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CASO CLINICO VENTILACION MECANICA INVASIVA Y NO INVASIVA ADULTOS
Paciente masculino de 42 años de edad, peso: 123 kg; altura: 1.62 mts; quien
ingresa a urgencias por presentar disnea clase funcional III; la cual se exacerba hace
dos días por un cuadro de tos húmeda, fiebre, astenia, adinamia. SV: FC: 121 x´; FR:
28x´; PA: 138/97; Tº: 38.7ºC; SpO2: 79%; FIO2: 21%.
Se realizan estudios con hallazgos compatibles con neumonía lóbulo medio, pérdida
de volumen bilateral y derrame pleural extenso en hemitórax derecho.
Interconsultan a Terapia Respiratoria para valoración y manejo. Médico tratante
indica oxígeno húmedo y térmico por tienda facial a 15 lpm, SpO2: 85%.
El paciente es trasladado a Terapia Intensiva, indican oxigenoterapia de Alto Flujo,
Terapeuta Respiratorio, inicia con Flujo:40 lpm, FIO2: 50%, en los primeros 30
minutos, el paciente refiere disminución de la disnea, signos vitales: FC: 148 x´; FR:
30x´; PA: 145/102; SpO2: 82%. La clínica del paciente tiende a empeorar; a pesar de
que el paciente refiera mejoría. Presenta respiración superficial; polipnea,
taquicardia, tiros intercostales y supracaviculares. Se toma gasometría arterial, la
cual refleja:
Soporte de oxígeno: Oxigenoterapia de Alto Flujo: FIO2: 50%, Flujo: 40 lpm
Ph: 7.29
PaO2: 54
PaCO2: 65
HCO3: 14
B.E: -11
SatO2: 80%
Por lo que se decide iniciar ventilación mecánica no invasiva, se adapta interfase
oronasal, con válvula exhalatoria; modo: BIPAP,: IPAP: 12; EPAP: 6; FIO2: 60%;
FS:50. Se valora clínica del paciente, obteniendo mejoría, con disminución de signos
de dificultad respiratoria, SpO2: 92%; FR: 25x´; FC: 112x´.
Se establece esquema de cuatro horas continuas de BIPAP, por dos horas de
descanso. Se retira el soporte ventilatorio a las 4 horas, y se deja con oxígeno de
Alto Flujo: Flujo: 45 lpm; FIO2: 60%. Luego de una hora con Terapia de Alto Flujo,
se toma nueva gasometría arterial la cual reporta:
Ph: 7,24
PaO2: 50
PaCO2: 79
HCO3: 14
B.E: -17
SatO2: 78%.
Es notorio el empeoramiento clínico y gasométrico, el paciente presenta disbalance
toracoadominal, polipnea, desorientación en tiempo, espacio y persona, lo cual
evidencia una Insuficiencia Respiratoria (Hipoxémica e Hipercápnica), con signos
francos de falla respiratoria. Es por esto que Intensivista de turno, decide intubar al
paciente e instalar soporte ventilatorio mecánico invasivo.
Se deja en modo controlado por presión; PIP: 24; PEEP: 8; FIO2: 100%; FR: 18x´. A
los 45 minutos, se toma nueva gasometría, la cual evidencia Acidemia Mixta,
Hipoxemia Moderada. Paciente presenta problemas en la oxigenación y ventilación
por lo que se modifican parámetros ventilatorios: PIP:26, PEEP: 12. Paciente
presenta inestabilidad hemodinámica e hipotensión, la que no cede con manejo de
líquidos endovenosos, por lo que se disminuye PEEP: 8. Luego de 24 horas, al
obtener estabilidad hemodinámica, se toma Rx de tórax, la cual evidencia infiltrados
bilaterales en alas de mariposa, estableciendo un patrón compatible con SDRA, se
utiliza la estrategia de protección pulmonar, manejando volúmenes inspirados bajos
y PEEP alto, de igual forma control gasométrico estricto. Se decide colocar en
posición prona a los 6 días de ventilación obteniendo mejoría en la oxigenación.
Esta estrategia se implementa en la noche por 10 horas continuas, y a tolerancia del
paciente. Se coloca sonda pleural para drenaje de derrame pleural.
ANALISIS DEL CASO:
Paciente con compromiso de la oxigenación y ventilación
Paciente con cuadro séptico de origen pulmonar
Derrame pleural extenso que restringe expansión de hemitórax derecho
Sonda pleural a succión
Compromiso parenquimatoso dado por infiltrados alveolares bilaterales
Parámetros ventilatorios altos
Tiempo superior a 12 días e ventilación mecánica
Indican manejo de Fisioterapia Pulmonar Instrumental con IPV, el cual se instala
con conexión en T para no descontinuar la ventilación invasiva con el tratamiento.
Adicionalmente se utiliza el chaleco-percutor, para facilitar el aclaramiento
mucociliar. Al cabo de tres días de tratamiento se evidencia mejoría rediológica y
gasométrica.
ESTRATEGIAS IMPLEMENTADAS:
Maniobra de Protección Pulmonar (volumen corriente bajo, PEEP alto)
Posición prona
Fisioterapia Instrumental: IPV, Chaleco - Percutor
Luego de 16 días de ventilación mecánica, el paciente inicia proceso de disminución
de parámetros ventilatorios, se continúa la terapia con IPV, Chaleco-Percutor,
Fisioterapia Manual, Rx de tórax, evidencia reexpansión de hemitórax derecho al
ser drenado casi el 85% del derrame pleural. Persisten infiltrados bilaterales. En el
momento en Modo: SIMV por Volumen, VC: 740 ml/kg; PEEP: 8; PS: 10; FR: 10 x´;
FIO2: 45%; FS: 30. Se realiza monitoreo ventilatorio, encontrando: VC esp: 420; PIM:
22; PMVA: 16, FR espontánea: 14 x, FR total: 24 x´.
Se realiza valoración muscular, encontrando al paciente con polineuropatía de
paciente crítico. Actividad diafragmática mínima, maneja bajos volúmenes
espontáneos; por lo que se inicia Reeducación Diafragmática, ocasionalmente se
evidencia disbalance toracoabdominal (signo de fatiga muscular), tiros intercostales
bajos. Al cabo de cinco días de tratamiento de Fisioterapia y Rehabilitación
Pulmonar, se consigue un mejor patrón respiratorio, buen manejo de volúmenes
pulmonares espontáneos, disminución progresiva de parámetros ventilatorios,
hasta llevar a modo espontáneo.
OBJETIVOS DE LA REHABILITACION:
Recuperar patrón respiratorio diafragmático
Promover movilización de secreciones y adecuada tos efectiva
Promover un adecuado volumen inspiratorio, para mejorar la oxigenación y
ventilación del paciente
Promover actividad muscular respiratoria en respiraciones espontáneas para
facilitar el destete ventilatorio.
ESTRATEGIAS
Reeducación Diafragmática
Maniobras de inspiración profunda en respiración espontánea
Aceleración de Flujo Espiratorio
Ejercicios de Miembros Superiores en la inspiración, trabajando en
resistencia, sin colocar peso en el movimiento
Teniendo en cuenta el tiempo con soporte ventilatorio mecánico, se le realiza al
paciente traqueostomía percutánea. Continúa en el proceso de desinstalación del
ventilador; IPV, Fisioterapia y Rehabilitación Pulmonar, y al cabo de 36 horas, se
deja con oxígeno húmedo y térmico por máscara de traqueostomía. Se continúa
igual manejo en terapia intermedia.