BATERÍA DE EXÁMENES MEDICOPSICOLÓGICO
Sistema de Gestión de la Calidad
Fecha de emisión:
01/08/ 2012
Rev. 00
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ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS
NOMBRE
EDAD:
SEXO:
DOMICILIO:
POBLACION:
TELEFONO:
FECHA DE NACIMIENTO:
CARRERA:
NO. AFILIACIÒN:
TIPO DE SANGRE (si lo conoces):
NOMBRE DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:
NOMBRE DEL CONYUGE:
EN CASO DE ACCIDENTE LLAMAR A:
ESTADO:
ENFERMEDADES QUE HAS PADECIDO
(Subráyalas)
DIABETES, HIPERTENSIÒN, HIPOTENSIÒN, CARDIOPATÌAS. DENGUE CLÀSICO O
HEMORRAGICO,
OSTEOPOROSIS,
DISPLASIAS,
CANCER
MAMARIO,
CANCER
CERVICOUTERINO, BRONQUITIS, EPILEPSIA, ENDOMETRIOSIS, LABERINTITIS, INFECCIÒN
VIAS URINARIAS, APENDICETOMIA, OTITIS, SALMONELOSIS, AMIGDALITIS, ANEMIA,
HERPES, HERNIAS, HEPATITIS, ULCERAS, COLITIS, GASTRITIS, PARASITOSIS, OBESIDAD,
ANOREXIA, BULIMIA, ARTRITIS, CONJUNTIVITIS, VARICELA, VIRUELA, EXANTEMAS,
ENFISEMA, GASTROENTERITIS, NEUMONÌAS, TUBERCULOSIS, GOTA, MIOPIA,
ASTIGMATISMO, FARINGITIS, AMIGDALITIS, RINITIS, LARVA MIGRATORIA, SINUSITIS,
SIFILIS, GONORREA, INFECCIONES VAGINALES, SARAMPION, ALOPECIA, CANDIDIASIS,
GINGIVITIS, NEUROSIS, ALCOHOLISMO, OTRAS DROGAS, PROBLEMAS PSICOLÒGICOS.
OTRAS_____________________________________________________________________________
¿ERES ALERGICO (A)?________________________________________________________
¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD ACTUALMENTE?____________________________
ESPECIFICA:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
RECIBES ALGUN TRATAMIENTO:
______________________________________________
¿COMO CONSIDERAS TU ESTADO DE SALUD GENERAL?
BUENO ( )
MALO ( )
REGULAR ( )
¿COMO CONSIDERAS TU ESTADO EMOCIONAL O PSICOLÒGICO?
BUENO ( ) MALO ( )
REGULAR ( )
¿TE GUSTARIA TENER UNA CONVERSACIÒN CON EL PSICÒLOGO (A)?
SI ( )
NO ( )
ALGÙN TEMA QUE DESEES TRATAR EN PARTICULAR:
_____________________________________________________________________
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ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO TU FAMILIA
(DIABETES, HIPERTENSIÓN, HIPOTENSIÓN, EPILEPSIAS O CONVULSIONES,
CÁNCER, ALZHEIMER, PARKINSON, DEMENCIA, ESQUIZOFRENIA, DEPRESIÓN,
ALCOHOLISMO, NEUROSIS, ETC)
PADRE_________________________________________________________________
MADRE_________________________________________________________________
HERMANOS_____________________________________________________________
ABUELOS PATERNOS____________________________________________________
ABUELOS MATERNOS____________________________________________________
OTROS FAMILIARES_____________________________________________________
ACCIDENTES O CAUSAS POR LAS QUE TE HAN HOSPITALIZADO
¿POSEES ALGUNA LESION, FRACTURA O TRAUMATISMO?
RESPONDE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS COLOCANDO UNA X
¿ALGUNA VEZ HAS CONSUMIDO ALCOHOL? SI ( )
No ( )
¿CON QUE FRECUENCIA?
_______________________________________
SI TU RESPUESTA ES “SI” RESPONDE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1. ¿Hs sentido alguna vez que debes beber menos?
Si ( )
No ( )
2. ¿Te ha molestado que la gente te critique por tu forma de beber?
Si ( )
No ( )
3. ¿Alguna vez te has sentido mal o culpable por tu manera de beber?
Si ( )
No ( )
4. ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche anterior?
Si ( )
No ( )
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A continuación por favor responde los siguientes reactivos colocando una X en
la línea que sigue del número que corresponde a cada pregunta solo si tu
respuesta es afirmativa; de no ser así, déjalo en blanco y continua con la
siguiente pregunta.
1.___ Generalmente me siento
ansioso en situaciones sociales
nuevas donde no se que se pueda
esperar de mi.
2.___ Me resulta difícil escuchar
críticas sobre mí.
3.___ Temo que me hagan parecer
un tonto.
4.___ Tiendo a magnificar mis
errores y minimizar mis éxitos.
5.___ Soy muy critico conmigo y
con los demás.
6.___ Hay periodos en los que me
siento devastado y/o deprimido.
7.___ Estoy ansioso o temeroso la
mayor parte del tiempo.
8.___ Cuando alguien me maltrata
pienso que debo haber hecho algo
para merecerlo.
9.___ Tengo dificultad para saber
en quien confiar y cuando confiar.
10.___ A menudo siento que no se
decir o hacer lo correcto.
11.___ Me preocupa mucho mi
apariencia.
12.___
Me
avergüenzo
con
facilidad.
13.___ Creo que los demás se
concentran mucho en lo que digo o
hago, y lo critican.
14.___ Temo cometer un error que
los demás puedan ver.
15.___ He evitado realizar cambios
en mi vida por que tuve miedo de
cometer un error o fracasar.
16.___ A menudo estoy a la
defensiva y contraataco cuando
percibo que me critican.
17.___ No he logrado lo que soy
capaz debido al miedo y la
evitación.
18.___ Tiendo a permitir que el
miedo y la ansiedad controlen
muchas de mis decisiones.
19.___ Suelo pensar en forma
negativa la mayor parte del tiempo.
20.___ Me resulta difícil actuar en
forma adecuada o sin turbación en
lo que se refiere al sexo.
21.___ Soy una de dos cosas: una
persona
que
revela
mucha
información personal o una persona
que rara vez revela información
personal.
22.___ A menudo estoy tan ansioso
que no se que decir.
23.___ Postergo a menudo.
24.___ Trato de evitar conflictos y
confrontaciones.
25.___ Me han dicho que soy muy
sensible.
26.___ De niño me sentía inferior o
inadecuado.
27.___ Suelo creer que tengo
estándares mas elevados que los
demás.
28.___ A menudo creo que no se lo
que se espera de mi.
29.___ A menudo me comparo con
los demás.
30.___ Con frecuencia tengo
pensamientos negativos sobre mí y
los demás.
31.___ A menudo siento que los
demás me maltratan o sacan
ventaja de los demás.
32.___ De noche con frecuencia
examino mi día, y analizo lo que dije
o hice o lo que los demás dijeron o
me hicieron ese día.
33.___ A menudo tomo decisiones
en base a lo que agradara a los
demás antes que en base a lo que
yo deseo o incluso sin siquiera
considerar lo que yo deseo
34.___ A menudo creo que los
demás no me respetan.
35.___ A menudo me abstengo de
compartir mis opiniones, ideas y mis
sentimientos en grupos.
36.___ A veces miento cuando
siento que la verdad podría resultar
en críticas o rechazo.
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37.___ Temo decir o hacer algo que
me
hará
sentir
estúpido
o
incompetente.
38.___ No establezco objetivos para
el futuro.
39.___ Me desaliento con facilidad.
40.___ No soy muy consiente de
mis sentimientos.
41.___
Crecí en
un
hogar
disfuncional.
42.___ Creo que la vida es mucho
mas dura para mí que para los
demás.
43.___ A menudo evito situaciones
en las que creo que me sentiré
incomodo.
44.___ Tengo tendencia a ser
perfeccionista, necesitando parecer
perfecto y hacer las cosas en forma
perfecta.
45.___ Me siento incomodo si salgo
solo a comer fuera, o si voy al cine o
realizo otras actividades solo.
46.___ A menudo me siento
enojado
o
herido
por
el
comportamiento o las palabras de
los demás.
47.___ A menudo estoy tan ansioso
o tan molesto que experimento lo
siguiente: el corazón acelerado o
que palpita, sudor; me siento
lloroso, me sonrojo; siento dificultad
al tragar o nudo en la garganta;
tiemblo, tengo poca concentración,
mareos, nauseas o diarrea; nervios.
48.___ Temo mucho las criticas la
desaprobación o el rechazo.
49.___ Siento pena o vergüenza
cuando me ven comiendo.
50.___ Confío en la opinión de otros
para tomar decisiones.
Suma el total de aciertos: ________
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A continuación responde las siguientes preguntas colocando una X a la respuesta (no,
poco, regular o mucho) que según corresponda. Las respuestas deberán ser con
relación a un momento “reciente”, esto es con la finalidad de conocer tu estado de
ánimo actual.
Por favor responde a las preguntas de la manera mas honesta o sincera posible.
NO
POCO REGULAR MUCHO
¿SE HA SENTIDO TRISTE O AFLIGIDO?
¿LLORA O TIENE GANAS
¿DUERME MAL POR LA NOCHE?
¿EN LA MAÑANA SE SIENTE PEOR?
¿LE CUESTA TRABAJO CONCENTRARSE
EN LO QUE HACE?
¿LE HA DISMINUIDO EL APETITO O HA
AUMENTADO SIGNIFICATIVAMENTE?
¿SE SIENTE OBSESIVO O REPETITIVO?
¿HA DISMINUIDO SU INTERÉS SEXUAL?
¿CONSIDERA QUE SU RENDIMIENTO EN
EL TRABAJO ES MEJOR?
¿HA SENTIDO PALPITACIONES O PRESIÓN
EN EL PECHO?
¿SE SIENTE NERVIOSO ANGUSTIADO O
ANSIOSO?
¿SE SIENTE CANSADO O DECAÍDO?
¿SE SIENTE PESIMISTA, O PIENSA QUE
LAS COSAS LE VAN A SALIR MAL?
¿LE DUELE CON FRECUENCIA LA CABEZA
O LA NUCA?
¿SE SIENTE MAS IRRITABLE O ENOJÓN
(A) QUE ANTES?
¿SE SIENTE INSEGURO, O COMO SI LE
HACE FALTA CONFIANZA EN SI MISMO?
¿SIENTE QUE LE ES MENOS ÚTIL A SU
FAMILIA?
¿SIENTE MIEDO DE ALGUNAS COSAS?
¿HA SENTIDO DESEOS DE MORIRSE?
¿S SIENTE APÁTICO O COMO SI LAS
COSAS QUE ANTERIORMENTE LE
GUSTABAN AHORA YA NO LE MOTIVAN?
NO ______ X 1 = ______
POCO ______ X 2 =______
REGULAR______ X 3 =______
MUCHO______ X 4=______
TOTAL=
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