PARENT OR GUARDIAN PERMISSION FORM

NIÑOS SALUDABLES, MEJORES ESTDIANTES, PRÓSPERAS
COMUNIDADES
Querido Padre o Apoderado:
He identificado que su niño(a), __________________________________________, tiene las siguientes
necesidades médicas ____________________________________________. Su niño(a) puede calificar a que
reciba servicios médicos gratis de Healthy Learners, una organización sin fines de lucro que provee servicios
médicos con la cooperación de una red de proveedores de servicios médicos a niños dentro de nuestro distrito
escolar que tienen la necesidad y que no tienen recursos.
Healthy Learners le puede ayudar con:

Examen con el oculista y con anteojos

Examen al oído

Cuidado Dental

Referencia a agencias de salud mental que proveen Consejería Clínica

Recetas Médicas

Visitas al doctor o a enfermeras practicantes por varios otros motivos o preocupaciones de la salud.

Solicitudes a Medicaid de estudiantes que reúnan los requisitos para recibir el servicio.
Healthy Learners puede ayudar a cualquier estudiante que yo refiera y que cumpla con los requisitos
necesarios. Una vez que se haya determinado que el estudiante cumple los requerimientos necesarios, Healthy
Learners hará una cita para su niño(a) y me notificarán. Después yo le notificaré a usted de la hora y del lugar
de la cita. Si usted lo autoriza, Healthy Learners también puede pasar a buscar a su niño(a) a la escuela para
que usted no tenga que faltar al trabajo. Cuando se termine la cita, el empleado de Healthy Learners devolverá
su niño(a) a la escuela, me informará de los resultados de la cita y después yo le contaré a usted de lo que
sucedió en la cita.
Si usted quiere que refiera a su niño a Healthy Learners, haga el favor de completar (con una pluma)
el papeleo adjunto, lo firma y me lo devuelve lo antes posible para así poder determinar la elegibilidad de su
niño(a) para recibir los servicios de Healthy Learners. Su niño(a) no puede recibir servicios médicos sin su
autorización. Healthy Learners tiene que recibir los formularios llenos completamente antes que los servicios
puedan comenzar. Haga el favor de comunicarse conmigo si tiene cualquier pregunta. Healthy Learners
también puede ser contactado directamente al número _________________________.
Gracias,
Enfermera escolar
HEALTHY LEARNERS SECTION ONLY:
Healthy Learners ID#:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Parent Transport__ HL Transport__
Vision __ Hearing__ Dental__ Other__
Counseling__ Episodic__ Medications__
SCHOOL NURSE SECTION ONLY:
For Student Identification Purposes
PowerSchool # (Student ID#)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
10-digit Student SUNS # (State ID #)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Healthy Learners
Año Escolar 2014-2015
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INFORMACIÓN Y ANTECEDENTES MÉDICOS DEL ESTUDIANTE
1. Nombre del Niño(a)
2. Fecha de nacimiento
Primero
Segundo
Apellido
4. Sexo
3. Número de Seguro Social
Masculino
5. Grupo étnico (Raza)
Femenino
7. ¿Cuál es la necesidad de salud de su niño(a) en este
momento? (La razón por este referido a Healthy Learners)
6. Dirección Postal
Ciudad, Estado, Código Postal
8. Escuela del Niño(a)
9. Grado
10. Salon / Maestro(a)
11. ¿Su niño(a) recibe almuerzo gratis o descontado en la escuela?
Si - Gratis
Si-Descontado
12. ¿Su niño(a) habla inglés?
No
Si
No
13. Nombre del Padre(s) o Guardián(es) Legal(es)
14. # de telefono de Casa
# de Celular
# de Trabajo
15. ¿Está actualmente trabajando?
Por hora
Part-Time
Full-Time
Desempleado
16. ¿Cuánto dinero gana su familia antes que se paguen los
17. ¿Cuántos niños y adultos viven con usted? (incluyéndose
impuestos?
a usted mismo)
18. ¿Que tipo de seguro medico tiene su niño(a)?
Medicaid/Healthy Connections Choices
Otro seguro privado
Ninguno
Favor de nombrar la compañía de seguros/ Medicaid.
Por Favor liste el número de identificación:
_____________________________________________
________________________________________
¿El Medicaid de su niño(a) caduco?
Si
No
Usted a aplicado para el Medicaid en los últimos tres (3) meses
Si
No
¿Su niño(a) tiene seguro médico para pagar por Exámenes de visión
Si
No Anteojos?
Si
No Recetas?
Si
No
19. ¿Tiene su niño(a) un médico de cabecera?
Si
No
Si la repuesta es si, favor de nombrar: _____________________
¿Busca la atención medica en la sala de emergencia?
Si
No
Si la repuesta es si, favor de nombrar: ______________________
¿Tiene su niño(a) un dentista?
Si
No
Si la repuesta es si, favor de nombrar: ______________________
20. ¿Su niño es alérgico(a) a algún medicamento?
Si
No
Si es si, ¿cuáles son los medicamentaos?
Alguno de estos medicamentos le produces una erupción cutánea, dificultad para respirar, hinchazón, etc?
Si
No
26. ¿Su niño(a) ha tenido alguna de las siguientes preocupaciones de
21. ¿Su niño(a) toma medicamentos diariamente?
Si
No
Si es si, ¿por favor liste los medicamentos que su niño(a) toma o necesita?
salud que le deberíamos explicar al Doctor?
Si
22. ¿Anteriormente su niño(a) ha sido visto algún Doctor
especialista o por un consejero psicológico?
Si
No
Si es si, favor de nombrar al Doctor.
23. ¿Su niño ha tenido cirugías u operaciones anteriomente?
Si
Si es si, favor de liste cuantos fueron:
24. ¿En este ultimo ano ha tenido que llevar a su niño(a) a la sala de
Emergencia del Hospital?
Si
No
Si es si, ¿favor de nombrar razón y cuál Hospital?
25. ¿En este último año se le ha hecho a su niño(a) un examen visual?
Si
No
Institución o profesional que realizó el examen ____________________
¿ En este último año ha recibido su niño(a) anteojos a través de
Medicaid?
Si
No
Institución o profesional que realizó el examen ____________________
No
Si
Alergias
Asma
ADD/ADHD
De Comportamiento
Salud Dental/Oral
Depresión
Diabetes
Invlidez
Alergias a alimentos
Auditivas
Problemas Cardiáticos
Presión Alta
Alergia al Látex
Sobrepeso/Obesidad
Convulciones
Celulas Falciformes
Piel
Estómago/Digestivo
Dolor de cabeza
Visión
27. Otras preocupaciones de salud no nombradas, favor de listar:
28. ¿Hay algún historial familiar de las condiciones listadas
abajo?
Si
Listar familiar y que condición
Ceguera
Sordera
Diabetes
Glaucoma
Mal
Cardiaco
Presión Alta
Healthy Learners
Año Escolar 2014-2015
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AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES
AUTORIZACIÓN PARA PROVEER SERVICIOS Y PARA PARTICIPAR EN LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
Le doy autorización a Healthy Learners a que le provea servicios a mi niño(a) durante el año escolar 2014-2015. Estos
servicios pueden incluir evaluación y tratamiento médico profesional tal como el transporte de mi niño(a) desde y hacia la escuela a
las citas médicas y hacia otros servicios. Entiendo que la información que proveo en la primera página puede ser compartida con los
proveedores de servicios de salud que están asociados con Healthy Learners para poder juzgar, evaluar y dispensar el cuidado de salud
que mi niño(a) necesite. Comprendo y doy consentimiento de los intercambios de información de salud entre Healthy Learners y los
proveedores del cuidado de salud. Entiendo que la participación de mi niño es voluntaria.
También entiendo que parte de los servicios de Healthy Learners es recopilar información sobre los niños que ha servido para
poder medir el beneficio y el impacto del programa, por propósitos de planes para el futuro, y para obtener becas de financiamiento de
manera de poder continuar proveyendo servicios a los niños sin costos para sus familias. Toda la información que se obtenga será
mantenida confidencial. Los reportes de evaluación disponible al público solamente contienen información que ha sido sumarizada o
que ha sido agrupada y que no usa nombres u otra información identificadora. Entiendo que si no quiero incluir a mi niño(a) en el
programa de evaluación de Healthy Learners, que debo enviar una carta escrita y firmada a Healthy Learners al 2749 Laurel Street,
Columbia, SC 29204.
También entiendo que Healthy Learners aprovecha ciertas oportunidades para promover el Programa de Healthy Learners
con el propósito de publicidad, desarrollo (recaudación de fondos), relaciones públicas y promociones para educar a otros sobre el
programa. Esto puede incluir fotografías, grabaciones de audio y video. Los niños se identifican solo con su primer nombre o con sus
iníciales.
Autorización de Transporte
Si- Opto a que un empleado de Healthy Learners transporte a mi niño(a) hacia sus citas desde la escuela.
No – Yo proveeré a mi niño(a) transporte a sus citas. ¿Mejor día de semana para las citas? __________
Autorización para fotografiar, audio o video grabar (para usar el Nombre Y la imagen)
Si
No Doy autorización a que fotografíen, audio o video graben la imagen de mi niño(a), para que usen su nombre y su
imagen para propósitos promocionales y educacionales.
AUTORIZACIÓN PARA ACCEDER DATOS ESCOLARES
Le doy autorización al distrito escolar Greenwood School District 51 para que le entregue a Healthy Learners todos los
datos académicos de mi niño(a) incluyendo asistencia, cursos, disciplina, notas y resultados de examenes estandarizados con el
propósito de mantener a cuenta el impacto y el éxito del programa de Healthy Learners. Autorizo a Healthy Learners a que pida,
reciba y a que use la información recibida durante todo el tiempo en que mi niño(a) esté inscrito en el distrito escolar previamente
mencionado para así establecer una guía de progreso que refleje el impacto emitido antes y después de que mi niño haya recibido
servicios del programa de Healthy Learners.
Entiendo que puedo pedir una copia de cualquiera de los expedientes de mi niño(a) que Healthy Learners haya recibido del
distrito escolar previamente mencionado. También le autorizo a Healthy Learners a que comparta la información de mi niño(a) con sus
partidarios y sus donadores con el propósito de mantener a cuenta el impacto y el éxito del programa de Healthy Learners.
Información que identifique (nombres) no será divulgada. Entiendo que esos partidarios y donadores no pueden divulgar a ninguna
persona sin mi autorización escrita.
LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, en nombre mío, de mi niño(a), _____________________________________________, y de mis herederos por
(Nombre del niño(a): Primero – Segundo – Apellido)
esta misma LIBERO Y DEJO SIN CULPA A HEALTHY LEARNERS DE CUALQUIER Y TODA LESIÓN, INVALIDEZ,
MUERTE, o perdida de persona o propiedad, AUNQUE ESTA SEA CAUSADA POR LA NEGLIGENCIA DE HEALTHY
LEARNERS, sus donadores, partidarios, miembros de su directivo, empleados y agentes. A menos y excepto en el caso de negligencia
grave o de mal comportamiento intencional. HE LEIDO LAS PREVIAS AUTORIZACIONES Y LIBERO DE REPONSABILIDAD,
ENTENDIENDO SUS ESTIPULACIONES, ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO CIERTOS DERECHOS AL FIRMAR ESTE
DOCUMENTO. Y QUE LO FIRMO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE SIN NINGUNA PROMESA NI AMENAZA.
_______________________________________
Firma del Padre(s) o Guardián(es) Legal(es)
_____________________________
Relación al niño(a)
_________________
Fecha
Healthy Learners
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AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Conforme al Acto de Portabilidad y Responsabilidad de Salud
Autorizo a Healthy Learners a que solicite, reciba, use y divulgue la información relacionanda con mi niño(a),
_________________________________________________, caso medico del departamento de información del paciente
(Nombre del niño(a): Primero – Segundo – Apellido)
Self Regional Healthcare
.
(Nombre del proveedor de servicios de salud pertinente)
ENTIENDO LO SIGUIENTE:

Información solicitada: Fechas en las cuales mi niño(a) visitó la sala de emergencia, la razón por la
visita(s), diagnostico, método de pago/seguro médico, y el costo de cada visita.

Propósito de la solicitud: Para seguir los resultados del programa de Healthy Learners para así mejor
servir las necesidades médicas de los estudiantes que participan en el programa.

Caducación de esta autorización: Esta autorización se caducará cuando mi niño(a) no reciba mas
servicios del programa de Healthy Learners.

Derecho a retirar esta autorización:
o Puedo retirar esta autorización en cualquier oportunidad. Si retiro esta autorización, entiendo que
Healthy Learners ya pueda haber usado o divulgado la información de mi niño(a) antes de que
hubiera retirado esta autorización.
o Para retirar esta autorización, entiendo que debo enviar una carta firmada y escrita claramente
diciendo que retiro esta autorización a la siguiente dirección:
Healthy Learners
2749 Laurel Street
Columbia, South Carolina 29204

Esta autorización no está conectada con la participación con Healthy Learners: Si no firmo esta
autorización, no va a afectar ninguno de los servicios que serán proveidos a mi niño(a), incluyendo el
tratamiento médico, pago por los sevicios, inscripción en un plan médico o la elegibilidad a los beneficios
si es aplicable.

La información solicitada puede estar sujeta a mas dispensación: Cualquier información que Healthy
Learners reciba sobre mi niño(a) puede ser dispensada a alguien mas y que esa información puede que ya
no sea protegida por la ley. No se dispensará información identificadora (nombres).
__________________________________________
Firma del Padre(s) o Guardián(es) Legal(es)
______________________________
Relación al niño(a)
________________________
Fecha