14- TRAUMATISMOS DE TORAX

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CURSO de EMERGENTOLOGÍA – U.D.A.
14-TRAUMATISMOS DE TORAX
Carlos Perinetti
Recomendación: leer nuevamente los temas de TORAX del Curso de Cirugía
Se pueden reconocer 3 modalidades o perspectivas para estudiar y analizar los T. de T.:
IPor lesiones tipo de órganos afectados: Metodología de análisis que permite internalización
y sistematización en la detección de lesiones en un T. de T. reconocido.
IIIII-
Según riesgo de vida en la emergencia: Clasificación ATLS que recomienda sospechar y reconocer lesiones
de riesgo de vida en el manejo inicial o en la evaluación 2°
Por modalidad causal en cerrados o penetrantes: en los que se presentan lesiones tipo u órgano-específicas
más frecuentes, (y por lo tanto lesiones tipo se pueden presumir) en uno u otro.
I - LESIONES TIPO ( POR ÓRGANOS o SISTEMAS AFECTADOS)
Independiente de la patogenia es posible reconocer lesiones tipo a veces únicas o más frecuentemente
asociadas, específicas de órgano o función, en la que es posible identificar en cada una de ellas una
sintomatología propia, seguir una ruta diagnóstica efectiva y un tratamiento adecuado para c/u de ellas.
Siendo así el tratamiento del traumatismo de tórax est´s determinado por la sumatoria del tratamiento
de c/u de las lesiones. Seguiremos la descripción de las lesiones según órganos y sistemas afectados,
las asociacione y en c/u de ellas la patogenia por frecuencia en abiertos y cerrados.
1- FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA:
a- Fx simple de costilla : Única o múltiple pero sin lesión pleural ni pulmonar ni vascular.
- Diag.: (Clínico + impor): Dolor en puntada de costado, + con ventilación y a la compresión.
- Diag Radiológico: Tele Rx: No siempre Fx costal se manifiesta. Pero es necesaria la Rx de
tórax siempre x que descarta complicación pleural (Neumotroax, hemotórax)
- Tratamiento:. del dolor
b- Fx de costillas asociadas a lesiones pleurales o pulmonares :
 Trat. Del dolor cuando no se realiza toracotomía por otra causa
 Trat: Fijación mecánica en las que presentan desplazamiento, si se realiza toracotomía
por lesiones pleuro-pulmonares
2- NEMOTÓRAX : Puro o asociado a hemotórax, contusión u otras lesiones
Por lesión del pulmón por la costilla fracturada ( traumatismo cerrado) o por el
elemento penetrante (herida de bala o arma blanca)
Diag. : Alto índice de presunción en todo traumatismo de tórax.
Examen físico y Rx de Tórax
Tratamiento: Siempre con drenaje pleural grueso, aún en neumotorax parciales.
3- NEUMOTÓRAX (o hemoneumotórax) HIPERTENSIVO
Manifestaciones por
- Hipertensión VCS (Ingurgitación yugular)
- Hipodiastólia
- Insuf. respiratoria
Evolución, frecuentemente mortal en minutos u horas
Necesidad de diagnóstico precoz, por sospecha clínica inicial (recepción)
Diag. Rx en pac. poco o medianamente descompensado y acompañado de operador
Tratamiento: Transformarlo en neumotórax normotensivo: Punción con aguja o trocar grueso.
4- HEMOTÓRAX
Diag.: Sospecha en Tr. de Tórax y en hipovolémias traumáticas
Rx: No es útil en eval inicial. (Rx frente Acostado: Opacificación leve difusa de todo el
Hemotórax. La ocupación se ve tardíamente)
Diag Inicial : x hipovolemia en shock room y Punción con aguja y jeringa.
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Tratamiento: Drenaje pleural (DPl) grueso inicial
Débito alto x DPl (+200 ml por hora) → toracotomía exploradora
Coagulado residual: Limpieza quirúrgica o Decorticación PRECOZ (toracotomía
o toracoscopía)
5- CONTUSIÓN PULMONAR
Concepto: - Zonas contundidas por traumatismos cerrados por la compresión directa de la parrilla
costal o en traumas penetrantes especialmente, en las heridas de bala con lesiones mas importantes
en la producidas por proyectiles de alta velocidad.
Interpretación fisiopatológica: Rodeando zona de laceración, zonas de infiltración y edematización
de expansión centrifuga con obstrucción bronquiolar que generan microatelectasias obstructivas
regionales que tienden a expandirse y progresar centrífugamente produciendo áreas confluentes
(Distress Respiratorio progresivo) perfundidas sin entrada de aire (shunt A-V). Pueden generarse
nuevas áreas de microatelectasias por la persistencia de sangre y secreciones diseminadas por la
presión positiva del respirador
Caracterizada por:
- Hemorragia y edema x exudación en espacio intersticial y en la luz bronquial. (50% hemóptisis)
- Frecuente evolución al Distress Respiratorio del adulto con o sin infección respiratoria.
- En horas y días sucesivos tendencia al aumento de zonas consolidadas y aparición de
insuficiencia respiratoria interpretadas como shunt generados por microatelectasias periféricas
obstructivas que progresan centrífugamente produciendo áreas confluentes (Distress Respiratorio
progresivo)
Imagen radiológica: Varían de Zonas exudativas mas o menos localizadas seudo nodulares o
irregulares hasta condensaciones difusas y homogéneas sin distribución anatómica segmentaria
Tratamiento: Evacuar y Aspirar sangre y secreciones de luz bronquial y disminuir zonas de shunt
Ventilando con respiración mecánica zonas con circulación sin ventilación.
Borncoaspiración frecuente por traqueostoma o fibrobroncospía.
De soporte: Hidratar, humidificar, antibióticos
Eventual y selectiva resección pulmonar segmentaria.
6- TÓRAX VOLANTE
Producido por traumatismo cerrado violento con fracturas múltiples de costillas, dejando un área de
parrilla costal desprendida mecánicamente del resto de la caja torácica (movilización paradojal).
En mayor o menor grado se asocian: Neumotórax, Hemotórax , Contusión Pulmonar y Obstr. Ventilat.
Clínica: Manifestaciónes: Respiración paradojal
Insuficiencia Respiratoria
Tratamiento: Drenaje pleural (x hemoneumotórax)
De la Contusión Pulmonar : Broncoaspiración intensa - Respirador mecánico
La fijación quirúrgica no mejora necesariamente el distres propio de la Contusión pulmonar
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LESIÓN DE TRÁQUEA Y GRANDES BRONQUIOS
Enfisema mediastinal (supraesternal) o mas frecuentemente Neumotórax
Drenaje pleural: Fístula bronco pleural importante
Diagnóstico endoscópico
Tratamiento quirúrgico
8- LESIONES DE CORAZÓN Y GRANDES VASOS
A) Corazón
a- Hemopericardio
b- Contusión miocárdica
c- Herida miocárdica
B) Grandes vasos
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a- Heridas penetrantes: Hemorragias intratorácicas
b- Rotura traumática de Aorta (en dos tiempos). En traumatismo cerrado
- Sospecha: Rx: Ensanchamiento del mediastino y descenso del bronquio izq.
- Constatación: Angiografía mandatoria
9- HERIDAS DE DIAFRAGAMA
a- Mayor incidencia izquierdas
b- Sangrantes (hemotórax o hemoperitoneo)
c- Manifestaciones de inicio: hemorragia (hemotórax) y eventración aguda progresiva
d- Manifestaciones mediatas y tardías (eventración sin saco)
e- Diag. Radiológico: Rx de Tórax F y P
Rx Contrastada estómago o colon
Neumoperitoneo
9- LESIONES DEL ESÓFAGO
Antecedentes: Traumático (Propio del Tr. Penetrante, de excepción en Tr. cerrado)
Intervencionista (Endoscopía o quirúrgico)
Espontaneo: Vómitos previos (Boerhaver)
Evolución: altamente peligroso en horas. Necesidad de tratamiento ultra precoz
Diag.: Índice de sospecha: Maniobras agresivas de diagnóstico: Contraste con Bario.
Endoscopía
Tratamiento: Cierre precoz. Drenaje.
10- HIPÓXIA TISULAR
Causas:
- Hipovolemia determina disminución del volumen de sangre circulante
- Obstrucción de vía aérea
- Falla en mecanismos ventilatorios
- Contusión pulmonar que disminuye la relación ventilación perfusión
- Alteración de las presiones en espacios pleurales (c/ o s/ desplazamiento de mediastino)
La hipoxia es una de las más graves injurias en el politraumatizado y en el Traumatismo de tórax y
desde el comienzo o manejo inicial se debe adminstrar oxigeno e intentar restablecer la relación
ventilación - perfusión
11- ENSIFEMA SUBCUTÁNEO:
Significación : No es entidad nosológica sino manifestación que permite reconocer alguna lesión tipo:
a- Enfisema subcutáneo Supraesternal y Mediastinal (Rx) : Sospecha lesión de traquea, bronquio
fuente o esófago!!!. Propio de traumatismos penetrantes. Menos frecuente en T. Cerrados.
Significación: Altísimo riesgo por evolución a mediastinitis aguda
a- Lateral que se generaliza : Relacionado con
- Traumatismo cerrado con Fx Costales (mas frecuente) o penetrante por lesión de pleura
parietal y visceral.
* Con neumotórax (Manejo del neumotórax traumático)
* Sin neumotórax : Por sínfisis pleural: drenaje pleural puede no ser necesario!!
- Aparición después de colocación de tubo de drenaje pleural
* Por orificio de toracotomía muy amplio
* Por orificio del tubo en TCS
Tratamiento en un pac, con T de T: es el conjunto de los tratamientos de cada una de las lesiones
tipo.- Omitir el trat. precoz de una de las lesiones hace fracasar el manejo del paciente
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II - FORMAS CLINICAS SEGÚN RIESGO DE VIDA -ATLS (A. Coll. of Surg.): A) Alto
riesgo de vida INICIAL y B) Se reconocen en la evaluacion secundaria
A – Lesiones que comprometen (m/rápidamente) la vida, se manifiestan, y se deben reconocer en la
evaluación clínica primaria o inicial:
1- Obstrucción de la vía aérea.
2- Neumotórax Hipertensivo
3- Tórax Abierto.
4- Hemotórax Masivo.
5- Tórax Volante
6- Taponamiento Cardíaco
B – Lesiones que comprometen la vida (no en las primeras dos horas), se manifiestan, y se deben
reconocer en la evaluación clínica secundaria
1- Contusión Pulmonar
2- Contusión Miocárdica.
3- Rotura de Aorta (o grandes vasos).
4- Hernia Traumática del Diafragma
5- Rotura Traqueobronquial
6- Rotura Esofágica
III- MODALIDAD CAUSAL COMO FORMA CLÍNICA DE PRESENTACION
Se clasifican en Tr. cerrados y penetrantes. En ambos se pueden producir y reconocer las lesiones
“tipo” propuestas, aunque algunas lesiones tipo son mas frecuentes en los cerrados que en los abiertos
y viceversa:
A - Heridas o Traumatismos penetrantes: lesiones tipo mas frecuentes
1- Arma blanca:
-Hemoneumotórax
- Heridas de Pericardio y/o miocardio (Taponamiento Cardíaco)
Grandes vasos
Diafragma
2- De arma de fuego:
- De bala de pequeño calibre: Lesiones graves no mortales en el inicio.
- Hemoneumotórax
- Lesión de grandes vasos, corazón y esófago
- De bala alta Velocidad: Lesiones tisulares extensas en el trayecto
Con perdida de sustancia
Contusión pulmonar muy severa
- De escopeta con perdigones: Depende la distancia
-Lesión mas frecuente que llega con vida: Perdidas de sustancia de pared
y parénquima
B – Traumatismos Cerrados. lesiones tipo mas frecuentes
- Fx de costilla (única o múltiple)
- Hemoneumotórax
- Tórax volante
- Contusión Pulmonar
- Contusión Miocardica
- Lesión de Diafragma
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