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Analizar la financiación y el gasto sanitarios
Módulo 6
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Contenido
En este módulo se examina el fundamental, aunque complejo, campo de la financiación y el
gasto sanitarios. En primer lugar, se analizan los métodos para el estudio de las principales
fuentes de financiación interna y externa, el presupuesto total de recursos con el que cuenta el
sistema de salud, la composición del gasto sanitario, y cómo evaluar las pautas de asignación
predominantes. Posteriormente, se revisan las diversas variables que hay que tener en cuenta
a la hora de prever el futuro presupuesto de recursos, y los métodos prácticos que hay que
aplicar en la formulación de unas proyecciones acertadas. Asimismo, el presente módulo
incluye un estudio de la sostenibilidad en los sistemas de salud devastados por la guerra y sus
repercusiones respecto a las políticas. A lo largo de todo el módulo se hace especial hincapié
en los múltiples obstáculos informativos que deben salvarse para extraer conclusiones
reveladoras sobre la financiación y el gasto del sistema de salud.
En el Anexo 6a se ofrecen consejos prácticos sobre cómo llevar a cabo una encuesta de
recursos externos, un ejercicio que, si bien resulta arduo, por lo general es necesario en todas
las situaciones donde se depende de la ayuda.
En el Anexo 6b se revisan los conceptos, condiciones y aplicaciones del análisis de costos,
otro ámbito a menudo desatendido, pero esencial para la formulación de políticas, la
planificación y la gestión de actividades relativas a la atención de salud, sobre todo cuando
se emprende un proceso de recuperación.
Módulos estrechamente relacionados:
5. Comprender los procesos de las políticas sanitarias
7. Analizar las pautas de la prestación de servicios de salud
8. Estudiar los sistemas de gestión
12. Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorad
Introducción
Módulo 6
La estimación de los recursos asignados a la prestación de servicios de salud resulta crucial
en cualquier análisis serio del sistema de salud, puesto que condicionan tanto las pautas
presentes como las opciones de política (aunque no exista un reconocimiento explícito de
ello). Dado que el presupuesto total de recursos ocupa un papel central en cualquier debate,
debería formularse una estimación del mismo lo antes posible a la hora de realizar un estudio
del sistema.
Los “recursos” se expresan en términos financieros por motivos prácticos, pero su naturaleza
varía. Una gran proporción de los recursos que consume el sistema de salud está congelada
(como la inversión en infraestructuras físicas y los recursos humanos) o en gran medida
predeterminada (como en el caso de los salarios). Las posibilidades de maniobra de los
responsables de la adopción de decisiones son más restringidas de lo que se suele creer. Por
tanto, la composición interna del gasto sanitario es tan importante como su valor total. El
estudio del gasto sanitario implica examinar todos los componentes del sistema de salud. En
los Módulos 9, 10 y 11 se analizan de forma más pormenorizada la red sanitaria, los recursos
humanos para la salud y el área farmacéutica.
El análisis de la financiación y el gasto del sistema de salud implica el estudio de múltiples
insumos que comprenden los expresados en la moneda local, en las monedas fuertes de
diversos países y en especie. A menudo los tipos de cambio oficiales se distorsionan hasta el
punto de tener que descartar su uso. En una crisis prolongada puede que la economía haya
acabado “dolarizada”, de manera que determinados precios se expresen ya en esta moneda.
Los salarios de los trabajadores empleados por el sector público, sin embargo, suelen
expresarse en la moneda local, lo que genera considerables dificultades cuando se juntan
o se comparan distintos tipos de gastos. Si bien es posible fijar el precio de los insumos en
especie y estimar el valor de otros recursos financiados utilizando precios sombra (véase la
definición más abajo), no suele existir la posibilidad de realizar una conversión equivalente
para expresar los costos salariales, que suelen dejarse en términos nominales. Una vez
convertidos a una unidad monetaria común, los costos de personal pueden parecer reducidos
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
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frente a otros gastos tales como la inversión o los medicamentos. Una dificultad añadida es
la que representa la inflación, que en esa clase de situaciones suele ser desmedida. Véase
el Anexo 6b para una exposición más detallada de estos problemas y posibles formas de
hacerles frente.
Definición de conceptos seleccionados que se utilizan en el módulo
Término
Actualización
Definición
Ajustarse a las preferencias temporales de las personas, es decir, al
hecho de que las personas, por lo general, quieren obtener los beneficios hoy y posponer los costos para mañana.
Apoyo
presupuestario
Un método para financiar el presupuesto de un país asociado mediante el cual un organismo de financiación externa transfiere recursos al
ministerio de economía del gobierno asociado. Los fondos así transferidos se gestionan de acuerdo con los procedimientos presupuestarios
del receptor.
Ayuda exterior (o
asistencia
exterior)
Flujos financieros, asistencia técnica y productos básicos 1) que han
sido diseñados con el objetivo primordial de promover el desarrollo
económico y el bienestar (quedando por tanto excluida la ayuda
destinada al ejército o a otros fines no relacionados con el desarrollo);
y 2) que se prestan en forma de becas o préstamos subvencionados.
Ayuda para
programas
Término que abarca una serie de intervenciones entre las que figura el
apoyo presupuestario, el alivio de la deuda y el apoyo al balance de
pagos.
Ayuda para
proyectos
Se entiende por ayuda para proyectos el destinar unos gastos a
actividades específicas o a un conjunto diferenciado de actividades
para las que se han definido unos objetivos y resultados coherentes y
los insumos necesarios para alcanzarlos.
Compromiso
En el ámbito de la contabilidad, se entiende por compromisos la fase
del proceso de gasto en la que se firman contratos u otras formas de
acuerdo, generalmente para el futuro reparto de productos o
servicios.
Costo de
oportunidad
Valor de la mejor alternativa siguiente a la que se renuncia como
consecuencia de la decisión tomada.
Costo marginal
El cambio en el costo total que deriva del aumento de una unidad en
la producción.
Costos de
transacción
Cualquier utilización de recursos que sea necesaria para negociar o
aplicar acuerdos, incluido el costo de la información necesaria para
facilitar una estrategia de negociación, el tiempo empleado en las
discusiones y los costos que hayan supuesto los esfuerzos para evitar
engaños entre las partes.
Deflación
Eliminación del efecto de la inflación de los precios en las sumas de
gastos. Esto, por lo general, se consigue dividiendo la cantidad de
gastos por un índice de precios o deflactor.
Depreciación
Reducción del valor de un bien de capital por desgaste.
Desembolso
El traspaso de fondos a un receptor, o la compra de productos o
servicios destinados al mismo; por extensión, la cantidad invertida en
ello. Los desembolsos registran la transferencia real internacional de
recursos financieros, o de bienes y servicios a precio de costo para el
donante.
Eficacia de
asignación
La capacidad de un sistema para distribuir los recursos entre distintas
actividades de tal manera que ninguna asignación alternativa ofrezca
mayor rendimiento.
Eficacia técnica
Maximizar la producción de un determinado conjunto de insumos
físicos, o minimizar los insumos físicos necesarios para lograr una
determinada producción.
Elasticidad
Medida de la capacidad de la cantidad demandada de un producto
para responder a un cambio en el precio.
Financiación
interna/externa
del presupuesto
Término que denota la plasmación (o la ausencia de la misma) de
algunos fondos en el proceso presupuestario, por lo común por parte
del gobierno receptor.
Fracaso del
mercado
El fracaso de un mercado no regulado al no conseguir una asignación
eficaz de los recursos o no alcanzar metas sociales.
Módulo 6
Políticas que adoptan las instituciones financieras internacionales
desde los años 1980 para mejorar la viabilidad externa de los países
donde se aplican y la estabilidad del sistema financiero internacional,
Ajuste estructural en consonancia con la ideología liberal general por la que se rigen los
procesos de globalización. Los objetivos macroeconómicos incluyen la
devaluación, reducción del gasto público, subidas de impuestos y
políticas monetarias más estrictas.
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Término
Definición
Gasto de capital
El costo de los recursos que duran más de un año, tales como construcciones, vehículos, ordenadores y capacitación previa al servicio.
Gastos ordinarios
Costos que hacen referencia a los insumos que duran menos de un
año y se compran con periodicidad (como salarios, fármacos, combustible, electricidad, capacitación en el servicio, etc.).
Inflación
Proceso mediante el cual aumenta el nivel general de los precios y
desciende el valor del dinero.
Margen fiscal
La capacidad del gobierno para proporcionar recursos presupuestarios
adicionales destinados a una finalidad deseada sin prejuicio alguno
para la sostenibilidad de su situación financiera.
Nueva gestión
pública
El paradigma dominante para la reforma de los sectores públicos de
todo el mundo. Suele incluir la “desregulación de la gestión lineal; la
conversión de los departamentos de la función pública en agencias o
empresas autónomas; la rendición de cuentas basada en el desempeño, sobre todo mediante contratos; […] mecanismos competitivos tales
como contratación externa y mercados internos […] la privatización y
los recortes”
Paridad de poder
adquisitivo
Técnica que sirve para reflejar el poder adquisitivo equivalente en
distintos países. Las cifras económicas convertidas se expresan en el
dólar internacional, que dentro de cada país debería poseer el mismo
poder adquisitivo que un dólar estadounidense en los Estados Unidos.
Participación en
la financiación de
gastos (o
recuperación)
Recepción, por parte de un proveedor de salud, de ingresos procedentes de individuos o de la comunidad a cambio de servicios de salud.
Precios sombra
Precios que han sido ajustados por varias razones --como donaciones,
tipos de cambio distorsionados o subvenciones-- para obtener un
costo económico que refleje mejor el valor de un producto
determinado.
Producto básico
Un producto económico; aquél que está sujeto al intercambio o
explotación inmediatos en un mercado.
Promesa
La promesa o acuerdo vinculante de hacer o no hacer algo.
Reforma del
sistema de salud
Movimiento que predominó en decenio de 1990 y que tiene la finalidad
de reconfigurar los servicios de salud, incluidos la separación de las
funciones de financiación y prestación, el desarrollo de mecanismos
alternativos de financiación, y en particular las cuotas al usuario y el
seguro de salud, la descentralización, la limitación del sector público y
el impulso de un papel más amplio del sector privado, y el uso prioritario de técnicas eficaces en relación con el costo.
Riesgo fiduciario
El riesgo de que los fondos no se destinen al objetivo previsto, no
lleguen a optimizarse o no se rindan cuentas de manera adecuada.
Sustituibilidad
Condición que permite intercambiar los fondos de unos gastos a otros
Nota: El Glosario incluido en el Módulo 14. Recursos contiene términos adicionales, definiciones
ampliadas, fuentes relacionadas y lecturas recomendadas.
Fuentes de financiación
Módulo 6
Los recursos que consume el sistema de salud los proporcionan el gobierno (central y
periférico), los donantes estatales, los empleados (directamente o mediante planes de seguros),
las instituciones benéficas, los donantes privados y los usuarios de los servicios de salud. En
cuanto a los grupos rebeldes comprometidos con la prestación de servicios de salud, éstos
pueden considerarse una fuente adicional de recursos “públicos”.
Financiación pública
Los datos disponibles sobre las contribuciones del gobierno son, en la mayoría de los
casos, poco satisfactorios. Tras un examen preliminar, puede ocurrir que los presupuestos
estén incompletos, incorrectos, resulten incomprensibles o simplemente no existan. Es
común encontrar grandes contradicciones entre los documentos presupuestarios emitidos
por diferentes organismos gubernamentales. En determinados casos, las incongruencias
principales pueden corregirse mediante la triangulación paciente de las fuentes disponibles y
formular así una estimación aproximada del presupuesto del gobierno.
La información recogida a partir de documentos oficiales, aunque sea útil, puede llevar a
error si una proporción importante de la financiación y los gastos del gobierno no queda
plasmada en el proceso presupuestario. Tal defecto, común en la gestión del gasto público,
tiende a agravarse en las crisis prolongadas. Los fondos públicos que suelen quedar fuera
del presupuesto incluyen: la financiación especial controlada por las figuras importantes del
gobierno (en ocasiones con el pretexto de utilizarlos para fines benéficos); los gastos libres
de impuestos; la financiación de proyectos asociada a la ayuda externa; los créditos blandos
proporcionados por los bancos de desarrollo; los gastos relacionados con la seguridad; y las
transacciones turbias. Los ingresos periféricos retenidos por las autoridades locales, tales
como las tarifas pagadas por los usuarios, las rentas y las ventas de servicios, suelen quedar
excluidos de los presupuestos publicados por las autoridades centrales. Este inconveniente
suele acentuarse en los contextos federales o descentralizados.
El desorden en la contabilidad, común en las crisis prolongadas, puede explicar en gran
medida los problemas descritos. No obstante, a pesar de las debilidades técnicas de los
sistemas administrativos, en muchos casos no puede descartarse la manipulación deliberada
de las cuentas por parte de los gestores que quieren evitar un seguimiento meticuloso de sus
operaciones. Esta táctica no está necesariamente motivada por la búsqueda del beneficio
propio. A veces, la opacidad de los procedimientos contables se produce por cuestiones de
seguridad, como sucede en el caso de la compra de armas.
Incluso en los mejores documentos presupuestarios, las asignaciones pueden resultar
engañosas. Antes de aceptar las cifras del presupuesto como válidas, éstas deben contrastarse
con el gasto real y recopilarse al terminar el ejercicio fiscal. De hecho, el escapismo
presupuestario es una estrategia común dentro de los ministerios de finanzas que sufren
apuros económicos (Schick, 1998). Dicha estrategia consiste en elaborar un presupuesto
conforme a imperativos políticos con el objetivo de demostrarles a los votantes el compromiso
del gobierno con las causas populares, sin tener en cuenta la previsión de ingresos o sabiendo
de antemano que no hay fondos disponibles para parte del gasto presupuestado. De esa
manera, las asignaciones destinadas a regiones o sectores sociales desatendidos aparecen
muchas veces infladas con el fin de apaciguar las reivindicaciones de los donantes (y de
acceder al alivio de la deuda). Cuando los ingresos reales resultan insuficientes para cumplir
los compromisos presupuestarios, el ministerio de economía procede a racionar de forma
silenciosa los fondos disponibles a lo largo del ejercicio fiscal conforme a las prioridades que
no ha hecho explícitas o a decisiones tomadas de forma errática.
Las finanzas públicas sujetas a ajuste estructural suelen gestionarse conforme a una
fuerte restricción del gasto, impidiendo que se recurra a préstamos discrecionales para
complementar los ingresos. Dado que estos últimos sufren grandes fluctuaciones en su llegada
a la hacienda pública, son comunes los períodos de falta grave de liquidez y, por consiguiente,
de interrupción en los pagos. El sistema, denominado presupuestación de efectivo, impide
respetar las prioridades en los gastos, reduciendo más aún el significado de las asignaciones
presupuestadas.
Cuando el proceso de prespuestación se ve afectado por alguna o todas estas distorsiones, sólo
las cifras reales del gasto en salud proporcionan pistas fiables sobre los niveles de recursos
y las decisiones de asignación. Como las cifras de gastos se conocen con una considerable
demora, esta evaluación es, necesariamente, retrospectiva. En este caso, también, cabe la
posibilidad de que algún ministro de finanzas ansioso por ocultar sus desconsideradas
prácticas presupuestarias agregue deliberadamente cierto grado de opacidad a los documentos
presupuestarios.
Algunos sistemas de gestión del gasto público han decaído hasta tal punto que nadie, ni
siquiera dentro del núcleo interno de la maquinaria estatal, controla la información que es
necesaria para tomar decisiones oportunas, o conoce de primera mano las transacciones
reales que se realizan en el sector público. Cuando éste es el caso, no pueden esperarse
grandes recompensas del estudio detallado de la documentación presupuestaria. El análisis
debe basarse en estimaciones globales aproximadas, que por lo general es la única información
que puede obtenerse o generarse de forma realista.
Los sectores públicos que sufren apuros económicos a veces se estimulan mediante el apoyo
presupuestario que les proporcionan los donantes, de acuerdo a distintos mecanismos de
financiación. Una gran proporción de fondos estatales puede estar financiada, de hecho, por
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
donantes. Es preciso prestar atención a las diferentes formas de apoyo de los donantes para
evitar tanto dobles contabilidades como la subestimación de las contribuciones reales.
Asistencia externa
Módulo 6
Las contribuciones de donantes destinadas a la salud varían drásticamente de unos países a
otros en función de razones políticas que no siempre resultan transparentes para el observador
externo. En algunos casos, los niveles de financiación actuales se ven condicionados por
decisiones tomadas en el pasado. De hecho, la industria de la ayuda, dominada por grandes
burocracias internas, puede llegar a presentar un alto grado de inercia. Por consiguiente, una
combinación de factores que antes fuese favorable puede ser la principal explicación de la
generosidad actual, que de otro modo resultaría incomprensible.
Para estimar las contribuciones de los donantes, deben estudiarse las promesas, compromisos
y desembolsos. Las promesas de los donantes son sólo indicaciones de su predisposición a
dar apoyo y pueden servir para evaluar las intenciones de organismos donantes específicos,
así como la postura general de la comunidad de donantes. En ocasiones, éstos no están
distribuidos por sector, lo que limita su utilidad. Cuando se realiza la previsión de los niveles
de recursos para el futuro, las promesas pueden ser la única información disponible. Los
compromisos se presentan en términos más detallados, normalmente especificando el sector,
la zona, los plazos y el organismo de ejecución, y suelen ser inferiores a las promesas. Si
se adopta un formato común para todas las contribuciones de donantes, el estudio de los
compromisos ofrece indicaciones sobre los recursos externos que puede llegar a reunir un
sistema de salud.
Los desembolsos, sin embargo, suelen ser inferiores a los compromisos, y comprenden
los fondos que pagan los donantes a los organismos de ejecución. Así pues, no deberían
considerarse gastos. La información relacionada con el gasto realizado en verdad por
los organismos de ejecución suele dispersarse hasta el punto de que su estudio se hace
impracticable, al menos en sistemas de gran magnitud con multitud de actores. Se puede
obtener una estimación retrospectiva aproximada del gasto mediante la revisión de los gastos
consolidados de los organismos de ejecución de años anteriores. En el caso de algunos
donantes, esta información sólo se halla disponible años después de realizarse los gastos en
cuestión.
Es común que las promesas y compromisos de los donantes queden reducidos a eso y no
lleguen a traducirse nunca en desembolsos reales. Los retrasos en los desembolsos afectan
enormemente a la ejecución de los planes acordados. Las dificultades de ejecución se
traducen a menudo en gastos aplazados, y en la consiguiente reprogramación de los fondos
desembolsados. La reprogramación de los gastos conforme a las decisiones internas de los
donantes, o a acontecimientos que tienen lugar fuera del país o del sistema, pueden poner en
peligro las actividades relativas a la salud.
Cotejar los desembolsos con los compromisos y (si es posible) con los gastos sirve para obtener
indicaciones sobre la capacidad de absorción del sistema en relación con la financiación
externa. A este respecto, es común encontrarse con que los niveles de absorción son bajos. Es
preciso ser cauto a la hora de comparar esas cifras, debido al carácter errático de los flujos
de financiación y a las frecuentes oscilaciones de la financiación. Por eso, es posible que la
mayor parte del dinero asignado no esté disponible hasta el año siguiente. Por lo general,
la absorción, aunque no pueda describirse de forma adecuada mediante tasas de ejecución
anual, se ve afectada por esa distorsión de los fondos de financiación.
Durante las crisis que socavan las funciones estatales fundamentales, la mayor parte de la
ayuda se proporciona mediante la financiación de proyectos. Esta modalidad comprende una
amplia gama de situaciones que se caracterizan por los acuerdos especiales de gestión, los
plazos definitivos, los objetivos específicos y las asignaciones explícitas. Dentro de este grupo,
las responsabilidades de gestión pueden corresponder a órganos gubernamentales, unidades
de ejecución especiales, organismos de ayuda, ONG, o varios de ellos a la vez. Dentro
de la financiación de proyectos suelen inscribirse líneas de financiación no configuradas
explícitamente como tales, sino destinadas a un fin determinado. El apoyo de los donantes
a la adquisición de medicamentos, por ejemplo, suele incluirse en este epígrafe, aunque no
se presente en formato de proyecto. Los préstamos proporcionados por bancos de desarrollo
que cumplen muchas de las condiciones mencionadas aquí en relación con los proyectos, se
enmarcan la mayor parte de las veces en esta categoría aunque se los califique de programas.
En países donde sobreviven los sistemas básicos de gestión del gasto público y el gobierno
goza del apoyo de la comunidad de donantes, es posible que gran parte de la ayuda se
proporcione en calidad de apoyo a programas. Bajo esta denominación se agrupan el alivio
de la deuda, el apoyo a la importación de productos básicos, otros fondos de contrapartida,
donaciones en moneda extranjera y otras formas de asistencia macrofinanciera que acaban
financiando el presupuesto del Estado. La principal característica del apoyo a programas es
que el destino específico de los fondos suministrados se deja al criterio del gobierno receptor.
Cuando el apoyo a programas es sustancial, los donantes muestran su confianza en la política
y capacidad de gestión de la institución beneficiaria. Así, el correspondiente peso del apoyo
a proyectos y programas es un indicador de la reputación (legítima o no) de que gozan los
organismos receptores.
Más allá de la retórica de identificación con el receptor, el apoyo a programas suele
concederse únicamente a países que respaldan, al menos en su discurso, políticas que
aprueba la comunidad de donantes. El conjunto de condiciones habituales incluye el ajuste
estructural macroeconómico, la liberalización del mercado y la prioridad de los sectores
sociales a la hora de realizar las asignaciones. En la práctica, resulta difícil para los donantes
comprobar si los gobiernos receptores verdaderamente cumplen dichos compromisos, dadas
las deficiencias relativas a la gestión del gasto público descritas con anterioridad.
La financiación de proyectos y programas, así como el concepto relacionado de financiación
interna y externa del presupuesto, son términos con una definición muy genérica a los que
los diferentes profesionales y analistas atribuyen significados distintos. Las formas híbridas
abundan, los términos nuevos (que no siempre responden a conceptos nuevos) suplantan a
los antiguos, y la práctica sobre el terreno evoluciona. Es necesario prestar especial atención
y realizar ajustes frecuentes para incorporar los fondos registrados en cifras totales. Por
ejemplo, la financiación de vehículos que comparten diversas características debe clasificarse
según la más destacada. Los préstamos en condiciones favorables con un componente de
subvención importante deben calcularse al margen de los totales.
El seguimiento de los flujos de ayuda es esencial en las transiciones de situaciones de conflicto
a situaciones de paz, cuando los flujos de ayuda humanitaria se agotan. La ayuda para el
desarrollo, que por su naturaleza llega a los beneficiarios con mayor lentitud y está sujeta a
múltiples condiciones políticas y normativas, puede sufrir un serio retraso o estar formada
por cantidades inadecuadas para compensar el descenso de financiación humanitaria, y
generar así desigualdades de financiación durante la transición. El estado de alerta, la
recopilación de datos fiables y la presión contundente son fundamentales para evitar las
desigualdades en la transición. En 2006, en el Ministerio de Salud liberiano surgió el temor
de que diversas ONG, de las que dependía en gran medida la prestación de servicios de
salud, se vieran obligadas a poner fin a sus actividades por la supresión de la financiación
humanitaria. Se recogieron datos adicionales para confirmar esa tendencia y se emprendió
un debate abierto que el ministro lideró con entusiasmo. Muchos donantes reaccionaron a
ese mensaje de alarma ampliando sus líneas de financiación humanitaria y de ese modo se
consiguió evitar una grave interrupción en la prestación de servicios de salud (Canavan et
al., 2008). Esta historia con final feliz ilustra lo que puede llegar a lograrse con información
actualizada si se cuenta con el respaldo de un liderazgo local fuerte y creíble y se aplican
técnicas de comunicación eficaces.
En los sistemas de salud deteriorados predominan los ciclos de financiación cortos, lo cual
condiciona las decisiones de gestión y los enfoques de programación. Las interrupciones de
los flujos de financiación y la consiguiente reprogramación de actividades para responder
a las crisis de financiación son fenómenos comunes. Las zonas donde se necesita un apoyo
ininterrumpido a largo plazo – tales como el desarrollo de recursos humanos, el fortalecimiento
de la gestión y la creación de capacidad – son las que más sufren esta clase de situaciones.
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Módulo 6
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
En muchos casos, los gobiernos receptores culpan a los donantes de que no cumplen sus
compromisos. Los datos de muchos de los ministerios de finanzas receptores es, cuando
menos, igual de mediocre. Es posible que estas lamentables circunstancias sólo puedan
resolverse mediante la reestructuración radical o simultánea de los sistemas de gestión del
gasto público de los receptores y las prácticas de los donantes. Deben introducirse cambios
a tres niveles:
• Mejorando la información financiera que se pone a disposición de los participantes a
fin de que éstos puedan tomar decisiones fundamentadas. Ésta es una medida laboriosa,
pero por lo general factible en los entornos deteriorados, siempre y cuando se realice la
inversión adecuada y se mantenga con el paso del tiempo. El Anexo 6a contiene algunas
sugerencias en este sentido.
• Estableciendo instrumentos de gestión financiera innovadores que sirvan para canalizar
los fondos de los gobiernos y donantes. Dicho enfoque puede aplicarse en sistemas
deteriorados siempre y cuando se garantice un cierto grado de estabilidad por parte de
los responsables de tomar decisiones y de confianza entre los asociados. Para un análisis
de instrumentos de gestión de la ayuda, véase el Módulo 8. Estudiar los sistemas de
gestión.
• Introduciendo un programa sectorial o, como medidas provisionales, determinados
programas subsectoriales seleccionados. Este ambicioso objetivo parece estar fuera
del alcance de muchos sistemas deteriorados, pero puede plantearse cuando se den las
condiciones favorables. Véase el Anexo 8 para un breve análisis del concepto de enfoque
sectorial.
En el Anexo 6a se analizan los pasos prácticos que deben seguirse para realizar una
encuesta detallada sobre las contribuciones de los donantes. En contextos turbulentos
donde las decisiones de financiación de los donantes se ven condicionadas por el curso
de los acontecimientos políticos y militares, dicho ejercicio podría resultar prematuro. La
formulación de escenarios alternativos donde se suponen distintos grados de generosidad por
parte de los donantes ofrece una forma razonable de estimar provisionalmente los insumos de
los donantes sin ocultar la incertidumbre subyacente. Si los escenarios están vinculados con
los resultados previstos de acuerdo a los diferentes niveles de financiación de los donantes,
tanto los organismos donantes como las autoridades receptoras pueden tomar decisiones
mejor fundamentadas.
Para detalles adicionales sobre la ayuda exterior, véase Módulo 3. Comprender el contexto
más amplio del país: pasado, presente y futuro.
Financiación privada
Módulo 6
Las contribuciones de los usuarios suelen estar insuficientemente documentadas.
Cuando se dispone de estudios relacionados, como encuestas domiciliarias, éstos hacen
referencia a situaciones especiales tales como las zonas protegidas y no sirven para hacer
generalizaciones. En la mayoría de los casos, la financiación privada se pasa por alto por
falta de datos relacionados o se subestima al dar por sentado que una población empobrecida
por la crisis no puede soportar unos gastos sanitarios elevados. Sin embargo, las pruebas
disponibles demuestran que las poblaciones afectadas por conflictos destinan considerables
sumas de dinero a la compra de servicios de atención curativa y que dichas sumas proceden
principalmente de proveedores privados (formales o informales). La creciente importancia de
las contribuciones de los usuarios queda confirmada por la proliferación de centros privados
de prestación de atención, un fenómeno común en muchos países afectados por conflictos, por
lo menos en entornos urbanos. Así, la disminución de los servicios subvencionados impulsa
el aumento del gasto privado para compensar. Este reajuste no puede sostenerse de forma
indefinida. Cuando se agotan los recursos privados y pasan a primar gastos incompatibles
(destinados a alimentos, por ejemplo), el gasto privado destinado al acceso a servicios de
salud debe reducirse.
La duración y gravedad de la crisis, así como los niveles de referencia de pobreza, desempeñan
un papel muy importante en la configuración de las decisiones privadas relativas a la compra
de servicios de salud. Dicho eso, parece sensato tener en cuenta que en la mayor parte de las
situaciones el gasto privado será considerable al menos hasta que la crisis alcance un grado
de gravedad extremo. Esta pauta puede tomarse en consideración al formular predicciones
sobre esta fuente de financiación de la salud.
Un gasto privado significativo no se traduce automáticamente en un aumento de la
participación en la financiación de los gastos de los servicios públicos de salud. De hecho,
la experiencia acumulada en los países estables indica que representa un promedio del 5%
del gasto ordinario total que generan en el sistema de salud los planes de participación en la
financiación. Si se tienen en cuenta los costos de gestión, dicha fracción es aún más reducida
(Poletti, 2003).
En entornos devastados por la guerra, existe una mayor probabilidad de que disminuyan
más aún los potenciales ingresos derivados de la participación en la financiación, ya que
los servicios públicos de salud se ven afectados por el descenso de los niveles de calidad
y la escasez de medicamentos, lo cual reduce la demanda. Además, las personas pobres
se empobrecen más y los nuevos pobres se unen a ellos aumentando así la proporción de
la población que ni puede ni quiere pagar los servicios de salud de prestación pública. Las
personas pobres que pagan la atención sanitaria mediante la venta de bienes productivos
o privando a sus hijos de una educación se exponen a sufrir las graves consecuencias que
conlleva y corren un mayor riesgo de enfermar de nuevo. Las exenciones dirigidas a las
personas tienen unos antecedentes dudosos y acaban dando lugar a abusos, además de los
elevados costos administrativos que suponen. En situaciones inestables, la identificación de
los usuarios a los que correspondería la exención puede resultar más complicada aún.
Un importante inconveniente de los planes de participación en la financiación de los gastos
en contextos de conflicto es el elevado costo de oportunidad que suponen su instauración y
mantenimiento. La capacidad y los recursos pueden desviarse de otros asuntos contrapuestos
y probablemente más urgentes, tales como la expansión del acceso a la atención de salud, la
mejora de la calidad, el fortalecimiento de la capacidad de derivación, y la lucha contra el
VIH/sida. Este aspecto, con frecuencia desatendido, resultaba claramente identificable en el
sur del Sudán (Erasmus y Nkoroi, 2002).
Los debates sobre la participación en la financiación de los gastos tienden a adquirir fuertes
tintes ideológicos. Más allá de las cuestiones que plantea este asunto en relación con la igualdad,
suele descuidarse la ineficacia intrínseca de muchos de los planes de participación en la
financiación puestos en marcha en las crisis prolongadas. En primer lugar, el costo que supone
su aplicación puede llegar a contrarrestar de manera total o parcial sus pobres resultados. En
segundo lugar, pueden provocar un descenso de la demanda de atención de salud, ocasionando
un aumento de los costos unitarios (frente a insumos que en su mayor parte son fijos, como los
de infraestructuras y personal). Para compensar la reducción en la utilización de los servicios
y, por tanto, de los ingresos, los proveedores pueden verse obligados a aumentar el precio
de los servicios provocando una mayor caída de la demanda. Este círculo vicioso se vuelve
patente en los contextos donde los derechos que pagan los usuarios constituyen la única fuente
de ingresos para que los proveedores se mantengan a flote.
En la República Democrática del Congo, el debate sobre la participación en la financiación de
los gastos lleva años encabezando el programa de políticas sin arrojar soluciones prácticas.
El debate bien razonado hace ya tiempo que dejó de tener sentido. Las aplastantes deficiencias
financieras (con un gasto total en salud de US$ 2-3 por habitante) que afectaron a la atención
de salud del país hasta hace pocos años obligaron a los proveedores de atención a recurrir
al aumento de los derechos de los usuarios al margen de las repercusiones que ello pudiera
tener. Esa restricción estructural tuvo que abordarse antes de que pudieran plantearse con
realismo posibles enfoques alternativos para financiar los servicios de salud.
Ante la insatisfacción con la calidad de la atención prestada por los servicios públicos con
dificultades, los usuarios adinerados optan cada vez más por proveedores privados con
ánimo de lucro (formales e informales). El elevado gasto privado, por tanto, puede derivar
del consumo de volúmenes reducidos de atención de salud curativa en entornos urbanos que,
en realidad, constituye un mercado separado. Eso puede ayudar a comprender las dificultades
del sector público a la hora de intentar captar esa fuente de financiación.
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Módulo 6
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Planes de seguro
En algunos de los países que nos ocupan, los grandes programas de seguro social tenían
una relevancia marginal ya antes de la crisis. Allí donde existen, probablemente los planes
de seguro social sufrirán considerablemente. En el Sudán, el programa del Seguro Médico
Nacional cubre al 8% de la población (la mayoría empleados del Gobierno), lo que representa
un gasto anual de alrededor US$ 90 millones. Las dificultades que sufre el sistema (los
elevados costos administrativos y una recaudación insuficiente de primas) son habituales en
los entornos deteriorados (Decaillet, Mullen y Guen, 2003).
En muchos contextos, las ONG, por lo general, han introducido iniciativas de financiación
comunitaria de pequeña escala basadas en modelos de seguro rudimentarios. La expansión
de los programas voluntarios basados en la comunidad suele resultar lenta, difícil y arrojar
resultados inciertos. Los programas de financiación comunitarios están sujetos a los problemas
generales de escalada de costos que afectan a los seguros en general si no se aplican las
modalidades adecuadas de pago a los proveedores. La documentación sobre los resultados
que se obtienen con estos planes en países deteriorados es muy escasa, salvo en el destacado
caso de la República Democrática del Congo, donde se ha acumulado una gran experiencia
tras décadas de experimentación. En este país, la reducida capacidad de financiación de la
mayor parte de la población ha limitado la cobertura del seguro, que se ha mantenido en un
porcentaje insignificante. Serán necesarias subvenciones públicas si se quiere ampliar este
enfoque. Por tanto, en entornos empobrecidos, los planes de seguro de salud comunitarios
deberían considerarse una estrategia de gestión de la prestación de servicios de salud, más
que como un mecanismo para conseguir recursos, y ponerse en marcha en virtud de los
provechos sociales que generan.
Estudiar el presupuesto actual de recursos
Módulo 6
Las estimaciones realizadas por organismos internacionales como las instituciones
financieras internacionales pueden ser más precisas que las facilitadas por el gobierno. En
algunos casos, las cifras proporcionadas por las primeras son las únicas disponibles. Debe
actuarse con cautela frente a cualquier estimación. No deberían retenerse las cifras citadas de
esta importancia sin antes comprobar en la fuente original la consistencia de la estimación.
Las instituciones financieras internacionales se hallan tan sujetas a las presiones políticas
como los ministerios de finanzas, y pueden maquillar los datos financieros de tal forma que
respondan al discurso político dominante.
Las incoherencias entre estimaciones son habituales. Dado que el orden de magnitud de
las cifras disponibles es el mismo, las diferencias no deberían ser fuente de preocupación.
Cuando las estimaciones realizadas por distintas fuentes discrepan en menos de un 10% del
valor total, pueden considerarse ampliamente coherentes. Es preciso un análisis minucioso
para verificar si los puntos de concordancia responden a valores fiables o si, por el contrario,
responden a los mismos errores, repetidos en las estimaciones, o extraídos explícitamente o
no de la misma fuente que puede ser en sí misma defectuosa. Por ejemplo, hay multitud de
estimaciones que no incorporan los ingresos obtenidos de las tasas cobradas a los usuarios
en el gasto total en salud. En este caso, la coherencia no debería considerarse un indicador
de precisión.
En la situación común de que no se obtengan cifras significativas sobre el gasto en salud,
éstas deben sustituirse por predicciones fundamentadas. En el Caso real nº 11 se presenta el
planteamiento adoptado en 2003 en el Iraq, es decir, en una situación de inestabilidad extrema,
donde la información disponible era completamente insuficiente. Es preferible establecer los
límites dentro de los que se creía que se situarían los niveles de financiación futuros antes
que realizar estimaciones puntuales para transmitirle al lector la grave incertidumbre que
afectaba a los cálculos.
El cuadro que se muestra a continuación ofrece algunos indicios sobre los valores que pueden
preverse. El gasto sanitario absoluto (público y privado) varía ostensiblemente de unos países
a otros, pero una vez expresado en porcentajes del PIB, las diferencias se reducen. En aquellos
países que alcanzan los niveles más elevados, el gasto privado es considerable, e iguala o
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
161
supera al gasto público. La contracción de la economía, el descenso de la base de ingresos
y el aumento del gasto en defensa explican en gran medida los bajos niveles de financiación
pública que presentan la mayoría de los sistemas de salud afectados por conflictos. Teniendo
en cuenta que las estimaciones del gasto privado suelen realizarse a partir de previsiones, las
diferencias reales entre países podrían ser menores de lo que refleja el cuadro.
Gasto sanitario en países seleccionados devastados por la guerra
País
Gasto sanitario en
% del PIB
Público
Privado
Ayuda
sanitaria
por
habitante
(US$)
Angola
Camboya
1.4
7.8
Colombia
5.2
4.2
RD del Congo
6
Iraq
Kosovo
2
2.5
4.0
Gasto
sanitario
total por
habitante
(US$)
Año
16
2000
22
1994
227
1995-99
12
2004-6
67
2004-6
60
2001
Liberia
2000
8.8
1995-99
10
"
26
2006
Mozambique
2.8
0.7
Rwanda
2.0
2.1
Sudán (norte)
0.6
3.3
4
Uganda
1.7
1.8
2.1
6
1990
7
5
54
135
2005
Ribera Occidental y Gaza
4.6
6
El volumen del presupuesto de recursos que se calcule finalmente debe evaluarse conforme
al sistema de salud que se supone que trabajará dentro de esas limitaciones. El volumen,
composición, contenido y calidad de la atención, los resultados cuantitativos y la eficacia
operacional dan, en conjunto, una idea sobre las necesidades de recursos del sistema que
permite comprobar de manera aproximada la validez de la estimación realizada. Los Casos
reales 10 y 11 contienen ejemplos de esta línea de razonamiento. Si se halla una discrepancia
notable entre los niveles de recursos y las características del sistema de salud, como en el
caso del Sudán, habría que revisar los cálculos y datos de partida. Los niveles de financiación
absolutos, si no se contextualizan correctamente, pueden inducir a serios errores. Por ejemplo,
en el sur del Sudán, se estimó que la financiación anual de los donantes destinada a la salud
ascendía a US$ 55 millones, una cifra considerable para una población de unos ocho millones
de habitantes. Si se tiene en cuenta que la logística, seguridad y transporte podían representar
hasta un 70% de los costos, el significado de ese valor cambia radicalmente. En realidad, los
resultados y la cobertura de la atención sanitaria eran, al parecer, muy reducidos (Decaillet,
Mullen y Guen, 2003).
Si bien el valor del gasto sanitario suele escapar a los cálculos exactos, su orden de magnitud
se sitúa en el núcleo de la formulación de políticas debido al peso que tienen los recursos en
la configuración del sistema. A pesar de las grandes diferencias que existen entre los costos
operacionales de los sistemas de salud, conviene realizar algunas consideraciones aplicables
a la mayoría de las situaciones.
Las publicaciones disponibles han ido aceptando gradualmente que la prestación de servicios
de salud resulta más costosa de lo que se preveía cuando se acuñó el concepto de atención
primaria de salud (APS) (Chabot y Waddington, 1987). La estimación del Banco Mundial
de US$ 12 anuales por persona como un nivel de dotación de recursos adecuado para un
conjunto básico de servicios de salud (1993) parece, tras una década de práctica sobre el
terreno, bastante optimista incluso después de realizar los ajustes por inflación, pues la cifra
se situaría en unos US$ 20 para 2008. La Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la OMS
(2001) ha revisado al alza los fondos que se necesitarían para dispensar unos servicios de
salud de calidad aceptable y ha calculado una cifra más sólida de US$ 34 (equivalentes a unos
Módulo 6
Valorar el nivel de recursos
162
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
US$ 42 en 2008). Hay (2003) ha adoptado una postura pragmática al hacer hincapié en que
los países que logran prestar unos servicios de salud universales de calidad aceptable tienen
mayores gastos. Dadas las deficiencias que suelen sufrir los sistemas de salud inestables, la
prestación de servicios de salud en contextos de este tipo tiende a suponer unos costos más
elevados que en situaciones normales, que son a las que hacen referencia principalmente las
estimaciones mencionadas. Para un análisis excelente sobre esta cuestión, véase Doherty y
Govender (2004).
Con el fin de simplificar la exposición, los gastos sanitarios han sido divididos en tres
categorías de acuerdo a umbrales arbitrarios.
Gasto sanitario total (público y privado) por persona y año inferior a
US$ 10
Estos sistemas de salud sufren una grave escasez de financiación, que prácticamente
imposibilita la prestación universal de servicios básicos de salud de calidad aceptable
aunque se logre una gestión óptima y una elevada eficacia operacional (algo complicado, por
otra parte, cuando las limitaciones de recursos son tan severas). Muchos sistemas de salud
devastados por la guerra pertenecen a esta categoría. Priorizar de forma rigurosa aquellos
servicios de salud seleccionados que tienen un gran rendimiento para la salud pública, como
es el caso de algunas actividades preventivas, aunque no todas, parece la única opción sensata
desde el punto de vista técnico. Por otro lado, se debería favorecer a los grupos pobres y
vulnerables. Las dos estrategias entrañan dificultades tanto técnicas como políticas.
En multitud de casos, los recortes de personal constituyen la única medida, y la más
importante, que debe adoptarse a fin de controlar el gasto ordinario del futuro y dejar que
sean los responsables de tomar decisiones quienes establezcan las verdaderas prioridades.
Para un estudio sobre esta opción de política, véase el Módulo 10. Analizar los recursos
humanos para la salud. Deberían evitarse los grandes programas de construcción, aunque
estén sufragados por donantes. Políticamente, puede resultar imposible aplicar una medida
de estas características.
Dado que la mayoría de los países que pertenecen a este grupo adolece de una pobreza
extrema, la extracción de recursos internos adicionales (y en particular, de recursos privados,
tal como han expuesto los partidarios de la participación en la financiación de los gastos)
puede mejorar la financiación sólo de manera marginal, sin llegar en realidad a salvar el déficit
absoluto de financiación. En la mayor parte de los casos, la participación en la financiación
de los costos sirve para recoger esa parte del gasto privado previamente absorbida por
transacciones informales sin que eso afecte a los niveles totales de financiación.
En muchas de estas situaciones el grado de dependencia externa es elevado. Desde una óptica
realista, la atención de salud equitativa o eficaz no se halla al alcance del sistema de salud,
ni siquiera cuando se introducen importantes reformas en materia de gestión, si no aumenta
de forma significativa la financiación externa. Los sistemas de salud deteriorados incluidos
en este grupo son los siguientes: Mozambique y el Afganistán (en el decenio de 1990); y
Etiopía.
Módulo 6
Gasto sanitario total (público y privado) por persona y año de entre
US$ 10 y US$ 50
En este caso puede alcanzarse la prestación universal de servicios de salud a largo plazo,
siempre y cuando se aborden las principales deficiencias de asignación, se adopten modelos
de prestación racionales y se mejore la capacidad de gestión. Si la mayoría de los recursos
la absorben los hospitales terciarios, medicamentos comerciales, costos administrativos,
prácticas corruptas, atención privada con fines de lucro u ONG internacionales con elevados
gastos fijos, no cabe esperar ningún progreso. Con el fin de realizar el mejor uso de un
nivel de financiación donde no hay excesivo margen para el derroche, el sistema de salud
deben gestionarlo con firmeza unas autoridades públicas fuertes, orientadas a la igualdad
y que aspiren a la eficacia. La financiación interna puede ser suficiente para garantizar
las operaciones básicas, mientras que las contribuciones de donantes pueden financiar la
recuperación y expansión de los servicios. La dependencia externa puede parecer alarmante
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
163
al inicio de la reconstrucción, pero debería diluirse con el paso del tiempo, a medida
que la financiación interna vaya despegando. Algunos ejemplos de sistemas de salud que
pertenecen a este grupo son Angola y el norte del Sudán. Ambos países presentan unos
niveles moderados de consumo de servicios y una calidad de atención pobre debido a las
invalidantes deficiencias técnicas y de asignación.
Caso real núm. 10
Resumen de indicadores, Sudán 2002
Un estudio del sistema de salud sudanés controlado por el Gobierno (OMS, 2003)
calculó a partir de múltiples fuentes el siguiente resumen de indicadores:
Población:
Establecimientos de APS:
Hospitales:
Camas:
Trabajadores de salud:
Médicos:
Gasto sanitario:
Contribución privada al gasto sanitario:
Acceso a servicios de salud:
Niños totalmente inmunizados por el PAI:
Partos atendidos en establecimientos de salud:
Visitas ambulatorias por persona:
30 millones
6,000
300
23,000
45,000
5,000
3,3% del PIB, equivalente a I$ 40
(paridad de poder adquisitivo),
o a US$ 10 por persona.
60–70%
40–60%
27%
12%
0.8 al año
Este conjunto de indicadores revelaba la existencia de una extensa red de atención
de salud atendida por un amplio personal que incluía una proporción significativa de
médicos. Si nos fijamos en el gasto sanitario expresado en dólares internacionales
(I$) (paridad de poder adquisitivo, véanse las Definiciones), el sistema de salud
parecía poseer una buena financiación, al menos según las pautas africanas.
Sin embargo, las cifras relativas al acceso a los servicios de salud, cobertura y
consumo de servicios no alcanzaban los niveles que cabría esperar en un sistema
que supuestamente está dotado de considerables recursos. Era preciso aclarar
esta incongruencia. Si el ajuste de la paridad de poder adquisitivo provocaba una
sobreestimación de los niveles de financiación (una posibilidad nada remota en un
país menoscabado y dividido) y el cálculo resultaba más real si se realizaba en US$,
entonces la diferencia entre insumos y productos era comprensible. De hecho, un
sistema de salud de grandes dimensiones donde el aspecto hospitalario es sustancial
y que debe actuar en un entorno conflictivo encontraría serias dificultades a la hora
de proporcionar una cobertura universal con un nivel de financiación de US$ 10 por
persona.
El acceso universal a unos servicios básicos de calidad aceptable (incluidos los servicios de
derivación) pasa a ser una posibilidad tangible dentro de un plazo de tiempo razonablemente
corto. Si las condiciones de capacidad y seguridad lo permiten, el conjunto de reformas
que aprueban los círculos internacionales pueden introducirse con unas posibilidades de
éxito razonables. Dado que la tentación de adaptar los modelos técnicos occidentales suele
ser fuerte, es preciso ejercer el autocontrol a la hora de establecer las pautas relativas a la
atención. La financiación externa puede resultar esencial para garantizar los servicios básicos
durante el conflicto y el impulso de la reconstrucción. La dependencia, sin embargo, no
debería suponer una preocupación a largo plazo. Ejemplos: Kosovo e Iraq.
Al considerar los valores expuestos anteriormente, debe tenerse en cuenta una importante
advertencia en relación con todos los indicadores expresados “por persona”. De hecho, ningún
sistema de salud devastado por la guerra presta servicio a toda la población de un país. Muchas
personas residen en el extranjero como refugiados; otras ven limitado su acceso a la atención
de salud por los combates, mientras que otras quedan incomunicadas por carreteras minadas
Módulo 6
Gasto sanitario total (público y privado) por persona y año superior a
US$ 50
164
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Caso real núm. 11
Estimación del gasto sanitario del sistema de salud iraquí en 2004
A pesar de toda la atención centrada en el Iraq durante el preludio de la guerra en
2003, la información disponible sobre el sistema de salud era incompleta, provisional
y estaba plagada de grandes fallos. El secretismo en la Administración estatal, la
confusión interna, la crisis económica, el desencanto de los funcionarios públicos
respecto al futuro del sector público y los repetidos saqueos de los establecimientos
de salud (con las consiguientes pérdidas de historiales y registros) explican en
conjunto el precario entendimiento de la situación. La información básica relativa
a los años previos a la última guerra, como podía ser la referente a los recursos
humanos y financieros, inevitablemente acabó perdiéndose o tal vez nunca se
generó.
A pesar de las lagunas de información, tenían que tomarse medidas destinadas a
mantener la prestación de servicios básicos y a sentar las bases para la reconstrucción.
Contar una estimación aproximada del gasto sanitario que realizaría el sistema de
salud en el futuro próximo constituía un requisito clave para poner en marcha dichas
medidas. En julio de 2003 se llevó a cabo una primera ronda provisional de cálculos,
con vistas a prepararse para la conferencia conjunta de las Naciones Unidas y el
Banco Mundial para la reconstrucción, programada para octubre de ese mismo año.
El punto de partida de esta proyección financiera aproximada era el PIB por habitante,
que según las estimaciones se situaba en la reducida cifra de US$ 1.000 en 2003 y
se preveía que aumentara con rapidez a medida que se recuperara la industria del
petróleo. Varios informes establecían el gasto sanitario previo al conflicto en unos
US$ 110 por habitante, de los que un 40% se sufragaba mediante contribuciones
privadas. La inversión se consideraba insignificante. Como este nivel de financiación
se hallaba en amplia consonancia con los de los países vecinos y con el costo previsto
del funcionamiento de un sistema de salud considerablemente grande, complejo y
centrado en la atención en hospitales, se consideró una predicción prudente.
Se eligieron unos umbrales máximo y mínimo para la financiación interna del 4% y
el 8% del PIB que representaban el mejor escenario posible de financiación (si se
daba una alta prioridad a la salud) y el peor (una baja prioridad). Dichos umbrales
suponían una predicción (con suerte sensata) del margen en el que iba a moverse la
financiación real en 2004. En la salud, esas proporciones del PIB para financiación
interna (pública y privada) correspondían, respectivamente, a US$ 77 y $ 39 por
habitante, y se preveía que se asignarían principalmente a la subvención del gasto
ordinario, como había ocurrido en años anteriores.
En cuanto a la ayuda externa a la salud, no se preveía una generosidad especial
por parte de los donantes como la que se produjo en el caso de Kosovo. Por tanto,
se estableció un margen conservador de entre US$ 10 y $ 20 por habitante, que
se encuentra en amplia sintonía con las estimaciones de otras reconstrucciones
posteriores a conflictos (Nordhaus, 2002).
Módulo 6
Combinando los dos márgenes, los niveles totales de financiación mínimo y máximo
eran, respectivamente, de US$ 49 y US$ 97 por habitante. El resultado de la
estimación relativa al nivel de financiación total del sistema de salud se situaba, por
tanto, por debajo de la cifra de US$ 110 previa a la guerra, pero la divergencia no
resultaba excesiva. Considerando que los servicios de salud anteriores al conflicto
presentaban serias deficiencias y que después del conflicto tardarían años en
funcionar a pleno rendimiento, el nivel de financiación calculado de esta forma podía
ser acertado, dado que se había aplicado sensatez en las asignaciones. Por supuesto,
antes de calificar de factibles estas supuestas estimaciones, era preciso responder
algunas preguntas importantes. Se requería información sólida para clarificar a) la
dimensión y composición del personal y la escala salarial adoptada para pagarlo; b)
la dimensión y la composición de la red sanitaria, y c) la distribución de la prestación
de servicios de salud en el país.
A la espera de la información que faltaba, la principal conclusión provisional que se
ofreció a los responsables de tomar decisiones fue que, con un nivel de financiación
próximo al umbral inferior, desde una óptica realista, no cabía prever una expansión
del sistema de salud tras la guerra. En estas circunstancias, la mayoría de los recursos
se destinaría a mantener en funcionamiento los servicios de salud que sobrevivieran.
Cuando los niveles de financiación se acercasen al umbral superior, podría asignarse
una proporción de recursos cada vez mayor a la reconstrucción física, el desarrollo
de recursos humanos y la reestructuración organizativa. Entonces la recuperación
del sistema de salud pasaría a ser una posibilidad real.
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
165
o intransitables. El presupuesto de recursos por persona debe, por consiguiente, ajustarse en
función de la población a la que en realidad se presta servicio. Por lo general, ese grupo de
usuarios potenciales representa entre una cuarta parte y la mitad de la población total, que en
algunos casos disminuye drásticamente a causa de las muertes provocadas por el conflicto.
En el Caso real N.º 2 se expone el ilustrativo ejemplo de Mozambique tras la devastación de la
guerra. El nivel de financiación absoluto, una vez ajustado a la población realmente atendida,
resulta bastante mejor que el que se calculó en un inicio. El gasto sanitario, cuando se pone en
relación con el volumen y calidad de los servicios prestados, ayuda a estimar la capacidad del
sistema de salud para actuar en condiciones difíciles. Dicha evaluación puede proporcionar
datos sobre la posible reacción de un sistema de salud cuando se ve llamado a responder a las
mayores exigencias de la posguerra. En cierto modo, la asombrosa expansión de los servicios
vivida en Mozambique durante los años posteriores a la resolución del conflicto de 1992 era
previsible si se tenía en cuenta el buen desempeño relativo de los servicios de salud de las
zonas seguras durante la guerra. En Angola no se ha observado ninguna pauta de esta clase
ni durante la guerra ni tras ella (Pavignani y Colombo, 2001).
Los niveles de recursos condicionan la composición interna del gasto sanitario. Cuanto mayor
es la desproporción, más probabilidades hay de que el gasto sanitario se tergiverse. Cuando
se enfrentan a la reducción de su base de financiación, los sistemas de salud más afectados
se adaptan, en primer lugar, recortando el gasto de capital y, a continuación, ahorrando en
el mantenimiento de los activos existentes. La adquisición de medicamentos, por la que los
países pobres pagan en monedas fuertes en el extranjero, es otro de los ámbitos que padece
graves dificultades. La proporción de la financiación pública interna disponible que se asigna
a salarios aumenta, llegando a alcanzar en algunos casos el 80% del total. A medida que
la crisis se agrava, se lleva a cabo una congelación nominal de los sueldos y se reduce el
poder adquisitivo. El gasto que no puede cubrirse con financiación interna suelen asumirlo
donantes que se convierten en los únicos sustentadores de la inversión, mantenimiento,
equipo, capacitación, adquisición de medicamentos, programas de control de enfermedades
y APS (a través, por lo general, de ONG).
Cuando la crisis se prolonga, el resultado habitual de estos ajustes es una red desorganizada
e infrautilizada (aun cuando la guerra no ha causado daños) atendida por un personal
desmotivado y poco productivo que carece de los instrumentos básicos para prestar servicios
de salud. Los escasos recursos se concentran en zonas seguras (por lo general en grandes
ciudades) y establecimientos destacados, tales como hospitales terciarios. Las ineficiencias y
desigualdades aumentan exponencialmente.
Estudiar la composición del gasto sanitario sólo tiene sentido cuando hay estimaciones
razonablemente integrales disponibles. Por ejemplo, analizar de forma aislada la composición
del presupuesto del gobierno sería absurdo en el caso de que los gastos externos fueran
sustanciales, o en cualquier situación en que las contribuciones de los donantes y los pagos
de usuarios representen un porcentaje importante del total.
En los casos favorables en que puede evaluarse la proporción del gasto total absorbida por las
principales partidas de gasto, salen a la luz datos clave sobre la naturaleza del sistema de salud,
sus principales distorsiones, y las medidas que sería preciso tomar para corregirlas. Al margen
de las partidas habituales de gasto como salarios, medicamentos y otros gastos ordinarios e
inversiones, puede tenerse en cuenta la parte proporcional absorbida por la administración
en relación con la prestación de servicios y por los hospitales en lo referente a la atención
primaria de salud. La distribución geográfica de los fondos es igualmente importante. Los
aspectos militares, las tensiones étnicas, la distribución de las infraestructuras sanitarias,
las comunicaciones, el nivel de desarrollo económico y la capacidad de presión regional
influyen, en conjunto, en la manera en que se distribuyen los fondos en el país. Por desgracia,
esos porcentajes del gasto no suelen estar disponibles o su cálculo exige minuciosos estudios.
La identificación de desigualdades flagrantes en el gasto sanitario, que por lo general es posible
aun cuando existe una grave escasez de información, debería determinar la formulación
Módulo 6
Composición del gasto sanitario en sistemas públicos con graves
insuficiencias de fondos
166
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
de políticas y las decisiones de planificación y gestión. Las desigualdades sólo pueden
subsanarse a largo plazo, mediante la adopción permanente de medidas (principalmente de
inversión) con un sesgo favorable hacia las zonas y poblaciones desatendidas. Por ejemplo,
en muchos contextos las ONG tienden a agruparse en zonas que ofrecen mejores condiciones
operacionales y de seguridad. Descompensar la financiación a favor de las zonas que reciben
una atención deficiente puede contribuir a evitar que los recién llegados se instalen en las
zonas sobreatendidas, compensando de esta forma los desequilibrios.
Pautas en la toma de decisiones de asignación
Módulo 6
Todos los responsables de tomar decisiones actúan en una etapa enormemente condicionada
por la incertidumbre y desconocimiento de las acciones de otros participantes, ajustando así
sus asignaciones a la información en la que se basan, que resulta en gran medida deficiente.
Las percepciones son, por tanto, mucho más influyentes que los datos, que en ocasiones se
desconocen, se pasan por alto o se descartan por ser difíciles de aceptar para los participantes.
Los rumores, una vez extendidos, se consolidan y adquirieren una reputación infundada.
La disminución de recursos, combinada con la inseguridad respecto a la permanencia política,
genera en la mayor parte de los casos reacciones conservadoras dentro de los organismos
gubernamentales. En momentos en que lo esencial sería establecer unas prioridades claras,
los ministerios de salud afectados por el conflicto optan por mantener los servicios de
salud que hayan sobrevivido a la violencia (sean cuales sean las respectivas ventajas de los
mismos), y evitar la controversia política inherente a la reasignación de unos recursos que
están disminuyendo. La planificación de la contracción de recursos es un arte que rara vez
se practica (Cumper, 1993). La eficacia de asignación en el sector público cae hasta alcanzar
niveles pésimos.
Otros agentes, cuyos papeles se hayan ampliado durante la crisis, pueden estar mejor dotados
de recursos pero padecer algunas de las mismas limitaciones en relación al establecimiento
de prioridades que sufren los organismos gubernamentales: inestabilidad, presiones políticas
e información deficiente. Nadie se encuentra en posición de tomar decisiones de asignación
lógicas, y la eficacia sistémica disminuye más aún con la proliferación de participantes e
iniciativas.
Incluso las negociaciones extremadamente lentas destinadas a juntar diferentes partidas de
financiación en una sola con el fin de financiar de forma adecuada las áreas principales
del gasto del sistema de salud pueden perder valor cuando un determinado organismo de
financiación se aparta del compromiso que había adquirido inicialmente. En algunos casos,
se produce después una reacción en cadena de medidas de reasignación. Sin embargo, no se
realizan ajustes y quedan sin cubrir partes importantes del gasto sanitario.
Las decisiones, ya sean asignaciones o gastos, se toman siempre teniendo en cuenta, de forma
explícita o no, lo que se cubre mediante otras fuentes de financiación. Por tanto, puede ocurrir
que el gobierno sea menos generoso con la salud y prefiera financiar otros sectores porque
considere que la partida de salud queda garantizada por los donantes. Un determinado donante
puede decidir apoyar un área que considere desatendida por otros donantes. O bien puede
que el desempeño de un único servicio, que en comparación se considere fuerte, atraiga
numerosas fuentes de financiación.
Cuando se estudia la composición del gasto sanitario, los analistas deberían tener en cuenta las
limitaciones a las que se enfrentan los responsables de tomar decisiones. Los desequilibrios
que afectan al perfil de los gastos provienen en muchas ocasiones de presiones a las que el
sistema de salud no puede hacer frente. Los gastos fáciles de recortar son los primeros y
principales afectados, y mientras tanto la proporción de costos fijos va aumentando. Las
peticiones externas que reclaman un cambio en las pautas del gasto en muchos casos se
desoyen por necesidad, aunque en un principio se aceptaran.
Con demasiada frecuencia, los críticos no son del todo conscientes de las limitaciones que
suponen las decisiones tomadas en el pasado respecto a las inversiones. Por ejemplo, en lugar
de ejercer presión para provocar un giro drástico en el gasto ordinario actual destinado a la
APS (una de las prescripciones favoritas de los donantes), en situaciones donde no se dispone
de infraestructura de APS o la cultura de la APS no está arraigada, los partidarios de la APS
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
167
alcanzarían mejores resultados promoviendo las inversiones destinadas a la capacitación de
profesionales orientada a la APS y la construcción de establecimientos de APS, de tal forma
que además los futuros responsables de tomar decisiones se verían abocados a continuar
con el mismo enfoque. En esa misma línea, la proliferación de médicos que tiene lugar en
muchas crisis como las del Afganistán, Angola y el Sudán asegura el predominio futuro de
la atención curativa y hospitalaria a pesar de que los encargados de formular las políticas
preferirían que no fuera así.
Cabe sospechar que la eficacia de asignación es reducida cuando se da alguna de las siguientes
pautas:
• reducidos resultados totales de los servicios frente a grandes insumos;
• proliferación de prioridades de naturaleza diversa e incluso incompatible de tal forma que
no puede vislumbrarse una dirección clara en las operaciones y desarrollo del sistema;
• masificación y exceso de recursos en determinadas áreas, y desatención de otras.
Comparar el valor (en cuanto al rendimiento potencial para la salud) de las actividades que
se favorecen frente a las que no ayuda a calcular el grado de gravedad de las deficiencias
sistémicas;
• desequilibrios entre clases de insumos básicos, como en el caso de un elevado número
de personal con un suministro insuficiente de medicamentos, o un elevado número de
médicos frente a un número reducido de enfermeras, y
• desequilibrios entre niveles de atención. Por lo general, los sistemas deteriorados
presentan una sólida capa de salud comunitaria (sustentada por ONG y organismos
de ayuda) y hospitales terciarios con abundantes recursos. Los niveles intermedios de
atención tienden a ser los más desatendidos.
Los niveles futuros de financiación dependen de múltiples factores, y ninguno de ellos resulta
fácil de predecir. El desempeño económico y fiscal, las restricciones políticas, el gasto militar
o, por el contrario, los beneficios que reporta la paz, la competencia entre los gastos sociales,
los compromisos del gobierno (como el servicio de la deuda), la generosidad de los donantes
y los impactos externos son sin duda aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de
realizar proyecciones. En determinadas circunstancias, también pueden desempeñar un
papel importante otros factores.
A pesar de las tremendas dificultades, las previsiones de recursos resultan tan esenciales
para establecer estrategias bien fundamentadas que conviene intentar realizarlas aun en
situaciones de extrema incertidumbre en que los analistas preferirían renunciar a esa tarea.
Sin unas previsiones de recursos creíbles, los debates sobre políticas (por muy eruditos,
articulados y bien intencionados que sean) carecen de todo sentido.
El mejor enfoque para abordar el laberinto de incertidumbres que marcan estos esfuerzos
consiste en exponer las suposiciones consideradas en cada paso del razonamiento en el que se
basan las proyecciones. De esta manera, las previsiones pueden actualizarse con facilidad en
cuanto se produzcan acontecimientos y se disponga de nueva información. Además, se sitúa
a los lectores en posición de evaluar el grado de sensatez de esas suposiciones y cambiarlas de
acuerdo a su propio criterio y la información que poseen. El acierto del ejercicio de previsión
depende en gran medida de la solidez de sus suposiciones y del razonamiento que se siga
para extraer las conclusiones finales. Una presentación transparente de los pasos seguidos en
el cálculo de la previsión aumenta considerablemente la credibilidad de los resultados, y por
tanto su influencia sobre el proceso de formulación de políticas.
El modelo más conocido del trabajo analítico que se necesita para desarrollar una visión
realista de un futuro sistema de salud recuperado es Noormahomed y Segall (1994), que
proporciona un mapa de Mozambique después del conflicto. La OMS lo publicó como
ejemplo de “práctica óptima”. Sus fundamentos racionales se describen con claridad en
Segall (1991). Los debates sobre la recuperación de países que salen de una crisis (y las
conferencias de donantes que se reúnen para financiarla) giran cada vez más en torno de una
Módulo 6
Prever el presupuesto futuro de recursos, desde una perspectiva de
recuperación
168
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 6
revisión integral de los gastos ordinarios y de capital que puedan sostenerse. Las Naciones
Unidas, el Banco Mundial y un grupo básico de donantes suelen participar en la coordinación
de una revisión de los sectores fundamentales estableciendo sus prioridades y realizando
estimaciones de los costos adicionales de la reconstrucción. En el Módulo 12. Formular
estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado, se presentan los pasos
prácticos que deben seguirse para crear escenarios de reconstrucción realistas, así como
los obstáculos más frecuentes y los errores comunes que conviene evitar. Véase también el
Anexo 3. Evaluaciones de las necesidades después de un conflicto.
En contextos marcados por el abrupto surgimiento de oportunidades de recuperación, como
ha sucedido en Kosovo, Timor-Leste, el Afganistán y recientemente en el Iraq, no ha sido
posible realizar un análisis detallado semejante al realizado en Mozambique. En la frenética
fase inicial de la transición, cuando deben tomarse decisiones de asignación de gran alcance,
tuvieron que emplearse estimaciones globales y aproximadas en sustitución de cifras basadas
en un análisis más preciso. Para ayudar a los encargados de tomar decisiones, suelen servir
estimaciones imprecisas (que no sesgadas). A pesar de sus fallos inherentes, incluso las
previsiones apresuradas, si se hallan disponibles y gozan de cierta credibilidad entre los
participantes, pueden desempeñar un papel influyente en la adopción de decisiones clave.
Siempre y cuando dichas previsiones no se desvíen en exceso de la realidad (y hay que
admitir que eso no puede verificarse hasta tiempo más tarde), a cualquier sistema de salud en
transición le irán mejor las cosas con unas proyecciones de recursos que sin ellas.
Realizar proyecciones sobre el presupuesto de recursos del que dispondrá el sistema de salud
en años venideros no es un ejercicio académico. Si se realizan de la manera adecuada, las
proyecciones ofrecen a los encargados de tomar decisiones un marco de referencia útil con
el que deben contrastar las opciones de política a las que se enfrentan. Por ejemplo, todos los
escenarios imaginables sobre Somalia llevan a la misma conclusión: que el sistema de salud
debe funcionar de acuerdo a unas estrictas limitaciones de financiación, y que son obligadas
una moderación considerable y una estricta priorización en las opciones de política. En el
otro extremo, las previsiones elaboradas sobre el Iraq en 2003 indicaban que las restricciones
de capacidad y los factores de seguridad y gobernanza iban a tener más peso que los niveles
de financiación absolutos en la configuración del futuro sistema de salud.
La disponibilidad de recursos adquiere pleno sentido sólo cuando existen estimaciones sobre
los costos del servicio, de tal manera que puedan realizarse inferencias lógicas de los resultados
previsibles con un determinado nivel de recursos. Los costos derivados de la prestación de
servicios suelen omitirse o subestimarse, con lo que se malogra todo el ejercicio de previsión.
Con el entusiasmo que reina en la fase de transición, existe la permanente tentación, a la
que hay que resistirse, de hacerse ilusiones sobre los niveles de recursos y los costos de los
servicios. Son numerosos los casos de planificadores y encargados de tomar decisiones que
han quedado defraudados por los posteriores acontecimientos. Pecar por exceso de prudencia
y realizar unas estimaciones cautas parece una alternativa más inteligente.
Para formular hipótesis razonables sobre el curso futuro de los acontecimientos en un contexto
inestable uno debe basarse, como es natural, en juicios subjetivos y elecciones arbitrarias. Por
eso, el ejercicio no debe realizarse al margen de las personas informadas y los círculos de
adopción de decisiones. Ambas partes pueden aportar opiniones valiosas ayudando así a
fortalecer las previsiones. Desde el punto de vista conceptual, los objetivos que se persiguen
al consultar a los agentes son diferentes y cambian con el paso del tiempo.
Al principio, la principal preocupación reside en mejorar la solidez de las proyecciones
recopilando opiniones de un espectro lo más amplio posible, opiniones a las que no se otorgará
de manera automática el mismo peso. Los analistas deben incorporar a las proyecciones
un asesoramiento convincente y descartar al mismo tiempo los argumentos dudosos o las
sugerencias inconsistentes. Cuando se termine la primera ronda de consultas y se considere
que las previsiones poseen una solidez aceptable, en proporción a la información disponible,
deben entrar en juego las partes interesadas. Se las debe informar sobre los fundamentos
en que se basan las proyecciones, así como sobre su validez y sus limitaciones. Una vez
las previsiones hayan sido aceptadas (al menos según criterios técnicos), puede iniciarse
la exploración de las consecuencias prácticas para las distintas partes. Esta última fase es
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
169
Módulo 6
arriesgada. Las partes interesadas que detecten las repercusiones negativas de las previsiones
aceptadas pueden reaccionar mal. Ese impulso furioso debe preverse y gestionarse con
astucia política. El éxito de esta última fase resulta esencial para que el ejercicio de previsión
pueda incluirse en políticas reales llevadas a la práctica.
En el siguiente cuadro se presenta una forma de exponer los múltiples factores que deben
tenerse en cuenta a la hora de prever los futuros recursos. En una situación normal no
influirán todos los factores que aparecen listados. La mayoría hacen referencia a evaluaciones
cualitativas, es decir, no se traducen directamente en una variable, pero ayudan a elegir un
valor mayor o menor para variables clave.
Véase también en el Módulo 2. Interpretar (aproximadadamente) los datos (poco fiables), el
apartado sobre Utilizar la información disponible para elaborar proyecciones.
Módulo 6
Ámbito
Observaciones
Consejos y ejemplos
¿Hay negociaciones de paz en
marcha? ¿En qué plazo de tiempo
está previsto que concluyan?
Las expectativas acerca de los beneficios que
reporta la paz pueden ser altas e influir sobre
las proyecciones presupuestarias.
El resultado de los intentos previos de alcanzar
la paz ofrece indicaciones sobre las probabilidades de éxito de las negociaciones que están en
marcha.
Con frecuencia los beneficios que reporta la paz han demostrado
ser una quimera. Los procesos de paz resultan más costosos de
lo que habitualmente se prevé.
Los períodos de estancamiento político y militar dejan espacio a
los participantes para evaluar la situación de partida y debatir
planes para la futura recuperación.
¿El resultado más probable de la
crisis es la continuidad del gobierno/
Estado o el cambio radical?
Cuando se prevé un cambio radical, las previsiones financieras se vuelven extremadamente
sensibles a los supuestos subyacentes. Los
escenarios alternativos deberían servir para dar
a conocer a los encargados de tomar decisiones
las consecuencias de los distintos supuestos.
Por ejemplo, el posible estado fiscal de una
región disidente puede ser complemente
desconocido.
Los países que aspiran a la independencia o a liberarse de la
opresión interna con frecuencia han concebido planes bien
definidos de distribución social. Estas aspiraciones, en la mayoría de las ocasiones, se han visto frustradas por los acontecimientos posteriores.
Los agentes externos pueden proporcionar a los encargados de
tomar decisiones de ámbito local importantes ideas sobre
procesos previos comparables.
El fracaso del Estado puede dejar
El conocimiento de la economía política de los
tras de sí formaciones “apátridas”,
Estados fracasados es muy escaso.
incluso después del cese de las
operaciones militares de gran escala.
La documentación (insuficiente) disponible sobre la prestación
de servicios de salud en entornos sin Estado apunta a unos
elevados costos operacionales. Para extraer conclusiones más
sólidas, se requiere un examen más a fondo del problema.
Órganos de gobierno internacionales
o extranjeros al mando.
Debe plantearse en qué plazo se realizará el
traspaso de funciones de la autoridad de
transición al gobierno nacional.
En algunos casos, como en Bosnia, los acuerdos de transición
han permanecido en vigor durante períodos más largos de lo
previsto.
Relación prevista entre el futuro
gobierno y la comunidad
internacional.
Las dimensiones principales del conflicto
(geopolíticas, económicas, penales y humanitarias) condicionan el grado y las pautas de
participación de la comunidad internacional.
La firmeza en la lealtad política y militar a los países occidentales suele asociarse a la generosidad de los donantes y la condonación de la deuda.
¿El conflicto forma parte de una
crisis regional?
Cuando se prevé que la crisis regional se
prolongue, no hay que contar con grandes
reducciones del gasto militar.
Peso del ejército en las decisiones
relativas al futuro del país.
Los gerifaltes del ejército se resisten a perder
la gran proporción de financiación pública de la
que gozaban en tiempos de guerra. Puede
alentarse al ejército a asumir funciones civiles,
normalmente a un costo muy elevado.
Número de combatientes de todos
La desmovilización representa un elevado
los bandos que hay que desmovilizar. costo. Condicionará de forma sustancial el
gasto público y/o absorberá gran parte de los
fondos de donantes.
Coherencia y estabilidad en el
gobierno.
Los gobiernos que cohabitan pueden ser
incapaces de gobernar. Además, cuando tienen
que reorganizarse constantemente disminuyen
las probabilidades de que se cumplan los
compromisos de políticas.
Los caudillos suelen mantener ejércitos personales después del
fin oficial de las hostilidades, y recaudar impuestos de la población local.
Ejemplo: en Mozambique (1993–1997), en una de las operaciones más exitosas que se han visto hasta la fecha, se realizó una
estimación conservadora de un costo de US$ 1.000 por combatiente desmovilizado.
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Político y
militar
Aspectos que hay que tener en
cuenta/Preguntas para formular
170
Previsión de las futuras pautas de recursos, desde una perspectiva de recuperación
Aspectos que hay que tener en
cuenta/Preguntas para formular
Situación económica de partida y
tendencias recientes. Pronóstico del
desempeño económico.
Observaciones
Consejos y ejemplos
¿Las variables macroeconómicas apuntan a una
continuidad en el futuro de la situación anterior
o a un alejamiento radical de esos niveles?
The Economist Intelligence Unit proporciona datos macroeconómicos actualizados y bien documentados. El Banco Mundial y el
FMI son también fuentes útiles (para más detalles véase Módulo
14. Recursos).
Factores principales que condicionan Los ingresos de las economías dependientes del Los ministerios de economía con una fuerte dependencia de los
la economía. Vulnerabilidad a efectos petróleo experimentan drásticas fluctuaciones. ingresos de un solo producto básico tienen dificultades para
externos.
mantener compromisos a largo plazo
Economía
Gestión del
gasto
público
Acontecimientos/condiciones que
podrían provocar cambios fundamentales en el desempeño
económico.
Deben tenerse en cuenta los factores que
actúan a favor o en contra de las inversiones
extranjeras privadas.
Niveles de pobreza.
La velocidad e intensidad de la recuperación
después del conflicto se ven influidos por los
niveles de riqueza de base y la distribución de
la misma.
Infraestructura económica.
Las redes bancarias y de comunicación pueden
ser inexistentes o rudimentarias, como en el
caso del Afganistán en 2002.
Panorama económico internacional:
¿en expansión o en contracción?
El ambiente que viva la economía mundial
condiciona en gran medida las opciones de
política.
Unas condiciones especiales pueden proteger a un determinado
país de los acontecimientos económicos mundiales.
Relaciones previstas entre el futuro
gobierno y las instituciones financieras internacionales.
Si se percibe en el futuro gobierno entusiasmo
por los ajustes/reformas, es probable que
reciba un apoyo externo sustancial.
Los gestos del Banco Mundial son indicadores de las intenciones
de la comunidad internacional de donantes en general.
Capacidad fiscal del gobierno.
En muchos países pobres, aun en ausencia de
un conflicto, la capacidad que tiene el Estado
para recaudar impuestos es mínima. La mayor
parte de los ingresos del gobierno provienen de
ventas o licencias. ¿Está previsto que los
ingresos del Estado aumenten de forma
significativa cuando finalice el conflicto?
En países devastados por la guerra, los ingresos del gobierno
tienden a caer por debajo del 10% del PIB. Además “La recuperación del desplome fiscal es lenta. Se cree que aumentar la
proporción de la economía que se grava en un 0,5% al año
representa un excelente esfuerzo fiscal” (Hay, 2003).
Mecanismos en vigor para gestionar
la financiación de los donantes
(como un fondo fiduciario de donantes múltiples) o sometidos a debate
Los niveles de financiación pueden resultar más Los instrumentos de gestión de la ayuda requieren tiempo y
previsibles a corto y medio plazo si existen
trabajo hasta que resulten operacionales, y reaccionan con
tales acuerdos.
lentitud ante los imprevistos. Pueden ser inapropiados durante
la rápida evolución de un proceso de transición, sobre todo en
las fases iniciales.
Coherencia en las decisiones sobre
políticas. ¿Está el gobierno sujeto a
un programa de ajuste estructural/
reducción de la pobreza? ¿Cuáles son
los antecedentes del gobierno
respecto a la ejecución de estos
programas?
En ocasiones, el ministerio de finanzas se
compromete a proteger determinados sectores
de las crisis de financiación estableciendo el
porcentaje mínimo de la financiación que les
asignará.
Las declaraciones de compromiso con la salud
son frecuentes, pero ésta no suele ser una
prioridad real para los gobiernos que reciben
presiones.
Si estos compromisos provienen realmente de los responsables
locales de tomar decisiones o si, por el contrario, son imposiciones externas y sólo se trata de poder sacarlos a colación cuando
convenga, podrá deducirse del comportamiento del ministerio
de finanzas cuando se produzca una crisis.
Ejemplo: en Angola, los intentos del Ministerio de Finanzas para
imponer disciplina fiscal han sido permanentemente anulados
por el presidente.
171
Módulo 6
Ejemplo: mientras que la República Democrática del Congo se
considera un país potencialmente rico (si se gestionara adecuadamente), Somalia se considera estructuralmente pobre. Los
pronósticos económicos deben tener en cuenta este factor.
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
Ámbito
Módulo 6
Aspectos que hay que tener en
cuenta/Preguntas para formular
Consejos y ejemplos
Solidez en la gestión del gasto
público.
ntre los aspectos que hay que tener en cuenta
están la transparencia respecto a los reglamentos y funciones, la disciplina fiscal y un alto
nivel de ejecución de las asignaciones
presupuestadas.
La proporción de la asistencia procedente de donantes canalizada directamente a través de organismos del gobierno da una
idea del grado de solidez que se considera que tienen los
sistemas de gestión del gasto público.
Posición respecto a la deuda, actual
y prevista para el futuro. Posición de
los principales acreedores respecto
del país.
El tamaño de la deuda pendiente y del servicio
de la deuda, así como las proyecciones sobre
su evolución, da la medida del grado de libertad de decisión que posee el gobierno.
Los países que se consideran ricos, como
Angola o el Iraq, pueden haber alcanzado unos
niveles de endeudamiento vertiginosos. El
servicio de la deuda, en cambio, afecta a la
financiación pública destinada a los servicios de
salud.
La relevancia de la deuda existente se entiende mejor cuando se
expresa como una proporción de la economía en lugar de en
términos absolutos. Asimismo, debe tenerse en cuenta el perfil
de la deuda. Una deuda comercial de corto plazo representa una
carga más difícil de soportar que una deuda en condiciones
favorables a largo plazo.
“La proporción del presupuesto discrecional destinada a la salud
puede constituir un mejor indicador del compromiso del gobierno con la financiación pública de los servicios de salud que la
proporción del gasto total del gobierno” (Hay, 2003).
Gestión del
gasto
público
Ayuda
(general)
Competencia entre las exigencias de Deben tenerse en cuenta los compromisos
otros sectores respecto al
formales adquiridos por el gobierno con otros
presupuesto.
sectores que compiten con la salud por los
recursos.
Cuando los documentos oficiales califican la salud como una
prioridad más entre muchas otras, no cabe esperar preferencia
en las asignaciones.
Gasto externo del presupuesto. ¿Se
estima qué proporción del gasto
público no está incluida en el proceso presupuestario disponible?
Los gastos internos y externos del presupuesto
son conceptos definidos con vaguedad y
empleados de manera poco rigurosa por los
participantes. Las disposiciones híbridas son
comunes. Véase el Glosario del Módulo 14.
En ocasiones las asignaciones presupuestadas se pagan y se
contabilizan fuera de los canales habituales de gestión del gasto
público. Por ejemplo, los préstamos blandos pueden figurar en el
presupuesto pero después emplearse conforme a disposiciones
especiales, generándose así grandes discrepancias entre el
gasto planificado y el ejecutado.
Nivel de dependencia de la ayuda.
Tendencias recientes de la ayuda.
¿Están aflorando signos de fatiga en los
donantes (común en crisis muy prolongadas)?
¿Existe la posibilidad de sufrir deficiencias
durante la transición? La caída en la financiación humanitaria al final de una crisis prolongada —frente al lento aumento de la ayuda para
el desarrollo— es un caso que puede darse en
cualquier proceso de transición.
El apoyo a los programas bilaterales y los préstamos en condiciones favorables indican un compromiso a largo plazo por parte
de los donantes. Por el contrario, si los donantes prefieren
utilizar los organismos de las Naciones Unidas y las ONG como
canales principales de financiación significa que son reacios a
asumir compromisos firmes.
Las deficiencias durante la transición se deberían prever y se les
debería hacer frente presionando de forma activa a los donantes
antes de que las consecuencias se dejen notar del todo en la
prestación de servicios de salud.
PPostura que tiene actualmente y se
espera que tenga en el futuro la
comunidad de donantes hacia el país,
el gobierno, los rebeldes y el sistema
de salud.
El valor geopolítico del país desempeña un
papel muy importante en la configuración de
las decisiones de los donantes.
Asimismo, un enfoque adoptado por un país
puede recibir el apoyo de los donantes con el
fin de manifestar su respaldo y asegurar así su
éxito.
En ocasiones, la comunidad internacional ha invertido cantidades ingentes de capital político y enormes sumas para sacar
adelante un proceso de paz/recuperación hasta el punto de que
aparecen signos de “dependencia inversa”. En estos casos, la
generosidad de los donantes, aunque no esté justificada por los
acontecimientos, está asegurada.
Condicionamiento de las políticas.
¿Qué esperan los donantes del país
para mantener o aumentar los
niveles de ayuda? ¿Es posible
cumplir esas condiciones?
La generosidad del gobierno en las asignaciones destinadas a la salud y la educación suelen
estar incluidas en las condiciones impuestas
por los donantes para apoyar a un país. Los
donantes nórdicos suelen figurar entre los
mayores promotores de esta clase de medidas.
¿Son realistas las exigencias de los donantes? ¿La decepción de
los donantes podría provocar una reacción en contra del apoyo
que proporcionan?
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Observaciones
172
Ámbito
Ayuda
(general)
Financiación
de la salud
Aspectos que hay que tener en
cuenta/Preguntas para formular
Observaciones
Consejos y ejemplos
El tratamiento que dan los medios de comunicación internacionales a una emergencia
compleja influye en los niveles de ayuda. ¿Qué
proporción de la ayuda actual puede desaparecer cuando los medios desvíen su atención
hacia otros lugares de conflicto?
Competencia de otros países/
emergencias por la financiación de
los donantes.
Una crisis destacada y de trascendencia política El modo en que un país receptor se presenta ante los donantes
puede acaparar la atención y los fondos de los
puede ejercer mayor influencia en las decisiones de estos
donantes. Por el contrario, el hecho de que
últimos que el comportamiento y el desempeño reales del país.
otros países dejen de gozar del favor de los
donantes puede provocar una reacción de
generosidad de los mismos hacia un país cuyo
desempeño, en comparación, sea considerado
positivo.
Capacidad de absorción del sistema de
salud en relación con la financiación
interna y externa. ¿Es probable que la
absorción mejore a corto o medio
plazo?
Normalmente no se dispone de una estimación directa de la capacidad de absorción. En algunas
ocasiones pueden detectarse signos indirectos relacionados con este aspecto.
Los retrasos y prórrogas en los programas
planificados indican una absorción deficiente.
Las principales congestiones pueden hallarse fuera del sistema de
salud. En el sur del Sudán, la falta de bancos, comunicaciones,
carreteras y contratistas condiciona en gran medida las pautas, el
costo y el ritmo de recuperación.
Compromisos formales del gobierno
con la financiación de la salud.
Pueden formar parte de compromisos generales,
como la Estrategia de lucha contra la pobreza.
Los casos de países pobres con capacidad para asignar más del 10%
de los recursos públicos internos al sistema de salud durante un
período prolongado son extremadamente raros.
Condicionamiento de los donantes
respecto a las políticas del sistema de
salud. ¿Qué esperan los donantes del
sistema para mantener o aumentar los
niveles de ayuda? ¿Es posible cumplir
esas condiciones?
Cabe la posibilidad de que los donantes financien
sólo áreas seleccionadas descuidando así componentes importantes de la prestación de servicios
de salud.
¿Se ajustan las exigencias de los donantes a los recursos (internos y
externos) y la capacidad disponibles?
Con frecuencia, se adoptan metas mundiales sin efectuar un análisis
exhaustivo de los recursos que podrán asignarse al sistema de
salud. Es común, por tanto, que existan discrepancias entre las
ambiciones y los recursos.
Estimaciones disponibles sobre la
ayuda destinada al sistema de salud,
en el presente y el futuro.
Debido a la fragmentación y los deficientes
registros de datos sobre los flujos de ayuda, las
cifras correspondientes tienden a subestimar los
niveles reales.
Ejemplo: en 2005, en Somalia, la ayuda asignada a la salud se
estimó en unos US$ 5–7 por persona y año. En 2006, una encuesta
detallada reveló que los flujos de ayuda eran dos veces superiores
de lo que se creía (Capobianco y Naidu, 2008).
Programas de financiación multianuales que están en marcha o están
negociándose en el sistema de salud.
Estos instrumentos de financiación pueden
estabilizar el gasto sanitario durante sus años de
existencia.
El gasto total no suele aumentar al asegurar una cantidad mediante
un fondo adicional, como un préstamo blando. Las autoridades
encargadas de la financiación pueden aprovechar esa línea de
financiación para desviar otros fondos y cubrir con ellos áreas de
gasto que antes estaban olvidadas fuera del sistema de salud. Los
fondos son sustituibles (véase definición).
Posibles contribuciones de las iniciativas sanitarias mundiales al gasto
sanitario.
¿Hay iniciativas sanitarias mundiales establecidas
en el país?
Ejemplo: la financiación destinada a proyectos verticales en Liberia
se cuadruplicó entre 2005 y 2008, duplicando el gasto por habitante
en servicios de salud (Canavan et al., 2008).
Proporción de la financiación sanitaria
asignada.
Un gasto sanitario total muy elevado puede
ocultar rigidez y desequilibrios internos.
Ejemplo: en 2005, los compromisos de los donantes relativos al
VIH/sida superaron la asignación de los presupuestos nacionales de
2003 en Etiopía, Rwanda y Uganda, tres países con unos niveles de
prevalencia del VIH bajos o moderados (Shiffman, 2008).
Módulo 6
Ejemplo: el Afganistán pasó de país “paria” a percibir enormes
cantidades de ayuda gracias al cambio de gobierno y la lealtad
política en 2002.
173
¿Es previsible que los donantes
cambien radicalmente su postura
hacia el país?
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
Ámbito
Módulo 6
Financiación
de la salud
Aspectos que hay que tener en
cuenta/Preguntas para formular
Observaciones
Instrumentos de gestión de la ayuda,
tales como fondos mancomunados,
que están en uso o están debatiéndose
en el sistema de salud.
Las negociaciones permanentes entre donantes
influyentes con el objetivo de establecer dichos
instrumentos indican un compromiso a largo plazo
con el sistema de salud.
Consejos y ejemplos
Dadas las limitaciones de los fondos fiduciarios de donantes múltiples, uno o varios fondos mancomunados de ayuda pueden resultar
más eficaces durante una transición de la guerra a la paz.
La promesa de entregar la cartera de salud a los rebeldes, como
parte de las negociaciones de paz, indica una baja consideración del
sector que va acompañada de niveles reducidos de financiación en
el futuro y escasa trascendencia política.
Fuentes de financiación interna no
aprovechadas.
En los países pobres, los acuerdos de participación en la financiación
de gastos han defraudado una y otra vez. Hacen falta años para
consolidar la recuperación económica después del conflicto para que
los planes de participación en la financiación de gastos arrojen
resultados significativos.
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Posición del sistema de salud con res- La reputación del sistema de salud y el interés
pecto a otras áreas de gasto.
político en la prestación de servicios de salud
determinan las decisiones relativas a la financiación que tomarán el gobierno, los donantes y los
usuarios.
Debe evaluarse en qué medida puede, desde una
óptica realista, ampliarse la financiación interna
con el tiempo.
El PIB (inicial y previsto para el futuro) y los
niveles de pobreza proporcionan indicios sobre las
contribuciones privadas destinadas al gasto
sanitario que cabe esperar desde un punto de
vista realista.
174
Ámbito
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
175
La sostenibilidad se menciona constantemente como un criterio primordial para evaluar
cualquier actividad o iniciativa impulsada por la ayuda. En ocasiones, se dota al concepto
del peso de un argumento decisivo. Así, cuando se califica algo de “insostenible” parece que
sea sinónimo de “inútil” o incluso “perjudicial”, y que cualquier otra consideración quede
anulada. Es preciso matizar el significado que se atribuye a la “sostenibilidad” en el contexto
de los Estados fracasados, la pobreza extrema y el aumento de las necesidades relativas a la
salud, como es el caso de la República Democrática del Congo y el Afganistán. Por un largo
período (probablemente décadas), estos países serán incapaces de sobrevivir por sus propios
medios. Un servicio de salud “sostenible” debe por tanto pensarse como una actividad
garantizada de forma interrumpida, aunque esté financiada con recursos externos. En lugar
de restar importancia a la prestación de servicios de salud destinados a una población que
los necesita, basándose solamente en sus fuentes externas de financiación, la mirada debería
desviarse de esta dimensión y centrarse en la previsibilidad de dicha financiación y las
posibles condiciones asociadas a la misma. Este cambio de perspectiva bastaría para corregir
el enfoque más extendido.
Los donantes se muestran reacios a aceptar el terrible hecho de que un país sacudido por
un conflicto prolongado que carece de capacidad y recursos básicos no es sostenible ni lo
será por mucho tiempo, ni siquiera después de aplicar el habitual conjunto de “remedios”.
Los donantes se encuentran frente a una difícil elección que por lo general prefieren eludir:
desentenderse de forma absoluta e irreversible (y aceptar el aumento de la mortalidad,
morbilidad y pobreza que conlleva dicha decisión) o comprometerse a garantizar que los
servicios de salud esenciales puedan prestarse a lo largo del tiempo sin interrupciones ni
irregularidades en la calidad. Si el enfoque escogido es el segundo, no deberían emprenderse
actividades de salud nuevas sin asegurar la financiación de las mismas para un largo período
de tiempo.
Por desgracia, es frecuente que los donantes prefieran optar por el término medio y, por
consiguiente, son habituales los ciclos de financiación cortos, las evaluaciones repetidas de
las ventajas que supondría dar continuidad a dicha financiación, los cambios constantes en las
actividades que se sufragan y en los enfoques de programación, y las continuas interrupciones
de los flujos de ayuda. De esa forma, se emprenden constantemente iniciativas de toda
índole que no tienen posibilidades de arraigar. Un ejemplo del exceso de énfasis puesto en
el aspecto de la sostenibilidad se vio en la insistencia de los donantes para introducir planes
de participación en la financiación de los costos incluso en contextos afectados por graves
devastaciones (Poletti, 2003). Este planteamiento erróneo fomentó la ineficacia y desigualdad
en una situación marcada ya por el sufrimiento, un grado de pobreza angustioso y unas
serias limitaciones operacionales. Las subsiguientes protestas parecen haber disuadido a los
donantes de seguir insistiendo en alcanzar la sostenibilidad a cualquier precio.
El término sostenibilidad tiende a emplearse como un saco donde todo cabe, pero resultaría
útil distinguir entre sostenibilidad técnica, que se refiere a la capacidad para desempeñar
determinadas funciones, y sostenibilidad financiera, que es el resultado de la disponibilidad
de recursos, la capacidad fiscal y la prioridad que se da comparativamente a la prestación de
servicios de salud. De hecho, un gobierno puede poseer la totalidad de los medios necesarios
para sostener los servicios de salud, pero preferir asignar sus recursos a alguna otra área. Una
tercera dimensión que hay que tener en cuenta es la concerniente a la sostenibilidad política.
Por ejemplo, una política necesaria pero impopular puede ser abandonada por un gobierno
que teme por su permanencia. Y lo mismo sucede con los donantes, cuyos frecuentes y
drásticos giros en lo relativo a las políticas son bien conocidos.
Si bien los diversos aspectos de la sostenibilidad poseen la misma importancia a la hora de
determinar el futuro de una actividad de salud implantada con apoyo externo, cuando se
debate sobre ello se tiende a recalcar el lado financiero del problema. Este desafortunado
sesgo, que por lo general es muy claro en los círculos de donantes, sólo sirve para perpetuar
la suposición de que una financiación adecuada elimina todos o casi todos los obstáculos.
Al olvidar las limitaciones de capacidad y los problemas políticos, se promueven iniciativas
antieconómicas. Este sesgo a favor de la sostenibilidad financiera pasa por alto el daño
Módulo 6
Contextualizar la sostenibilidad
176
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
que causa una crisis prolongada en la capacidad técnica. Cuanto más grave y dilatado sea
el trastorno, más tardará en conseguirse la recuperación. Y cabe la posibilidad de que la
capacidad fuera extremadamente reducida ya antes de la crisis.
Para un interesante estudio sobre la duración de la dependencia de la financiación de los
donantes después de un conflicto, véase Chand y Coffman (2008).
Lecturas recomendadas
Evans RG (2000). Health for all or wealth for some? Conflicting goals in health
care reform. In Mills A, ed. Reforming health sectors. Londres, Kegan Paul
International.
Una cáustica exposición sobre las bases, discurso y objetivos (tanto manifiestos como
no) del movimiento de reforma del sistema de salud donde se destapan sin piedad
sus tambaleantes fundamentos conceptuales. Toda reforma, se arguye, tiene fines
redistributivos (manifiestos o no), ya sean progresivos o regresivos. La reforma del sistema
de salud, tal como se defendió con gran entusiasmo en el decenio de 1990, ponía énfasis
en la eficacia y efectividad desviando de esa forma la atención de su meta central: trasladar
la carga de los costos de la atención de salud, de los que antes se hacían cargo (mediante
el sistema tributario) en gran medida las personas con salud y dinero, a las personas que
carecían de ellos. Las reformas, por tanto, eran “no las políticas de Robin Hood sino las
del Sheriff de Nottingham”. La reforma del sistema de salud, según esta interpretación,
tenía la pretensión deliberada de neutralizar las metas relativas a la igualdad establecidas
por la APS y los modestos avances logrados en esa dirección.
Durante la pasada década, la reforma del sistema de salud ha perdido mucho impulso.
Un volumen cada vez mayor de investigaciones indica que la reforma rara vez o nunca ha
generado los beneficios prometidos. Si bien sus defensores sostienen que ese revés se debe
a la deficiente ejecución y a la resistencia política, Evans es tajante. La reforma del sistema
de salud, en su opinión, fracasó por los defectos inherentes que poseía, visibles desde el
inicio para cualquiera que se detuviera a examinar el conjunto de medidas propuesto.
“Han vuelto a ponerse sobre la mesa, o cuando menos se ha propuesto debatir, viejas
ideas sin pararse a pensar por un momento no sólo en la evolución de las pruebas sobre
los determinantes de la salud, sino en la experiencia profesional que han acumulado los
sistemas de atención de salud a lo largo de los últimos cincuenta años. Esa experiencia
histórica y el progreso en la investigación que la acompaña han proporcionado
una serie de importantes enseñanzas sobre las repercusiones y consecuencias de las
diferentes maneras de abordar la organización y financiación de la atención de salud.
Sin embargo, parece que unos cuantos ‘reformadores’ se perdieron esas clases (o dejaron
la asignatura)”.
Gottret P y Schieber G (2006). Health financing revisited: a practioner’s
guide. Washington, DC, Banco Mundial. Disponible en línea en: www.worldbank.
org, consultado del 9 de enero de 2011.
Módulo 6
Una visión de conjunto concisa, exhaustiva e informativa sobre este campo donde se
reevalúa la experiencia acumulada en la aplicación de reformas del sistema de salud en
una amplia variedad de países. Con gran acierto, en el libro se hace hincapié en que los
países con diferentes niveles de ingresos deben abordar los problemas y opciones de
distintas maneras. “Los países de ingresos bajos se enfrentan a elecciones y equilibrios
difíciles, y no existen soluciones que valgan para todos ni panaceas”. Este libro supone
un excelente inicio para el lector que necesite información básica sobre datos y tendencias
de la financiación sanitaria, así como una explicación de conceptos clave. Asimismo, los
enfoques de financiación aparecen expuestos y contextualizados con imparcialidad, citando
las ventajas e inconvenientes y sin caer en “clichés, eslóganes ni soluciones milagrosas”.
Hay R (2003). The ‘fiscal space’ for publicly-financed health care. Oxford,
Oxford Policy Institute (Policy Brief No. 4).
Una descripción realista y aguda de las serias limitaciones de financiación a las que se
enfrentan los encargados de tomar decisiones en los países pobres. Unas desigualdades
Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
177
de semejantes dimensiones no pueden subsanarse con mejoras marginales. La salida pasa
por buscar alternativas estratégicas radicalmente diferentes para las metas y prioridades
del sistema, su financiación, y la prestación de servicios. Su lectura puede complementarse
con:
Williams G (2006). Fiscal Space and Sustainability from the Perspective of
the Health Sector. Capítulo 4 en: High Level Forum on the Health Millennium
Development Goals Selected Papers 2003–2005. OMS y Banco Mundial.
En este accesible estudio, se realiza una proyección de los flujos de ayuda y las asignaciones
del gobierno en un grupo de 30 países de ingresos bajos según diferentes escenarios
posibles. Las conclusiones no son alentadoras. El aumento de los flujos de ayuda no será
suficiente para elevar el gasto en salud hasta los niveles que permitirían alcanzar los ODM
relativos a la salud. Es necesario introducir cambios estructurales en la forma que tienen
donantes y receptores de financiar el gasto sanitario en los países pobres.
McPake B, Kumaranayake L y Normand C (2002). Health economics: an
international perspective. Londres, Routledge.
La economía sanitaria ayuda a analistas y planificadores a comprender las opciones
disponibles y las repercusiones de las decisiones que se toman. En contextos donde la
diferencia entre recursos y necesidades/exigencias es particularmente grande, como
sucede en los países que sufren una crisis crónica o están saliendo de ella, el análisis
económico resulta de especial utilidad. El analfabetismo económico de la mayoría de los
profesionales del sector humanitario facilita que los enfoques de políticas aceptados o
impuestos se transfieran, muchas veces mediante organizaciones internacionales, de los
países de ingresos altos a los de ingresos bajos sin tener en cuenta sus repercusiones o
limitaciones.
En este libro se aplican a la salud conceptos económicos básicos mediante comparaciones,
breves estudios de casos y ejemplos. Los autores creen que los principios económicos son
universales. Los ejemplos que aportan sobre diferentes países refuerzan esa afirmación
que, de todas formas, en un contexto de crisis debe aceptarse con cautela.
Una revisión meditada y franca sobre un asunto controvertido. Las casi dos décadas de
experimentación en países pobres con diversos planes de participación en la financiación
de gastos han arrojado unos resultados mediocres. A pesar de la insuficiente experiencia
adquirida en contextos afectados por conflictos, algunos donantes pusieron como condición
para financiar proyectos de ONG sobre atención de salud que éstos incluyeran en su diseño
el componente de la participación en la financiación de gastos. El documento presenta
algunos mecanismos de participación en la financiación de gastos puestos en marcha
en la República Democrática del Congo y Liberia, y concluye que todos ellos resultan
igualmente decepcionantes en cuanto a recaudación de ingresos, eficacia y equidad. El
efecto de la participación en la financiación de gastos en emergencias complejas debe
estudiarse en profundidad, dejando de lado los prejuicios ideológicos que suelen teñir
el examen de esta cuestión y convertir los debates en ejercicios estériles. Deben hallarse
formas alternativas para financiar el rompecabezas de la financiación que está paralizando
la prestación de atención en muchas crisis prolongadas.
Además, el documento ofrece un resumen claro de las principales fuentes de financiación
de atención de salud, de mecanismos de pago a los proveedores y de planes de participación
en la financiación de gastos.
Módulo 6
Poletti T (2003). Healthcare financing in complex emergencies: a
background issues paper on cost-sharing. Londres, Escuela de Higiene y
Medicina Tropical de Londres. Para una introducción à la literatura sobre el
tema puede leer: http://www.odihpn.org/report.asp?id=2609, consultado del 9
de enero de 2011.”
178
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Schick A (1998). A contemporary approach to public expenditure
management. Washington, DC, Instituto del Banco Mundial. Disponible en línea
en: www.worldbank.org, consultado del 9 de enero de 2011.
Una introducción soberbia y de amena lectura a la gestión del gasto público, muy recomendada
para principiantes. Los veteranos de la profesión también disfrutarán de este análisis. El autor
consigue convertir temas áridos – como las principales características de los sistemas de
gestión de finanzas públicas, sus deficiencias y las limitaciones estructurales que los socavan –
en asuntos atractivos y amenos. En uno de los capítulos se aborda la cuestión capital de las
deficiencias de los sistemas de gestión del gasto público de los países desarrollados cuando
se aplican a sistemas públicos pobres y débiles. Allen Schick es también el autor principal
de Public expenditure management handbook, Washington, DC, Banco Mundial, 1998.
Este excelente libro aborda varios de los mismos temas desde un punto de vista un tanto
más práctico.
Segall M (1991). Health sector planning led by management of recurrent
expenditure: an agenda for action-research. International Journal of Health
Planning and Management, 6:37–75.
Una visión de conjunto clara y perspicaz, fundamentada con solidez en la experiencia
directa, sobre qué es la planificación de la salud: decidir, sobre la base de razones
fundamentadas, entre distintas opciones de asignación dentro de las limitaciones políticas,
financieras y de gestión. En el artículo se analizan los pasos lógicos que hay que seguir
y los obstáculos más comunes que deben superarse para llevar a la práctica una política
progresista y redistributiva como es la APS. Tanto la mala reputación que se ha ganado la
planificación de la salud en los últimos tiempos como los mediocres resultados obtenidos
en la ejecución de la APS en muchos sistemas de salud pueden considerarse causas de la
desatención que ha sufrido a este respecto el enfoque racional y realista expuesto en este
clásico artículo. Si bien el texto no aborda las limitaciones específicas adicionales que
afectan a los sistemas de salud devastados por la guerra, la mayor parte las consideraciones
ofrecidas por el autor, cuando no todas, son aplicables también a esos contextos, al menos
desde un punto de vista conceptual.
Referencias bibliográficas
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Encargado por la Red de Salud y Estados Frágiles. Completado en colaboración con el
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Módulo 6
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Módulo 6 Analizar la financiación y el gasto sanitarios
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Disponible en línea en: http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf,
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www.who.int/hac/techguidance/hbp/Providing_services_main/en/, consultado el 8 de enero
de 2011.
Módulo 6
Shiffman J (2008). Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health
issues? Health Policy and Planning, 23:95–100.
180
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Anexo 6a Por qué y cómo efectuar una encuesta sobre recursos externos
Anexo 6a
En una crisis prolongada, suele resultar muy difícil obtener información fiable, actualizada
y completa sobre los recursos proporcionados por la ayuda internacional. Dado que en
estas situaciones los recursos externos suelen representar el porcentaje más grande de la
financiación total asignada a la salud, ningún análisis serio puede permitirse pasarlos por
alto. Tanto los donantes como los receptores intentan recopilar datos sobre las entradas de
recursos externos, llegando con frecuencia a acumular cantidades ingentes de cifras, por
desgracia en formatos dispares. Extraer de esos datos día a día y con continuidad información
real acerca de la situación sobre el terreno resulta, por tanto, imposible.
En numerosas crisis prolongadas, las Naciones Unidas intentan estudiar los flujos de ayuda,
tal como se expone en el Módulo 3. Comprender el contexto más amplio del país: pasado,
presente y futuro. Sin embargo, el formato global normalizado que emplean la mayoría de
las bases de datos puede resultar insuficiente para las exigencias relativas a la información de
un sector específico como la salud. Cuando ya existe un sistema de seguimiento implantado
como el afgano, deberían estudiarse maneras de complementarlo con información adicional
relacionada con la salud.
Las dificultades citadas a continuación ayudan a explicar por qué la mayor parte de los datos
sistemáticos resulta inadecuada. Para reunir información sólida sobre los recursos externos,
en la mayoría de los casos es necesario realizar una encuesta normalizada creada para tal fin.
Ésta debería repetirse anualmente, o cada dos años, siguiendo el mismo enfoque normalizado.
Objetivos de la encuesta de recursos externos:
• Obtener una visión fiable sobre el presupuesto de recursos disponible para el sistema de
salud en el pasado reciente.
• Estudiar las tendencias futuras y extraer conclusiones sobre los niveles de financiación
probables en un futuro próximo.
• Aprender sobre la naturaleza de los recursos externos que se han puesto a disposición del
sistema de salud (inversiones, salarios, medicamentos, etc.), sobre su distribución en el
país y sobre los niveles de atención.
• Aprender sobre las responsabilidades de gestión de los diversos agentes presentes en el
sistema de salud en relación con los recursos externos.
Recopilar datos sobre la ayuda externa – que en muchos casos representa una gran proporción
de la financiación total destinada al sistema – sin complementarlos con información relativa
al gasto interno público y privado proporcionaría, obviamente, una visión incompleta.
La encuesta que se ha propuesto resulta necesaria, pero es laboriosa y entraña dificultades:
• Fragmentación y ambigüedades en las funciones: muchos donantes, organismos de
desarrollo, bancos, fundaciones y ONG. La mayoría de los recursos procede de donantes
bilaterales (es decir, gobiernos de países ricos) pero llega a través de organismos de
ejecución. Así, al receptor sobre el terreno puede parecerle que un organismo concreto es
el donante cuando en realidad actúa como intermediario en la transacción de la ayuda. La
doble o triple contabilidad de fondos constituye, por tanto, una constante preocupación.
• Fragmentación dentro del mismo país donante, con fondos gestionados por un
determinado departamento (de emergencias, por ejemplo) que se acoge a unas normas
y a unos cauces de desembolso distintos de los que controla otro departamento, como
podría ser la sección de desarrollo. La Unión Europea cuenta con uno de los sistemas más
complejos en este aspecto. Determinados países, como es el caso de Francia, disponen de
varios organismos especializados, todos ellos autónomos. Asimismo, en algunos países
donantes algunos fondos los controla la sede, pero otros los controla la oficina en el país,
que puede que desconozca las líneas de financiación de la sede. Además, hay órganos
descentralizados como las regiones y municipios que proporcionan fondos adicionales.
Y por último, cabe la posibilidad de que exista financiación privada procedente de ese
mismo país, desconocida en parte o en su totalidad por las autoridades estatales.
• Las donaciones informales procedentes de fuentes privadas pueden ser sustanciales,
por ejemplo, en países con una gran diáspora. Asimismo, los países donantes que no
•
•
•
•
•
•
pertenecen al círculo occidental del Comité de Asistencia para el Desarrollo (CAD)
pueden constituir una importante fuente de ayuda que resulta difícil de estudiar a causa
de sus modalidades.
La variedad de ciclos de planificación y formatos de presupuestos. Elaborar un
instrumento de encuesta que se ajuste a todos los participantes – que emplean instrumentos
de planificación, presupuestación y contabilidad muy distintos – resulta de una dificultad
exorbitante. Los encuestadores deben acordar con cada organismo la mejor manera de
adaptar la información de cada cual al instrumento de recopilación normalizado. En
algunos casos, la conversión de los datos originales para que éstos puedan introducirse en
la base de datos de la encuesta requiere una manipulación considerable y creativa. Debe
escogerse un plazo uniforme para la información técnica que hay que recopilar, dado
que los ejercicios fiscales y los sistemas de presentación de informes/contabilidad varían
de unos organismos a otros. En la mayoría de los organismos, los ejercicios fiscales
se corresponden con el año natural, y eso puede usarse como norma. Los datos de los
organismos cuyos ejercicios fiscales abarcan parte de dos años naturales deben ajustarse
como corresponda.
Los idiomas pueden entorpecer el acceso a la información, dado que algunos organismos
no están acostumbrados a traducir sus documentos de programas a un medio internacional.
En estos casos, los encuestadores tienen que decidir si omitir estas contribuciones (porque
su importancia sea marginal) o, por el contrario, asumir el costo adicional de superar la
barrera lingüística.
Preocupaciones sobre el uso de la información recopilada. Algunos organismos se
sienten incómodos con este tipo de encuesta, sobre todo en entornos en conflicto. Hay que
poner especial atención en tranquilizar a los participantes y hacerles saber que las cifras
recogidas no se utilizarán en su contra, y que las declaraciones polémicas realizadas en
las entrevistas se citarán como anónimas. La información particularmente delicada es la
relativa a los salarios del personal internacional, los costos del apoyo para programas o
los gastos de organismos de gestión y la adquisición de determinados artículos (cuando
la ayuda se encuentra vinculada).
Fatiga de los encuestados. A los oficiales de ayuda les piden constantemente (los
diferentes órganos del gobierno receptor, las unidades de coordinación, las sedes, los
auditores, los donantes, etc.) que proporcionen cifras (siempre en diferentes formatos)
sobre sus actividades, cifras que en la mayoría de los casos circulan en una sola dirección
y nunca regresan, traducidas en información, a la fuente. Por tanto, la reacción espontánea
de algunos informantes puede ser la de rechazar la solicitud de nuevos datos porque lo
entiendan como una molestia más.
Información incompleta a disposición de los encuestados. Por ejemplo, la mayor parte de
los organismos desembolsa fondos a las ONG sin realizar un seguimiento minucioso de
los proyectos financiados hasta su finalización. Así, realizar una estimación de las tasas
de ejecución anuales para todo el repertorio de proyectos del organismo conllevaría un
estudio detallado de cada proyecto mediante la obtención de los datos correspondientes
a cada ONG. Dado el elevado número de organizaciones, sería más adecuado realizar
el estudio mediante una muestra de ONG en lugar de estudiar todos los proyectos.
Asimismo, algunas líneas de financiación se destinan a programas integrados (que
cubren otros sectores como la educación, agricultura, etc.), lo que hace difícil o imposible
obtener cifras exactas relativas exclusivamente a la salud. Los programas destinados al
control del VIH/sida son con mucha frecuencia multisectoriales, de ahí que su estudio
resulte complicado. Además, muchos proyectos abarcan varias áreas administrativas y
niveles de atención, poniendo en peligro con ello el estudio analítico de las respectivas
asignaciones.
Dado el contexto político de incertidumbre, algunos organismos podrían mostrarse
indecisos a la hora de proporcionar cifras sobre sus previsiones futuras de financiación,
o puede que simplemente no posean información sobre las decisiones importantes que se
tomarán desde la sede en función de cómo se desarrolle la situación política y militar. A
181
Anexo 6a
Anexo 6a Por qué y cómo efectuar una encuesta sobre recursos externos
182
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
pesar de esta grave limitación, la mayoría de los organismos debería tener a su disposición
información sobre los años pasados y presentes (para estudiar las tendencias relativas
a la financiación). Es preciso ser cauto a la hora de interpretar las tendencias futuras,
porque tienden a presentar unos niveles de financiación cada vez más bajos al cabo de
uno o dos años de la encuesta. Esto suele ser un artificio provocado por la propensión
de los oficiales de los donantes a presentar unas cifras conservadoras relativas sólo a los
compromisos o promesas firmes.
• En entornos que cambian con rapidez, el movimiento acelerado de los oficiales de
los organismos donantes limita la información que controlan y la colaboración que
proporcionan.
Métodos y acuerdos prácticos
Anexo 6a
• Para superar la falta de confianza, el equipo del estudio debería ser visto como un equipo
independiente de las instituciones con un interés específico (más allá del conocimiento)
en los resultados de la encuesta. Una institución de investigación que ejerciera de
coordinadora podría resolver el problema. De no ser así, un equipo mixto con miembros
procedentes de las distintas partes podría ser una solución válida. Para motivar a los
informantes a que participen, los miembros del equipo deberían gozar de una sólida
reputación técnica. Es importante aclarar el objetivo de la encuesta y los beneficios
que cada organismo puede recibir si se logra obtener una imagen fiable de la ayuda
externa destinada al sistema de salud. Una carta firmada por agentes clave dispuestos a
promocionar la encuesta podría contribuir a animar a otros organismos a participar.
• El equipo de la encuesta debería ser reducido (2-3 personas) para asegurar coherencia
entre los enfoques. Los primeros organismos deberían estudiarlos el equipo al completo
para cerciorarse de que están de acuerdo en los métodos que se apliquen y los ajustes que
se adopten.
• Para asegurar la participación, todas las partes deberían acordar (y aceptar sin
preocupación) que la información recopilada será de dominio público, gozará de una
amplia difusión y se mantendrá accesible para todas las partes interesadas.
• El instrumento de encuesta y los criterios aplicados en la recopilación de datos deben
probarse en una pequeña muestra de organismos escogidos por su diversidad. Por
ejemplo, un organismo bilateral que trabaje única o principalmente mediante ONG, un
organismo de las Naciones Unidas que gestione de forma directa la mayor parte de sus
actividades y un banco de desarrollo podrían conformar un grupo de pruebas adecuado.
Debería estimularse a los organismos de la muestra a proporcionar información sobre los
problemas que hayan encontrado al preparar los datos solicitados, el volumen de trabajo
interno que ha supuesto, etc., con el fin de mejorar los instrumentos de la encuesta.
• El instrumento de encuesta debe incluir todas las instrucciones y definiciones
necesarias a fin de normalizar al máximo las respuestas. En los entornos multilingües,
los malentendidos son especialmente frecuentes. Durante la fase de prueba deberían
detectarse y solucionarse todas las fuentes de malentendidos posibles.
• La encuesta debe presentarse al organismo entrevistado durante una reunión formal en la
que el instrumento se examine de forma conjunta y se aclaren definiciones, cuestiones y
dudas. Por lo general, es necesaria una segunda sesión de trabajo para abordar las dudas
que surjan en el proceso de recopilación de datos y definir cuáles son los enfoques más
adecuados para superar las principales dificultades. En organismos con una estructura
especialmente compleja, puede ser necesaria una tercera reunión. Muchos organismos
no acostumbran a mantener actualizada la información que se les solicita y necesitan
reunirla para la encuesta. Eso puede llevarles tiempo y requerir el asesoramiento técnico
de los encuestadores.
• Muchas contribuciones externas se suministran en especie, y podrían ser consignadas
por el organismo informante en términos monetarios. Si no fuera éste el caso, esos
insumos deben convertirse según el costo local corriente empleado por todas las fuentes.
La dificultad (frecuente en el caso de la ayuda condicionada y los fármacos comerciales)
es especialmente grande cuando los organismos donantes han adquirido los insumos
en especie a precios que exceden en mucho el promedio de los precios internacionales.
El estudio de estas discrepancias proporcionaría una información muy útil sobre
las ineficiencias existentes y ofrecería un poderoso argumento para corregirlas. Sin
embargo, aplicar los mismos criterios a todos los informantes puede resultar complicado
y laborioso. La ayuda condicionada, en cualquiera de los casos, debería tratarse aparte.
• La mayor parte de los organismos donantes proporcionará cifras en la moneda nacional
de su país que luego deberán convertirse a una moneda común como el dólar. Si se utiliza
la moneda local, las series cronológicas deberían convertirse a precios constantes para
controlar la elevada inflación. Para unificar los tipos de cambio resultan especialmente
útiles las páginas como www.oanda.com/convert/fxhistory, que ofrece el promedio anual
de los tipos de cambio de gran parte de las monedas. Una caída del tipo de cambio
del dólar estadounidense respecto a la mayoría de las monedas de los países donantes
como la que tuvo lugar a mediados del decenio de 2000 conlleva el riesgo de que indica
aumentos de financiación que en realidad no se producen o abulta los aumentos reales.
Convertir todas las cifras a euros puede ser una manera de controlar las tendencias de un
modo más fidedigno.
• Una vez recopilado por los encuestadores, el instrumento debería devolverse al
correspondiente organismo para que éste revise la precisión de los datos.
• Conviene comenzar por los propios organismos de financiación de base nacional. De
ese modo se cubrirá una importante proporción de la financiación total, se obtendrá una
experiencia útil, se promoverá la confianza en el equipo y su capacidad, y se evitarán los
costos de los viajes. Una vez se haya consolidado la visión nacional, puede plantearse la
posibilidad de realizar una encuesta de ONG. Sin embargo, esta segunda fase exige el
uso de instrumentos diferentes y conlleva costos más elevados. Además, muchas ONG
no elaboran un presupuesto formal, lo cual supone una dificultad añadida. Antes de
emprender una encuesta de ONG, debería comprobarse la coherencia que existe entre
la información recibida de los organismos de financiación y la proporcionada por una
muestra de ONG. Si el grado de discrepancia es grande, habría que estudiar las causas y
diseñar una encuesta de las contribuciones de las ONG.
• Dada la variedad de fuentes de financiación y la fragmentación imperante, alcanzar
la cobertura total en la encuesta resulta del todo impensable, ni siquiera contando con
el ímprobo esfuerzo de los encuestadores. Éstos deben decidir cuándo dejar de buscar
los datos que faltan (procedentes de fuentes desconocidas o inaccesibles, o bien de
organismos que no colaboran) en función de los costos que calculen que supondrá cada
nueva información. Una encuesta que logre cubrir más del 80% de todas las posibles
fuentes de financiación debe considerarse un éxito. En el informe final deben citarse con
claridad todas las fuentes que se sepa que faltan.
• Deberían tomarse medidas para conservar la experiencia adquirida durante la realización
de la primera encuesta y la preparación de la siguiente. En la medida de lo posible,
debería adquirirse capacitación siguiendo las líneas propuestas en el Anexo 5. Establecer
una unidad de inteligencia en materia de políticas. Si este procedimiento resultara
precipitado, se recomienda adoptar medidas para consolidar los instrumentos de encuesta
y convertirlos en materiales que puedan utilizar los futuros encuestadores.
Para una excelente aplicación del planteamiento propuesto en el presente anexo, véase
Capobianco y Naidu (2008).
183
Anexo 6a
Anexo 6a Por qué y cómo efectuar una encuesta sobre recursos externos
184
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Anexo 6b Costos y análisis de costos
Anexo 6b
Ser consciente de las repercusiones que tienen las decisiones relativas a la salud en cuanto
a los costos y entender el comportamiento de dichos costos resulta esencial en todos los
niveles de la atención de salud, y más aún en el contexto de escasez de recursos por el que
se caracterizan, invariablemente, los sistemas de salud afectados por crisis. La recopilación
y análisis de datos sobre los costos de la atención de salud debería ser una de las principales
preocupaciones de los gestores de salud: sin análisis de costos, la planificación, vigilancia y
evaluación de las actividades sanitarias se convierten en ejercicios inútiles.
Por desgracia, a causa de su formación y su experiencia profesional, muchos gestores de salud
no están familiarizados con los análisis de costos y la disciplina que plantea su utilización.
La escasez de información adecuada y la dificultad objetiva de llevar a cabo evaluaciones
económicas – características, ambas, de las crisis prolongadas – fomentan más aún la
adopción de decisiones subjetivas. Sin embargo, los análisis de costos, por rudimentarios
que sean, o al menos cierta familiaridad con los conceptos en los que se basan, constituyen
elementos esenciales para la adopción de decisiones de gestión oportunas.
Este breve anexo tiene como finalidad guiar a los profesionales de la salud por el laberinto de
conceptos y términos relacionados con los diferentes tipos de costos y su uso para diferentes
propósitos. Para una explicación pormenorizada – pero accesible para no economistas –
sobre los asuntos mencionados a continuación, consúltense los documentos citados en las
Referencias bibliográficas.
Por costo se entiende el valor de los recursos empleados para producir algo. En primer lugar,
conviene hacer una distinción útil entre costos financieros y costos económicos. Los primeros
miden “la pérdida de valor monetario cuando un recurso es adquirido o consumido”
(Perrin, 1988) con el fin de llevar a cabo una actividad. Éstos representan, por tanto, el dinero
que se ha pagado por los insumos utilizados para prestar un servicio. Los costos económicos,
sin embargo, expresan el costo total que le supone a la sociedad, y se basan en el costo de
oportunidad o el costo de la siguiente mejor alternativa a la que se renuncia. Por ejemplo, un
agente de salud comunitario que presta servicios de salud gratuitamente conlleva un costo
de oportunidad para la sociedad: el tiempo que podría dedicar a una actividad alternativa
como, por ejemplo, cultivar la tierra (el rendimiento de esta actividad da la medida del costo
de oportunidad que representa la prestación de servicios de salud). Pero si el agente de salud
comunitario se convierte en refugiado y no dispone de acceso a ninguna otra actividad
productiva, el costo de oportunidad de su tiempo se reduce de forma significativa.
Los costos económicos deben incluir, y valorar, los productos/servicios que proporcionan
de manera gratuita los donantes o voluntarios y también aquéllos que se subvencionan (es
decir, aquéllos cuyo costo no refleja la tasa de mercado). Para valorar estos costos, la práctica
común consiste en utilizar precios de mercado locales, precios de mercado ajustados cuando
existen imperfecciones de mercado (por ejemplo, en las subvenciones) o precios de mercado
imputados cuando no existen dichos precios y es preciso recurrir a valoraciones aproximadas.
Por ejemplo, el promedio salarial del empleo doméstico puede utilizarse para valorar el costo
indirecto (véase más abajo) de una trabajadora del hogar que necesita tratamiento médico.
Ajustar los precios para obtener estimaciones del costo económico real resulta especialmente
importante en entornos deteriorados donde abundan las donaciones, gran parte de los insumos
son importados y los precios se ven fuertemente distorsionados por las subvenciones. Puesto
que los sectores sociales como la salud se benefician en gran medida de estos factores, en
muchas ocasiones es obligatorio utilizar precios sombra (que es como se denominan estos
precios ajustados). Por ejemplo, los fármacos donados pueden inflar los costos relativos a la
atención de salud si se consignan al precio al que una organización benéfica se los compró a
un minorista en un país rico. En ese caso, la aplicación de los precios locales corregiría esa
distorsión. Por el contrario, cuando los tipos de cambio nacionales están extremadamente
inflados, puede ser preferible aplicar los precios internacionales. Los costos económicos
deben tener en cuenta también el costo de oportunidad que representa invertir ahora en el
servicio en lugar de retrasar el pago y utilizar el dinero de una forma productiva.
Los factores anteriores explican por qué los costos financieros son inferiores a los económicos.
Son la perspectiva y propósito del usuario de los costos los que determinan cuándo utilizar
unos y cuándo los otros. Los costos financieros se emplean principalmente para fines
de contabilidad y gestión, mientras que los económicos se prefieren para evaluaciones
económicas, planificación y asignación de recursos.
La definición anterior de costos financieros subraya los valores de los recursos una vez
adquiridos o consumidos y no el costo real de un producto. El valor de los recursos cambia
con el tiempo y a menudo existe una diferencia entre la compra y el consumo de un recurso:
los costos históricos, que se refieren al valor de los recursos en el momento en que se realizó
la compra. Para reflejar esta diferencia, se prefiere el término costo (actual) de sustitución,
que es el precio de los recursos consumidos si se compraran en la actualidad. El uso de los
costos de sustitución resulta especialmente pertinente en relación con los establecimientos de
salud, que puede que se construyeran varias décadas antes de realizar el análisis. Los costos
históricos de construcción resultarían menos útiles a la hora de planificar la recuperación
de una red destruida, su reestructuración o su expansión. El costo de compra es el precio
que se paga por un servicio fuera de la organización (véase Anexo 7 sobre Contratación),
en contraposición al costo que supondría prestar ese mismo servicio con recursos internos.
Algunos costos cambian en función del volumen de actividad, otros permanecen fijos y otros
son intermedios:
• Costos fijos: se mantienen constantes con independencia del producto generado, al menos
en el corto plazo. Ejemplos: la compra de equipo, el alquiler de un edificio, el salario de
un oficial administrativo. Los costos irrecuperables son un tipo especial de costos fijos
y hacen referencia a aquéllos que se han comprometido de forma irrevocable y ya no
pueden recuperarse: por ejemplo, los costos que supone capacitar a un profesional de
la salud que tiempo después emigra. La prestación de atención tiene unos costos fijos
elevados, como son los relativos a los establecimientos, equipo y personal.
• Costos variables: cambian en proporción al volumen de actividad. Ejemplos:
medicamentos, fungibles, alimentos, combustible.
• Costos semivariables: tienen un componente fijo y uno variable. Por ejemplo, la partida
de gastos salariales puede estar compuesta de una parte fija, correspondiente a los
funcionarios públicos a los que hay que pagar con independencia del número de pacientes
atendidos, y una parte variable, correspondiente al personal contratado de forma temporal
como, por ejemplo, vacunadores para una campaña.
• Costos escalonados: tienen el mismo comportamiento que los costos fijos hasta que el
nivel de actividad llega a un umbral y a partir de ahí pasan a un nivel superior. Ejemplo:
un médico puede tratar a un determinado número de pacientes; cuando se supera esa
cifra, hay que contratar a otro médico. El costo de empleo salta cuando se sobrepasa el
umbral.
• Costo total: es la suma de los costos fijos, variables, semivariables y escalonados para un
volumen determinado de actividad.
Al dividir el costo total entre la producción (el número de unidades producidas) obtenemos el
costo unitario (o costo por unidad), que sería, por ejemplo, el costo por tratar a un paciente.
El centro de costos se refiere a la unidad de la organización – es decir, el departamento de
un hospital, centro de salud, etc. – para el que se quieren identificar y analizar los costos.
Es importante definir con precisión la estructura y funciones de los centros de costos que
se quieren analizar y comparar, e identificar una unidad típica y representativa con el fin de
evitar extraer conclusiones erróneas.
Otra clasificación aclaratoria es la que se refiere a la vida útil de los insumos que se necesitan
para llevar a cabo una actividad: los costos de capital se definen como los costos de
recursos que duran más de un año (como edificios, vehículos, capacitación previa al servicio,
ordenadores y equipo similar), mientras que los costos o gastos ordinarios se refieren a
insumos que duran menos de un año y que se compran con periodicidad (salarios, fármacos,
combustible, electricidad, calefacción, etc.). El equipo que dura más de un año pero es barato
puede considerarse ordinario, siempre y cuando se defina un techo para el precio y se aplique
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Anexo 6b
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
con regularidad (suele fijarse en US$ 100). La diferencia entre costos de capital y ordinarios
es importante también porque la mayoría de los presupuestos se estructura sobre la base de
esta “dualidad”.
Los insumos de capital se compran en un momento concreto, pero se utilizan a lo largo de
un período de tiempo; por tanto, los costos deben distribuirse a lo largo de dicho período.
Puesto que pueden suponer sumas sustanciales de dinero (por ejemplo, para un edificio), que
van a quedar bloqueadas y no podrán generar rendimiento, es importante tener en cuenta el
valor de las oportunidades de inversión alternativas para ese capital. En ese caso, se emplean
técnicas de anualización, que tienen en consideración tanto la depreciación del activo como
la preferencia temporal (es decir, la actualización). Si, por el contrario, nuestro análisis se
limita a contabilizar el costo de capital, podemos limitarnos a estimar la depreciación de
la partida de bienes de capital. El método más sencillo es la depreciación en línea recta,
según el cual se divide el costo de sustitución de la partida de bienes de capital entre los años
previstos de vida útil.
A continuación presentamos una clasificación típica de costos por insumos:
Costos de capita
Costos ordinarios
Edificios
Salarios del personal
Vehículos
Medicamentos, suministros, vacunas
Equipo
Combustible y mantenimiento de vehículos
Capacitación previa al servicio
Capacitación durante el servicio
Etc.
Costos de mantenimiento y funcionamiento de edificios
Etc.
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Los costos pueden clasificarse también conforme a la función y actividad (gestión,
supervisión, capacitación, etc.), según el nivel de uso y la fuente.
Los costos financieros de un servicio pueden clasificarse en costos directos, indirectos y
generales. Los costos directos se refieren a los recursos consumidos directamente en la
producción del servicio: medicamentos, personal, etc. Los costos indirectos se refieren a
los recursos destinados a los servicios prestados por unidades de apoyo centralizadas (por
ejemplo, radiología, laboratorio) que suministran a otros departamentos. Los costos generales
son aquellos recursos comunes empleados para cubrir la organización en general donde no
hay prestación de atención directa: gestión, seguridad, etc. Los costos indirectos y generales
no pueden asignarse directamente, porque sus recursos se reparten entre diferentes clientes.
Existen diferentes técnicas para repartir estos tipos de costos basadas en la distribución del
uso de recursos entre distintos centros de costos. En el contexto de la evaluación económica
(en lugar de financiera), esta clasificación se utiliza de otra manera: los costos directos son
los que se refieren a la prestación y utilización directas de los servicios de salud, los costos
indirectos se refieren a la pérdida de productividad de pacientes y cuidadores a causa del
tratamiento médico, y los costos intangibles son aquéllos que no pueden valorarse y que se
refieren al dolor, sufrimiento, estigma social, etc.
En las comparaciones de costos, se utilizan los costos marginales, que se definen como los
costos adicionales que supone la producción de una unidad de servicio adicional. Por ejemplo,
admitir a un paciente adicional en un servicio hospitalario con una ocupación de camas del
60% representa un aumento moderado del costo. Por el contrario, cuando la ocupación es
total, admitir a un paciente supondría ampliar el servicio, contratar a personal adicional, etc.
En ese caso los costos marginales aumentarían de forma sustancial. Con frecuencia el costo
marginal se considera preferible al promedio de los gastos, sobre todo para microdecisiones
a corto plazo (por ejemplo, un gestor de un hospital que necesita valorar varias opciones). A
nivel macroeconómico y en el largo plazo, el promedio de costos constituye un buen reflejo
de los verdaderos costos variables.
Comparar los costos y precios a lo largo del tiempo en un entorno deteriorado resulta
complicado dados los drásticos cambios que suelen producirse en esas situaciones en el
poder adquisitivo de la moneda. Para extraer conclusiones útiles, las cantidades actuales o
nominales deben traducirse en términos constantes o fijos. Para ello, debe tenerse en cuenta
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la inflación. Lo más habitual es designar el primer año de una serie cronológica como año
base al que se referirán todos los valores siguientes. A los precios de los años siguientes
se les aplica entonces una deflación, es decir, un ajuste de acuerdo a la tasa de inflación
registrada en el año correspondiente, para hacerlos comparables con los del año base. Los
deflactores suelen calcularlos autoridades centrales como el ministerio de finanzas, el instituto
nacional de estadística o el banco central. Con frecuencia, en los países deteriorados no hay
deflactores oficiales o son motivo de disputas, por lo que resulta difícil o imposible establecer
comparaciones temporales provechosas. Las economías planificadas presentan especiales
dificultades, puesto que el acceso a los recursos no depende estrictamente del dinero. Así,
las tendencias de financiación en un país en transición de una economía planificada a una
economía de mercado pueden resultar enormemente engañosas.
Los datos financieros suelen generarlos los distintos departamentos de las organizaciones
de salud con fines contables. Sin embargo, no es frecuente encontrar visiones de conjunto o
análisis consolidados de los costos que maneja el sistema. Esto tiene que ver, en parte, con la
separación funcional entre gestores de salud y personal administrativo, y con la fragmentación
de los datos entre los diferentes departamentos. La diversidad de fuentes de financiación y
los procedimientos de contabilidad paralela tampoco contribuyen a componer una visión de
conjunto fiable. Además, muchos sistemas de información financiera están diseñados para
controlar el gasto, más que para optimizarlo, y proporcionan datos de un valor limitado para
los análisis de costos, que requieren estudios especializados. Las dificultades técnicas que
entrañan la identificación, valoración, interpretación y comparación de costos desalientan a
los gestores. Sin embargo, debido a la escasez y derroche de recursos que existen en multitud
de sistemas de salud menoscabados, los análisis de costos pueden proporcionar la base para
conseguir un aumento extraordinario de la eficacia.
Creese A y Parker D, eds. (1994). Cost analysis in primary health care: a training manual
for programme managers. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. Disponible en línea
en www.who.int, consultado el 10 de enero de 2011.
Una excelente y breve introducción a conceptos, términos y métodos, accesible para no
economistas, de fácil lectura, generosa en ejemplos ilustrativos y hasta complementada
con ejercicios. Un punto de partida recomendado para el profesional de la salud que
necesita dar sus primeros pasos en el campo de la economía, análisis de costos, evaluación,
planificación y gestión de la salud.
Kumaranayake L (2000). The real and the nominal: making inflationary adjustments to cost
and other economic data. Health Policy and Planning, 15:230–234.
Perrin J (1988). Resource management in the NHS. Londres, Chapman and Hall.
Walker D y Kumaranayake L (2002). Allowing for differential timing in cost analyses:
discounting and annualization. Health Policy and Planning, 17:112–118.
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Referencias bibliográficas
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Notas:
Módulo 6