Estando en conocimiento de su reglamentos y de la condicionalidad

Subdirección de Gestión y Desarrollo de las Personas
Subdepartamento Calidad de Vida Laboral
Unidad de Bienestar
MEMN/CSS/mtp julio 2013
FOLIO INTERNO
SOLICITUD DE INGRESO A BIENESTAR
F U N C I O N A R I O S
A C T I V O S
ANTECEDENTES DEL AFILIADO
NOMBRE FUNCIONARIO:
RUT:
ESTABLECIMIENTO:
ANEXO:
UNIDAD:
MAIL INSTITUCIONAL:
FECHA DE NACIMIENTO:
Estando en conocimiento de que
el Servicio de Bienestar tiene por finalidad proporcionar
prestaciones médicas, económicas y sociales en la medida que sus recursos lo permitan y que se
rige por disposiciones reglamentadas, solicito ingresar como afiliado, autorizando los descuentos
de cuota de incorporación y el porcentaje mensual que fija su Consejo Administrativo.
Mayor de edad, Rut
Designo expresamente a mi
Don (a)
Para que en caso de mi fallecimiento perciba el subsidio pertinente.
ADJUNTA
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Fotocopia de última liquidación de sueldos.
Fotocopia resolución de contrato tramitada.
Fotocopia cédula de identidad.
OBSERVACIONES
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Su documentación será presentada en la reunión del Consejo Administrativo siguiente a
la fecha de solicitud para fines de su aprobación (D.S. N° 28 Titulo 3 Art. 8). Ingresos
hasta el día anterior a efectuarse el Consejo Administrativo.
Afíliese y acceda advertidamente a sus beneficios. Infórmese año a año de
modificaciones y aclare dudas permanentemente en Servicio Social del Personal de su
establecimiento y/o en el Servicio de Bienestar, San José N° 1053, 2° piso,
Independencia.
Mantenga actualizadas sus
cargas
legales
en Recursos Humanos de su
establecimiento.
La afiliación comienza a regir una vez efectuado el primer descuento.
Una vez afiliado se debe revisar mes a mes su descuento por planilla, en caso de que
esto no suceda, debe hacer pago por ingreso directo.
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FIRMA Y FECHA SOLICITANTE
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NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE ASISTENTE SOCIAL
DEL ESTABLECIMIENTO