este aviso describe cómo la información médica sobre usted puede

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AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE LA AISLAMIENTO
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y SER
DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REPASARLO POR
FAVOR CUIDADOSAMENTE.
USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE LA SALUD
el ____________________________________________ puede utilizar su información de la salud, la
información que constituye la información protegida de la salud según lo definido en la regla de la aislamiento de las
provisiones administrativas de la simplificación de la portabilidad del seguro médico y del acto de la responsabilidad
de 1996, con objeto de el abastecimiento de usted tratamiento, la obtención del pago para su cuidado y conducir
operaciones del cuidado médico. Su información de la salud puede ser utilizada o ser divulgada solamente después
que la agencia ha obtenido su consentimiento escrito. La agencia ha establecido políticas para guardar contra la
divulgación innecesaria de su información de la salud.
RESUMEN DE LAS CIRCUNSTANCIAS BAJO LAS CUALES SU INFORMACIÓN DE LA SALUD PUEDE
SER UTILIZADA Y SER DIVULGADA DESPUÉS DE QUE USTED HAYA PROPORCIONADO SU
CONSENTIMIENTO ESCRITO:
Para proporcionar el tratamiento. La agencia puede utilizar su información de la salud para coordinar
cuidado dentro de la agencia y con otras implicadas en su cuidado, tal como su médico de asistencia y otros
profesionales del cuidado médico, los miembros de familia, los surtidores del equipamiento médico que tienen
acordaron asistir a la agencia en cuidado de coordinación.
Para obtener el pago. La agencia puede incluir su información de la salud en facturas para recoger el
pago a partir de los terceros para el cuidado que usted recibe de la agencia.
Para conducir operaciones del cuidado médico. La agencia puede utilizar y divulgar la información de la
salud para sus propias operaciones para facilitar la función de la agencia y cuanto sea necesario proporcionar
cuidado de calidad a todos los pacientes del `s de la agencia. Las operaciones del cuidado médico incluyen las
actividades tales como:
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Actividades del gravamen y de la mejora de calidad.
Las actividades diseñaron mejorar salud o reducir costes del cuidado médico.
Desarrollo del protocolo, gerencia del caso y coordinación del cuidado.
Entrando en contacto con proveedores de asistencia sanitaria y a pacientes con la información
sobre las alternativas del tratamiento y otras funciones relacionadas que no incluyen el
tratamiento.
Evaluación profesional de la revisión y de funcionamiento.
Entrenamiento de los profesionales del cuidado de la no-salud.
Actividades de la acreditación, de la certificación, de la autorización o el credentialing.
Repasar y revisando, incluyendo revisiones de la conformidad, revisiones médicas, servicios
jurídicos y programas de la conformidad.
La planificación y el desarrollo de empresas incluyendo la gerencia y el planeamiento del coste
relacionaron análisis y el desarrollo del formulario.
Gerencia de negocio y actividades administrativas generales de la agencia.
Fundraising en.beneficio de la agencia y de las ciertas actividades de la comercialización, a menos
que esté pedido no a.
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Por ejemplo la agencia puede utilizar su información de la salud para evaluar su funcionamiento
del personal, combina su información de la salud con otros pacientes de la agencia en la
evaluación de cómo más con eficacia al servicio todos los pacientes de la agencia, divulgan su
información de la salud al personal de la agencia y a los personales contratantes para los
propósitos del entrenamiento, utilizan su información de la salud para entrarle en contacto con
como recordatorio con respecto a una visita a usted, o le entran en contacto con como parte de
correos generales de la información el fundraising y de la comunidad (a menos que usted nos dice
que usted no quiere ser entrado en contacto con).
Para los recordatorios de la cita. La agencia puede utilizar y divulgar su información de la salud para
entrarle en contacto con como recordatorio que usted tiene una cita para una visita del hogar.
Para las alternativas del tratamiento. La agencia puede utilizar y divulgar su información de la salud para
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decirle alrededor o para recomendar las opciones o las alternativas posibles del tratamiento que pueden estar de
interés a usted.
LO QUE SIGUE ES UN RESUMEN DE LAS CIRCUNSTANCIAS BAJO LAS CUALES Y DE LOS
PROPÓSITOS PARA LOS CUALES SU INFORMACIÓN de la SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y SER
DIVULGADA SIN PRIMERO LA RECEPCIÓN DE SU CONSENTIMIENTO ESCRITO [comprobar sus leyes
estatales para asegurar consistencia con requisitos de la ley estatal].
Cuando está requerido legalmente. La agencia divulgará su información de la salud cuando es
requerida para hacer tan por cualquier federal, el estado o la ley local.
Cuando hay riesgos a la salud pública. La agencia puede divulgar su información de la salud para
las actividades y los propósitos públicos.
Para divulgar abuso, negligencia o violencia en el hogar. La agencia se permite notificar a
autoridades gubernamentales si la agencia cree que un paciente es la víctima del abuso, de la negligencia o de la
violencia en el hogar.
Para conducir actividades del descuido de la salud. La agencia puede divulgar su información de la
salud a una agencia del descuido de la salud para las actividades incluyendo intervenciones, administrativo civil o las
investigaciones penales, las inspecciones, licensure o acción disciplinaria. La agencia, sin embargo, puede no
divulgar su información de la salud si usted es el tema de una investigación y su información de la salud no se
relaciona directo con su recibo del cuidado médico o de ventajas públicas.
Con respecto a procedimientos judiciales y administrativos. La agencia puede divulgar su información
de la salud en el curso del procedimiento judicial o administrativo en respuesta a una orden de una corte o de un
tribunal administrativo según lo expreso autorizado por tal orden o en respuesta a la citación, a la petición del
descubrimiento o al otro proceso legal, pero solamente cuando la agencia hace esfuerzos razonables a para
notificarle sobre la petición o para obtener una orden que protege su información de la salud.
Para los propósitos de aplicación de ley. Según lo permitido o requerido por la ley estatal, la agencia
puede divulgar su información de la salud a un agente policial para ciertos propósitos de aplicación de ley.
Forenses y examinadores médicos. La agencia puede divulgar su información de la salud a los forenses
y a los examinadores médicos con objeto de la determinación de su causa de la muerte o para otros deberes, según
lo autorizado por la ley.
Para la remuneración del trabajador. La agencia puede lanzar su información de la salud para la
remuneración o los programas similares del trabajador.
AUTORIZACIÓN DE UTILIZAR O DE DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE LA SALUD
Con excepción de se indica arriba, la agencia no divulgará su información de la salud con excepción
con de su autorización escrita. Si usted o su representante autoriza la agencia a utilizar o a divulgar su información
de la salud, usted puede revocar esa autorización en la escritura en cualquier momento.
LAS SUS DERECHAS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN DE LA SALUD
Usted tiene las derechas siguientes con respecto a su información de la salud que la agencia
mantenga:
Derecho pedir restricciones. Usted puede pedir restricciones en ciertas aplicaciones y divulgaciones de
su información de la salud.
Derecho recibir comunicaciones confidenciales. Usted tiene la derecha de pedir que la agencia
comunica con usted de una manera específica.
Derecho examinar y copiar su información de la salud. Usted tiene la derecha de examinar y de copiar
su información de la salud, incluyendo expedientes de facturación
Derecho enmendar la información del cuidado médico. Usted o su representante tiene la derecha de
pedir que la agencia enmienda sus expedientes, si usted cree que su información de la salud es
incorrecta o incompleta.
Derecho a una contabilidad. Usted o su representante tiene la derecha de pedir una contabilidad de
divulgaciones de su información de la salud hecha por la agencia por cualquier razón con excepción de
operaciones del tratamiento, del pago o de la salud. El pedido una contabilidad se debe hacer en la
escritura.
Derecho a una copia de papel de este aviso. Usted o su representante tiene una derecha a una copia de papel
separada de este aviso y todas las políticas en relación con él en cualquier momento incluso si usted o su
representante ha recibido este aviso previamente. Para obtener una copia de papel separada, entrar en contacto
con por favor (representante de la agencia, nombre de la agencia, dirección de la agencia, el número de
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AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE LA AISLAMIENTO
teléfono de agencia.)
DEBERES DE LA AGENCIA
La agencia es requerida por la ley mantener la aislamiento de su información de la salud y
proporcionar usted y a su representante este aviso de sus deberes y prácticas de la aislamiento. La agencia es
requerida respetar por los términos de este aviso como puede ser enmendado de vez en cuando. La agencia se
reserva la derecha de cambiar los términos de su aviso y de adoptar las nuevas provisiones del aviso eficaces para
toda la información de la salud que mantenga. Si la agencia cambia su aviso, la agencia proporcionará una copia
del aviso revisado usted o a su representante designado. Usted o su representante personal tiene la derecha de
expresar quejas a la agencia y a la secretaria de DHHS en 200 la avenida independiente, interruptor, Washington,
C.C., teléfono 877-696-6775 (gratis), si usted o su representante cree que se han violado las sus derechas de
aislamiento. Cualquier queja a la agencia debe ser hecha en la escritura a (representante de la agencia, nombre
de la agencia, dirección de la agencia, el número de teléfono de agencia.)
La agencia le anima a expresar cualquier preocupación que usted pueda tener con respecto a la aislamiento de su
información. Nunca habrá cualquier tipo de venganza contra usted para archivar una queja.
PERSONA de CONTACTO que la agencia ha señalado (representante de la agencia, nombre de la agencia,
dirección de la agencia, número de teléfono de agencia) como la persona de contacto para todas las ediciones
con respecto a intimidad del paciente y las sus derechas bajo estándares de aislamiento federales. Usted puede
entrar en contacto con a esta persona en el número antedicho y o la dirección.
FECHA EFICAZ
Este aviso se convirtió en el principio eficaz ________________.IF que USTED TIENE CUALQUIER PREGUNTA
CON RESPECTO A ESTE AVISO, entra en contacto con POR FAVOR (representante de la agencia, nombre
de la agencia, dirección de la agencia, el número de teléfono de agencia.)
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