Infecciones ETS

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1- URETRITIS Y CERVICITIS
La uretritis es un síndrome caracterizado por secreción uretral mucopurulenta o purulenta y/o
disuria, aunque puede cursar sin sintomatología. La cervicitis es el equivalente femenino, y se
caracteriza por inflamación y secreción de la mucosa endocervical, aunque lo habitual es que
sea asintomática. Habitualmente se transmite por contacto sexual, siendo la ETS más
frecuente en el varón en nuestro medio.1
Los agentes etiológicos principales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
además de otros microorganismos como Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis y
Mycoplasma genitalium. Trichomonas vaginalis también puede causar uretritis o cervicitis.
1.1- Terapia empírica2,3,4,5
Entre un 40-50% de los casos presentan una etiología mixta Chlamydia-gonococo, de manera
que el tratamiento antibiótico empírico debe cubrir ambos microorganismos, y debe iniciarse lo
más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y tras recoger muestras para cultivo
diagnóstico.
El fármaco de elección para cubrir Neisseria es ceftriaxona, y para cubrir Chlamydia es
doxiciclina (que además cubre una posible infección por Treponema pallidum), o azitromicina
en dosis única en caso de querer asegurar el cumplimiento.6,7
Tratamiento en varones o en mujeres no gestantes:
 Elección: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + Doxiciclina 100 mg c/12h vía oral, 7 días
 Si se desea administrar el tratamiento en dosis única para asegurar el cumplimiento: ceftriaxona
125-250 mg IM, dosis única + azitromicina 1 g vía oral, dosis única
 En caso de alergia a betalactámicos: sustituir ceftriaxona por ciprofloxacino 500 mg vía oral, dosis
única
Embarazo:
 Ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + eritromicina 500 mg c/6h vía oral, durante 7 días
 Si se desea administrar el tratamiento en dosis única para asegurar el cumplimiento: ceftriaxona
125-250 mg IM, dosis única + azitromicina 1 g vía oral, dosis única
 En caso de alergia a betalactámicos: sustituir ceftriaxona por espectinomicina 2 g IM, dosis única
1.2- Tratamiento de la pareja sexual
Todos los contactos sexuales del paciente durante los dos meses anteriores deben ser
examinados y recibir tratamiento, aunque sean asintomáticos.
1.3- Recurrencias
En caso de recurrencias, se debe averiguar si el tratamiento se ha realizado correctamente (si
ha habido incumplimiento, si no se ha tratado a la pareja sexual) o si ha habido reexposición a
la infección.
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En caso de que el paciente haya sido tratado correctamente y la reexposición sea improbable,
debe sospecharse infección por Trichomonas vaginalis o Ureaplasma urealyticum, y tratar con
una combinación de metronidazol 2g oral en dosis única más eritromicina 500 mg oral c/6h
durante 7 días.
2- HERPES GENITAL2,8,9,10
De los dos tipos de virus del Herpes simplex, tipo 1 y tipo 2, éste último es el que más
frecuentemente se asocia con herpes genital. El herpes genital se considera una enfermedad
de transmisión sexual.
No es posible conseguir la curación virológica del herpes con tratamiento farmacológico y por
ello, tras la infección, el virus permanece latente en el organismo durante toda la vida del
paciente. Esto hace que el herpes genital sea una enfermedad recurrente y que el objetivo
terapéutico consista en la resolución de la sintomatología asociada a cada episodio.
Los antivirales indicados en el tratamiento del herpes genital son aciclovir, valaciclovir y
famciclovir .En los estudios comparativos llevados a cabo, valaciclovir y famciclovir han
demostrado una eficacia similar a aciclovir, sin embargo la mayor antigüedad en el mercado de
éste último permite un mejor conocimiento de su perfil de seguridad a largo plazo y le confiere
una mayor experiencia cínica. La única ventaja de valaciclovir y famciclovir respecto a aciclovir
es su mayor conveniencia, debida a unos regímenes terapéuticos más cómodos, lo cual podría
resultar útil en pacientes no cumplidores.
En caso de dolor asociado a la lesión, se pueden utilizar analgésicos (paracetamol o
ibuprofeno).
Consideraciones generales acerca del tratamiento antiviral:
 El tratamiento farmacológico con antivirales por vía oral reduce la duración y severidad de los
síntomas, pero no erradica el virus latente ni tiene efecto sobre las posteriores recurrencias de
la enfermedad.
 El tratamiento debe realizarse por vía oral y no por vía tópica, ya que se ha visto que éste
último es menos eficaz.
 El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico, sin esperar a las
pruebas confirmatorias, en el caso del primer episodio, o cuando exista algún indicio de un
posible episodio de recurrencia.
2.1- Tratamiento del primer episodio
El tratamiento de elección es el siguiente:
Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, 7-10 días
Valaciclovir 1 g vía oral c/12h, 7-10 días
Si las lesiones no desaparecen en siete a diez días, se debe continuar el tratamiento hasta la
resolución de la sintomatología.
2.2- Tratamiento de los episodios recurrentes
Los episodios recurrentes se tratan de la siguiente manera:
Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, 5 días
Valaciclovir 500 mg vía oral c/12h, 5 días
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2.3- Profilaxis de las recidivas
Si las recurrencias son frecuentes (más de seis episodios en un año) o severas, se puede
considerar la administración de profilaxis antiviral, con el fin de reducir la frecuencia de las
mismas. También se puede valorar la profilaxis en pacientes con herpes genital complicado
debido a otras situaciones clínicas de base, o en pacientes inmunodeprimidos. La pauta de
tratamiento recomendada es la siguiente:
Aciclovir 400 mg vía oral c/12h, durante 6 meses-1 año
Valaciclovir 500 mg vía oral c/24 h, durante 6 meses-1 año
El inicio de un nuevo ciclo de tratamiento supresivo, una vez finalizado el anterior, únicamente
debe considerarse cuando se han producido un mínimo de dos recurrencias.
3- SÍFILIS2,11,12
La sífilis en una enfermedad de transmisión sexual causada por Treponema Pallidum, que
cursa en sus estadios iniciales con úlceras genitales, pero que se convierte en sistémica con la
evolución de la infección.
3.1- Sífilis primaria, secundaria y latente precoz
La sífilis primaria se manifiesta con lesiones ulcerativas de localización genital, siendo el
tratamiento de elección la penicilina G administrada en dosis única por vía intramuscular. Se
considera sífilis latente precoz cuando ha transcurrido menos de un año desde la
primoinfección.
Tratamiento de elección:
Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por vía intramuscular en dosis única
En caso de alergia a penicilinas:
Doxiciclina 100 mg c/12h por vía oral, durante 14 días
3.1- Sífilis latente tardía
Si ha transcurrido más de un año desde la primoinfección o bien no se puede determinar con
exactitud el tiempo transcurrido.
Tratamiento de elección:
Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por vía intramuscular en dosis semanal
durante 3 semanas
En caso de alergia a penicilinas:
Doxiciclina 100 mg c/12h por vía oral, durante 28 días
3.3- Tratamiento de la pareja sexual
Las parejas sexuales del paciente deben ser derivadas al médico para valoración:
 Las parejas sexuales expuestas en los 90 días anteriores al diagnóstico de sífilis primaria,
secundaria o latente precoz deben tratarse, aunque sean seronegativas.
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 Las parejas sexuales expuestas anteriormente a los 90 días previos al diagnóstico de sífilis
primaria, secundaria o latente precoz deben evaluarse clínica y serológicamente. Si no fuese
posible la valoración de la pareja o se sospechase la imposibilidad del seguimiento médico
de la misma, se aconseja tratar.
4- VULVOVAGINITIS INFECCIOSA2,13,14,15
Se entiende por vulvovaginitis infecciosa la inflamación de la vulva, la vagina y el tejido
endocervical ectópico causada por una infección microbiana. Aunque pueden ser
asintomáticas, suelen manifestarse con leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareumia.
Los tres tipos más comunes de vulvovaginitis son la vaginosis bacteriana, la candidiasis
vulvovaginal y la tricomoniasis.
4.1- VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de vaginitis infecciosa, ya que supone entre
el 40-50% de los casos. Las recidivas son frecuentes.
Ocurre debido a una alteración del ecosistema bacteriano de la vagina, provocado por un
reemplazo del Lactobacillus sp. por una flora mixta, compuesta por Mycosplasma sp.,
Gardnerella vaginalis y bacterias anaeorias (como Peptostreptococcus sp., Prevotella sp. y
Mobiluncus sp.).
Deben tratarse los casos sintomáticos y aquellos casos asintomáticos en los que la vaginosis
supone un riesgo de complicaciones: mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro
(por ejemplo haber tenido antecedentes de parto pretérmino) y mujeres que van a sufrir algún
procedimiento invasivo (legrado, histerectomía, etc). No está indicado el tratamiento de la
pareja sexual, salvo que presente balanitis.
4.1.1- Episodio aislado
El tratamiento de las mujeres sintomáticas consiste en la utilización de antimicrobianos con
actividad frente a anaerobios.
Tratamiento de elección:
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días
Tratamientos alternativos (mayor tasa de recurrencias):14,15
Metronidazol gel 0,75% intravaginal c/24h al acostarse, 5 días
Clindamicina crema 2% intravaginal c/24h al acostarse, 7 días
Clindamicina 100 mg óvulos intravaginales c/24h al acostarse, 3 días
No se recomienda la dosis única de metronidazol, porque es menos eficaz en términos de
curación de la vaginosis.13
4.1.2- Recurrencias
En caso de recurrencias se debe volver a administrar metronidazol 500 mg c/12 horas por vía
oral, durante 10-14 días.
En caso mujeres que presenten tres o más episodios en un año, se puede realizar profilaxis
con gel de metronidazol 0,75% intravaginal: una aplicación diaria durante diez días, seguido de
dos aplicaciones semanales durante 16 semanas.16
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4.1.3- Embarazo2
Deben tratarse únicamente las mujeres embarazadas de alto riesgo (aquellas que hayan tenido
previamente un parto prematuro) que presenten vaginosis.
Metronidazol 500 mg c/12h vía oral, 7 días (2º y 3er trimestre)
4.2- CANDIDIASIS VULVOVAGINAL17
Entre un 15-30% de las vaginitis agudas están causadas por Candida sp., siendo el agente
etiológico más frecuente Candida albicans (en un 80-95% de los casos), seguida de Candida
glabrata, que es más resistente al tratamiento con antifúngicos azólicos. Las recurrencias son
frecuentes, y se estima que hasta un 50% de mujeres vuelven a presentar el cuadro tras un
primer episodio de candidiasis.
El tratamiento de la pareja sexual únicamente es necesario si presenta balanitis.
4.2.1- Episodio aislado
Se emplearán derivados azólicos por vía oral o mediante aplicación local. Todos los
tratamientos indicados en la candidiasis vulvovaginal se consideran igualmente eficaces 18, por
lo que el régimen terapéutico se elegirá en función de la mejor conveniencia para la paciente:
Se recomienda combinar el tratamiento intravaginal con óvulos con la aplicación tópica de
cremas si existe afectación de los genitales externos.
Elección:
Clotrimazol óvulos 500 mg vía intravaginal, dosis única
Alternativas:
Clotrimazol óvulos 100 mg vía intravaginal c/24h, 7 días
Clotrimazol 2% crema intravaginal c/24h, 7 días
Fluconazol 150 mg vía oral, dosis única
4.2.2- Vaginitis candidiásica complicada
En caso de vaginitis candidiásica complicada (recurrente, severa, infección por especies
diferentes a Candida albicans, mujeres con diabetes mal controlada, inmunodeprimidos o
gestantes), el tratamiento local con óvulos de clotrimazol (100 mg c/24h durante 7-10 días) es
más efectivo que el tratamiento oral.
4.2.3- Profilaxis de vaginitis candidiásica recurrente
En el caso de mujeres que presenten cuatro más episodios en un año, puede considerarse la
terapia de mantenimiento con una pauta de un óvulo de clotrimazol de 500 mg en
administración semanal durante seis meses.
4.2.4- Embarazo
En el embarazo no se debe utilizar la vía oral y se recomienda clotrimazol óvulos 100 mg
intravaginal durante 7 días.
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4.3- TRICOMONIASIS
Trichomonas vaginalis es un parásito intracelular que se transmite fundamentalmente por vía
sexual y se estima que causa un 20% de las vaginitis infecciosas. Deben tratarse tanto los
casos sintomáticos como los asintomáticos, y además se recomienda el tratamiento de la
pareja sexual del paciente.
4.3.1- Episodio aislado
Metronidazol 2 g vía oral, dosis única
Para el tratamiento de la pareja sexual masculina se recomienda metronidazol 500 mg vía oral
c/12 h durante siete días.
4.3.2- Recurrencias
En caso de recidiva debemos comprobar el correcto tratamiento de la pareja sexual y
recomendar una nueva administración de 2 g de metronidazol, y si persiste pautar una de
mayor duración (2 g diarios por vía oral durante 3-5 días).
4.2.3- Embarazo
Se recomienda tratar únicamente a las que presenten sintomatología con metronidazol 500 mg
c/12h vía oral durante 7 días (2º y 3er trimestre de embarazo).
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