TROMBOSIS VENOSA EN PACIENTE CON CONTRAINDICACIÓN PARA TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

TROMBOSIS VENOSA EN PACIENTE
CON CONTRAINDICACIÓN PARA
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
D. Romero Balboa, M. Martínez Pérez.
Servicio de Anxioloxía e Cirurxía Vascular.
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Introducción
El tratamiento anticoagulante con HBPM es en el momento
actual el tratamiento de elección de la trombosis venosa de las
extremidades inferiores.
Pero no todos los pacientes son susceptibles del mismo dado
que la anticoagulación presenta contraindicaciones formales que lo
imposibilitan, puesto que sus efectos secundarios pondrian en
peligro la vida del paciente. La hemorragia activa, sobre todo la
cerebral, es una de las contraindicaciones formales del tratamiento
anticoagulante.
Cuando este tipo de pacientes presenta embolismo pulmonar,
la implantación de un filtro de cava es la alternativa terapéutica de
elección. (1,2,3)
La implantación del filtro de cava en pacientes que no pueden
anticoagularse conlleva secuelas postrombóticas, en muchos casos
definitivas, que merman la calidad de vida del paciente.
La utilización de filtros temporales, con posibilidad teórica de
recuperación cuando transcurra la fase trombótica aguda, se
muestra en el momento actual como una alternativa más válida para
evitar las secuelas de la interrupción definitiva de cava, aunque su
extracción no siempre está exenta de riesgos o es factible.
(4,5,6,7,8,9,10,11)
Se presenta un caso de un paciente con trombosis venosa,
embolismo pulmonar, y contraindicación de tratamiento
anticoagulante, tratado mediante interrupción temporal de vena
cava.
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 51 años que acude al Servicio de Urgencias aquejada de
clínica de inicio brusco de dolor de características pleuríticas localizado en
hemitórax izquierdo. Asimismo refiere aumento de diámetro de la extremidad
inferior izquierda desde hace pocos días y al que no le prestó importancia.
Interrogada sobre sus antecedentes personales nos refiere no padecer
alergias medicamentosas conocidas, una cirugía de tobillo hace años y un
ingreso reciente hace 15 días por un hematoma subdural subagudo en el
contexto de hematoma subdural crónico hemisférico izquierdo (Fig.nº1), siendo
precisa craneotomía urgente para evacuación del mismo.
Figura nº1 - TC Cerebral: Imagen semilunar hiperdensa en hemisferio cerebral izquierdo
en relación con hemorragia subdural.
Actitud diagnóstica: Exploración y pruebas complementarias
- Constantes: TA 125/80 mm Hg; FC 80 lat/min; Tª 37ºC
- Exploración neurológica: Consciente, orientada y colaboradora. Pupilas
isocóricas y normorreactivas. No signos de focalidad.
- Cuello: Carótidas rítmicas y simétricas. No soplos. No IVY a 45ª. No palpación
de adenopatías.
- ACP: Rítmica sin soplos. MVC.
- Abdomen: Blando, indoloro, depresible sin defensa ni signos de irritación
peritoneal. No masas ni megalias. No soplos.
- MMII: Pulsos presentes y simétricos. Aumento de diámetro de la extremidad
inferior izquierda hasta el muslo, con edema y empastamiento leves, sin
aumento llamativo de la temperatura local. Signo de Hommans izquierdo
positivo.
Ante la sospecha clínica de Tromboembolismo pulmonar que se
establece a partir de la anamnesis y de la exploración física de la paciente, se
solicitan las pruebas complementarias oportunas y se requiere a nuestro
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular para valoración de la extremidad
inferior izquierda, con realización de Eco-Doppler venoso, arrojando todas
estas exploraciones complementarias los siguientes resultados:
- Bioquímica: Glucosa 140 mg/dL; urea 21 mg/dL; creatinina 0,6
mg/dL; Na 137 mmol/L; K 4,3 mmol/L; calcio 9,7 mg/dL.
- Hemograma: Hemoglobina 10,4 g/dL; Hematocrito 30,8%; leucocitos
9320 (neutrófilos 79,2%, linfocitos 11,1%, cayados 3%); plaquetas
268000.
- Coagulación: INR 1,19; TTPA 28,2 seg; fibrinógeno 501 mg/dL.
- GSA: Ph 7,46; pO2 72; pCO2 26; HCO3 27; sO2 91 %
- ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm.
- Rx tórax: Sin datos de patología pleuropulmonar aguda.
- TC helicoidal torácico: Defectos de replección en arterias
segmentarias de ambos lóbulos inferiores. Radiopacidades
subsegmentarias basales posteriores que podrían corresponder a
zonas de infarto pulmonar.(Fig.nº2)
- Eco-Doppler venoso MMII: Falta de compresibilidad y presencia de
material ecogénico a nivel de vena poplítea y vena femoral superficial
miembro inferior izquierdo sugestivos de TVP poplíteo-femoral.
Figura nº2 - TC Torácico.
Diagnóstico: Con todo ello se establece el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar bilateral con infarto pulmonar secundario a
trombosis venosa profunda poplíteo-femoral del miembro inferior izquierdo.
Actitud terapéutica y evolución
Ante los antecedentes de la paciente (craneotomía y evacuación de
hematoma subdural agudo hace 15 días con diagnóstico previo por el servicio
de Neurocirugia de hematoma subdural crónico), se establece contraindicación
para instauración de tratamiento anticoagulante y se indica la colocación de un
filtro temporal en vena cava inferior.
Se procede a la implantación por via yugular de filtro temporal de vena
cava a nivel yuxtarrenal sin complicaciones intraoperatorias.
La evolución clínica posterior es satisfactoria, con estabilización
hemodinámica y sin repetición de nuevos episodios de embolismo pulmonar.
A las tres semanas de evolución y ya resuelto su episodio hemorrágico
cerebral se decide instaurar tratamiento anticoagulante al considerar
minimizado el riesgo hemorrágico,y proceder a la extracción del filtro temporal
de cava.
Se realiza exploración con Eco-Doppler en la que se evidencia la
ausencia de trombo fresco y la recanalización del eje venoso poplíteo-femoral y
se practica iliocavografia (Fig.nº3) en la que se aprecia permeabilidad del
sector iliocavo, ausencia de trombos flotantes, y la presencia de material
trombótico atrapado en el filtro.
Figura nº3 - Iliocavografia.
Se procede a la extracción del filtro por via yugular y sin complicaciones
(Fig.nº4), apreciándose los trombos retenidos en el mismo (Fig.nº5).
La paciente permanece
asintomática tras su retirada, no
presentando nuevos episodios embólicos pulmonares tras la extracción del
dispositivo, por lo que se decide alta hospitalaria con anticoagulación oral.
Figura nº4 - Extracción del filtro temporal de cava por via yugular.
Figura nº5 - Filtro temporal de cava extraído con el material trombótico retenido por el
mismo.
Comentarios
1.- Si bien la implantación de filtro temporal de cava en pacientes con
tromobosis venosa profunda de las EEII y embolismo pulmonar es una idea
ingeniosa para minimizar el síndrome postrombótico, debe tenerse en cuenta
también que en ocasiones no es posible su extracción y el filtro se convierte en
permanente.
2.- Su efectividad como tratamiento profiláctico de embolismo pulmonar
se evidencia en este caso en el momento de la extracción, ya que tiene
atrapado material trombótico que hubiera ocasionado embolias pulmonares.
3.- Es importante la elección del momento de retirada del filtro.
Pensamos que debe llevarse a cabo lo antes posible, cuando ya pueda
iniciarse el tratamiento anticoagulante con un riesgo aceptable, minimizando
así los problemas que podrían surgir por su extracción.
4.- Consideramos de importancia la práctica de iliocavografía antes de la
extracción del filtro con el fin de comprobar la ausencia de trombos en este
sector que podrían ocasionar embolismos pulmonares al retirar el dispositivo.
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