Sistema nervioso
índice de casos
CASO CLÍNICO 1
Estando usted de guardia recibe una consulta urgente: varón de 12 años que
estando previamente bien comienza una hora antes con cefalea frontal progresiva, náuseas y vómitos, epigastralgia y somnolencia intensa.
Su exploración muestra que el paciente tiene escasa respuesta al dolor, una
respiración superficial, la postura de tronco y extremidades es normal. No
presenta hipertonía ni signos convulsivos. Se aprecia hipotonía generalizada. La coloración de piel y de mucosas es correcta.
FC: 74 lpm, FR: 15 rpm, T: 36ºC axilar.
(1) ¿Qué es lo primero que debe hacer? ¿y lo segundo? ¿por qué?
a.- Realizar anamnesis completa
b.- Explorar detalladamente al paciente
c.- Monitorizar las constantes vitales
d.- Estabilizar al paciente
e.- Canalizar una vía intravenosa.
(2) ¿Cuál sería la actuación siguiente?
a.- Realizar anamnesis completa
b.- Explorar detalladamente al paciente
c.- Monitorizar las constantes vitales
d.- Estabilizar al paciente
e.- Canalizar una vía intravenosa.
c.- Practicar una glucemia capilar
d.- Indicar un TAC craneal
e.- Realizar una punción lumbar.
A pesar de esto último no se aclara el origen del coma.
La aparición del deterioro de nivel de conciencia fue rápida y no existían antecedentes de infección, traumatismo o exposición a tóxicos o fármacos. Entre
los antecedentes personales no había episodios previos similares.
Valoración neurológica :
La exploración del nivel de conciencia es la siguiente: no se obtiene ninguna
respuesta a las órdenes verbales pero abre los ojos con el dolor, dice palabras no comprensibles y localiza el dolor.
(3) Calcule la profundidad del coma. ¿Cuál es la puntuación en la escala
del coma de Glasgow?:
a.- 4
b.- 6
c.- 9
d.- 12
e.- 15
Las pupilas son simétricas, mióticas, centradas y con escasa respuesta a la
luz. No se observa patrón respiratorio anómalo. Los reflejos de tronco están
intactos (ROC, R. Corneal). ROT normales, bilaterales y simétricos. Babinski
negativo (reflejo plantar en flexión). No rigidez de nuca. Sensibilidad conservada.Reflejos profundos normales. No se observa focalidad neurológica
(respuesta motora, sensibilidad, ROT)
(4) Con lo hasta ahora descrito, ¿cree que se trata de un coma estructural
o no estructural?
(5) La exploración de las pupilas ¿da información rápida sobre la posibles
causa del coma?
Resumiendo: se trata de un niño que, tras presentar cefalea, entra en coma. La
exploración muestra únicamente que las pupilas son mióticas y responden a la
luz. El resto de la exploración física por órganos y aparatos que usted realiza
es normal. El paciente no tiene hepatomegalia, esplenomegalia ni manchas
cutáneas y el olor del aliento es normal.
La analítica solicitada por usted es la siguiente:
-
Hb: 14.1; Hcto: 40.9; plaquetas 335.000; leucocitos 14.700 (fórmula
normal)
Glucemia 119; urea 40; sodio 135; potasio 4.2; calcio 10
GPT 35
Amonio 20.20; Equilibrio ácido-base capilar: normal
Estudio de la coagulación: normal
Orina: bioquímica y sedimento: sin hallazgos
(6) ¿Qué exploración complementaria pediría ahora?
a.- TAC craneal
b.- EEG
c.- Tóxicos en orina y jugo gástrico
d.- RMN
e.- Punción lumbar y estudio de LCR
El resultado del TAC es normal. En el análisis del LCR se halla: 1 célula por
mm3, proteínas 47 mg , glucosa 66 mg. El examen de tóxicos en orina es negativo.
Después de tres horas todavía no existe un diagnóstico etiológico. El paciente
continua con la misma profundidad del coma, sin nuevos signos.
(7) ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
a.- Coma tóxico
b.- Coma postcrítico (=postconvulsivo)
c.- Puede tratarse de una encefalitis
d.- Coma de origen psiquico
e.- Coma debido a un problema metabólico congénito.
En la anamnesis y exploración no existen hasta ahora signos sugestivos de
HTIC ni de proceso intracraneal progresivo. El paciente está monitorizado y
usted permanece atento por si aparece alguna variación clínica.
(8) ¿Cuál de estos nuevos signos le parecería más grave?
a.
b.
c.
d.
e.
Midriasis derecha , hemiparesia izquierda
Asociación de FC de 40 lpm,TA 180/100, respiración irregular.
Aparición de FC de 120 lpm, TA180/100, respiración irregular.
Hiperventilación y FR de 60 lpm.
Hipoventilacion, FR de 14 rpm y patrón respiratorio superficial.
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TEMA 3 HISTORIA CLINICA

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