Historia Psicosocial Del Niño o Adolescente
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HISTORIA PSICOSOCIAL DEL NIÑO/ADOLESCENTE INFORMACIÓN DE RECONOCIMIENTO Fecha de evaluación: ___________________ Nombre del niño __________________________________________Sexo: (M) ____ (F) ____ Fecha de nacimiento: ______________________ Lugar de nacimiento: ________________________ edad: ______ Dirección (calle y número): ________________________________________________________ Ciudad: ____________________Estado: __________Código postal: ______________ Teléfono: ( )______________Dirección de correo electrónico:_____________________________ Educación (grado): ____________________ Escuela actual: _________________________________ Fuente de derivación: _____________________________________________ Nombre de la madre: _______________________ Fecha de nacimiento: ________________ Teléfono del domicilio: ________________________Dirección: _____________________________ Trabaja como: ________________________Teléfono del trabajo: _____________________________ Nombre del padre: ___________________________ Fecha de nacimiento: __________ Teléfono del domicilio: ________________Dirección: _____________________________________ Trabaja como: ________________________Teléfono del trabajo: ____________________________ Nombre del padrastro/madrastra: ___________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Teléfono del domicilio: ________________________Dirección: _____________________________ Trabaja como: ________________________Teléfono del trabajo: ____________________________ Doy permiso para que _______________________ se contacte____________________________ con relación a temas del tratamiento, síntomas, conductas u otra información necesaria para el tratamiento de _______________________________________. Firma del padre: _________________________________Fecha: ___________________ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 1 de 12 RECLAMO PRINCIPAL Presenta problemas: (marque todo lo que corresponda) __Muy infeliz __Impulsivo __Irritable __Testarudo __Arrebatos de carácter __Desobediente __Retraído __Infantil __Fantasioso __Importante para los demás __Temeroso __Destructivo __Torpe __Problemas con la ley __Hiperactivo __Se fuga __Lento __Se mutila __Corto período de atención __Golpes en la cabeza __Distraído __Se sacude __Falto de iniciativa __Tímido __No es confiable __Conducta extraña __Conflicto con sus pares __Pensamientos extraños __Fóbico __Habla de suicidio __Depende de drogas ilegales, recetadas o de venta libre __Incendiario __Comete hurtos __Mentiroso __Problemas sexuales __Desempeño escolar __Ausentismo escolar __Se orina en la cama __No controla los esfínteres __Tiene problemas para alimentarse __Problemas para dormir __Enfermizo __Uso de tabaco __Uso de alcohol Explique: ¿Desde hace cuánto tiempo suceden estos problemas? (cantidad de semanas, meses, años) __________________________________________________________________________________ ¿Qué sucedió esta vez para que pidiera ayuda? ______________________________________ __________________________________________________________________________________ Los problemas parecen ser: muy serios serios de poca seriedad ¿Qué expectativas tiene del niño? ________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Qué cambios le gustaría ver en su hijo? _________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Qué cambios le gustaría ver en usted? ___________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Qué cambios le gustaría ver en su familia? ________________________________________ __________________________________________________________________________________ Afiliaciones religiosas o culturales que pueden afectar la terapia __________________________________________________________________________________ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 2 de 12 HISTORIA PSICOSOCIAL Situación familiar actual: Madre – Relación con el niño madre natural madrastra Ocupación: ____________________________ Educación: ____________________________ familiar madre adoptiva Religión: ______________________ Lugar de nacimiento: _______________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: ________ Padre – Relación con el niño padre natural padrastro Ocupación: ____________________________ Educación: ____________________________ familiar padre adoptivo Religión: ______________________ Lugar de nacimiento: ________________________Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: ________ Historia marital de los padres: Padres naturales: casados separados divorciados fallecidos cuándo edad cuándo cuándo M o F ___________ casados casados cuándo cuándo Padrastros: Si el niño es adoptado: Origen de la adopción: ___________________________________________________________ Razón y circunstancias: __________________________________________________________ Edad a la que el niño llegó al hogar: ________________________________________________ Fecha de la adopción legal: _______________________________________________________ ¿Qué se le dijo al niño? __________________________________________________________ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 3 de 12 Vivienda: Lugares Fechas Cantidad de mudanzas en la vida del niño Hogar actual __ alquilado __ propio __ casa __ departamento _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ ¿El niño comparte su cuarto con alguien más? __ Sí __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __ No En caso afirmativo, ¿con quién? _______________________________________________________ En caso negativo, ¿cuánto hace que tiene su propio cuarto? _________________________________ ¿Alguna vez el niño se trasladó o vivió lejos de la familia? __ Sí __ No Explique: ________________________________________________________________________ ¿Cuál es el principal énfasis que tiene la familia en la actualidad, si tuviera alguno? _____________ _________________________________________________________________________________ ¿De dónde provienen los ingresos familiares? ____________________________________________ _________________________________________________________________________________ Hermanos y hermanas: (indicar si existen hermanastros o hermanastras) Nombre Edad Sexo Escuela u ocupación Grado Vive en actual casa (sí o no) Consume drogas o alcohol (sí o no) Estuvo en tratamiento por abuso de drogas (sí o no) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Haga una lista, según su relación con el paciente, de los otros miembros de la familia que hubieran tenido problemas con el alcohol y/o las drogas (legales o ilegales), con historia de depresión, conducta autodestructiva o problemas legales. 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 4 de 12 5. ________________________________________ Otras personas que viven en la casa (y su relación): 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ Salud de los miembros de la familia: (excluir al paciente) Nombre Relación Tipo de enfermedad con el niño Cuándo ocurrió Duración de la enfermedad 1. 2. 3. 4. ¿Alguno de los miembros de la familia del niño tiene o tuvo problemas con: ____ la lectura ____ la ortografía ____ las matemáticas _____ el habla? (En caso afirmativo, explique) ¿Existe en la familia del niño cualquier historia de: ____ enfermedad mental ____ epilepsia ____ defectos de nacimiento _____ esquizofrenia? (En caso afirmativo, explique) Información de la salud del niño: tenido o tiene en la actualidad. Marque todos los problemas de salud que el niño ha EDAD __ Fiebre alta _____ __ Neumonía _____ __ Gripe _____ __ Encefalitis _____ __ Meningitis _____ __ Convulsiones _____ __ Pérdida de conocimiento _____ __ Conmoción cerebral _____ __ Heridas en la cabeza _____ __ Desmayos _____ __ Mareos _____ __ Extirpación de amígdalas _____ __ Problemas de visión _____ __ Problemas auditivos _____ __ Dolor de oídos _____ __ Enfermedades infecciosas (explicar) EDAD __ Problemas dentales _____ __ Problemas de peso _____ __ Alergias _____ __ Problemas en la piel _____ __ Asma _____ __ Dolores de cabeza _____ __ Problemas estomacales _____ __ Propenso a los accidentes _____ __ Anemia _____ __ Presión arterial alta o baja _____ __ Problemas sinusales _____ __ Problemas cardíacos _____ __ Hiperactividad _____ __ Otras enfermedades (explicar) _____ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 5 de 12 ¿El niño fue hospitalizado alguna vez? ___ Sí (En caso afirmativo, explique) Edad _______ Cuánto tiempo _______________ ___ No Razón __________________________________________ ¿El niño ha visto alguna vez a un especialista médico? Edad _______ Cuánto tiempo _______________ ___ Sí ___ No Razón __________________________________________ ¿El niño alguna vez ha tomado o está tomando actualmente algún medicamento recetado? ___ Sí ___ No Edad _______ Cuánto tiempo _______________ Razón __________________________________________ Nombre del médico de atención primaria: ____________________________________________ Historia de su crecimiento PRENATAL – ¿Fue un niño deseado? ___ Sí___ No ¿Planeado? ___ Sí ¿Embarazo normal? ___ Sí ___ No Si la madre estuvo enferma o indispuesta durante el embarazo, explique: ___ No Duración del embarazo: __________________________________________ Apoyo y aceptación paterna: (explique) NACIMIENTO – Duración del trabajo de parto:______ horas _____ Fácil Llegó a término: ____ Sí _____ Difícil ___ No Si fue prematuro, cuánto tiempo antes nació: _________________________________________ Si nació después de la fecha de parto, cuánto tiempo: ____________________________________________ Peso al nacer: ______ lbs _____ oz Tipo de parto: __ espontáneo __ cesárea __ con instrumentos __ de cabeza __ de nalgas ¿Fue necesario administrarle oxígeno? ___ Sí ___ No _____ En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo? 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 6 de 12 ¿El niño necesitó transfusión de sangre? ¿El niño necesitó rayos X? ___ Sí ___ No ___ Sí ___ No Condiciones físicas del niño al nacer: (En caso afirmativo, explique) anorexia ___ Sí ___ No trauma ___ Sí ___ No otras complicaciones ___ Sí ___ No ¿La madre usó o era adicta a las drogas o el alcohol durante el embarazo? ___ Sí ___ No DE RECIÉN NACIDO – Irritabilidad ___ Sí Vómitos ___ Sí Dificultad para respirar ___ Sí Dificultad para dormir ___ Sí Convulsiones/tics ___ Sí Cólicos ___ Sí Ganó peso normalmente ___ Sí Alimentado con pecho materno ¿Duración? ___ No _______________ ___ No _______________ ___ No _______________ ___ No _______________ ___ No _______________ ___ No _______________ ___ No _______________ ___ Sí ___ No _______________ MOMENTOS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO – Edad a la que el niño: Se sentó: _______________________Controló la orina: ___________________ Gateó: _____________Controló la evacuación del intestino: ____________________ Caminó: ______________________Fue destetado _________________________ Balbuceó palabras: ____________Oraciones: ____________________ Describa la manera en que se llevó a cabo su desempeño en el baño: DESARROLLO SOCIAL TEMPRANO – Relación con hermanos y pares: ____ juego individual ____ competitivo ____ rol de líder ____ juego grupal ____ cooperativo ____ seguidor Describa hábitos especiales, miedos o idiosincrasias del niño: 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 7 de 12 Historia de su educación: Nombre de la escuela Ciudad/Estado Fechas de asistencia: Grados que completó en Desde hasta esta escuela Preescolar______________________________________________________________________ Elemental______________________________________________________________________ Primaria_______________________________________________________________________ Secundaria_____________________________________________________________________ Tipo de clases: ___ regulares ___ dificultad de aprendizaje ___ continuación ___ oportunidad ___ emocionalmente en desventaja ___ otros ¿El niño saltó algún grado? ___ Sí ___ No ¿Repitió algún grado? ___ Sí ___ No (En caso afirmativo, explicar detalladamente.) ________________________________________________________________________ ¿El niño tiene alguna dificultad específica de aprendizaje? ___ Sí ___ No ¿El niño tuvo alguna vez asistente u otro tipo de ayuda para la tarea escolar? ___ Sí ___ No ¿El niño va a la escuela en forma regular? ___ Sí ___ No ¿El niño parece motivado para la escuela? ___ Sí ___ No ¿El niño fue suspendido o expulsado alguna vez? ___ Sí ___ No Desarrollo académico: ¿Grado más alto o último boletín? ________________________ ¿Grado más bajo o último boletín? ________________________ ¿Materia preferida? _____________________________________ ¿Materia menos preferida? _________________________________ ¿El niño participa en actividades extracurriculares? (explique) ¿Cuántos amigos tiene el niño en la escuela? ___ muchos ___ Sí ___ No ___ pocos ___ ninguno ¿Cuáles son las aspiraciones del niño en su educación? ___ abandonar la escuela ___ terminar la escuela secundaria ___ ir a la universidad ¿El niño tuvo pruebas especiales en la escuela? (En caso afirmativo, ¿cuáles fueron los resultados?) 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 8 de 12 Psicológica ___ Sí ___ No Vocacional ___ Sí ___ No Haga una lista de los intereses especiales, pasatiempos y destrezas del niño: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿El niño tuvo alguna vez problemas con la policía? ___ Sí ___ No (En caso afirmativo, explique) ¿El niño ha comparecido alguna vez ante el tribunal de menores? ___ Sí ___ No (En caso afirmativo, explique) ¿El niño estuvo alguna vez sujeto a probatoria? ___ Sí ___ No Desde hasta Razón Funcionario de probatoria __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿El niño estuvo alguna vez empleado? ___ Sí ___ No Empleo Empleador ¿Duración? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 9 de 12 Comentarios anexos: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Terapeuta Fecha 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 10 de 12 Lista de temas problemáticos del niño Nombre: ______________________________________Fecha: ________________________ Esta lista contiene temas problemáticos (así como aspectos positivos) que conciernen mayormente a los niños. Por lo tanto, marque cualquier punto que describa a su niño. Puede agregar cualquier otro al final, bajo “Otras características”. __ Es cariñoso __ Es peleador, “contestador”, irrespetuoso, desafiante __ Es matón/intimidador, se burla de los otros, les provoca dolor, es autoritario, victimiza, provoca __ Engaña __ Es cruel con los animales __ Se preocupa por los demás __ Tiene conflictos con sus padres por romper constantemente las reglas, por dinero, por los quehaceres domésticos, por la tarea escolar, por los grados __ Es quejoso __ Grita con facilidad, se hieren fácilmente sus sentimientos __ Es lento, posterga las tareas, pierde tiempo __ Tiene dificultades con la pareja de su padre o madre/con un nuevo matrimonio/con la nueva familia __ Es dependiente, inmaduro __ Tiene retrasos en el desarrollo __ Interrumpe las actividades familiares __ Es desobediente, no coopera, se rehúsa, incumplidor, no sigue las reglas __ Se distrae, no presta atención, no se concentra, fantasea, es lento en sus respuestas __ Abandonó la escuela __ Toma drogas o alcohol __ Comida: tiene malos modales, la rechaza, su apetito aumenta o disminuye, hace combinaciones extrañas, come en demasía __ Provoca problemas __ Las actividades extracurriculares interfieren con las académicas __ Falla en la escuela __ Es temeroso __ Es peleador, golpeador, violento, agresivo, hostil, amedrentador, destructivo __ Es incendiario __ Es amigable, salidor, sociable __ Es hipocondríaco, siempre se queja por sentirse enfermo __ Es inmaduro, “payasea”, solo tiene compañeros más jóvenes __ Tiene compañeros imaginarios, fantasea __ Es independiente __ Interrumpe, conversa, grita __ Es desorganizado, no se prepara __ No tiene respeto por la autoridad, insulta, desafía, provoca, manipula ___ Tiene dificultades de aprendizaje 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 11 de 12 __ Tiene dificultades legales: ausentismo escolar, holgazanea, limosnea, bebe, ejerce vandalismo, roba, pelea __ Le gusta estar solo, se retira, se aísla __ Miente __ Tiene baja tolerancia a la frustración, irritabilidad __ Tiene retardo mental __ Es malhumorado __ Es parco, se resiste a hablar __ Se come las uñas __ Es nervioso __ Tiene pesadillas __ Necesita un grado alto de supervisión en casa en sus juegos, sus tareas, sus horarios __ Es obediente __ Es obeso __ Es hiperactivo, no descansa, no puede mantenerse sentado, inquieto, ruidoso __ Se opone, se resiste, rechaza, no obedece, es negativo __ Es prejuicioso, intolerante, insulta __ Hace mohínes __ Se mudó recientemente, tiene escuela nueva, perdió amigos __ Relación con los hermanos/hermanas o amigos/pares: mala, competitivo, pelea __ Responsable __ Se balancea o repite otros movimientos __ Se escapa __ Está triste, infeliz __ Tiene conductas de autoflagelación: se muerde o se golpea, se golpea la cabeza, se rasguña __ Tiene dificultades para hablar __ Aspecto sexual: muestra preocupación, se masturba en público, tiene conductas sexuales inadecuadas __ Es vergonzoso, tímido __ Es testarudo __ Habla de suicidio o lo intenta __ Dice palabrotas, blasfema, usa lenguaje ofensivo u obsceno __ Tiene berrinches, se pone furioso __ Succiona el pulgar, succiona los dedos, mastica el pelo __ Tiene tics: movimientos rápidos involuntarios, ruidos o producción de palabras __ Se burlan de él, se las toman con él, lo victimizan, lo intimidan __ Falta a clase sin autorización, evita la escuela __ Es poco activo, se mueve lentamente o responde en forma lenta, le falta energía __ No tiene coordinación, es propenso a los accidentes __ No controla sus esfínteres de día ni de noche __ Tiene problemas laborales, tiene adicción al trabajo, es alcohólico, no mantiene ningún trabajo Otras características: __________________________________________________________________________________ Vuelva a leer las características que marcó y elija la que más desea que su hijo reciba ayuda. ¿Cuál es? __________________________________________________________________________________ 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 12 de 12 Este es un registro médico del paciente estrictamente confidencial. Está expresamente prohibido por ley su divulgación o transmisión. 3730 Kirby Drive, Suite 800 Houston, TX 77098 713-521-7575 713-521-7576 fax www.premierpsychservices.com Child/Adolescent Psychosocial History 13 de 12