Viernes 29 de Mayo

HISTORIA CLINICA PREPARACION INTERNADO
STROKE HEMORRAGICO
DRA. M. PERENDONES
VIERNES 29 HORA 12:30
Paciente de 55 años de sexo masculino, diestro.
Consulta en el día de hoy por pérdida de fuerzas de hemicuerpo izquierdo.
EA: comienza 4 horas previo al ingreso con cefaleas holocraneanas intensas, que no ceden con
analgésicos habituales. Agrega vómitos profusos, fáciles, al inicio de alimentos y posteriormente acuosos.
Conjuntamente presenta pérdida de fuerzas de hemicuerpo izquierdo y dificultad para hablar. No pérdida
de conocimiento. No movimientos anormales.
AP: HTA de 10 años de evolución, con cifras máximas 240 mmHg y cifras habituales de 180 mmHg
sistólica, no cumple el régimen dietético y el tratamiento farmacológico indicado (Enalapril 10 mg c/12
horas) lo cumple en forma irregular. Fumador de 10 cigarrillos día. Niega síntomas respiratorios.
Estresado.
Examen físico: lúcido, angustiado, eupneico. Obeso a predomino centro-abdominal. Apirético.
PM: normocoloreadas, sin lesiones CU y LG: normal
PP: MAV presente bilateral, no estertores. Cv: punta en 5to espacio intercostal, por fuera de la línea de
referencia. RR 88 lpm. Ruidos bien golpeados. R2 aumentado en foco aórtico. Silencios libres. PA:
260/140 mmHg. No presenta soplos carotídeos. No presenta soplos abdominales. Pulsos distales
presentes. No edemas de MMII. Abd: globuloso, indoloro, sin visceromegalias.
SN: psiquismo ya descrito. Disartria patética. No presenta alteraciones de la oculomotricidad. Reflejo
fotomotor y consensual presentes. No alteración de la sensibilidad de cara. Surco nasogeniano izquierdo
borrado. Desviación de rasgos a derecha. Plejia de hemicuerpo izquierdo proporcionada. ROT abolidos a
izquierda. Reflejo cutáneo plantar en extensión a izquierda. Reflejo de Meyer patológico a izquierda.
Sensibilidad superficial conservada a izquierda. Hemicuerpo derecho sin alteraciones. No presenta rigidez
de nuca.
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Realizar la agrupación sindromática del punto de vista neurológico
Realizar la agrupación sindromática del punto de vista cardiovascular
Indicar diagnóstico positivo
Del mismo indicar: a) topografía b) naturaleza
Qué estudio paraclínico solicita para confirmar su diagnóstico positivo. Indicar: a) en que
momento de la evolución lo realiza b) que espera encontrar en el mismo
Qué mecanismo etiopatogénico plantea como responsable del caso clínico
Caben diagnósticos diferenciales. En caso afirmativo indique cuál o cuáles.
Realizaría algún estudio paraclínico para confirmar el mecanismo etiopatogénico por usted
planteado. Justifique su respuesta. En caso afirmativo indique que estudio es el solicitado.
Indique tres estudios que solicita para la valoración cardiovascular.
Indique tres estudios hematimétricos que realiza para la valoración del paciente. Indique en cada
caso la justificación de su solicitud.
Indique el tratamiento higiénico-dietético que realiza en el servicio de emergencia al arribo del
paciente.
Tienen indicación el uso de fármacos antihipertensivos en este caso clínico.
Justifique su respuesta.
En caso afirmativo especifíque fármaco, dosis y vía.
En caso negativo indique que controles realiza y su frecuencia.
Indique que otro tratamiento farmacológico utiliza en este paciente en la emergencia.
Qué complicaciones suceden en esta enfermedad
Especifique tratamiento a la semana de evento.
Qué recomendaciones realiza al paciente al momento del alta.