Historial del Niño - KAI

Ministerio del Poder Popular para la Educación
Centro de Educación Inicial Georgina Morillo
Kai - Kashi
Calle 46 No. 15 A-38, Urb. La California
Teléfono: 0261-7491426
Maracaibo – Edo. Zulia
R.I.F: J-29395614-5
Código DEA: PD19902313
HISTORIA DEL NIÑO
Nombre del Niño: ___________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________ Lugar de Nacimiento: ___________
Edad: __________ Años __________ Meses
Nombre de la persona que suministra los datos: _____________________
Parentesco con el niño: ______________________________
1.- AMBIENTE SOCIO- FAMILIAR
A.- Personas que viven en el hogar con el niño:
Nombre
Sexo
Edad
Parentesco
Ocupación
b.- Estado civil de los padres
Madre
Padre
Madre
Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Observaciones:
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_____________________________________________________________________________________________
c.- ¿Quién cuida al niño durante el tiempo que permanece en el hogar?
Padre: _________
Hermano: ___________
Madre: ___________
Hermana: __________
Pariente (especifique quien):__________________________________
Otro (especifique quien):_____________________________________
d.- ¿Ha Asistido anteriormente al Preescolar?
Si: ___________
No: _____________
e.- ¿Ha orientado al niño con respecto a su ingreso a la Institución? ¿Cómo lo ha hecho?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
f.- ¿Cómo son sus relaciones con padres, hermanos, familiares y amigos?
Explique.
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g.- ¿Qué tipo de juegos prefiere?
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
h.- ¿Con quién juega generalmente?
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2.- DIFICULTADOS OBSERVADAS EN EL NIÑO
a.- ¿Ha observado alguna dificultad o problema en su hijo? ¿Existe algo que a usted lo preocupe? Explique.
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b.- ¿Cómo ha tratado de solucionarlo?
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__________________________________________________________________________________________________
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c.- El niño ha asistido alguna vez a consulta con:
* Psicólogo _______________
* Psicopedagogo
_______________
* Neurólogo _______________
* Terapista de Lenguaje _______________
¿Por qué?
Explique.___________________________________________________________________________________________
______________De ser afirmativa la pregunta anterior, responda ¿Cuánto tiempo asistió a consulta?
¿Considera
que
se
solucionó
el
problema
por
el
cual
consultó
al
especialista?
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3.- ANTECEDENTES PRE- NATALES:
a.- Embarazo:
Deseado______________
No deseado______________
Inesperado, pero deseado_____________________
b.- Enfermedades durante el embarazo:
Rubéola______ Diabetes ______ Anemia______ Hipertensión _______
Toxoplasmosis _______ Otras _________
c.- ¿Trabajó la madre durante el embarazo? Si______ No________
De ser afirmativa la respuesta ¿Qué tipo de trabajo?
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
d.- ¿Sufrió la madre accidentes durante el embarazo? Si_____ No_____
De ser afirmativa la respuesta ¿Qué tipo de accidente?
__________________________________________________________________________________________________
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4.- ANTECEDENTES PARANATALES:
a.- ¿Cómo fue el parto?
Normal______ A término ______ Cesárea ________ Prematura _____
b.- Edad de la madre al momento del parto: ______ años
c.- ¿Surgió algún problema en el momento del parto? Si______ No______
De ser afirmativa la respuesta anterior, explique qué tipo de problemas:
__________________________________________________________________________________________________
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5.- ANTECEDENTES POST-NATALES
a.- Peso: ________ Kl. _________ grs.
b.- Talla: __________ cms.
c.- ¿Se presentó algún problema en los primeros días después del nacimiento?
Si________
No_________
De ser afirmativa la respuesta, responda:
Se puso morado
________________
Trastornos respiratorios ________________
Convulsiones
________________
Defectos físicos
________________
Otros
________________
6.- DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIÑO
a.- Edad aproximada cuando empezó a hablar (frases):
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
b.- Edad aproximada cuando empezó a caminar (sin apoyo):
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
c.- Mano que utiliza preferentemente:
Derecha
________
Izquierda ________
Ambas
________
d.- ¿Lo han forzado a utilizar la mano derecha? Si_______ No________
e.- ¿Los padres han observado alguna dificultad en el desarrollo de su hijo?
Si___________ No__________
En caso de ser afirmativa la respuesta anterior, explique que tipo de dificultad
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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7.- SALUD
a.- ¿Su hijo ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad?
Si__________
No_________
b.- Enfermedades que ha padecido:
Sarampión
_________
Rubéola
_________
Lechina
_________
Parotiditis
_________
Otras
_________
c.- ¿Padece de alguna afección que requiere especial atención?
Si___________
No__________
De ser afirmativa la respuesta anterior, explique:
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d.- ¿El niño ha sido sometido a alguna operación?
Si__________ No___________
De ser afirmativa la respuesta anterior, explique:
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e.- El niño presenta alergias
Si___________ No__________
De ser afirmativa la respuesta anterior, explique:
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
f.- En caso de Fiebre alta, ¿Cuál medicamento acostumbra a suministrarle?
__________________________________________________________________________________________________
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8.- HABITOS:
Alimentación:
a.- ¿Come solo? Si_________ No _________
b.- ¿Se desayuna en casa antes de venir al preescolar?
Si___________ No____________
c.- ¿Tiene buen apetito? Si________ No _________
d.- ¿Hay algún alimento que no pueda ingerir por prescripción médica?
Si_________ No_________
Sueño:
a.- ¿A que hora se acuesta?______________________________
b.- ¿A que hora se Levanta? _____________________________
c.- ¿Cómo es el sueño de niño?
Tranquilo_______________
Agitado________________
Insomne_______________
Se despierta constantemente:____
Rechina los Dientes: ____________
Se pasa a la cama de los papás: _______
d.- ¿Con quién duerme el niño?
Solo ________
Hermano(a) ______
Padres ______
Otros ______
Control de esfínteres:
a.- ¿Se orina la cama?
Si_______ No_______
b.- ¿Se orina en la ropa? Si_______ No_______
c.-¿A que edad de dejó de usar pañales?
_____________ años (de día)
_____________ años (de noche)
d.- ¿Puede ir al baño sin solicitar ayuda? Si_______ No_______
9.- OBSERVACIONES:
a.- Me gustaría que la maestra supiera que:
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b.- Me gustaría que la Psicopedagogo supiera que:
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c.- Otras observaciones:
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Firma del Representante