Solicitud de Reembolso de Beneficios de Incapacidad por el Patrono Ave. F.D. Roosevelt, Esq. Ensenada 364 PO Box 70128 San Juan, PR 00936-8128 (787) 781-0707 Ext. 411,424, 425, 440 Nombre y Dirección del Patrono Nombre del Empleado Numero del Seguro Social Número de Póliza DBA Favor de llenar y devolver este formulario si usted le pagó salarios completos al empleado (no dispuesto por decreto mandatario, convenio colectivo alguno o disposición de ley) e interesa el reembolso de la cantidad a que sería elegible dicho empleado en acuerdo a la Sección 3 (H) de la Ley 139. Esta solicitud, junto a la solicitud de beneficios por incapacidad, deberá ser radicada dentro de los (2) meses del período por el cual se solicita el reembolso con la “Certificación del Empleado” cumplimentada. Solicitó el reembolso de los beneficios por incapacidad pagaderos al empleado de epígrafe durante el período de incapacidad comprendido desde ____________ hasta _____________ por las siguientes razones: En _____________ (indique mes, día y año) le pagué salarios por la cantidad de $_____________ por concepto de: Licencia por enfermedad desde _____________ hasta _____________ Vacaciones regulares desde _____________ hasta _____________ Licencia por maternidad (Ley 3) desde _____________ hasta _____________ Días feriados Pago voluntario desde _____________ hasta _____________ Otros (indique cuales _________________________) desde _____________ hasta _____________ _______________________________________ FECHA ________________________________________ FIRMA DEL OFICIAL AUTORIZADO CERTIFICACIÓN DEL EMPLEADO O SUS DEPENDIENTES Certifico que lo expuesto por el patrono en ésta es lo correcto en su totalidad. En específico, que los pagos voluntarios completos de salarios indicados no eran por vacaciones regulares o licencia por enfermedad dispuestos por decretos mandatarios, convenio colectivo o por disposición de Ley y cedo voluntariamente a mi patrono el derecho a reembolso de los beneficios por incapacidad, los cuales recibí por el período arriba mencionado, reclamados por mí en virtud de haberlos recibidos. _____________________________________ FECHA PRDBA-12273 _____________________________________ FIRMA