ASPECTOS NEGATIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: DIFICULTADES DE ADHERENCIA Y
TOXICIDAD ASOCIADA.
Dr. José Luis Casado
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
En los últimos años hemos asistido a impresionantes avances en la investigación sobre la infección VIH. Nuevos datos
sobre la replicación viral, la llegada de nuevos fármacos con mayor potencia, eficacia, comodidad, o que actúan en
nuevas dianas, y la incorporación de datos inmunológicos ha producido el control de la replicación viral en la mayoría de
los pacientes.
Alcanzado este primer objetivo, parece lógico que el siguiente paso fuera conocer cual podría ser la mejor estrategia o
tratamiento en nuestra población, desde el punto de vista de adherencia, comodidad, calidad de vida, o efectos
secundarios, sin dejar de lado la investigación sobre nuevos agentes terapéuticos, nuevas dianas virales, o nuevas
estrategias de tratamiento.
De forma no exhaustiva, nos hemos planteado preguntas como ¿cómo predecir la falta de adherencia?, ¿es útil
simplificar el tratamiento a los pacientes con mala adherencia?, ¿ó iniciar tratamientos sencillos en estos pacientes?,
¿cómo mejora la calidad de vida y en cuántos?, ¿qué terapia es la menos tóxica en nuestra población de coinfectados
por VHC?, ¿como influye el grado de daño histológico y la presencia de cirrosis en el riesgo de toxicidad del tratamiento
antirretroviral?, ¿qué repercusiones psicológicas produce la aparición de lipodistrofia y en cuantos pacientes?. Esto ha
movido a nuestro grupo a desarrollar varias líneas de investigación clínica que intentan profundizar en el conocimiento
del tratamiento antirretroviral en nuestros pacientes.
ADHERENCIA Y ESTRATEGIAS DE SIMPLIFICACIÓN
Durante los últimos años hemos contribuido a la validación de un cuestionario específico para intentar medir la
adherencia al tratamiento antirretroviral en la práctica clínica, y de forma novedosa, hemos demostrado una clara
relación entre la falta de adherencia y una peor evolución virológica, inmunológica y clínica en más de 3000 pacientes,
resaltando el papel primordial de este factor en la respuesta del paciente. Por otra parte, hemos evaluado el impacto de
una estrategia de simplificación en la población de pacientes no adherentes, en un seguimiento. En un estudio a 96
semanas, donde se incluyeron 244 pacientes naive, en tratamiento con una terapia BID con pocas cápsulas, o una
terapia BID con alto número de cápsulas, y que fueron iniciados o cambiados a una terapia “una vez al día” con pocas
cápsulas, hemos encontrado que a pesar de una mejor adherencia existe un alto número de pacientes que abandonan el
tratamiento, reduciendo de forma significativa la eficacia de esta estrategia.
TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Dado el alto número de pacientes coinfectados con VHC, principal factor de riesgo para la toxicidad hepática, es
necesario identificar que tratamientos o que situación es la de mayor probabilidad de desarrollar esta complicación. En
un estudio multicéntrico con más de 300 pacientes que inician tratamiento antirretroviral hemos encontrado una baja tasa
actual de hepatotoxicidad, tanto en pacientes coinfectados (6%), como sin infección por VHC (3%). Más aún, al analizar
la incidencia en 207 pacientes con daño histológico conocido por biopsia hepática y con un seguimiento de 3 años, el
riesgo de toxicidad de los distintos tratamientos fue sólo diferente para aquellos con fibrosis hepática avanzada o cirrosis,
confirmando la seguridad de los distintos fármacos a pesar de la coinfección por VHC.
Por otra lado, hemos evaluado las repercusiones psicológicas de una complicación clínica como la lipodistrofia, de causa
aún no filiada y con repercusiones a largo plazo no bien conocidas, que produce sin duda importantes cambios en la
calidad de vida del paciente. Pocos estudios se han realizado en saber cuantos pacientes se afectan, cuales son las
principales repercusiones a nivel psicológico y como influye en la evolución clínica del paciente. Nuestro grupo ha
validado un cuestionario específico que recoge y diferencia las repercusiones psicológicas de la lipodistrofia de aquellas
asociadas a la infección VIH o al inicio del tratamiento, primer paso para poder cuantificar estas repercusiones. Con esta
ayuda, hemos encontrado la presencia de aislamiento social hasta en el 60% de los pacientes con lipoatrofia severa, o la
existencia de síntomas depresivos en más del 40% de los pacientes. Este hecho, que todavía no repercute en una peor
adherencia al tratamiento, sí está produciendo una disminución en la actitud positiva hacia la medicación.
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