Registrar el numero de no atenciones por tipo de causa (falta
de documentos, afiliados no registrados y no cancelación de
copagos)/ registrar el numero total de no atenciones en el
mismo periodo. X 100
Porcentual.
<5%
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atención que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontológica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 008
% DE AUSENTISMO DEL SERVICIO.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Control del recurso humano y de los rendimientos financieros
que ocasionan este incumplimiento.
Garantizar la prestación de los servicios contratados.
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 83 de 198
Numero de horas por ausentismo por causa en el periodo/
Numero de horas contratadas en el periodo x 100
Porcentual.
5%
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontologica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 009
PORCENTAJE DE PLACAS ODONTOLÓGICAS REALIZADAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Buenas relaciones contractuales con nuestros clientes.
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Cumplir con la demanda institucional.
Proceso
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 84 de 198
Numero total de placas odontológicas realizadas en un
periodo x 100/ Numero total de usuarios programadas que
solicitaron el servicio.
Porcentual.
100%
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontologica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 010
TASA DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio
con parámetros de calidad.
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Minimizar las causas de insatisfacción para planes de
mejoramiento.
Proceso
Aceptabilidad/idoneidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 85 de 198
Numero total de pacientes que se consideran satisfechos con
los servicios recibidos x 100/ numero total de encuestados
Porcentual.
95%
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontologica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 011
PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR DESDE
EL SERVICIO AMBULATORIO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
Evaluar el grado de resolutividad del servicio.
Conocimiento de sus causas más frecuentes
DEL fortalecimiento de los procesos de atención.
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
para
el
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 86 de 198
Numero de remisiones a un nivel superior desde el servicio/
Total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado x
100
DE Porcentual.
DEL
15%
Mensual
LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
por el coordinador de consulta odontologica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 012
PORCENTAJE DE RENDIMIENTO DEL SERVICIO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Conocer el grado de cumplimiento de las actividades
programadas del servicio para la reorganización del mismo.
Control de cumplimiento contractual del servicio, gastos e
ingresos no recaudados.
Proceso
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE
DE
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 87 de 198
Numero total de consultas realizadas en el periodo/ Numero
de horas profesionales x 100
Porcentual.
95%
Mensual.
LOS
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta odontologica.
Coordinador de consulta odontológica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 88 de 198
5.4.- INDICADORES SERVICIO DE LABORATORIO:
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB 001
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS DE
LABORATORIO CLÍNICO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Garantizar a nuestros clientes la accesibilidad al servicio.
Conocer la suficiencia institucional para atender los servicios
que oferta.
Proceso-resultados
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
No total de días entre las solicitudes y asignaciones de las
citas para laboratorio clínico/ No de muestras de laboratorios
clínicos asignadas
Dias.
2 dias.
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de consulta externa
Subgerencia científica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Minimizar los riesgos de los servicios.
Seguridad / aceptabilidad/idoneidad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 002
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS EN EL SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar seguridad a los usuarios en los procedimientos
diagnósticos
Proceso-resultado
DIMENCION
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 89 de 198
LOS
Número de usuarios que presentaron complicaciones de
procedimientos diagnósticos en el servicio de toma de
muestras en un periodo dado
__________________________________________________ X 100
Número total de pacientes atendidos en el servicio en un
periodo dado
Menos 1 %
NUMERADOR: Libro de recepción de quejas de usuarios
/reporte de quejas directas a las coordinaciones.
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del
servicio
Mensual.
Subgerencia científica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 90 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 003
PORCENTAJE DE PACIENTES EN LOS QUE SE ENCONTRÓ
FALLAS EN LA PRIVACIDAD DE LOS RESULTADOS Y
REGISTROS.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Mantener la reserva y custodia de los registros.
CATEGORIA
Garantizar la privacidad de los resultados y registros del
servicio.
Proceso
DIMENSION
Seguridad / aceptabilidad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Numero de pacientes en los que se encontró fallas en la
privacidad de los resultados y registros en el laboratorio
clínico en un periodo dado X 100/ Número total de pacientes
atendidos en el servicio de laboratorio clínico en un periodo
dado
Menos del 1%
NUMERADOR: Libro de recepción de quejas de usuarios y
registro de entrega de resultados
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del
servicio
Mensual.
Subgerencia cientifica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 91 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 004
PORCENTAJE DE RESULTADOS INTERCAMBIADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la atención en salud de nuestros usuarios en
cuanto a su seguridad, tratamiento, continuidad y
seguimiento acorde a su diagnostico.
CATEGORIA
Prevenir y minimizar los riesgos ocasionados por este
evento.
proceso-resultado
DIMENSION
Seguridad / aceptabilidad/accesibilidad/oportunidad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Numero de pacientes en los que se encontró intercambio de
resultados en un periodo dado X 100/ Número total de
pacientes atendidos en el servicio de laboratorio clínico en
un periodo dado
Menos del 1%
NUMERADOR: Registro de entrega de resultados y quejas de
los usuarios sobre intercambio de resultados
DENOMINADOR: registro de entrega diaria de resultados.
Mensual.
Subgerencia cientifica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 005
PORCENTAJE DE RESULTADOS DE EXÁMENES NO
SOLICITADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la seguridad al usuario y la entrega de los
resultados solicitados
Control de gastos de no Calidad.
Proceso/seguridad.
Seguridad / aceptabilidad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 92 de 198
LOS
Numero de pacientes en los que se encontró resultado de
exámenes no solicitados en un periodo dado X 100
Número total de pacientes atendidos en el servicio de
laboratorio clínico en un periodo dado
Menos del 1%
NUMERADOR: Registro de entrega de resultados y quejas de
los usuarios sobre resultados reportados no solicitados.
DENOMINADOR: registro de entrega diaria de resultados.
Mensual.
Subgerencia científica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 93 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 006
PORCENTAJE DE FALLAS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO A
CAUSA DE FALLA EN EL PROCESO DIAGNOSTICO POR
LABORATORIO CLINICO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Disminuir los reingresos a los servicios por manejos
terapéuticos inadecuados.
CATEGORIA
Garantizar el soporte diagnostico pertinente que apoye las
tomas de decisiones terapéuticas.
Proceso-resultado
DIMENSION
Seguridad/idoneidad/continuidad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Número de fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el
proceso diagnostico por laboratorio clínico en un periodo dado
X 100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio en un
periodo dado
Menos del 1%
NUMERADOR: Reporte de fallas en el manejo terapeutico a causa
de falla en el proceso diagnostico por laboratorio clínico del
servicio (médico, urgencias hospitalización)
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio
Mensual.
subgerencia científica
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
ATRIBUTO
CALIDAD
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
ESTANDAR
FUENTE DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 94 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 007
OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE
LABORATORIO CLINICO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Mantener una accesibilidad del servicio de acuerdo al estándar
institucional y lograr aceptabilidad de los usuarios.
Maximizar la entrega de los resultados de laboratorio clínico y
corregir sus desviaciones.
Oportunidad/aceptabilidad/continuidad
Número de días que transcurren entre la realización del examen
y la entrega de resultados en un periodo dado X 100/ Número
total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado
24 horas
NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio
Mensual.
Subgerencia científica.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB 008
PORCENTAJE DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO
PROCESADAS.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Mantener unas buenas relaciones contractuales con los
clientes.
Cumplir con la demanda institucional.
Proceso
Oportunidad/Satisfacción
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 95 de 198
Numero de muestras procesadas x100/ Numero total de
muestras recibidas
100%
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del
servicio
Mensual.
Subgerente científico
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB 009
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE
LABORATORIO CLÍNICO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio
con parámetros de calidad.
Minimizar las causas de insatisfacción.
Proceso/resultado/estructura
Aceptabilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
recibidos en Laboratorio clínico X 100/ numero total de
encuestados
Porcentual.
95%
Mensual.
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 96 de 198
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del
servicio
Mensual.
Subgerente científico.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Minimizar los riesgos con los usuarios y prevenir los mismos.
Seguridad /oportunidad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-EVAD 010
ENTREGA EQUIVOCADA DE REPORTES DE LABORATORIOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar una adecuada atención.
Proceso-resultado
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 97 de 198
LOS
Número de pacientes que se les entrego reportes de
laboratorio equivocado
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de
hospitalización
Mensual
Subgerente científico.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 98 de 198
5.5.- INDICADORES CONSULTA DE URGENCIAS:
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 001
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN LA CONSULTA DE
URGENCIAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Como IPS debemos garantizar a nuestros clientes la respuesta
rápida al servicio solicitado y nuestra resolutividad es vital
para la seguridad y efectividad de la atención en salud.
Medir la suficiencia institucional para atender los servicios
que oferta y nuestra capacidad resolutiva según nuestro nivel
de complejidad.
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Oportunidad de la atención en urgencias= Sumatoria total de
los minutos transcurridos entre la solicitud de la atención en
la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido
el paciente en urgencias / numero total de usuarios
atendidos en consulta de urgencias.
Minutos.
30 Minutos
Mensual.
Bitacora del servicio de urgencias.
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 99 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 002
NUMERO DE USUARIOS ATENDIDOS EN URGENCIAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Garantizar el cumplimiento contractual.
Medir nuestra demanda del servicio y reorganizarlo.
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
numero de usuarios atendidos en urgencias
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
Unidades
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Mensual.
Bitacora del servicio de urgencias.
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 100 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 003
NUMERO DE USUARIOS ATENDIDOS CON URGENCIAS
REALES
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Garantizar el acceso a la solicitud de atención de las urgencias
reales.
Conocer el comportamiento del servicio.
Proceso-resultado
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de usuarios atendidos con urgencias reales
Unidades.
Mensual.
Bitacora del servicio de urgencias.
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 101 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 004
PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR
DESDE EL SERVICIO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluar el grado de resolutividad del servicio.
Conocimiento de las patologías más frecuentes y los motivos
de la referencia para el fortalecimiento de los procesos de
atención.
Proceso-resultado-estructura
Oportunidad/accesibilidad/pertinencia
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de remisiones a un nivel superior desde el
servicio/Total de pacientes atendidos en el servicio en un
periodo dado x 100
Porcentual.
5%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de Urgencias
Coordinador de Urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 102 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 005
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES INMEDIATAS EN
CONSULTA DE URGENCIAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Brindar una atención de urgencias curativa o de soporte acorde
a las necesidades del usuario.
CATEGORIA
Tener conocimiento de las complicaciones inmediatas en el
servicio y en que tipo de patologías se presentan para evitar su
continuidad si es por una causa diferente a la progresión de la
patología de base.
Proceso-resultado
DIMENSIONES
Seguridad /Pertinencia
OBJETIVO
INDICADOR:
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Número de complicaciones inmediatas en la consulta de
urgencias
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio urgencias
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
Mensual
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Evitar que en la administración de medicamentos se produzcan
complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas en la
consulta de urgencias
Prevenir el riesgo y conocer las causas desencadenantes.
Seguridad /Pertinencia
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 006
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y/O
MEDICAMENTOSAS EN CONSULTA DE URGENCIAS
Proceso-resultado
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 103 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron complicaciones
terapéuticas y/o
Medicamentosas en la consulta de urgencias en un periodo
dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
Mensual
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 104 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 007
DATOS
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y/O
CORPORATIVOS MEDICAMENTOSAS
SECUNDARIAS A ENTREGA DE
MEDICAMENTOS CON INSTRUCCIONES DIFERENTES A LOS
ORDENADOS POR EL PROFESIONAL
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar el manejo terapéutico prescrito por el medico a los
JUSTIFICACION
usuarios.
OBJETIVO
DEL Control del evento adverso.
INDICADOR:
Proceso-resultado-estructura
CATEGORIA
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
ESTANDAR
Seguridad-pertinencia
Número de casos de Complicaciones terapéuticas y/o
medicamentosas secundarias a entrega de medicamentos con
instrucciones
DEL diferentes a los ordenados por el profesional en un periodo
dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
LOS urgencias
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
Mensual
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Coordinador de urgencias
FUENTE
DATOS
DE
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 105 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 008
DATOS
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES DEBIDAS A LA
CORPORATIVOS
EFICACIA NULA O REDUCIDA POR DESNATURALIZACIÓN
DEL MEDICAMENTO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar el manejo terapéutico prescrito por el medico a los
JUSTIFICACION
usuarios
OBJETIVO
DEL Controlar la calidad de los productos adquiridos.
INDICADOR:
Proceso-resultado-estructura
CATEGORIA
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
ESTANDAR
Seguridad
Número de pacientes que presentaron complicaciones debidas
a la
Eficacia nula o reducida por desnaturalización del
DEL medicamento
En el servicio de urgencias en un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
FUENTE DE LOS urgencias
DATOS
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
Mensual
PERIODICIDAD
Coordinador de urgencias
RESPONSABLE
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 009
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES PRESENTADAS POR
FORMULACIÓN POR PROFESIONAL NO AUTORIZADO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la seguridad y un proceso de atención adecuado a
los usuarios.
Control del proceso de atención en el servicio.
Proceso-resultado
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 106 de 198
Seguridad /oportunidad
DEL
ESTANDAR
FUENTE DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Número de pacientes que fueron formulados por personal no
autorizado en un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: formulas
DENOMINADOR: Datos del registro de atención
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 107 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 010
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE
MANEJO DE PATOLOGÍAS DE CONSULTA DE URGENCIAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los
protocolos adoptados por la institución.
Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos.
Proceso/resultado
Oportunidad/accesibilidad/pertinencia
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de historias clínicas en las que se verifico
cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología
diagnosticadas X 100/ Numero total de historias clínicas
evaluadas.
Porcentual.
80%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de Urgencias
Coordinador de Urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 011
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE DILIGENCIAMIENTO
DE HISTORIAS CLÍNICAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Cumplimiento con la norma vigente.
Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de
DEL mejora para disponer un acceso adecuado a los registros.
Proceso-resultado
continuidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 108 de 198
DEL
Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x
100/ Numero total de historias clínicas evaluadas
DE Porcentual.
80%
Mensual.
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son
DATOS
recopiladas por el coordinador de Urgencias.
RESPONSABLE
Coordinador de Urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLES
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 012
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES POR RESISTENCIA
ANTIBIÓTICA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar efectividad en el manejo terapéutico que se realiza
en el servicio.
Conocer el comportamiento de la terapéutica antibiótica en el
servicio.
Proceso-resultado
Seguridad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 109 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron resistencia al antibiótico
prescrito
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio que se les
prescribió antibiótico en un periodo dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
ESTANDAR
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 013
PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS EN OBSERVACIÓN
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la accesibilidad al servicio.
DEL Cumplir con la demanda institucional y control del servicio.
Proceso
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 110 de 198
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DEL
Numero de camas ocupadas en el periodo x 100 / Numero de
camas disponibles en el periodo
90 %
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
FUENTE DE LOS urgencias
DATOS
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
urgencias
Mensual
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son
DATOS
recopiladas por el coordinador de Urgencias.
RESPONSABLE
Coordinador de Urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 014
NUMERO DE PARTOS ATENDIDOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la accesibilidad al servicio.
Cumplir con la demanda institucional a través de la oferta
propuesta.
CATEGORIA
Proceso-resultado
DIMENSION
Oportunidad/accesibilidad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
ESTANDAR
FUENTE DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 111 de 198
numero de partos atendidos en un periodo
De acuerdo a lo contratado.
Datos del registro diario del servicio de partos.
Mensual
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de Urgencias.
Coordinador de Urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 015
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Brindar seguridad en la atención al binomio madre e hijo.
CATEGORIA
Control del proceso de atención y medidas de mejora de
acuerdo a la causa desencadenante que no corresponda a su
patología de base.
proceso/resultado
DIMENSION
Seguridad
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 112 de 198
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de usuarias con complicaciones obstétricas durante el
periodo del parto en el mes / Total de pacientes obstétricas
atendidas en el mes x 100
<1%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de partos
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
partos
Mensual
Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
por el coordinador de Urgencias.
Coordinador de Urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 113 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 016
DATOS
MORTALIDAD PERINATAL
CORPORATIVOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Brindar seguridad al binomio madre e hijo dentro del proceso
JUSTIFICACION:
de atención.
Conocer el comportamiento y las causas desencadenantes para
OBJETIVO
DEL evaluación y toma de mejoras
INDICADOR:
Proceso/Resultado
CATEGORIA
Gerencia del riesgo/Pertinencia
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
Numero de defunciones de recién nacidos en las 48 horas
siguientes al parto en el mes / Total de recién nacidos vivos en
el mes
DE Porcentual
DEL
0%
Mensual.
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
DATOS
por el coordinador de urgencias.
RESPONSABLE
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 114 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 017
PORCENTAJE DE MORTALIDAD MATERNA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2006
Evaluar resultados con la atención de la obstetrica.
Medir la eficiencia y efectividad de la atención.
Proceso/resultado
Gerencia del riesgo/Pertinencia
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de defunciones maternas en las 48 horas siguientes
al ingreso en el mes/ total de maternas atendidas en la
institución durante el mes.
Porcentual
0%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de urgencias.
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 115 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 018
% DE AUSENTISMO DEL SERVICIO.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Control del recurso humano y de los rendimientos financieros
que ocasionan este incumplimiento.
Garantizar la prestación de los servicios contratados.
Proceso/estructura/resultado
Oportunidad/accesibilidad/continuidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de horas por ausentismo por causa en el periodo/
Numero de horas contratadas en el periodo x 100
Porcentual.
>1%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de urgencias.
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
Proceso-resultado
Aceptabilidad
DEL
pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
recibidos en Urgencias X 100/ numero total de encuestados
DE Porcentual.
95%
Mensual.
PERIODICIDAD
FUENTE
DATOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 019
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio con
parámetros de calidad.
Conocimiento de las causas de insatisfacción para planes de
DEL mejoramiento.
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 116 de 198
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio
DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del
servicio
Mensual.
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-EVAD 020
PORCENTAJE DE PACIENTES REINGRESARON AL SERVICIO
DE URGENCIAS POR LA MISMA CAUSA ANTES DE 72 HORAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar un proceso de atención adecuado.
DEL Minimizar los casos de reingresos de pacientes al servicio de
urgencias por la misma causa antes de 72 horas
Proceso-resultado
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 117 de 198
Seguridad
Número de pacientes que reingresaron por la misma causa
antes de
DEL 72 horas en un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
LOS
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de urgencias
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de urgencias
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 118 de 198
5.6.- INDICADORES SERVICIO DE HOSPITALIZACION:
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 001
PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR
DESDE EL SERVICIO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
JUSTIFICACION
CATEGORIA
Evaluar el grado de resolutividad del servicio.
Conocimiento de las patologías más frecuentes y los motivos
de la referencia para el fortalecimiento de los procesos de
atención.
Proceso/resultado
DIMENSION
Seguridad
OBJETIVO
INDICADOR:
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Numero de remisiones a un nivel superior desde el
servicio/Total de pacientes atendidos en el servicio en un
periodo dado x 100
5%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
hospitalización
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
hospitalización
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Seguridad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 002
PORCENTAJE DE HOSPITALIZADOS CON PATOLOGIAS
DE BAJA COMPLEJIDAD
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Conocer el comportamiento de hospitalizaciones por
patologías de baja complejidad
Garantizar la oportunidad del servicio a nuestros clientes.
Proceso/resultado
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 119 de 198
LOS
Numero de pacientes hospitalizados por patologías de baja
complejidad /Total de pacientes hospitalizados en el
servicio en un periodo dado x 100
90%
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
hospitalización
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
hospitalización
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 120 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 003
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE
MANEJO DE PATOLOGÍAS DE HOSPITALIZACION
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los
protocolos adoptados por la institución.
Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos.
Proceso
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de historias clínicas en las que se verifico
cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología
diagnosticadas X 100/ Numero total de historias clínicas
evaluadas.
Porcentual.
80%
Mensual.
Historias clinicas de Hospitalizacion
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 004
PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO
DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Cumplimiento con la norma vigente.
DE
Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de
mejora para disponer un acceso adecuado a los registros.
Proceso
Oportunidad/accesibilidad
DEL
Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo
x 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas
80%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 121 de 198
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de
hospitalización
DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de
hospitalización
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 122 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 005
TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Es importante conocer la capacidad resolutiva de nuestra
organización.
Medir la calidad de los servicios prestados.
Proceso
Calidad técnica.
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados= numero total
de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización,
en la misma institución, antes de 20 días por la misma causa
en el periodo/ numero total de egresos vivos del servicio en
el periodo.
Relacion porcentual.
<1%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de urgencias
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 123 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-RG 006
TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUES
DE 48 HORAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluar resultados relacionados con la atención del paciente
hospitalizado.
Medir la calidad de atención en el servicio.
Proceso
Gerencia del riesgo
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero total de pacientes hospitalizados que fallecen
después de 48 horas del ingreso/ numero total de pacientes
hospitalizados.
Tasa por mil.
0%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de urgencias
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 124 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-RG 007
TASA DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Prevenir los casos de infección intrahospitalaria que
conlleven a riesgos durante el proceso de atención.
Medir la eficiencia de los procesos de asepsia y antisepsia
utilizados para el control de microorganismos patógenos en la
institución.
Proceso
Gerencia del riesgo.
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero de pacientes con infección nosocomial/ numero total
de pacientes hospitalizados.
porcentual.
<1%
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de urgencias
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 008
PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Garantizar una adecuada prestación del servicio
Maximizar el grado de utilización del recurso
DEL
Proceso
Oportunidad/accesibilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 125 de 198
DEL
Numero de camas ocupadas en el periodo x 100 / Numero de
camas disponibles en el periodo
DE porcentual.
90%
Mensual.
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas
DATOS
por el coordinador de urgencias
RESPONSABLE
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 126 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 009
PROMEDIO DÍA ESTANCIA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Garantizar un servicio adecuado
Minimizar las causas de estancias prolongadas por patologías
de un nivel superior
Proceso/resultado
Oportunidad/Pertinencia
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
UNIDAD
MEDICION
ESTANDAR
DE
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
Numero total de días estancia de los egresos del periodo /
Numero total de egresos en el periodo
Dias
2dias
Mensual.
Planillas de registro por centro de atencion que son
recopiladas por el coordinador de urgencias
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION:
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 010
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO DE 2008
Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio
con parámetros de calidad.
Conocimiento de las causas de insatisfacción para planes de
mejoramiento.
Proceso
Aceptabilidad
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 127 de 198
DEL
ESTANDAR
UNIDAD
DE
MEDICION
PERIODICIDAD
FUENTE DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
pacientes que se consideran satisfechos con los servicios X
100/ numero total de encuestados
95%
Porcentual.
Mensual.
Encuestas aplicadas
Mensual.
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 011
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA SIN CONDUCTA
DEFINIDA.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Evitar diagnósticos sin manejo clínico
Minimizar los casos de ruptura prematura de membrana sin
conducta definida en el servicio de obstetricia
Proceso/resultado
Seguridad/Pertinencia
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 128 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron ruptura prematura de
membrana sin conducta definida en el servicio de obstetricia
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de obstetricia
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de
obstetricia
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 012
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON DISTOCIA
INADVERTIDA EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la prestación de un servicio pertinente y seguro.
Minimizar los casos de distocia inadvertida durante la atención
del parto.
Proceso/Resultado
Seguridad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 129 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron distocia inadvertida
durante
La atención del parto en un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de obstetricia
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 013
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON SHOCK
HIPOVOLÉMICO POST- PARTO EN EL SERVICIO DE
OBSTETRICIA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la prestación de un servicio pertinente y seguro
DEL Minimizar la frecuencia de casos de shock hipovolémico en el
servicio de obstetricia
DE Seguridad
FÓRMULA
INDICADOR
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 130 de 198
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Número de pacientes que presentaron shock hipovolémico en
el servicio de obstetricia en un periodo dado
DEL
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
Menos del 1%
LOS
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de obstetricia
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 014
PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS QUE PRESENTARON
ASFIXIA PERINATAL.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar la prestación de un servicio pertinente y seguro
Evitar los riesgos que se presenten durante el proceso de
atención del parto.
CATEGORIA
Proceso
DIMENSION
Seguridad /pertinencia
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 131 de 198
Número de recién nacidos que presentaron asfixia perinatal
en un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de recién nacidos en el servicio en un periodo dado.
Menos del 1%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de obstetricia
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 132 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 015
PORCENTAJE DE ENTREGA EQUIVOCADA DE NEONATOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar un adecuado proceso de atención.
CATEGORIA
Generar seguridad a los usuarios dentro de su proceso de
atención.
Proceso
DIMENSION
Seguridad
FÓRMULA
INDICADOR
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Número de neonatos y/o recién nacidos entregados equivocados
en un periodo dado
DEL
___________________________________________________ X 100
Número de neonatos Y/o recién nacidos ingresados en el
servicio en un periodo dado.
0%
LOS
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos
del servicio de obstetricia
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
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Equipo de Planeación
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Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
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MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 016
PORCENTAJE DE ROBO INTRA-INSTITUCIONAL DE NIÑOS.
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar un servicio seguro a los usuarios.
Maximizar el grado de seguridad de los usuarios.
CATEGORIA
Proceso
DIMENSION
Seguridad
FÓRMULA
INDICADOR
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 133 de 198
Número de niños robados dentro de la institución en
DEL un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes en el servicio en un periodo dado.
0%
LOS
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de obstetricia
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia
Mensual
Coordinador de urgencias
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Equipo de Planeación
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MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 017
PORCENTAJE DE PACIENTES CON ULCERAS DE POSICIÓN
EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Garantizar a los usuarios un manejo adecuado de su patología
que evite complicaciones secundarias debido al mal manejo
del cuidado intrahospitalario.
Evitar los casos de ulceras de posición en los pacientes
durante su estancia en el servicio de hospitalización por
desconocimiento del proceso de manejo.
Seguridad /Pertinencia
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 134 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron ulceras de posición
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes hospitalizados en un periodo dado.
0%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de hospitalización
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de
hospitalización
Mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
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MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 018
CONSUMO INTRA INSTITUCIONAL DE SICOACTIVOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Propender por la seguridad de todo el recurso humano en la
institución.
Anular el consumo de sicoactivos intrainstitucional
Seguridad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 135 de 198
LOS
Número de pacientes que tuvieron consumo de sustancias
sicoactivas
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
0%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de
hospitalización
mensual
Coordinador de urgencias
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
DEL
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
Anular las posibles casos de ataque sexual intrainstitucional.
Seguridad
DEL
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 019
ASALTO SEXUAL EN INSTITUCIÓN
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Propender por la seguridad del recurso humano en general
Proceso
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 136 de 198
LOS
Número de pacientes que presentaron ataque sexual en la
institución
En un periodo dado
___________________________________________________ X 100
Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo
dado.
0%
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos del servicio de
DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de
hospitalización
mensual
Coordinador de urgencias.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
JUSTIFICACION
OBJETIVO
INDICADOR:
CATEGORIA
Seguridad
DEL
Números de eventos adversos detectados y gestionados X 100
Número de eventos adversos detectados en un periodo dado.
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 020
PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA: ENERO 2008
Propender por la seguridad de nuestros usuarios.
DEL Conocer y tomar correctivos de los eventos adversos
presentados evitando su ocurrencia permanente.
Proceso
DIMENSION
FÓRMULA
INDICADOR
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 137 de 198
DE
PERIODICIDAD
RESPONSABLE
LOS
NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos
adversos de los servicios
DENOMINADOR: Datos de los registros de eventos adversos.
mensual
Coordinador de servicios.
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 138 de 198
5.7.- INDICADORES SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 001
DATOS
CORPORATIVOS
PORCENTAJE DE NIÑOS CON BAJO PESO AL NACER
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Cumplimiento resolución
JUSTIFICACION
Proceso
CATEGORIA
Calidad Técnica
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Total Recién Nacido con bajo peso
_____________________________________ x 100
Total menores de 5 años atendidos
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Evaluar estado nutricional en el Recién Nacido y calidad del
control prenatal.
DE
PERIODICIDAD
LOS
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
RESPONSABLE
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 139 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 002
PORCENTAJE DE CONSULTAS POR OTITIS MEDIA
SUPURATIVA EN MENORES DE 5 AÑOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Cumplimiento de Resolución
JUSTIFICACION
Proceso
CATEGORIA
Calidad Técnica
DIMENSIONES
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Total menores de 5 años con otitis
______________________________ x 100
Total menores de 5 años atendidos
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Evaluar la calidad en la prestación del servicio.
DE
PERIODICIDAD
LOS
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
RESPONSABLE
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 140 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 003
PORCENTAJE DE HOSPITALIZACION POR NEUMONIA EN
MENORES DE 3 A 5 AÑOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Evaluar calidad en la prestación del servicio.
Calidad Técnica
Total de niños de 3 a 5 años hospitalizados por neumonía
_______________________________________________
x 100
Total niños atendidos
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 141 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 004
DATOS
CORPORATIVOS
PORCENTAJE
DE
HOSPITALIZACION
DESHIDRATACION EN MENORES DE 5 AÑOS
POR
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
Evaluar calidad en la atención médica
DE Calidad Técnica
FÓRMULA
INDICADOR
Total de niños de 3 a 5 años hospitalizados por neumonía
_______________________________________________ x 100
DEL
Total niños atendidos
0%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 142 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 005
PORCENTAJE DE MORTALIDAD MATERNA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Evaluar calidad en la atención prenatal y puerperio.
Calidad Técnica
Total muertes maternas
_________________________ x 100
Total embarazadas atendidas
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 143 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 006
PORCENTAJE DE MORTALIDAD POR MALARIA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Evaluar calidad en la atención médica.
Calidad Técnica
Total muertes por malaria
_________________________ x 100
Total pacientes diagnosticados
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 144 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 007
PORCENTAJE DE MORTALIDAD POR DENGUE
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad Técnica
Total muertes por dengue
_________________________ x 100
Total pacientes diagnosticados
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Evaluar calidad en la atención médica.
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 145 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 008
PORCENTAJE
DE
CONSULTAS
INMUNOPREVENIBLES
APROBADO POR: GERENCIA
MEDICAS
POR
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad Técnica
Total patologías
_________________________ x 100
Total población atendida
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar
acciones de prevención y/o control.
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 146 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 009
PORCENTAJE DE CONSULTAS MEDICAS POR EDA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar
acciones de prevención y/o control.
Calidad Técnica
Total casos de EDA
_________________________ x 100
Total población atendida
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 147 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 010
PORCENTAJE DE CONSULTAS MEDICAS POR IRA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar
acciones de prevención y/o control.
Calidad Técnica
Total casos de IRA
_________________________ x 100
Total población atendida
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 148 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 011
MORBILIDAD POR HIPERTENSION
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar
acciones de prevención y/o control.
Calidad Técnica
Total hipertensos atendidos
_________________________ x 100
Total población atendida
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 149 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 012
PORCENTAJE DE REUNIONES MENSUALES COMITÉ DE
MORTALIDAD MATERNA REALIZADAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL Evaluar morbimortalidad materna y efectuar reajustes
necesarios al plan estratégico de prevención
DE Calidad Técnica
ATRIBUTO
CALIDAD
FÓRMULA
INDICADOR
Total reuniones realizadas
DEL _________________________ x 100
Total reuniones programadas
80%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 150 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 013
PORCENTAJE
DE
REACCION
POR
VACUNALES
PRESENTADAS EN POBLACION OBJETO DEL PAI
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Gerencia del riesgo
Casos de reacción pos vacunales
_________________________
x 100
Total población vacunada
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Evaluar y controlar reacciones pos vacunales.
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 151 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 014
PORCENTAJE DE APLICACIONES ERRONEAS
BIOLOGICOS EN POBLACION OBJETO DEL PAI
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Gerencia del riesgo
Casos de aplicación errónea
_________________________ x 100
Total población vacunada
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Identificar aplicación errónea de biológicos.
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
DE
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 152 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 015
PORCENTAJE DE ACCIDENTES DE RIESGO BIOLOGICO DE
LA AUXILIAR SEGÚN POBLACION OBJETO VACUNADA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Gerencia del riesgo
Total casos de EDA
_________________________ x 100
Total población atendida
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Identificar y prevenir accidentes des riesgo biológico
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 153 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 016
PORCENTAJE DE INSERCION INADECUADA DEL DIU EN
POBLACION OBJETO DEL PROGRAMA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Identificar y controlar inserción inadecuada del diu
Gerencia del riesgo
Casos de inserción inadecuada
_________________________ x 100
Total DIU colocados
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 154 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 017
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE
VACUNACIÓN
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Accesibilidad/Oportunidad
Total usuarios devueltos
_________________________ x 100
Total usuarios atendidos
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Medir oportunidad en la prestación del servicio de
vacunación
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
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Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 155 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 018
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE
CITOLOGIA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Medir oportunidad en la prestación del servicio de citología
vaginal
Accesibilidad/Oportunidad
Total usuarios devueltos
_________________________ x 100
Total usuarios atendidos
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
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Equipo de Planeación
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DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 156 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 019
PORCENTAJE DE HIPERTENSOS CONTROLADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Determinar hipertensos controlados y establecer plan de
mejoramiento
Calidad técnica
Total hipertensos controlados en 6 meses
_____________________________________ x 100
Total pacientes hipertensos diagnosticados
100%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
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Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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Comité de Control Interno
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 157 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 020
PROPORCION
ADECUADOS
DE
ESQUEMAS
DE
VACUNACION
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Determinar < de 1 año con esquema de vacunación para
garantizar cumplimientos según norma
Calidad técnica
Niños < de 1 año con esquema de vacunación adecuado
________________________________________________ x 100
Total de niños < de 1 año afiliados
95%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
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DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 158 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 021
OPORTUNIDAD EN LA DETECCION DEL CANCER CERVICO
UTERINO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad técnica
Total de pacientes con cáncer de cuello in situ
_____________________________________ x 100
Total de pacientes detectados con CA de C
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Conocer oportunidad en la detección de CA de Cuello
Uterino de la empresa para los reajustes respectivos
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
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Equipo de Planeación
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 159 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 022
RAZON DE MORTALIDAD MATERNA
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Determinar calidad del programa de control prenatal y
efectuar reajustes respectivos
DE Calidad técnica
ATRIBUTO
CALIDAD
FÓRMULA
INDICADOR
Total de muertes maternas por causa atribuible al embarazo
________________________________________________
x 100
DEL Total de nacidos vivos
0%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
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Equipo de Planeación
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DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 160 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 023
TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE 5
Y MAYORES DE 65 AÑOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL Determinar calidad en la atención
DE
FÓRMULA
INDICADOR
Calidad técnica
Total de muertes de pacientes con diagnósticos de
Neumonía en < de 5 años y de > de 65 años
DEL __________________________________________________
x 100
Total de pacientes afiliados de < de 5 años y de > de 65 años
0%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
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MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 161 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 024
DATOS
CORPORATIVOS
TASA DE SATISFACCION
SERVICIOS DE P Y P
APROBADO POR: GERENCIA
GLOBAL
DE
LOS
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Conocer satisfacción de los usuarios como indicador
de calidad
Calidad técnica
Total pacientes satisfechos
_________________________________________________
100
Total afiliados encuestados
x
80%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
NUMERADOR
DENOMINADOR
Semestral
PERIODICIDAD
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 162 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 025
PORCENTAJE DE EVENTOS MASIVOS DE PROMOCION
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Medir cumplimiento de actividad propuesta para garantizar
cumplimiento contractual
Calidad técnica
Eventos masivos realizados
_____________________________________
Eventos masivos programados
x 100
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al término contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
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DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 163 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 026
PORCENTAJE DE TALLERES EDUCATIVOSS REALIZADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Medir y controlar logro de metas propuestas
Calidad técnica
Total talleres realizados
_________________________________________________
Total talleres programados
x 100
100%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Al término contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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Comité de Control Interno
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 164 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 027
PORCENTAJE DE CUÑAS RADIALES REALIZADAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad técnica
Cuñas radiales realizadas
_________________________________________________
Cuñas radiales programadas
x 100
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Verificar cumplimiento de cuñas radiales propuestas para
garantizar compromisos contractuales
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al término contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
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Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 165 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 028
PORCENTAJE DE AFICHES ELABORADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad técnica
Afiches elaborados
_________________________________________________
Total afiches programados
x 100
100%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
DENOMINADOR
PERIODICIDAD
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
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MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 166 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 029
PORCENTAJE DE HOJAS VOLANTES
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Verificar cumplimiento de elaboración del total de hojas
volantes programadas
Calidad técnica
Total hojas volantes elaboradas
_________________________________________________
Total hojas volantes programadas
x 100
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al termino contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 167 de 198
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 168 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 030
PORCENTAJE DE CHARLAS EDUCATIVAS SEMANALES
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Medir realización de charlas educativas semanales
propuestas para garantizar estrategia comunicativa hacia los
usuarios
Calidad técnica
Total de charlas efectuadas
_________________________________________________
Total charlas programadas
x 100
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Mensual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 169 de 198
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 170 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 031
PORCENTAJE
DE
REMISIONES
EFECTUADAS
A
POBLACION SUBSIDIADA EN LOS DIFERENTES
PROGRAMAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
Verificar eficacia de la estrategia de visitas
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Remisiones realizadas
______________________
x 100
Remisiones programadas
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al termino contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 171 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 032
PORCENTAJE DE VISITAS DOMICILIARIAS REALIZADAS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
para
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Visitas realizadas
______________________
Visitas programadas
x 100
100%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Medir cumplimiento de visitas programadas
garantizar cumplimiento contractual
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al termino contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 172 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 033
PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTENTES A EVENTOS
MASIVOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
Verificar usuarios asistentes a eventos masivos
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Total de usuarios asistentes
___________________________
x 100
Total de usuarios programados
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al termino contractual
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 173 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 034
DATOS
CORPORATIVOS
PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTENTES A TALLERES
EDUCATIVOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
ATRIBUTO
CALIDAD
FÓRMULA
INDICADOR
Determinar usuarios asistentes a talleres educativos realizados
DE
DEL
Total de usuarios asistentes a talleres
________________________________
x 100
Total de usuarios programados
100%
ESTANDAR
FUENTE DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Al termino contractual
CATEGORIAS DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 174 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 035
PORCENTAJE DE NIÑOS
VACUNADOS CON BCG
MENORES
DE
UN
AÑO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Prevenir ocurrencia de tuberculosis en menores de 5 años
Calidad técnica
Total de aplicaciones de BCG realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de BCG programadas
95%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 175 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 036
PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES
VACUNADOS CON VOP
APROBADO POR: GERENCIA
DE
UN
AÑO
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Prevenir ocurrencia de poliomielitis en menores de 5 años
Calidad técnica
Total de aplicaciones de VOP realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de VOP programadas
95%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 176 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 037
PORCENTAJE DE NIÑOS
VACUNADOS CON PENTA
APROBADO POR: GERENCIA
MENORES
DE
UN
AÑO
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Prevenir ocurrencia de hepatitis B, DPT y meningitis por
influenza en menores de 5 años
Calidad técnica
Total de aplicaciones de PENTA realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de PENTA programadas
95%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 177 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 038
PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES DE UN AÑO
VACUNADOS CON SMMR
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Prevenir ocurrencia de sarampión o rubéola en menores
de 5 años
Calidad técnica
Total de aplicaciones de SR realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de SR programadas
95%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 178 de 198
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 179 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 039
PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES
VACUNADOS CON DPT
APROBADO POR: GERENCIA
DE
UN
AÑO
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Prevenir ocurrencia de casos de difteria, tos ferina y tétanos
en menores de 5 años que no fueron vacunados con penta
Calidad técnica
Total de aplicaciones de DPT realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de DPT programadas
95%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Coordinación de Calidad
Equipo de Planeación
Ayges Consultoría S.A.
Comité de Control Interno
Coordinador Control Interno
Junta Directiva
Gerencia
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
DATOS
CORPORATIVOS
Versión: 0.0
Fecha: Dic. 6 de 08
Página 180 de 198
CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 040
PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES
VACUNADOS CON HEPATITIS B
APROBADO POR: GERENCIA
DE
UN
AÑO
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad técnica
Total de aplicaciones de Hepatitis B realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de Hepatitis B programadas
95%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Prevenir ocurrencia de hepatitis B en recién nacidos y
menores de 5 años que no han sido vacunados con penta
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
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CORPORATIVOS
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 041
PORCENTAJE DE MUJERES EN EDAD FERTIL VACUNADAS
CON TD
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
DEL
Prevenir ocurrencia de Tétanos en MEF y tétanos neonatal
en recién nacido
Calidad técnica
ATRIBUTO
CALIDAD
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Total de aplicaciones de TD realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de TD programadas
95%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 042
PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES DE
VACUNADOS CONTRA FIEBRE AMARILLA
UN
AÑO
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Prevenir ocurrencia de fiebre amarilla en población objeto de
1 a 60 años
Calidad técnica
Total de aplicaciones de FA realizadas
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de FA programadas
95%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 043
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LOS CONTROLES DE
PLACA PROGRAMADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Controlar gestión para la protección de la salud bucal
mediante el control de la placa bacteriana
Calidad técnica
Total de controles de placa realizados
__________________________________
x 100
Total de controles de placa programadas
50%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
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CORPORATIVOS
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 044
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN DETARTRAJES
SUPRAGINGIVALES REALIZADOS
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Controlar gestión para la protección de la salud bucal
mediante prevenir ocurrencia en menores de 5 años
Calidad técnica
Total de detartrajes realizados
__________________________________
x 100
Total de detartrajes programadas
50%
ESTANDAR
NUMERADOR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 045
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA APLICACIÓN DE
FLUOR
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Calidad técnica
Total de aplicaciones de flúor realizados
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de flúor programadas
50%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
Controlar gestión para la protección de la salud bucal
mediante la aplicación de flúor
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 046
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN APLICACIÓN DE
SELLLANTES
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
INDICADOR:
ATRIBUTO
CALIDAD
DEL
DE
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Controlar gestión para la protección de ala salud bucal
mediante la aplicación de sellantes en menores de 15
años
Calidad técnica
Total de aplicaciones de sellantes realizados
__________________________________
x 100
Total de aplicaciones de sellantes programadas
50%
ESTANDAR
FUENTE
DATOS
DE
LOS
PERIODICIDAD
NUMERADOR
DENOMINADOR
Trimestral
CATEGORIAS
DE
DISCRIMINACION
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 047
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CONSULTA DE PRIMERA
VEZ EN PLANIFICACION FAMILIAR
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
Verificar cumplimiento de metas programadas y efectuar
reajustes necesarios
OBJETIVO
Cumplimiento de la normatividad
JUSTIFICACION
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Total de consultas de primera vez realizadas
_________________________
x 100
Total de consultas de primera vez programadas
80%
CATEGORIA
DIMENSIONES
Calidad tecnica
ESTANDAR
FUENTE
PERIODICIDAD
TIPO
RESPONSABLE
Rips
Trimestral
efectividad
Coordinador de consulta externa y coordinador de p y p
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 048
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
CONTROL
EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
APROBADO POR: GERENCIA
CONSULTA
DE
FECHA:
Verificar cumplimiento de metas programadas y efectuar
reajustes necesarios
OBJETIVO
Cumplimiento de la normatividad
JUSTIFICACION
FÓRMULA
INDICADOR
DEL
Total de consulta de control realizadas
_________________________
x 100
Total de consulta de control programadas
Proceso 80%
CATEGORIA
DIMENSIONES
ESTANDAR
FUENTE
PERIODICIDAD
TIPO
RESPONSABLE
Rips
Trimestral
Efectividad
Coordinador de consulta externa y de p y p
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CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 049
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN INSERCION DE DIU
APROBADO POR: GERENCIA
FECHA:
OBJETIVO
Verificar cumplimiento de metas programadas y efectuar
reajustes necesarios
Cumplimiento de la normatividad
JUSTIFICACION
FÓRMULA
INDICADOR
Total de inserciones DIU realizadas
_________________________
x 100
DEL
Total de inserciones DIU programadas
Proceso 80%
CATEGORIA
DIMENSIONES
Calidad tecnica
ESTANDAR
FUENTE
PERIODICIDAD
TIPO
RESPONSABLE
Rips
Trimestral
Efectividad
Coordinador consulta externa y coordinador de p y p
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MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
MANUAL DE INDICADORES
6. METODOLOGIA
El monitoreo de la calidad en la Empresa Social del Estado Hospital Local Cartagena de Indias ha
sido desde los inicios de la Empresa una herramienta vital para los procesos evaluativos de la
misma, lo cual ha permitido a lo largo del tiempo la toma de decisiones y ajustes a los planes
operativos por área. Con el actual SISTEMA PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCION
EN SALUD POR INDICADORES
propuesto con el presente documento,
se espera fortalecer y
optimizar el control de la gestión por áreas de servicio, y el empoderamiento de cada uno de los
actores asistenciales y administrativos en los diferentes niveles jerárquicos.
La estructuración del presente modelo conforma el engranaje de fases claramente identificadas
como son: la fase preparatoria, de implantación y desarrollo, análisis, evaluación y plan de
mejoramiento, seguimiento y control, cierre y reajustes. Ver anexo representación
grafica
Modelo de sistema de monitoreo de la calidad por indicadores.
FASE PREPARATORIA:
En la fase preparatoria el área de Garantía de Calidad realizo una conglomeración de Indicadores
del área asistencial tomando como base las exigencias normativas, contractuales y
organizacionales las cuales de alguna forma definen , identifican , y evalúan el accionar cotidiano
en el desarrollo de la razón de ser de la ESE . Estos indicadores deben seguir los parámetros
establecidos en las fichas técnicas construidas para cada uno ellos descritas en el ordinal 5 de
este documento los cuales contienen los caracteres especiales como son entre otros : nombre del
indicador …….. Las fuentes primarias de información para la construcción de estos indicadores
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son todos los registros por unidad y área de servicio que son manejados por los equipos de salud
de la red prestadora de la ESE donde se aplicaran los instrumentos que son los formatos que
fueron elaborados por los coordinadores asistenciales y de servicios. En esta fase el modelo será
conocido por el recurso humano asistencial y administrativo para la adopción de
responsabilidades individuales como participes activos del mismo.
FASE DE IMPLANTACION Y DESARROLLO :
CAPTURA DE LA INFORMACION: La captura de la información se realizara diariamente por cada
responsable en las diferentes unidades de prestación de servicios de las áreas de: consulta
externa, urgencias, odontología, promoción y prevención y servicios de apoyo diagnostico ente
otras, en los registros definidos como fuente primaria
para cada indicador, estos documentos
diligenciados se entregaran los días 30 de cada mes al coordinador de cada CAP y UPA. Ver
anexo ítems de de fuente en el tablero de control de indicadores.
FASE DE ANALISIS Y EVALUACION DE LA INFORMACION:
AREA ASISTENCIAL:
El coordinador de cada UPA y CAP junto a su equipo de trabajo realizara la evaluación, análisis, y
plan de mejoramiento respectivo para las desviaciones presentadas, y enviara a la Subgerencia
Científica junto con los registros de captura los días 10 de cada mes.
La evaluación de indicadores deberá realizarse en la matriz de evaluación, seguimiento y
mejoramiento. Ver anexo, una copia de esta se enviara en la misma fecha al Área de Garantía de
la Calidad diligenciándose además
para seguimiento y control, el registro de tablero de
indicadores ver anexo.
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AREA ADMINISTRATIVA:
En el área de Subgerencia Científica cada coordinador de servicios consolidara y efectuara
análisis respectivo junto con el plan de mejoramiento por cada servicio el cual será entregado los
días 15 de cada mes al área de garantía de la calidad.
Bimensualmente en la reunión del comité de calidad a nivel administrativo se realizara el
seguimiento, evaluación y control de los planes de mejoramiento establecidos, logro de objetivos
y cumplimiento de metas propuestas por servicio .En esta misma reunión el Área de Garantía de
la Calidad presentara los gráficos y tendencias de evaluación de la gestión con lo que se espera
mayor claridad en la toma de dediciones por área y efectuar la retroalimentación especifica con
base en los hallazgos o evidencias en cada reunión establecida, así mismo se analizaran los ciclos
de auditoria cerrados lo cual es el fin ultimo para cada evento auditado Todas las reuniones serán
registradas en acta respectiva ver anexo y su copia junto con los informes enviados a la gerencia
FASE DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
Paralelo al desarrollo del sistema de monitoreo los auditores estarán realizando asesoráis
técnicas evaluación seguimiento y control a cada una de las actividades plasmadas en el plan de
mejoramiento de cada UPA Y CAP. La fase de seguimiento y control es una de las más importantes
por que gracias a esta se asegura el cumplimiento de objetivos propuestos por tal motivo su
implementación y desarrollo debe hacerse en todos los niveles jerárquicos desde el funcionario
que desarrollo el procedimiento o proceso hasta el coordinador de servicios , Área de Garantía de
la Calidad y la misma alta Gerencia .Una de las herramientas vitales en esta fase es la aplicación
del tablero de control de indicadores pues con el mismo se puede vigilar el comportamiento de
los indicadores de gestión a través de los periodos definidos
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FASE DE CIERRE Y REAJUSTE:
Cada cuatrimestre al cierre de cada ciclo de auditoria efectuado el coordinador del área de
Garantía de la calidad enviara formalmente la evaluación, seguimiento, tendencias, reajuste y
sugerencias a la gerencia de la Empresa con copia a la subgerencia científica para a ese nivel
directivo se pueda replantear y retroalimentar si es el caso el plan de desarrollo institucional, la
plataforma estratégica y planes operativos.
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Página 194 de 198
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