2010R033 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 033/10
Vistos:
Que, don … ha presentado un reclamo contra …, correspondiente a la PÓLIZA SOAT Nº
…, solicitando otorgar carta de garantía para sesiones de Medicina Física y pago del 35%
de la cobertura de indemnización por invalidez permanente parcial.
Que analizado dicho reclamo la Defensoría del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su ámbito de competencia material, y que ha sido presentado dentro del
plazo establecido en el Reglamento, ya que el rechazo del siniestro tiene fecha 20 de julio
de 2009 y el reclamo ante esta Defensoría se ha presentado el 06 de octubre del 2009.
Que notificada la compañía de seguros, ésta cumplió con entregar la documentación
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones, concurrieron éstas el día 25 de
enero de 2010.
Que, en resumen, el reclamante manifiesta que: (1) en ningún extremo de las normas SOAT
se establece que no se encuentran cubiertas las lesiones a consecuencia de un accidente de
tránsito cuando se presenten o se determine que existen lesiones generadas antes de la fecha
del siniestro. De ser así las personas con discapacidad no tendrían derecho a recibir las
indemnizaciones por invalidez permanente total o parcial del SOAT; (2) reconoce que antes
de la ocurrencia del siniestro presentaba el diagnóstico de artrosis de rodilla, lo cual
innegablemente se encuentra calificado como una lesión preexistente, lo que no está en
discusión y que lo acepta plenamente; (3) dicha artrosis es una enfermedad degenerativa de
desarrollo lento y progresivo, en el que se desgasta gradualmente el cartílago de
articulación; frecuentemente afecta a las personas entre los 50 y 70 años; su tratamiento en
gran parte de los casos es con medidas conservadoras y no quirúrgicas, condicionando al
paciente a cambiar el estilo de vida, bajar de peso, dejar de correr y optar por la natación y
el ciclismo; (4) el tratamiento de la artrosis mediante la artroplastía total o parcial de la
rodilla procede cuando el paciente no responde a los tratamientos no quirúrgicos; (5) a la
fecha de la ocurrencia del siniestro podía desplazarse casi con normalidad, dado que su
lesión degenerativa era de tiempo lento y progresivo, no afectaba sus labores habituales; (6)
el accidente de tránsito desencadena la agravación de su diagnóstico, por lo cual con
posterioridad se procedió al acto quirúrgico de forma inevitable; (7) es el acto violento,
brusco e inesperado el que desencadena el acto quirúrgico que podría haberse llevado a
cabo en un período de años no precisado; (8) el reclamo indemnizatorio de pago de la
cobertura de invalidez permanente parcial podría sufrir un castigo en el porcentaje asignado
pero no un total rechazo.
Que también en síntesis, … manifiesta que: (1) según documentación enviada del informe
médico Nº 232-2009 de la evaluación realizada por el Dr. …, el reclamante fue atendido
por el área de emergencia el día 08/08/08, por una caída de microbús con golpe en ambas
rodillas y mano izquierda, diagnóstico contusión de rodilla y mano izquierda. Con esa carta
solicita las radiografías e informes de ambas rodillas y de la mano izquierda de la fecha
indicada; (2) la póliza SOAT no cubre las pre-existencias, por lo que no se puede atender el
pedido por indemnización por invalidez permanente; (3) el 07 de agosto del 2008 ocurrió
un accidente de tránsito en circunstancias en que el reclamante al momento de subir por la
puerta posterior al ómnibus cayó al pavimento y como consecuencia sufrió lesiones en la
mano izquierda y golpe en las rodillas; (4) el reclamante envió una comunicación
adjuntando el Certificado Médico Nº 2884294 y el 8 de junio de 2009 la compañía entregó
un cheque a favor del reclamante por la suma de S/3,500 por motivo de Incapacidad
Temporal; (5) el 02 de julio de 2009 se solicitó al reclamante las radiografías e informes de
ambas rodillas y de la mano izquierda, siendo respondida esa carta el 07 de julio de 2009
adjuntando el reclamante los informes solicitados; (6) la respuesta de rechazo contenida en
la carta GSIN-15788/2009 del 20 de julio de 2009 se basa en el informe médico presentado
del servicio de emergencia, el informe radiológico y el enviado por el médico auditor de la
aseguradora, en el sentido que “el reemplazo articular realizado es a consecuencia de la
Artrosis de la rodilla, siendo esta preexistente, por lo tanto no está cubierta por el SOAT”.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos de
la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de probar
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice
alegando nuevos hechos.
Tercero: Que, en presente caso, la controversia se centra en determinar si el reclamo por
atención del SOAT corresponde a una lesión preexistente o a una agravación de la misma
como consecuencia del accidente de tránsito. En efecto, el reclamante ha reconocido que la
artrosis de rodilla era una enfermedad preexistente pero pretende que se cubra su
tratamiento quirúrgico de artroplastía porque considera que se debió a que el accidente de
tránsito desencadena la agravación de su diagnóstico, de manera tal que el acto violento,
brusco e inesperado del accidente es el que desencadena el acto quirúrgico.
Cuarto: Que, conforme al artículo 4º y 28º del Texto Único Ordenado del Reglamento
Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito,
aprobado por DECRETO SUPREMO Nº 024-2002-MTC, “El Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito cubre a todas las personas, sean ocupantes o terceros no
ocupantes de vehículo automotor, que sufran lesiones o muerte como consecuencia de
un accidente de tránsito”; y “El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito actúa
bajo la modalidad de un seguro de accidentes personales y cubre los riesgos de muerte y
lesiones corporales que sufran las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes de
un vehículo automotor, como consecuencia de un accidente de tránsito en el que dicho
vehículo haya intervenido” (Subrayado es nuestro).
En ese sentido, de las normas citadas resulta claro que el SOAT no cubre cualquier
enfermedad, lesión o muerte que no sea consecuencia de un accidente de tránsito. Por tanto,
para que exista una pretensión válida en materia de SOAT la enfermedad, lesión o muerte
debe ser causa del accidente de tránsito.
Quinto: Que, en cuanto a la carga de la prueba, debe tenerse en cuenta que si bien el
artículo 14° dispone que el pago a cargo de las aseguradoras de los gastos e
indemnizaciones del seguro deben hacerse sin investigación ni pronunciamiento previo de
autoridad alguna, conforme al mismo artículo le corresponde a la víctima demostrar el
accidente y las consecuencias de muerte o lesiones que éste le originó.
Sexto: Que, en autos no existe evidencia probatoria que acredite el nexo causal entre el
accidente de tránsito sufrido por el reclamante y el agravamiento de su dolencia de artrosis
de rodilla ni de que el acto violento, brusco e inesperado del accidente es el que
desencadena el acto quirúrgico de artroplastía que reclama.
En efecto, el reclamante no ha presentado la prueba que acredite que el médico tratante
haya determinado que la artroplastía fue consecuencia del accidente de tránsito y no de la
artrosis prexistente.
Por el contrario, la aseguradora basa su posición en la Historia de Emergencia N° 141 del
día 08 de agosto de 2008, donde se consigna la atención por la caída y los golpes en ambas
rodillas, con la toma de placas radiológicas y el alta dada el mismo día; así como en el
Informe de Parte de su Médico Auditor Dr. ::: donde hace referencia a que las radiografías
correspondientes al traumatismo descartan lesiones óseas (fracturas), pero sí advierten la
presencia de la artrosis.
Cabe resaltar que en la medida que el reclamante no presentó el dictamen del médico
tratante de la artroplastía, la aseguradora no ha podido formular su discrepancia sobre el
origen, naturaleza o causa de la lesión conforme al mecanismo previsto en el Reglamento
Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito,
aprobado por DECRETO SUPREMO Nº 024-2002-MTC, esto es mediante el
pronunciamiento del Instituto Nacional de Rehabilitación, y de ser el caso revisable
mediante arbitraje.
En efecto, el artículo 31° prevé que “La naturaleza y grado de invalidez o incapacidad
serán determinados por el medio tratante. Si la compañía de seguros, el tomador del
seguro o la víctima del accidente no coincidieran en todo o en parte con el dictamen, la
discrepancia será resuelta ante el Instituto Nacional de Rehabilitación, entidad a la que
se podrá recurrir dentro del término improrrogable de diez días de conocido el dictamen
del médico tratante, como única instancia administrativa, pudiendo el interesado
adjuntar las pruebas o exámenes que estime pertinentes. El pronunciamiento del
Instituto Nacional de Rehabilitación será recurrible únicamente, vía arbitraje, dentro del
término improrrogable de tres días, computados desde la fecha de su notificación a las
partes, ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud, conforme al procedimiento y reglamentos vigentes de dicho
Centro, o ante otros centros de solución de controversias especializados en salud y que
cuente con autorización oficial. En cualquier caso, la compañía de seguros estará
obligada al pago de los beneficios no disputados”. (Subrayado es nuestro).
Tampoco, el reclamante ha acudido ante el Instituto Nacional de Rehabilitación para
demostrar que su dolencia no fue consecuencia de la enfermedad preexistente sino del
accidente de tránsito, en caso de no haberle sido favorable el referido dictamen del médico
tratante.
Sétimo: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta
no encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo
establecido por su Reglamento:
Resuelve:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por el señor … contra …, correspondiente a
la PÓLIZA SOAT Nº …, quedando a salvo su derecho de recurrir ante las instancias que
considere pertinentes.
Lima, 15 de marzo de 2010