fístula aorto-entérica: una causa inusual de hemorragia

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FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA: UNA CAUSA INUSUAL DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Alberto Giménez Bascuñana, Andrés Nieto Olivares, Asunción Chaves Benito, Mª
Nieves Navarro Martínez, Elia Muñoz Vicente.
Hospital Universitario Morales Meseguer; Servicio de Anatomía Patológica. Murcia;
España.
RESUMEN
Introducción. En la mayoría de casos, la aparición de una hemorragia digestiva alta
grave es consecuencia de una enfermedad ulcerosa péptica, de varices esofágicas o de
lesiones agudas de la mucosa gástrica. La formación de un trayecto fistuloso entre la luz
de la aorta y el tracto digestivo es una causa poco frecuente, de evidente mal pronóstico,
de sangrado intestinal. Material y métodos. Presentamos cuatro casos autópsicos de
fistula aortoentérica, uno de ellos localizado en aorta torácica (fistulización a esófago) y
tres en aorta abdominal (fistulización a 3ª porción duodenal). Resultados. En ninguno
de estos pacientes se sospechó el diagnóstico hasta el estudio postmortem o la
laparotomía exploradora, bien por el modo “atípico” de presentación o bien por el
hallazgo de una fuente alternativa de sangrado en el examen endoscópico realizado de
urgencia. Conclusión. Los casos presentados en esta serie no hacen sino subrayar la
importancia que tiene un elevado índice de sospecha en el manejo de este tipo de
pacientes. A este respecto, el cuadro clínico puede ser notablemente polimorfo y los
signos tenidos por “clásicos” a menudo no están presentes. Además, cabe destacar que
en este tipo de enfermos no es en absoluto infrecuente encontrar otras fuentes
potenciales de sangrado (hasta el 40% de pacientes con aneurisma de aorta abdominal
presentan un ulcus péptico asociado). Por otra parte, un dato de la anamnesis, la
colocación previa de una prótesis vascular, delimita el grupo de riesgo más importante y
frecuente en nuestro medio.
Palabras clave: autopsias / hemorragia intestinal / hematemesis / fístula / fistula
aortoentérica / fístula aortoesofágica.
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INTRODUCCIÓN
La formación de un trayecto fistuloso entre la luz aórtica y el tracto digestivo es una rara
causa, en muchas ocasiones fatal, de sangrado intestinal. Uno de los factores
predisponentes más importantes es la colocación de injertos vasculares en la aorta
abdominal o arterias ilíacas (las llamadas fístulas aortoentéricas secundarias), siendo en
la actualidad más frecuentes que las debidas a enfermedades aórticas o procesos
patológicos de vecindad (fistulas aortoentéricas primarias).
El rango de mortalidad oscila, según las series más numerosas, entre el 30 y el 85%
(1,2), en particular en situaciones de diagnóstico tardío. Como veremos, se trata de un
cuadro que exige un alto índice de sospecha clínica, en el que la anamnesis puede
desempeñar un papel fundamental.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos cuatro casos autópsicos de fístula aortoentérica que creemos demostrativos
de lo anteriormente expuesto: uno de ellos localizado en aorta torácica (fistulización a
esófago) y tres en aorta abdominal (fistulización a 3ª porción duodenal). En ninguno de
estos pacientes se sospechó el diagnóstico hasta el estudio postmortem o la laparotomía
exploradora, bien por el modo “atípico” de presentación o bien por el hallazgo de una
fuente alternativa de sangrado en el examen endoscópico realizado de urgencia.
RESULTADOS
Caso #1
Varón de 61 anos, portador de una prótesis aortoilíaca colocada 14 años antes por
patología arteriosclerótica. Entre sus antecedentes se encontraban dos ingresos previos,
6 y 5 años atrás, por hemorragia digestiva, en los que se le diagnosticó una ulceración
péptica en porción vertical de curvatura menor gástrica. En ambas ocasiones requirió
medidas transfusionales. Dos semanas antes del ingreso actual presentó heces
melénicas, a lo que se añadieron últimamente ligeras molestias en epigastrio, con
sudación y debilidad, motivo por el que acudió al hospital.
En el momento de su ingreso la tensión arterial era de 105/55 mmHg, con un valor
hematócrito del 25.7%. Se le practicó una endoscopia oral de urgencia, en la que se
observó una recidiva de la úlcera previa, con un foco de hemorragia activa, escasa, que
se esclerosó en el mismo acto, consiguiendo el cese del sangrado.
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Sin embargo, esa misma noche tuvo un nuevo episodio de sangrado importante, y tras
una arteriografía sin resultado positivo, se decidió realizar una laparotomía urgente. En
el transcurso de la misma, se apreció que la lesión descrita a nivel gástrico babeaba
nuevamente escasa cantidad de sangre. Se le realizó una resección segmentaria de la
lesión. Horas más tarde el paciente falleció tras hemorragia gastrointestinal masiva y
shock hipovolémico incontrolable.
En el estudio necrópsico se puso de manifiesto una dilatación aneurismática aórtica
fusiforme, de unos 6 cm de diámetro transverso mayor, que se extendía 8 cm en sentido
ascendente a partir de la bifurcación aortoilíaca. En el cabo proximal del injerto
aortoilíaco (anastomosis superior aortoprotésica), se observó una comunicación fistulosa
con tercera porción duodenal, de 1cm. de diámetro (FIGURA 1).
Caso #2
Varón de 65 años, sin antecedentes patológicos de interés, que ingresó por un episodio
autolimitado de hematemesis, con sintomatología vegetativa acompañante. La tensión
arterial era de 100/50 mmHg y el hematócrito del 23%. No presentaba dolor abdominal
espontáneo ni a la palpación. Se practicó endoscopia oral de urgencia, y se descubrió el
origen de la hemorragia aparentemente en duodeno distal, aunque no pudo visualizarse
directamente la lesión causante. Se instauró tratamiento médico (aspiración contínua
por sonda nasogástrica, tratamiento antisecretor). No obstante, el paciente sufrió
episodios repetidos de sangrado que le mantenían hemodinámicamente inestable, por lo
que se indicó cirugia urgente.
En el acto operatorio se apreciaron algunas adenopatías retroperitoneales, así como una
zona adherencial redondeada, de aspecto necrótico-inflamatorio, entre aorta infrarrenal y
duodeno. Este tejido adherencial hacía protrusión en la luz de tercera porción duodenal
como una estructura cupuliforme en cuyo vértice se observaba un orificio de
comunicación de 1.2 cm (FIGURA 2). Se realizó resección del segmento aórtico
afectado con colocación de un injerto de dacrón, cierre del orificio duodenal con
refrescamiento de sus bordes e interposición de una porción de epiplón. El estudio del
material mostró un tejido linfoide (probablemente, una adenopatía) con una prominente
reacción granulomatosa tuberculoide. Sin embargo, a pesar de la instauración de
tratamiento específico, el paciente falleció 5 semanas después de la intervención, tras
una recidiva del cuadro.
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Durante el estudio postmortem, se puso de manifiesto una zona fisuraria longitudinal, de
1.5 cm, en la interfase injerto-pared arterial. Eran patentes varias adenopatías
retroperitoneales. A nivel ileo-cecal se observó igualmente un segmento de
engrosamiento parietal irregular, con amplios sectores de ulceración mucosa. Las
secciones histológicas efectuadas a estos niveles mostraron el mismo tipo de reacción
granulomatosa necrotizante. El cultivo posterior estableció la etiología tuberculosa de
las lesiones. En el pulmón sólo se observaron lesiones fibrosas, residuales, en ambos
vértices.
Caso #3
Mujer de 75 años, obesa e hipertensa. Había seguido tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos durante las últimas 3 semanas, al parecer por cervicoartrosis. Desde hacía
2 días presentaba disnea progresiva. La noche anterior refirió un episodio de probable
hematemesis, en todo caso mínimo y autolimitado, sin cortejo vegetativo acompañante.
Acudió a urgencias ante el agravamiento de su sintomatología respiratoria, con
aparición de estridor. En el momento de su ingreso la tensión arterial era de 110/80, y el
hematócrito del 24.5%. La gasometría arterial mostraba una moderada hipoxemia (pO2
71 mmHg). La radiografía de tórax (realizada en decúbito), fue considerada normal.
Despues de la valoración por otorrinolaringología, se descartó patología a este nivel,
constatándose, no obstante, la presencia de abundantes secreciones. A la espera de poder
realizar endoscopia oral, se colocó una sonda nasogástrica por la que fluyeron
aproximadamente 150cc de liquido hemático, oscuro, instaurándose medidas
transfusionales así como tratamiento médico antisecretor gástrico. Pocas horas más
tarde, la paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria de la que no se recuperó tras
maniobras de resucitación.
En el estudio necrópsico se halló un aneurisma arteriosclerótico de aorta torácica
descendente, de 10 cm de longitud por 6 cm de diámetro mayor, que comprimía la
tráquea distal, el bronquio principal y el lóbulo inferior pulmonar izquierdo (que se
encontraba atelectásico) y fistulizaba a cara posterior esofágica por un orificio irregular
de aproximadamente 0.2 cm de diámetro. Tanto el estómago como intestino delgado
proximal se encontraban repletos de sangre reciente.
Caso #4
Varón de 66 años, sin antecedentes de interés, que acudió al hospital por presentar,
desde hacía algo más de 2 meses, bruscos episodios febriles de hasta 39-40 oC,
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acompañados de escalofríos, sudación y ocasionalmente dolor lumbar irradiado a
hipogastrio y genitales. Durante este tiempo había seguido tratamiento antibiótico en
varias ocasiones. Con la sospecha de posible infección urinaria fue remitido al hospital
por su médico de cabecera.
En el momento de su ingreso presentaba una temperatura de 38.5oC. Su tensión arterial
era normal (130/75 mmHg). En la exploración física destacaba una puñopercusión renal
izquierda positiva. Asimismo, era palpable una masa abdominal mal definida, pulsátil,
de localización paraumbilical izquierda, no dolorosa. No se detectaban pulsos arteriales
en la extremidad inferior izquierda. En cuando a las pruebas complementarias,
presentaba una moderada leucocitosis con desviación izquierda y un hematócrito del
29%. El sedimento urinario mostraba algunos cilindros hialinos y de 1 a 3
leucocitos/campo. Las radiografias simples de tórax y abdomen fueron consideradas
normales.
Se cursaron uro y hemocultivos y se planteó, desde luego, la posibilidad de un
aneurisma de aorta abdominal, asociado o no a infección urinaria, proponiéndose la
realización de arteriografía para confirmar dicha impresión clinica. Al día siguiente de
su ingreso el paciente sufrió un agravamiento de su cuadro doloroso, entrando poco
después en situación de shock, que fue irrecuperable.
En el acto operatorio se apreció un segmento aneurismático en aorta infrarrenal de unos
12 cm de longitud con unos 8 cm de diámetro mayor, íntimamente adherido a la cara
posterior duodenal. A la apertura intestinal se observó una fisura irregular de 1.7 cm que
comunicaba con la luz aórtica.
Los resultados de los urocultivos y hemocultivos, recibidos con posterioridad, fueron
negativos, aunque el paciente estaba en tratamiento antibiótico en el momento de su
ingreso.
DISCUSIÓN
En la mayoría de casos la aparición de una hemorragia digestiva alta grave es
consecuencia de una enfermedad ulcerosa péptica, de varices esofágicas o de lesiones
agudas de la mucosa gástrica (ulcus de estrés, gastritis hemorrágica, etc.). Raramente,
sin embargo, la formación de una fístula aortoentérica es la causa, de evidente mal
pronóstico, del sangrado intestinal. La localización más probable del orificio intestinal
sangrante es el duodeno (60-80% de los casos), especialmente en su tercera-cuarta
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porción; aunque puede localizarse en cualquier zona del tubo digestivo, de esófago a
recto, incluyendo apéndice cecal (3) (FIGURA 3).
Entre las múltiples afecciones que pueden provocarla figuran algunas enfermedades del
aparato digestivo, particularmente neoplásicas, traumatismos y, desde luego,
enfermedades aórticas (aneurismas de etiología arteriosclerótica o infecciosa) (3, 4)
(TABLA 1). Hoy día, la causa con mucho más frecuente de fístula aortoentérica la
constituyen las prótesis vasculares aórticas. Esta complicación se estima que ocurre en
un 0.6-2.3% de los casos (5), pudiendo presentarse desde los pocos días de su
implantación hasta 15 años más tarde, como ocurre en uno de los pacientes que
presentamos (caso #1). Su patogenia es controvertida, aunque parece haber
concordancia en que la infección del material protésico desempeña un papel
fundamental en el inicio del proceso (1). Prescindiendo de ello, la mayoría de injertos
están infectados en el momento de la hemorragia y los hemocultivos llegan a ser
positivos para organismos de la flora intestinal en el 85% de los pacientes (5-7). En
aquellos enfermos portadores de un aneurisma aórtico, no intervenidos previamente y
sin
una
etiología
infecciosa
demostrable,
presumiblemente
la
constante
presión/pulsación de la pared aneurismática resultaría eventualmente en una erosión a
través de la pared intestinal adyacente. Se observan casos de fistulización en otros
órganos vecinos, por ejemplo, el árbol traqueobronquial, e incluso en otras estructuras
vasculares (vena cava) (8).
El cuadro clínico “clásico” de dolor abdominal con irradiación lumbar asociado a
hemorragia intestinal más o menos grave, que cesa espontáneamente (“herald
hemorraghe”) para repetirse horas o días más tarde, dista mucho de ser frecuente,
ocurriendo escasamente en el 20% de los pacientes en algunas series (2, 9). El sangrado
intermitente, incluso durante meses, sí es bastante común, pero la hemorragia inicial no
siempre es masiva. En dos de los tres casos de localización abdominal presentados en
esta comunicación se encuentra este episodio hemorrágico autolimitado previo (casos #1
y #2), aunque en ninguno de los dos se acompañó de dolor abdominal de localización e
irradiación “típicas” (discretas molestias en epigastrio en el caso #1).
De hecho, la clínica puede ser muy variada y la frecuente ausencia de síntomas
localizadores hace que el diagnóstico sea, en ocasiones, muy difícil (9). Por ejemplo, la
fiebre con bacteriemia recurrente puede ser la única manifestación (7). El caso #4 podría
ser un ejemplo de este tipo.
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En cuando a la localización esofágica, aunque puede presentarse como una muerte
súbita, se ha descrito un cuadro muy similar al anterior, de dolor mediotorácico,
hemorragia arterial centinela y exsanguinación posterior, tras un intervalo libre (tríada
de Chiari). La presencia de disfagia también se describe con frecuencia (10, 11). No
obstante, a pesar de que a veces se conoce o se sospecha la existencia de algún proceso
predisponente (neoplasia de esófago, aneurisma aórtico, ulcus de Barrett), pocas veces
se realiza el diagnóstico antes de la muerte del paciente (4). En el paciente que
presentamos (caso #3), la sintomatología respiratoria, con toda probabilidad debida a la
compresión traqueobronquial, dominaba el cuadro clínico, lo que es bastante
infrecuente. No se encuentran aquí antecedentes de dolor torácico ni disfagia, aunque la
hemorragia previa autolimitada sí pudo demostrarse.
Aunque la endoscopia oral parece ser el mejor método diagnóstico para la valoración
inicial de los pacientes, cabe destacar, no obstante, que en este tipo de enfermos no es en
absoluto infrecuente encontrar, como ocurre en el caso #1, una fuente alternativa de
sangrado. Por ejemplo, en los pacientes portadores de un aneurisma de aorta abdominal
se ha comunicado una elevada incidencia de ulcus péptico asociado (hasta del 40% en
algunas series) (5).
La introducción de los modernos enteroscopios ha permitido el examen directo de áreas
cada vez más extensas de la luz intestinal. La laparotomía exploradora con enteroscopia
intraoperatoria empezó a utilizarse como método para el diagnóstico de sangrado
intestinal oculto hace ya algunos años y diferentes estudios han mostrado que ofrece una
aproximación útil al manejo diagnóstico y terapéutico del sangrado intestinal en grupos
seleccionados de pacientes. En particular, constituye el método de elección en pacientes
con sangrado intestinal grave e inestabilidad hemodinámica con sospecha de fístula
aortoentérica, en los que una rápida actuación es esencial (12, 13). Es destacable que en
dos de los casos aportados por nosotros (casos #1 y #2) se indicó laparotomía
exploradora, ante la situación hemodinámica del enfermo. Sólo en uno de ellos pudo
visualizarse la lesión responsable (caso #2).
De cualquier modo, la fístula aortoentérica requiere un tratamiento quirúrgico radical,
que debe realizarse de manera precoz, por lo que no debe esperarse, si existe la sospecha
de esta complicación, a una confirmación por métodos de imagen, que generalmente es
tardía (14, 15).
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CONCLUSIÓN
En nuestra opinión, los casos presentados no hacen sino subrayar la importancia que
tiene un elevado índice de sospecha clínica para el correcto enfoque de estos pacientes.
Esto es así por varios motivos: 1º) el cuadro clínico, como hemos visto, puede ser
notablemente polimorfo, y los signos tenidos por “clásicos” no están siempre presentes;
2º) un dato de la anamnesis, la colocación previa de una prótesis vascular, delimita el
grupo de riesgo más importante y frecuente; 3º) un breve intervalo de tiempo entre el
sangrado y el inicio del tratamiento es de una importancia pronóstica fundamental, y 4º)
si este cuadro no es tenido en cuenta en la valoración inicial, o bien no se realizan
algunas de las exploraciones con posibilidades diagnósticas o bien se efectúan
maniobras innecesarias que retrasan el diagnóstico y dificultan el posterior abordaje
quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
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PREGUNTAS AUTOEVALUACIÓN
1. El conocimiento completo de la historia clínica juega un papel fundamental en el
manejo de este tipo de pacientes, ya que, hoy en día, la causa más frecuente de fístula
aortoentérica es:
a) aneurismas aórticos de etiología infecciosa.
b) ingestión de un cuerpo extraño.
c) colocación de una prótesis vascular aórtica.
d) neoplasias digestivas.
e) aneurismas aórticos de etiología arteriosclerótica.
2. Ante un paciente con sospecha de fístula aortoentérica y hemodinámicamente
inestable, el procedimiento diagnóstico de elección es:
a) endoscopia oral.
b) arteriografía.
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c) enteroscopia intraoperatoria.
d) colonoscopia.
e) tomografía axial.
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