GUIA DE ATENCIÓN EN SÍNDROME FEBRIL EN NIÑOS EN EL I

ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
GUIA DE ATENCIÓN EN SÍNDROME FEBRIL
Guía elaborada con la supervisión de la Dra. ROCIO VEGA Pediatra Hospital
Universitario de Neiva
1. DEFINICIÓN
FEBRICULA: es la elevación de la temperatura entre 37.5 y 38°C
FIEBRE: Toda temperatura axilar superior a 38°C o rectal superior a 38.5°C.
2. CLASIFICACIÓN
1. Fiebre de comienzo reciente: Fiebre de pocas horas no suele
objetivarse foco.
2. Fiebre sin signos de localización: Fiebre de pocas horas o pocos días,
en la que tras realizar exploración clínica y pruebas complementarias
adecuadas no se evidencia foco o causa clara.
3. Fiebre de origen indeterminado: Fiebre persistente durante 7 o mas
días, sin explicación clara o foco.
4. Lactante febril agudo: Lactante con fiebre de 4 o menos días sin
apariencia toxica y sin focos evidentes a la exploración física.
3. CLASIFICACIÓN CIE 10
R500
FIEBRE CON ESCALOFRIO
R501
FIEBRE PERSISTENTE
R509
FIEBRE NO ESPECIFICA
A689
FIEBRE RECURRENTE NO ESPECIFICA
1. ETIOLOGÍA:
En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una enfermedad infecciosa
aguda que, en general, es autolimitada.
La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas.
La etiología de infecciones bacterianas es diferente según la edad:
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Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y
en menor frecuencia Listeria monocitógenes, Salmonella y Neisseria
meningitidis etc.
Lactantes: de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por gérmenes
gram negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por
S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados)
Niños de 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta,
siendo actualmente, el estreptococo neumoniae la causa más frecuente de
bacteriemia en lactantes de esta edad.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO:
La mayor causa de fiebres de origen desconocido son consecuencia de
enfermedades habituales que suelen tener una presentación atípica.
Las tres categorías más frecuentes son:
1. Enfermedades infecciosas:
Las infecciones localizadas son: Endocarditis abscesos intra abdominales o
hepáticos, Sinusitis, mastoiditis, osteomielitis , neumonía, y pielonefritis o
abscesos peri craneales.
1. Las enfermedades de tejido Conectivo:
Las enfermedades que con mayor frecuencia se manifiestan como FOD son:
Artritis reumatoidea juvenil, Lupus eritematoso diseminado, Poli arteritis
nudosa, fiebre reumática, y vasculitis.
2. Las Enfermedades neoplásicas:
Son causa De FOD con menor frecuencia en niños que en adultos. Entre ellas se
encuentran: Enfermedad de Hodgkin, y los linfomas no Hodgkin, la leucemia y el
neuroblastoma.
LACTANTE MENOR DE 3 MESES.
Consideraciones sobre el huésped menor de 3 meses:
1. No localiza la infección y hace sepsis con facilidad.
2. No presenta signos indicativos de infección.
3. Puede cursar sin síntomas asociadas y si los hay son inespecíficos:
ictericia, vomito catarro de vías altas, tos seca, etc.
4. Puede aparentar aspecto séptico sin serlo (cardiopatías, enfermedades
metabólicas, acidosis, etc.)
5. Debe valorarse otras causas de fiebre de origen no infeccioso:
deshidratación, dietas muy concentradas.
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PATOGENOS.
-Virales: 60%.
-Bacterianos del 15- 18%, contagios por canal del parto o adquiridos en
comunidad.
Gérmenes bacterianos implicados: E coli, Listeria monocitógenes, Estreptococos del grupo
B, Stafilococo aureus, Salmonella SP, Haemophilus influenza tipo B, Streptococo
neumonie y Neisseria meningitides.
2. DIAGNOSTICO:
Es fundamental realizar una historia clínica detallada y examen físico meticuloso,
así como pruebas de laboratorio seleccionadas. Desafortunadamente para el
estudio en primer nivel solo contamos con: Cuadro hemático, plaquetas,
extendido de sangre periférica y Parcial de orina.
Un recuento leucocitario (> 15000) no predice si un niño esta o no Bacterémico
pero puede ser útil para seleccionar a los pacientes para posteriores estudios.
El riesgo de infección se basa en la edad, en el aspecto clínico y en el resultado
de las pruebas analíticas.
Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad, los menores de un
mes, de 1 mes a 3 meses y de 3 meses a 36 meses. También se dividen a los
niños de 0 a 90 días en bajo riesgo de acuerdo con los criterios de Rocherster y
alto riesgo a los niños que no cumplen estos criterios.
Se han desarrollado escalas de observación para la evaluación del aspecto clínico
en menores de 3 meses escala de observación en lactantes de corta edad (YIOS)
y escala de YALE para los niños de más de 3 meses que son útiles para identificar
a los niños con infección bacteriana grave. Sin embargo, no se debe olvidar que la
primera impresión que un niño ocasiona a un médico experimentado es
insustituible.
EXPLORACION FISICA
1. Inspección general: Signos de toxicidad, petequias, estado de hidratación,
alteraciones del tejido, patrón respiratorio, perfusión distal.
2. Buscar signos meníngeos: Fontanelas abombadas, rigidez de nuca.
3. Explotación minuciosa de ORL.
4. Exploración cardiovascular: Pulsos, TA, FC, auscultación cardiaca.
5. Exploración de abdomen y genitales.
6. Valoración de extremidades y articulaciones.
7. Exploración de adenopatías.
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CRITERIOS DE ROCHESTER:
BAJO RIESGO:
CLINICOS:
1. Niño previamente sano.
2. Apariencia clínica no toxica.
3. No infecciones bacterianas previas, ni focales al examen físico.
LABORATORIO:
1. Leucocitos entre 5.000 y 15.000.
2. Bandas menor de 1.500.
3. P.O normal o gram de orina negativo.
4. Si hay diarrea, coproscopico con menos de 5 leucocitos x campo.
A. CLINICOS:
1. Prematuridad, patología neonatal previa.
2. Enfermedades previas: Cardiacas, fenales, malformaciones, enfermedades
metabólicas.
3. Antibiótico terapia previa.
4. Ambiente familiar desfavorable.
5. Hallazgos sugerentes de enfermedad infecciosa osteoarticular, de partes
blandas, otitis media.
LABORATORIO:
1. Leucocitos mayores de 15.000
2. Bandas o cayados mayor de 1.500.
MANEJO DE URGENCIAS “INGRESAR A TODOS”
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. Hemograma con formula manual, plaquetas.
2. VSG.
3. PCR.
4. Hemocultivos.
5. P de O y urocultivo ( con punción suprapúbica y/o sondaje vesical).
6. Si hay sospecha clínica:
Rx de tórax
Punción lumbar (mal estado general, antibióticos previos, convulsiones)
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3. TRATAMIENTO:
El tratamiento inicial consiste en disminuir la temperatura para lo cual debe
realizarse medidas antitérmicas y acetaminofén a 15 mg/ kl /dosis.
Lactantes menores de un mes
Todos los niños menores de un mes, incluyendo los clasificados como bajo riesgo
necesitan ser evaluados por especialistas. Por lo tanto, en el I nivel de atención
se deben realizar los paraclínicos básicos (cuadro hemático, parcial de orina) y
remitir a un nivel superior para los exámenes complementarios y el estudio
especializado.
Lactantes de 1 mes a 3 meses
En el grupo de bajo riesgo, la probabilidad de enfermedad bacteriana grave es de
0.2%. Deben igualmente ser valorados por especialista aun cuando Se pueden
considerar dos opciones de manejo extrahospitalario posterior a realización de
urocultivo. Y reevaluación a las 24-48 horas
Los niños sin criterio de bajo riesgo, necesitan ser ingresados en el II o III nivel
para la realización de cultivos de sangre, orina, LCR y tratamiento antibiótico
parenteral.
Niños de 3 a 36 meses
En este grupo de pacientes, encontramos bacteriemia con mayor frecuencia,
Siendo el germen más frecuente el neumococo, hasta en un 9% de niños con
temperatura mayor o igual a 40ºC y neutrófilos > a 10.000/mm 3.
La mayoría de los autores eligen la temperatura de 39ºC para realizar pruebas
complementarias (Hemograma, cultivos, etc). Las infecciones del tracto urinario
son frecuentes y se recomienda examen de orina (tiras reactivas y urocultivo por
punción suprapúbica y sondaje vesical) en niños menores de 12 meses y niñas
menores de 2 años. La Rx de tórax se debe realizar si presenta clínica de disnea,
taquipnea, estertores y/o leucocitosis > 20.000/mm3.
Los niños con buen estado general y temperatura <a 39ºC, tiene un riesgo bajo de
bacteriemia (1%) y no precisan pruebas complementarias, sólo tratamiento
antitérmico y revisión a las 24-48 horas. El tratamiento empírico con antibióticos
debe ser individualizado sólo en pacientes de alto riesgo de bacteriemia; al ser el
neumococo el causante de estas bacteriemias en un 90% de los casos, el
tratamiento con amoxicilina oral sería el antibiótico de elección, ya que la
Ceftriaxona parece poco justificado en la fase actual de vacunación frente al H.
influenzae.
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LACTANTE MENOR DE 28 DIAS (NEONATO): (paciente que debe referirse)
1. ASPECTO TOXICO: Estudio de sepsis: Hemocultivo, urocultivo, LCR.
Manejo hospitalario con antibióticos IV.
2. ASPECTO NO TOXICO:
A. ALTO RIESGO: Toma de Emmo. y urocultivo. Observación hospitalaria sin
antibióticos. Manejo según evolución.
B. BAJO RIESGO: Toma de hemo y urocultivo. Manejo ambulatorio sin
antibióticos con control clínico en 12 a 24 horas.
LACTANTE MAYOR DE 28 DIAS Y MENOR DE 3 MESES: (paciente que debe
referirse)
1. ASPECTO TOXICO: Estudio de sepsis: Urocultivo Hemocultivo, LCR.
Manejo hospitalario con antibióticos IV.
3. ASPECTO NO TOXICO:
A. ALTO RIESGO: Toma de hemo y urocultivo. Manejo ambulatorio
sin antibióticos. Con controles en 12 a 24 horas.
B. BAJO RIESGO: Toma de hemo y urocultivo. Manejo ambulatorio sin
antibióticos con control clínico en 12 a 24 horas.
LACTANTE DE 3 A 36 MESES. (Paciente que debe referirse)
Examen físico sin foco aparente.
Realizar CH, VSG, PCR, P de O, urocultivo y valorar.
PATOGENOS:
-Virales: el 60%.
-Bacteriano: Haemophilus influenza tipo b, Neumococo, streptococus beta
hemolítico, stafilococus aureus, salmonella sp, etc.
1. APARIENCIA TÓXICA;
A. Laboratorios: Hemocultivo, Urocultivo (por punción suprapúbica en menores
de 1 año)
Punción Lumbar (si hay signos meníngeos y/o alteraciones en el SNC).
B. Tratamiento hospitalario, CEFTRIAXONA I.V.
2. APARIENCIA NO TÓXICA:
Control clínico en 24 a 48 horas, con evaluación clínica y de laboratorio;
hospitalización y/o tratamiento antibiótico si empeora persisten los síntomas y
signos de infección previa toma de cultivos.
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Escala de observación YALE (> 3 meses)
Puntuación menor o igual a 10: poco riesgo de enfermedad grave.
Puntuación mayor o igual a 16: alto riesgo de enfermedad grave
4. CRITERIOS DE REFERENCIA
Variable en
observación
Características del
llanto
Reacción a la
estimulación de un
progenitor
Variación de su
estado
Color
Hidratación
Reacción a
estímulos sociales
(habla, sonrisa)
Normal (1)
Grito potente de
tono normal, o
contento y sin llanto
Llora brevemente y
deja de hacerlo o
está contento y no
llora
Si está despierto,
así permanece, o si
está dormido y se le
estimula, despierta
con rapidez
Deficiencia
moderada (3)
Gime o llora
Deficiencia
grave (5)
Grito débil o gemido
o de tono alto
Llora por lapsos
Llanto continuo o
apenas si reacciona
Cierra brevemente
los ojos cuando está
despierto, o
despierta con la
estimulación
duradera
Rosado
Extremidades
pálidas o
acrocianóticas
Piel y ojos normales Piel y ojo normales
y mucosas húmedas y boca levemente
seca
Sonríe o está alerta
Sonríe o está alerta
brevemente
Se duerme o no
puede ser
despertado
Pálido, cianótico o
grisáceo
Piel pastosa con
pliegue, mucosas
secas y/o ojos
hundidos
No sonrie, cara
ansiosa o
inexpresiva o no
está alerta
Siempre amerita las valoraciones por urgencias.
o Lactante menor de 3 meses (bajo y alto riesgo)
o Pacientes mayores de 3 meses con criterios de alto riesgo de sepsis ó
aquellos con T > 39 ° C, que requieran estudios complementarios.
o Paciente de aspecto tóxico.
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5. PLAN EDUCATIVO
1. QUE SE DEBE HACER FRETE A LA FIEBRE?

Mantenga a la persona con ropa ligera y holgada airéelo con
frecuencia por 15 minutos con el cuerpo desnudo.

Es útil un baño con agua a temperatura moderada por 15 minutos

Ofrézcale líquidos en suficiente cantidad (agua fresca o jugos) fríos
si lo desea el niño.
2. EVITE LOS SIGUIENTES ERRORES

Administrar antibióticos sin conocer la causa de la fiebre

No utilice procedimientos que pueden ser más lesivos para el niño
que la misma fiebre como: baños con alcohol o con agua muy fría o
colocar bolsas de hielo en el cuerpo o la cabeza.
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BIBLIOGRAFIA
1. - Kramer M. Management of the Yung Febrile Child: A commentary on
Recent Practice Guidelines. Pediatrics100; 1, 1997. 128-124.
2. Baraff L.J.Management of the febrile Child. Pediatric Infect Dies J. 1991; 10 :
795.
3. Gary R. Fleicher. Fever. Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
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ALGORITMO
SÍNDROME FEBRIL
Una vez se encuentre T > 38 ° C
CLASIFICAR
Fiebre de Corta
duración con signos de
localización
Fiebre sin signos de
localización:
(Bacteremia Oculta)
Dar tratamiento según
patología hallada.
Fiebre de origen
Desconocido.
Realizar Paraclínicos
CH, plaquetas, FSP y
Uroanalisis
DETERMINAR
RIESGO / EDAD
< de 3 MESES
de Alto Y Bajo
Riego
>3
MESES
Alto
Riesgo
Valoración y manejo
por Especialista
Bajo
Riesgo
Tratamiento +
control 48 h
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NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO
Anamnesis
Examen físico completo
< 1 mes
1-3 meses
Rochester; YIOS:
Bajo o alto riesgo
Rochester; YIOS
PO, CH
Remisión II/III nivel para
estudio completo de sepsis
Bajo riesgo
CH, PO
Urocultivo
Rx tórax, si
síntomas
respiratorios
3-36 meses
Alto riesgo
PO, CH
Remisión
II/III nivel
para estudio
completo de
sepsis
Vigilancia en
el domicilio
Con A/B: Ceftriaxona IM
50 mg/Kg/día, 2 d.
Sin A/B
Control en
24 h
> 39° C
< 39° C
CH, PO
Urocultivo
Rx tórax
Aspecto
tóxico
(síntomas
respiratorios)
Remisión
II/III
nivel
Alto riesgo de
bacteriemia oculta:
leucos >15.000;
neutrófilos >10.000
Amoxicilina
50mg/kg/día, 7d
Buen
estado
general
Bajo riesgo, PO,
Rx normales
Control en 48h si
persiste la fiebre o
empeora
Acetaminofén
15mg/kg/dosis,
112 d
c/6h,