Nº de Registro (a rellenar por la FBBVA) El plazo de presentación de candidaturas finaliza el día 30 de junio de 2006 a las 14h (las propuestas tienen que estar en la sede de la Fundación BBVA el día 30 de junio de 2006, antes de las 14h). La candidatura deberá contar con al menos una carta de nominación, si está presentada por una institución(*), y cinco, caso de estar presentada por científicos o expertos. Es imprescindible respetar las extensiones máximas establecidas en algunos apartados del presente formulario de presentación de la candidatura. Por favor, envíe original y copia de toda la documentación en papel y en soporte electrónico (CD o disquete). PARTE I INFORMACIÓN GENERAL DE LA CANDIDATURA Datos del candidato Por favor, complete esta tabla si el candidato es una persona física Nombre y Apellidos Cargo/Categoría profesional Entidad Dirección Postal completa Teléfono Fax e-mail Dirección web (*) Sociedades científicas, instituciones públicas nacionales o supranacionales con competencias en conservación de la naturaleza, asociaciones profesionales de comunicación. Formulario C: II PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 1 Por favor, complete esta tabla si el candidato es una entidad pública o privada sin ánimo de lucro Nombre de la entidad Representante / Responsable de la entidad Cargo e-mail Dirección postal Código postal País Página web Teléfono Código de identificación fiscal Forma jurídica Nº de identificación Población Fax Fecha de constitución Datos de la institución o del grupo de científicos o expertos que presentan la candidatura Copie y complete la tabla siguiente en función del número de nominaciones que presenten la candidatura. Necesariamente la candidatura contará con al menos una nominación o con cinco. Nombre y apellidos del representante/responsable de la institución, del científico o del experto Situación profesional / cargo Nombre de la entidad Dirección postal completa País Dirección web Teléfono Fax e-mail (representante/responsable de la institución, científico o experto) Datos de la candidatura Resumen de la candidatura (máximo 250 palabras). Resumen de la trayectoria profesional y de las actividades de comunicación y difusión realizadas. Formulario C: II PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 2 PARTE II Y ANEXOS INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA CANDIDATURA La Parte II y los Anexos tienen formato de presentación libre y deberán facilitar información sobre los distintos aspectos señalados en cada uno de los epígrafes que se indican a continuación. II.1 Memoria de la actividad de comunicación y difusión (máximo 2.000 palabras) - Descripción de la trayectoria profesional dedicada a la difusión de los conocimientos y los valores de la conservación de la naturaleza. - Listado de las actividades de comunicación y difusión realizadas más importantes, indicando la naturaleza de las mismas: o o o o o o - Artículos en prensa Monografías Materiales multimedia Libros de divulgación Elaboración y edición de reportajes y documentales en prensa, TV o radio. Otras. Información sobre la distribución de los materiales, público objetivo al que van destinados e impacto de la comunicación. ANEXO 1 Currículum Vítae Por favor, adjunte el CV de la persona física o de los principales participantes en las actividades de comunicación y difusión, hasta un máximo de 5, si el candidato es una entidad. Cada CV tendrá una extensión máxima de 4 páginas A4, estará firmado y facilitará información sobre los siguientes aspectos: o o o o o Datos personales. Situación profesional actual. Formación académica. Actividades anteriores de carácter científico y profesional. Otros méritos o aclaraciones que se desee hacer constar. ANEXO 2 Materiales de comunicación y difusión Por favor, adjunte copia de los materiales de comunicación y difusión de mayor importancia e impacto realizados en los últimos diez años o evidencia de su realización. Formulario C: II PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 3 ANEXO 3 Cartas Por favor, adjunte: - - Originales de las cartas de nominación (al menos una carta de nominación y máximo cinco): o dirigidas a la Secretaría del Jurado del II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad. o presentadas por instituciones públicas nacionales o supranacionales con competencias en conservación de la naturaleza, entidades sin ánimo de lucro centradas en la conservación de la biodiversidad, sociedades científicas, asociaciones profesionales de comunicación, o por cinco científicos o expertos de reconocido prestigio. o aportando información razonada y precisa sobre significado de la contribución de la candidatura. o las cartas de nominación presentadas por instituciones, sociedades o asociaciones, deberán estar firmadas necesariamente por la autoridad máxima y llevar el sello de la entidad. los méritos y Carta firmada por el candidato dirigida a la Secretaría del Jurado del II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad según modelos adjuntos. Por favor, seleccione el modelo de carta que corresponda según el candidato sea una persona física o una persona jurídica sin ánimo de lucro. Si el candidato es una entidad, la carta deberá ir firmada por su máximo representante o por su representante legal. Formulario C: II PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 4 Modelo de carta ANEXO 3 - PERSONA FÍSICA Secretaría del Jurado II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad FUNDACIÓN BBVA Pº. de Recoletos, 10 28001 MADRID ESPAÑA o Secretaría del Jurado II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad FUNDACIÓN BBVA Gran Vía, 12, Planta 2ª 48001 BILBAO ESPAÑA D./Dª.....................................con nacionalidad española, D.N.I (o Nº de Pasaporte) y Expone: Que conoce y acepta las bases de los II Premios Fundación BBVA a la Conservación de la Biodiversidad, y que considera que reúne los requisitos necesarios para concursar en ella. Que toda la información que contiene esta solicitud, incluidos los documentos que se adjuntan, es veraz. Y por ello presenta su candidatura a la consideración del Jurado del II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad. En ……………………………a…………………………de………………………de 2006 Firma: Nombre y Apellidos: Formulario C: II PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 5 Modelo de carta ANEXO 3 – PERSONA JURÍDICA SIN ÁNIMO DE LUCRO Secretaría del Jurado II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad FUNDACIÓN BBVA Pº. de Recoletos, 10 28001 MADRID ESPAÑA o Secretaría del Jurado II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad FUNDACIÓN BBVA Gran Vía, 12, Planta 2ª 48001 BILBAO ESPAÑA D./Dª ....................................con D.N.I (o Nº de Pasaporte) y nacionalidad ....................., en representación de la entidad......................donde ocupa el cargo de ...................., Expone: Que conoce y acepta las bases de los II Premios Fundación BBVA a la Conservación de la Biodiversidad, y que considera que la candidatura que presenta reúne los requisitos necesarios para concursar en ella. Que toda la información que contiene esta solicitud, incluidos los documentos que se adjuntan, es veraz y conocida por todos los participantes y por los órganos de gobierno de la entidad que representa y cuenta con la aprobación de ambos. Y por ello presenta su candidatura a la consideración del Jurado del II Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad. En .....................................a................de.............de 2006 Firma: Nombre y Apellidos: Sello de la entidad Formulario C: II PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 6