PLANES DE BENEFICIOS

PLANES DE BENEFICIOS
En desarrollo de los artículos 48 y 49 de la constitución política, el Estado debe garantizar el derecho a la salud de cada
ciudadano y regular el conjunto de beneficios en esta área a que tiene derecho, como servicio publico esencial que es ella.
PLANES DE BENEFICIO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:
Conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propósito de
mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por
enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo
y enfermedad profesional. Son siete los planes de beneficios.
Cada individuo se relaciona con en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, según una de las siguientes categorías:
cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del
grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado.
* Plan de atención básica en salud. PAB.
* Plan obligatorio de salud del régimen contributivo. POS.
* Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. POS-S.
* Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. SOAT.
* Atención inicial de urgencias.
* Planes Complementarios En Salud (Pacs)
* Atención Materno-Infantil
PLAN DE ATENCION BASICA (PAB)
Es el plan es brindado por el Estado, contiene acciones individuales y colectivas de información, educación para salud,
prevención primaria y diagnóstico precoz de enfermedades con gran influencia en la salud colectiva (es decir, que tiene altas
externalidades).. Con este plan se pretende el beneficio de todas las personas del territorio nacional. Es obligatorio para
todas las entidades territoriales (Departamentos, municipios y Distritos). Los criterios básicos de este plan son: focalización
de personas con más alto riesgo; atención a las enfermedades de más alto costo-efectividad en su manejo; atención a
aquellas que representen el mayor número de años de vida saludable perdidos (AVISA) y a las que
generen alto
compromiso comunitario, así como, actividades de promoción de la salud.
Este plan tiene acciones de prevención como tamizaje en salud visual en niños menores de 12 años, vacunación a grupos
poblacionales específicos, vacunación antirrábica a los perros y gatos, control de la calidad sanitaria de agua y alimentos,
control de vectores, entre otros; también, actividades de control de factores de riesgo, de enfermedades sujetas a vigilancia
epidemiológica; diagnostico y detección precoz de enfermedades que alteren la reproducción o morbilidad perinatal y
acciones de promoción con educación masiva que ayuden aumentar la demanda a los servicios de salud. También, incluye
actividades tales como educación al público en salud, control del consumo de tabaco y alcohol, la complementación
nutricional y la planificación familiar, la desparasitación escolar y las campañas de prevención, detección precoz y control de
enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y enfermedades tropicales como la malaria.
Sus contenidos son definidos por el ministerio de salud, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes
del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales (departamentos, distritos,
municipios) o por particulares contratados. El Estado mediante el Ministerio de la Protección Social y todos los entes
territoriales son responsables de la planeación, financiación, ejecución y control del PAB, adoptándolo como parte del plan
territorial de desarrollo. Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Empresas Promotoras de Salud (EPS), Cajas
de Compensación Familiar (CCF); Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las comunidades y las Empresas
Solidarias de Salud (ESS).
El PAB es financiado con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y prevención de la enfermedad, con
dineros procedentes del Fondo de Solidaridad y garantías (FOSYGA, subcuenta de Promoción y Prevención);recursos
procedentes de los impuestos a las apuestas, licores y a las armas; recursos fiscales derivados de los programas nacionales
del Ministerio y con recursos que para efecto destinen los entes territoriales.
Además de lo anterior, este plan maneja el modelo de campañas de promoción y prevención por grupos de edad, es decir,
campañas dirigidas a las enfermedades de más impacto social en determinada etapa de la vida, como por ejemplo el control
de Enfermedad Diarreica aguda (EDA) en menores de 5 años, la mamografía cada 2 años a partir de cierta edad y otros.
Cada entidad territorial organizará el pab local de salud. La financiación está a cargo de recursos fiscales, el fosyga y los
recursos departamentales y municipales.
PAB: responsables los entes territoriales
Contenido:
1.acciones de promoción de conformidad con las competencias del sector salud
salud integral de niños, niñas y adolescentes, en la tercera edad, en personas con deficiencias, discapacitadas, minusválidas
y de la población del sector informal de la economía
salud sexual y reproductiva
prevención de violencia intrafamiliar
exposición al tabaco y alcohol
condiciones sanitarias del ambiente
información acerca de los derechos de la población en el SGSSS
acción comunitaria y participación social
2. acciones de prevención
tamizaje en salud visual en niños y niñas escolares
vacunación antirrábica a perros y gatos
3. acciones conducentes a orientar a la población hacia la prevención y la detección precoz
identificar a la población que no haya sido cubierta por la prevención
orientar a la población identificada en riesgo para que accedan a los servicios
seguimiento de poblaciones que son atendidas en servicios de detección precoz hasta lograr Dx definitivo y tto oportuno
4. los siguientes servicios y beneficios estarán incorporados a los planes de salud del régimen contributivo y subsidiado y
serán a cargo del subsidio a la oferta para la población vinculada
vacunación según el PAI
control de crecimiento y desarrollo en niños(a) < de 12 años
fluorización y detartraje en 5-14 años
planificación
control prenatal
parto limpio y seguro
citología cervico uterina en mujeres de 25 – 65 años
examen de mama en mujeres > de 35 años
5. acciones de vigilancia en salud publica y control de factores de riesgo
calidad del agua para consumo humano, de procesos de producción, transporte y expendio de alimentos para consumo
humano
los vectores que generan riesgo para la salud publica
recolección y análisis de las enfermedades o eventos sujetos a control
factores de riesgo a que esta expuesta la población
Prevención de las siguientes enfermedades: inmunoprevenibles, TBC, meningitis bacteriana, fiebre reumática, lepra, ETS,
HIV/sida, cólera, rabia, hepatitis B;C y delta
investigación y control de brotes y epidemias
6. otras acciones de prevención, promoción y vigilancia según las necesidades de la población
PLAN OBLIGATORIO EN SALUD (POS):
Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho todo afiliado el régimen contributivo, y sus
beneficiarios, que cumplan con las obligaciones establecidas para el efecto. Tales servicios los prestan las Empresas
Promotoras de Salud (EPS’s) y las entidades adaptadas. También, incluye los reconocimientos económicos a que tiene
derecho todo cotizante, en determinadas circunstancias (licencia de maternidad, incapacidad laboral, invalidez).
Los contenidos del POS son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) e incluyen educación,
información y fomento de la salud y, la prevención, diagnóstico y rehabilitación de la enfermedad así como el suministro de
los medicamentos esenciales. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en su financiación concurrirán los pagos
moderadores, especialmente en el primer nivel de atención. La atención esta regulada a través del Manual de
Procedimientos e Intervenciones (MAPIPOS).
A través de este plan se debe responder a todos los problemas de salud conforme lo disponga el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS). Se financia con las contribuciones de afiliados y empleadores a este sistema. Las EPS se
financian con los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de las Unidades
de Pago por Capitación (UPC), las cuotas moderadoras y los copagos; definidos por el CNSSS.
La atención es prestada por las IPS mediante contratación con las EPS, las cuales son las que administran y garantizan dicho
régimen. Esta reglamentada por el Manual de Procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (MAPIPOS), el
cual determina los medicamentos, procedimientos y demás apartes a los que tienen derecho los afiliados a este sistema.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S)
El Plan Obligatorio de Salud para el régimen Subsidiado es aquel que cubre a la población más pobre y vulnerable que haya
sido identificada y focalizada (clasificadas como tal), según el Sistema de Clasificación de Beneficiarios (SISBÈN). Es un
conjunto básico de servicios de atención en salud garantizados por las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS),
Empresas Solidarias de Salud (ESS),
y las Cajas de Compensación Familiar (CCF) autorizadas por la Superintendencia
Nacional de Salud (SNS); es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).
Este plan incluye servicios de salud más restringidos que el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, más entre
mayor sea en nivel de atención en salud, así, es más restringido en el cuarto y tercer nivel de atención, menos en el
segundo nivel y más ampliado en el primer nivel de atención.
Es financiado con los recursos destinados a subsidios a la demanda que ingresan a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA,
por el situado fiscal, la participación de los municipios y demás rentas ordinarias y de destinación especifica de estos,
impuesto a las apuestas y licores; regalías de Cusiana y Cupiaguas,
un punto de la cotización de los contribuyentes con
salarios superiores a cuatro salarios mínimos y por el usuario, al pagar el porcentaje del servicio que no es financiado por el
Estado, el cual, varía según su clasificación en el Sisbén. Todos estos dineros van a la cuenta del FOSYGA, ya mencionada, y
de allí estos pasan a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS, ESS o Cajas de Compensación Familiar) las cuales
los administran y contratan los servicios a ser prestados a los pertenecientes a este régimen.
Incluye actividades de educación y promoción de la salud, prevención de la enfermedad mediante actividades en grupos
poblacionales, atención ambulatoria de primer nivel, atención en zonas de enfermedades endémicas, salud oral, atención
hospitalaria de primer nivel, consulta especializada en segundo y tercer nivel de atención. Además de esto, para aumentar la
cobertura hacia los mas necesitados en el plan subsidiado se creó el plan de atención materno infantil (PAMI) que cubre a
mujeres embarazadas y a los menores de 1 año y, también, la planificación familiar.
ATENCIÓN EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS (SOAT)
El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza el pago de la atención en salud derivada de accidentes de tránsito
con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA); también garantiza el pago a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS’s) por la atención a las victimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados
por el CNSSS; cubre atención, trasporte asistencial, indemnización y gastos funerarios que deriven de estas situaciones.
El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) es un pago obligatorio para todos los automotores con los que se
conforma un fondo, que es una de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), con la cual, se cubren
estos costos de atención en salud derivados de los accidentes de tránsito; con cargo al SOAT (Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trànsito) o al FONSAT (Fondo de Solidaridad de Accidentes de Tránsito; en el caso de vehículos fantasmas).
En el caso de accidentes de tránsito cubre hasta un monto máximo de 500 salarios mínimos legales vigentes (smlv), agotado
éste límite, la subcuenta aceptará por una sola vez, una reclamación adicional hasta por 300 smlv. Cuando se exceda este
límite el resto será pagado por las EPS (en el régimen contributivo) o ARS (en el régimen subsidiado) responsable del
usuario y, en el caso de los vinculados (aquellos que no tienen cobertura en salud), la IPS podrá cobrarle al Estado con
cargo a los recursos de subsidio a la oferta.
El Estado aporta el dinero que conforma el fondo de esta subcuenta que cubre los costos en atención en salud derivados de
los eventos catastróficos (catástrofes naturales o actos terroristas) con los cuales se paga a las IPS’s prestadoras de tales
servicio . En estos casos se cubrirá hasta un monto de 800 smlv. Este fondo, además, cubre el pago de las indemnizaciones
por estas causas.
PLANES DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIAS (PACS)
Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepago, y que
requiere vinculación previa a este Plan. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan
Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en hotelería y
tecnología y, también, en accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS o por las entidades de
medicina prepagada mediante pólizas de salud y son financiadas exclusivamente por el usuario; son de carácter voluntario,
pero el usuario tiene que estar previamente afiliados al Plan Obligatorio de Salud y, en ninguna circunstancia, lo reemplazan.
Están diseñados para complementar los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, pues si lo sustituyeran o duplicaran
sus servicios estarían creando una doble tributación a los adquirientes.
Estos planes deben ser aprobados por la superintendencia de salud; los medicamentos y servicios deberán estar explícitos al
momento de la contratación entre el usuario y el prestatario, pues al contrario del contrato en el Régimen Contributivo, este
es individual y no standarizado como en aquel. Se financian exclusivamente con recursos de los afiliados, distintos a los
contemplados en la UPC.
Estos planes se caracterizan por tener un acuerdo previo entre las partes, individuo y aseguradora, del tipo y las condiciones
para la prestación de los servicios de salud, con diferentes modalidades de financiación.
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS:
Todas las entidades que presten los servicios de urgencias, atenderán obligatoriamente a los casos de urgencias vitales, aún
sin convenio o autorización de la EPS respectiva, e incluso, lo mismo ocurrirá en el caso de personas no afiliadas al sistema.
Las EPS pagarán el servicio a las IPS con base a las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En el caso de
atención a personas no afiliadas al Sistema la IPS que lo atendió le cobrará al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA)
esta atención.
Es el médico del servicio de urgencias quién define la condición de urgencia, vital o no, y cuando no sea urgencia vital el
usuario deberá pagar el valor total de la atención.
Las EPS estarán en la obligación de reconocer los gastos que realice el afiliado por concepto de atención de una urgencia
vital cuando sea atendido por una IPS que no tenga convenio suscrito con su respectiva EPS. La solicitud de reembolso
deberá realizarse dentro de los 15 días siguientes al alta y la EPS deberá pagar dentro de los treinta días siguientes a la
presentación de la cuenta, anexando original de facturas, certificación médica y copia de la historia clínica.
ATENCIÓN MATERNO-INFANTIL (Ley 100/93, arts. 166, 169; Dec. 806/98, arts. 1, 18, 19, 20, 23).
Hay otro plan que, siendo su origen distinto al sector salud, tiene una relación esencial con este; es:
EL PLAN DE ATENCIÓN ANTE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza la atención en salud derivada de enfermedades adquiridas en el
trabajo y la atención de accidentes de trabajo. Es financiado por el empleador y administrado por una Administradora de
Riesgos Profesionales (ARP). Cubre todas aquellas patologías o eventos que se presentan en el lugar de trabajo o como
consecuencia de este e incluye incapacidades e indemnizaciones. La atención es prestada por la EPS y, luego, esta le cobra
a la ARP.
OPINIONES:
* Tratamiento para enfermedades ruinosas y catastróficas
Aquellas que presentan alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectivo.
Cubiertas por las EPS quienes se respaldarán en mecanismos de reaseguros.
Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.
Diálisis, transplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea.
Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del SNC.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético y congénito.
Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.
Terapia en UCI.
Reemplazos articulares.
Servicios a los que tiene derecho según el tiempo de cotización:
Desde el momento de la inscripción:
Tratamiento inicial y estabilización en urgencias.
Tratamiento integral del embarazo.
Atención del parto.
Atención al recién nacido.
Después de 4 semanas de cotización.
Atención integral a la población en educación, información, y fomento de la salud y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad.
Exámenes de laboratorio.
Odontología.
Medicamentos esenciales (genéricos) y alternativos.
Medicamentos de alto costo para patologías crónicas.
Medicamentos de uso ambulatorio y de uso en pacientes sometidos a internación.
Subsidio económico por incapacidad temporal por enfermedad general.
Después de 52 semanas:
Tratamiento de tipo electivo.
Después de 100 semanas:
Tratamiento de enfermedades ruinosas y catastróficas.
Daryro Alejandro Palacio M.:
Los planes de beneficios, adquieren su importancia en la medida en que cumplan sus objetivos y cubran integral y
completamente a la población a la cual va dirigido cada uno de ellos.
El Plan de Atención Básica es quizás el mas importante de ellos pues es el que va dirigido a aquellos problemas de salud
publica que tienden a mejorar, a corto y mediano plazo, los problemas de morbimortalidad mas frecuentes en nuestro
medio, como son las patologías prevenibles con vacunación o campañas de educación, y las enfermedades de alta
implicación en una comunidad como lo son la tuberculosis, la lepra, el SIDA y aquellas que atacan la población infantil
principalmente. Este plan no se puede catalogar como bueno o malo según cifras de dinero o de cubrimiento, la calificación
se la dará el verdadero impacto que logre sobre la comunidad en la cual se implementa, pues de nada nos serviría un gran
despliegue logístico y económico sin que este diera verdaderos resultados.
Los Planes Obligatorios de Salud, tanto para el régimen Contributivo como para el Subsidiado, los calificaría como de lógicos
más no buenos; me explico. El hecho de organizar, estandarizar e implementar para cada régimen los medicamentos,
procedimientos y aplicaciones especiales, hace que cada afiliado tenga los mismos derechos que cualquier otro, eso si
dentro de cada régimen en particular, que seria lo lógico. Lo que haría estos planes verdaderamente buenos es el total
cubrimiento y la calidad con que se presten; por el lado del POS para el régimen contributivo no me preocuparía, pues en un
mercado como el que se maneja ahora en el accionar de la medicina, el que paga tiene prioridad sobre aquel que no tiene
esa posibilidad y la competencia entre prestadores de servicios, por los usuarios aseguraría la calidad. Por el lado del POS
para el régimen subsidiado, este estaría más comprometido en cuanto a cobertura y calidad pues está a expensas de la
situación económica del Estado del cual depende directamente. Además la actual situación de desempleo por la que pasa el
país, sumada a la eterna corrupción que ataca cualquier ente y situación, ha hecho que dicho régimen aumente el numero
de sus afiliados poniendo aun mas en peligro la calidad en la prestación del POS para el grupo de subsidiados.
En cuanto a los demás planes vistos en el seminario, pienso que no dependen mucho de la situación por la que pase el país,
pues como se discutió en la plenaria, cada uno e ellos, PACS, ATEC y ATEP, tienen un sistema individual de financiación que
se sostiene sin depender de terceros. En cuanto a su acción y cobertura, me parecen programas de mucho impacto en la
comunidad, debido a que los accidentes de transito y de trabajo, que se encuentran a la orden del día en nuestro medio,
seguro han de ser lo mejor tratados posible al no verse mezclados con el congestionado sistema de salud de los regímenes
de salud.
En conclusión pienso que la forma como se organizan y administran estos planes, además del impacto, cobertura y calidad
que quiere lograr cada uno de ellos, esta muy bien plasmado en la ley; pero como dije anteriormente, y quiero resaltar esa
idea, solo se vera su verdadera eficiencia y superioridad al hacerse practica y al verbalizarse en una sociedad que de veras
necesita que la salud sea bandera y prioridad para poder salir adelante.
III SEMINARIO: PLANES DE BENEFICIOS.
PROTOCOLO.
PLANES DE BENEFICIOS.
Son aquellos planes se servicios de salud que se ofrecen ya sea en condición de afiliados a un régimen en especial o por
adquisición independiente por parte de los usuarios. Se contemplan por la legislación los siguientes:
PLAN DE ATENCION BASICA (PAB).
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS).
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S).
PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIOS EN SALUD (PACS).
PLAN DE ATENCION ANTE ACCICENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP).
PLAN DE ATENCION ANTE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (ATEC).
2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS).
Es el plan de beneficios que corresponde a los afiliados del régimen Contributivo y a sus familias, protegiéndolos en la
maternidad e incapacidad laboral, en las fases de promoción de la salud y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Este plan es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en todas sus reglamentaciones, incluyendo la
provisión de los medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en
su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención. La atención esta regulada
a través del Manual de Procedimientos e Intervenciones (MAPIPOS), el cual busca unificar el plan de atenciones en todas
las instituciones y según los niveles de estas que son:
Nivel I: Tiene médico general, odontólogo, enfermera. Son de ubicación rural y local. Cubre cirugías categorías 1, 2 y 3.
Nivel II: Además de lo anterior, posee las cuatro especialidades básicas; medicina interna, ortopedia, pediatría y ginecoobstetricia. Son de ubicación regional y local. Cubre cirugías categorías 4, 5, 6, 7, 8 y 9.
Nivel III: además de lo anterior posee el resto de las especialidades y subespecialidades. Son de ubicación regional y más
general. Cubre cirugías de la categoría 9 en adelante.
Nivel IV: posee además atención en cuanto a enfermedades ruinosas y catastróficas.
Este plan posee unas exclusiones y tiempos mínimos de cotización para ciertos procedimientos y para los medicamentos que
no se incluyen en el POS; esto es bueno en cierta medida pues racionaliza recursos y los canaliza hacia acciones de mayor
importancia. Entre las exclusiones que se hacen están: Los procedimientos o tratamientos con fines estéticos, tratamientos
para la infertilidad, tratamientos no reconocidos por las organizaciones científicas o experimentales y tratamientos de
ortodoncia y periodoncia entre otros. En cuanto a trasplantes y psicoterapias estas se incluyen pero con ciertas excepciones:
en los transplantes se incluyen el de medula ósea, riñón, corazón y cornea, y en cuanto a psicoterapia solo se incluyen las
que se hacen en la etapa critica de la enfermedad y solo a razón de cuatro (4) por año.
Para procedimientos costosos aplican ciertos periodos mínimos de cotización que van desde 52 hasta 100 semanas en el
régimen según sea el caso; a diferencia de la atención primaria y los procedimientos simples que son alas cuatro semanas
de cotización, y las urgencias que es desde el momento de la afiliación. La atención de maternidad y parto cubre si durante
los nueve meses de gestación estuvo en calidad de afiliada.
Sobre este tema y al respecto de las muchas diligencias administrativas que tiene los médicos y usuarios, se generaron los
siguientes comentarios y opiniones:
La política de cita primero con el médico general antes de un especialista tiene mucha lógica y beneficios para los primeros,
debido a que, en primer lugar, mantiene una buena cantidad de trabajo para los médicos generales y en segundo lugar hace
una buena racionalización de recursos que se pueden utilizar en otras áreas.
Se criticó el aspecto de que la norma dice que las consultas tienen un tiempo de 20 minutos cada una, mientras en la
practica se ven es de 15 minutos por paciente; esto debido a las políticas capitalistas para poder ganar mas sacrificando
cierto grado de calidad que se podría brindar en el caso de los 20 minutos.
Con respecto a la anterior, se comentó la forma como son calificados los médicos, más por un modelo capitalista que por su
conocimiento; de acuerdo al número de pacientes vistos, al costo y cantidad de los medicamentos que se prescriban, al
número de remisiones que hagan, en fin una forma que habla muy poco de las verdaderas condiciones y capacidades de los
profesionales de la salud.
Por último se habló de los procedimientos que se deben hacer para justificar un medicamento no incluido en el POS y que
son: Resumen de la historia clínica, Formula medica y Formulario para justificación de medicamentos no Pos debidamente
diligenciada y con soporte bibliográfico.
3. PLAN OBLGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S)
Es el conjunto de servicios básicos de atención al que tienen derecho todos los afiliados al régimen subsidiado y que están
obligadas a garantizar las instituciones prestadoras de servicios públicas o de contrato con el gobierno, las empresas
solidarias de salud (ESS), las EPS-indígenas y las cajas de compensación familiar debidamente autorizadas por Supersalud.
Es un plan de beneficios muy similar al POS-C, con la diferencia de que el POS-S es mas limitado por su condición de
subsidiado; además, al igual que el POS-C, este plan también tiene ciertas exclusiones. Su financiación esta dada por
dineros del situado fiscal, de la II cuenta del FOSYGA, de un punto de la cotización de los contribuyentes, de regalías de
Cupiaguas y Cusiana y de los impuestos que por ley tienen las apuestas, el licor las armas.
4. PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA EN SALUD (PACS).
Son aquellos planes adquiridos y financiados exclusivamente por los usuarios, son planes de atención que buscan mejorar
aspectos de tecnología y hotelería en la atención ya hecha por el POS; también involucran aquellos procedimientos que no
van encaminados al diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, de una manera explicita.
En ningún momento estos planes reemplazan al POS, y al contrario, nadie puede adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno
de los regimenes del SGSSS. Estos PACS fueron creados con el ánimo de involucrar al sector privado en el sistema de
seguridad, pues es este ente quien presta los servicios de estos planes.
Las modalidades contempladas son las de Medicina Prepagada y Pólizas de Salud; los PACS fueron creados con el ánimo de
que un futuro estos, reemplacen la medicina prepagada y que a su vez estos PACS sean reemplazados por el POS, el cual se
esperaba para el 2001 mejoraría su cobertura y calidad y que además se igualaría en derechos y beneficios con el POS para
el régimen subsidiado.
5. PLAN DE ATENCION ANTE ACCICENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES (ATEP).
Es un plan dirigido exclusivamente para aquellos eventos, patologías o accidentes que se den en el lugar de trabajo o se den
como consecuencia del trabajo en cuestión.
Estos son administrados y regulados en su totalidad por las denominadas Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP),
quienes son las encargadas de garantizar la atención en caso de presentarse alguna eventualidad laboral; además están
encargadas de los auxilios e indemnizaciones por incapacidad o invalidez causadas por el trabajo.
PLAN DE ATENCION ANTE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (ATEC).
Es un plan que cubre a todos los afiliados al sistema de seguridad social en salud, en cuanto a la atención medicoquirúrgica, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro
asistencial, que deriven de un accidente de tránsito, acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en
catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS.
Los dineros para cubrir dichos gastos saldrán directamente de la IV subcuenta del FOSYGA (de seguro de riesgos
catastróficos y accidentes de tránsito), o bien de la entidad que administre el Seguro Obligatorio ante Accidentes de Tránsito
(SOAT), en caso de tratarse de un accidente de tránsito por auto fantasma saldrán del FOSYGA de unos dineros
denominados FONSAT; cuando se presente el caso de un SOAT vencido o falsificado, la cuenta correrá por el dueño del
vehículo agresor. Los servicios requeridos, y no cubiertos ni por el SOAT ni por el FOSYGA, correrán por cuenta del régimen
al cual pertenezca la persona, siempre y cuando estos se encuentren contenidos en el POS.
A diferencias de la ARP que no se consumen los recursos para cubrimiento, el SOAT, tiene un monto específico de
cubrimiento, según cada caso y evento especifico así:
Por cada una de las víctimas y por concepto de prestación de los servicios médico quirúrgicos hasta un máximo de 500
veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
Por gastos de transporte y movilización de la víctima hasta un máximo de 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al
momento del accidente.
Se puede solicitar una extensión de la cuantía hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes
al momento del accidente.
En caso de que el monto supere los 800 salarios mínimos diarios vigentes los faltantes serán asumidos por la EPS a la cual
esté afiliada la víctima o por el responsable del accidente. En caso de accidente de tránsito calificado como accidente de
trabajo estos excedentes los reconocerá la Administradora de Riesgo Profesionales – ARP, esta última no se consume
como si lo hace el SOAT.
TRAANSPORTE Y MOVILIZACION DE LAS VICTIMAS: Desde el lugar del accidente hasta el centro hospitalario, por una
cuantía hasta de 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
INCAPACIDAD PERMANENTE: Si por causa del accidente la persona queda con imposibilidad PERMANENTE de trabajar,
tendrá derecho a que se le pague por una sola vez una suma proporcional hasta de 180 veces el salario mínimo legal diario
vigente al momento del accidente.
MUERTE: En caso de fallecimiento como consecuencia del accidente, siempre y cuando suceda dentro del año siguiente a
la ocurrencia de este, se pagará una suma equivalente a 600 veces el salario mínimo legal diario vigente a los beneficiarios
legales de la víctima.
GASTOS FUNERARIOS: Si la muerte ocurriera como consecuencia del accidente dentro del año siguiente a la fecha del
mismo, se pagará una indemnización máxima de 150 veces el salario mínimo legal diario vigente, al momento del
accidente.
Se comentó, en cuanto al cobro del SOAT, que es una de las diligencias administrativas que más tiempo quitan al médico
(aprox. 30 a 45 minutos en solo llenado de documentación), pues se necesita diligenciar una importante cantidad de
papelería para que se haga efectivo el cobro a la entidad encargada del seguro.
También se toco el tema del problema que implica para las instituciones que prestaron algún la atención ante un accidente
de tránsito o por evento catastrófico, si este paciente pertenece al régimen vinculado y llega a su institución; este tendría
que ser atendido por la normatividad que dicta que las urgencias se deben de atender. Esto generaría perdidas para la
institución debido a que este tipo de paciente no tiene seguridad social.
La atención inicial en urgencias iría hasta la estabilización del paciente y esta correría por cuenta del Estado, de allí en
adelante la cuenta esta a cargo del régimen al cual s encuentra afiliado el paciente; de allí deriva tal vez el problema de los
vinculados mencionado anteriormente.
PRESENTADO POR:
JAVIER ALEXANDER SALAZAR
DAYRO ALEJANDRO PALACIO M.
PAPELERA:
*Esta sesión se realizo el día 17 de Junio de 2003 a las 2:00 p.m., con la lectura del protocolo del seminario anterior, los
Regimenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras se hacia esto se daba lugar a la resolución de las
preguntas que quedaron planteadas, en forma de consulta, en la sesión anterior, las cuales fueron:
Normatividad para los regimenes especiales de salud.
Se dijo que, en general, estos regimenes cubrían al grupo familiar como los regimenes comunes, aunque con ciertas
diferencias a estos, dependiendo de la institución u organización que los tenga.
¿Cuál decreto regula o establece las estipulaciones del Plan Obligatorio de
Salud (POS)?
El POS es regulado actualmente por el acuerdo 228 de 2002, el cual es precedido por el acuerdo 806 de 1998, y este a su
vez, por el decreto 1938 de 1994.
¿Cuál decreto establece las estipulaciones del Manual de Procedimientos e
Intervenciones del POS (MAPIPOS)?
El MAPIPOS se establece por el acuerdo Nº 5261 de Agosto de 1994.
¿Qué determina la Ley 715?
Las normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto
legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios
de educación y salud.
La ley 715, en resumidas cuentas, define las transferencias, que son los dineros que se destinan a la atención de salud y
educación por parte del gobierno; además se añadió que las transferencias servían como mecanismo de control, pues al
estar estas definidas y reglamentadas, cada institución conoce con que plata cuenta y puede detectar cualquier malversación
de fondos y denunciarla.
También se tenía como consulta el averiguar a quienes del régimen
Contributivo les corresponde efectuar un aporte para el régimen Subsidiado; esta no fue realizada por ninguno de los
compañeros y se decidió dejarla pendiente para la próxima sesión. Se determino en la sesión del día 19 de junio, que eran a
aquellos trabajadores que recibían más de cuatro (4) salarios mínimos.
El desarrollo del tercer seminario: PLANES DE BENEFICIOS, se inicio a las 2:45, luego de terminar con lo concerniente al II
seminario.
sobre el PAB:
Se aclaro que aquellos niños nacidos de madres que figuran como beneficiarias en cualquiera de los regimenes del SGSSS,
solo tenían cubierto por este plan, aquellas acciones de promoción y prevención y las enfermedades congénitas, las de
carácter asistencial no las cubre; para ello el niño debe afiliarse al sistema en calidad de afiliado adicional a cargo del
cotizante que afilió a la madre.
A cerca de este plan se generaron ciertos comentarios y criticas al respecto, algunas de ellas fueron:
En el papel, este plan se plantea como algo muy bueno y generador de un buen impacto a la sociedad, pero que en la
práctica se ve muy limitada la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Una de las acciones del PAB es la de orientar e instruir a la comunidad, sobre el como puede acceder a los servicios de salud
a los que tiene derecho, lo cual, aunque se haga, es de una manera muy limitada y de poco impacto social.
A pesar de estar dirigido a toda la población nacional, se ven problemas de cobertura, sobre todo en le régimen de
vinculados que son los menos favorecidos por este plan.
Con respecto a la financiación se hace de una manera que desfavorece ciertas regiones, pues la distribución de los recursos
se hace de acuerdo a tamaño y organización de cada región, sabiendo que lasa regiones más pequeñas y carentes de
educación y organización son a las que deberían ir dirigidos mucha parte de estos recursos.
Se implementan acciones más de tipo asistencial que de promoción y prevención, esto debido a que es lo que genera mas
demanda y a que estamos en un sistema más ligado con el consumismo y basado en un modelo capitalista y asistencialista.
Al verse la importancia de conocer todo lo referente al tema, comparando la teoría con la actualidad y la realidad, se pidió
una consulta, para después de vacaciones, en la cual se analizara:
Variación de la cobertura en vacunación a través del tiempo.
Variación de enfermedades de transmisión sexual de impacto social a través del tiempo.
Manejo de los recursos y financiación del Plan de Atención Básica a través del tiempo.
*POS :
La ley 100 de 1993 señala que en al SGSSS no se aplicarán preexistencias a los afiliados. Se
considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar que existía a la
fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin prejuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución
del contrato sobre bases científicas sólidas.
Cuando el afiliado se encuentre sujeto a periodos mínimos de cotización por alguna enfermedad presente en el momento de
la afiliación y desee ser atendido antes de los plazos definidos, deberá pagar un porcentaje del valor del tratamiento,
correspondiente al porcentaje de semanas de cotización que le falten para completar los períodos de carencia mínimos.
Para incluir nuevas actividades, intervenciones y procedimientos dentro del POS, deberá tenerse como criterio fundamental
la mayor efectividad en la utilización de los recursos disponibles, mayor eficacia en términos de los resultados deseados y un
costo que sea social y económicamente viable para el país y su economía.
* El plan obligatorio de salud (pos) es el cconjunto de servicios de atención en salud y, todo afiliado al régimen contributivo.
Debe ser garantizado por las eps.
Excluye servicios médicos de tipo estético o que no contribuyen al control de la
enfermedad.
* los beneficios estan reglamentados en MAPIPOS y este podra ser modificado por el SGSSS cada 2 años. Las actividades,
procedimientos, intervenciones y guías de atención integral aquí ofrecidas son las de aceptación y eficacia comprobada por
asociaciones científicas mundial y nacionalmente reconocidas.
* MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL POS (MAPIPOS).
Busca unificar el plan de atenciones en todas las instituciones y según los niveles de estas que son:
Nivel I: Tiene médico general, odontólogo, enfermera. Son de ubicación rural y local. Cubre cirugías categorías 1, 2 y 3.
Nivel II: Además de lo anterior, posee las cuatro especialidades básicas; medicina interna, ortopedia, pediatría y ginecoobstetricia. Son de ubicación regional y local. Cubre cirugías categorías 4, 5, 6, 7, 8 y 9.
Nivel III: además de lo anterior posee el resto de las especialidades y subespecialidades. Son de ubicación regional y más
general. Cubre cirugías de la categoría 9 en adelante.
Nivel IV: posee además atención en cuanto a enfermedades ruinosas y catastróficas.
El Mapipos discrimina en toda la amplitud las intervenciones quirúrgicas que están incluidas en el POS, les fija una
nomenclatura con códigos y las clasifica de acuerdo con la complejidad.
Este plan posee unas exclusiones y tiempos mínimos de cotización para ciertos procedimientos y para los medicamentos que
no se incluyen en el POS; buscando en cierta medida racionalizar los recursos y canalizarlos hacia acciones de mayor
importancia. Entre las exclusiones que se hacen están: Los procedimientos o tratamientos con fines estéticos, tratamientos
para la infertilidad, tratamientos no reconocidos por las organizaciones científicas o experimentales y tratamientos de
ortodoncia y periodoncia entre otros. En cuanto a trasplantes y psicoterapias estas se incluyen pero con ciertas excepciones:
en los transplantes se incluyen el de medula ósea, riñón, corazón y cornea, y en cuanto a psicoterapia solo se incluyen las
que se hacen en la etapa critica de la enfermedad y solo a razón de cuatro (4) por año.
Para procedimientos costosos aplican ciertos periodos mínimos de cotización que van desde 52 hasta 100 semanas en el
régimen según sea el caso; a diferencia de la atención primaria y los procedimientos simples que son alas cuatro semanas
de cotización, y las urgencias que es desde el momento de la afiliación. La atención de maternidad y parto cubre si durante
los nueve meses de gestación estuvo en calidad de afiliada.