Orientaciones revisadas sobre la elección de las vacunas contra la tos ferina (julio de 2014) pdf, 119kb

Orientaciones revisadas sobre la elección de las vacunas contra la tos ferina: julio de 2014
Antecedentes
De conformidad con su mandato de facilitar orientación a los Estados Miembros en materia de
políticas sanitarias, la Organización Mundial de la Salud publica una serie de documentos de
posición que se actualizan periódicamente sobre las vacunas y las combinaciones de vacunas
contra enfermedades de interés para la salud pública internacional. El documento de posición
precedente sobre el uso de las vacunas contra la tos ferina se publicó en 20101 e incluyó las
siguientes aseveraciones y recomendaciones:
• La eficacia de las vacunas acelulares (aP) y a base de células enteras (wP) contra la tos ferina
varía en función de la definición de caso de tos ferina que se utilice. Sin embargo, las mejores
vacunas aP tienen una eficacia mayor que las vacunas wP de poca eficacia, pero para prevenir
la tos ferina pueden ser menos eficaces que las vacunas wP de la máxima eficacia. Se señaló
además que «los datos indican que en el caso de las vacunas aP usadas en situaciones de
incidencia baja, una serie primaria de 3 dosis y una dosis de refuerzo al segundo año de vida
pueden brindar una protección insuficiente a los niños mayores de 6 años; por lo tanto, se
debería agregar otra dosis de refuerzo en el momento de ingresar en la escuela».
• La protección contra la tos ferina grave en el primer año de vida y la primera infancia se puede
conseguir mediante una serie primaria de vacuna wP o aP.
• A pesar de que la capacidad reactógena local y general se relacionan comúnmente con las
vacunas wP, tanto estas como las vacunas aP tienen un historial de seguridad excelente. Las
vacunas aP siguen siendo mucho más caras que las vacunas wP; el beneficio marginal es
insuficiente para muchos países, que por ese motivo no pueden considerar la posibilidad de
cambiar de una vacuna wP a otra aP. Sin embargo, en los países donde la capacidad
reactógena leve pero frecuente de las vacunas wP impida una cobertura alta de vacunación, el
uso de una vacuna aP puede ayudar a mejorar la aceptación. En estas circunstancias, la vacuna
aP debe remplazar a la de células enteras en el programa nacional de inmunización infantil,
bien sea para la dosis de refuerzo únicamente o para la serie completa de vacunación.»
En noviembre de 2012, el SAGE manifestó su preocupación por la clara reaparición de la tos ferina
en algunos países industrializados a pesar de una cobertura elevada con vacunas aP; en algunos
lugares, este resurgimiento se acompañó de un aumento de la mortalidad de menores de 1 año por
esta enfermedad. Posteriormente, el SAGE aconsejó a los países que considerasen la posibilidad de
cambiar las vacunas wP por las aP mientras les facilitaba una orientación mayor, o que ellos
mismos examinaran cuidadosamente los datos de investigación más recientes sobre la eficacia de
las vacunas aP y la posibilidad de que el mencionado cambio pudiera conducir a un resultado menos
favorable desde el punto de vista del control de la enfermedad. El SAGE estableció entonces un
grupo de trabajo sobre la tos ferina, que presentó su informe en abril de 2014.
De conformidad con las conclusiones y recomendaciones emitidas por el SAGE en esa fecha,2 en
el presente documento se actualizan las orientaciones dictadas en 2010 con respecto a la elección
de las vacunas contra la tos ferina. A comienzos de 2015 se publicará un documento de posición
completo y al día acerca del uso de estas vacunas, una vez que el SAGE haya examinado la
revisión sistemática en curso (que incluye la eficacia y la seguridad) de los calendarios de
vacunación primaria óptimos (en combinación con las vacunas antidiftérica y antitetánica). Está
previsto que este examen se realice en la reunión del SAGE en octubre de 2014.
1
2
Véase: N.o 40, 2010, pp. 385-400.
Véase: No. 21, 2014, pp. 221–236.
Datos de investigación actuales
Se realizó una revisión de los datos epidemiológicos relativos a la tos ferina procedentes de 19
países en desarrollo o industrializados de diversas regiones del mundo3 que cuentan con programas
de vacunación con vacunas wP o aP que logran tasas de cobertura elevadas, un control eficaz de la
enfermedad y proporcionan datos de vigilancia que satisfacen los indicadores de calidad. Los datos
indican que la vacunación contra la tos ferina es muy eficaz para reducir la frecuencia de la
enfermedad causada por Bordetella pertussis; se observó una gran disminución general de la
incidencia y la mortalidad por comparación con la época anterior a la vacunación tanto en los países
que usaban la vacuna wP enteras como en los aplicaban la aP.4 A día de hoy no hay indicios de un
resurgimiento mundial amplio de la tos ferina. 5 Aun así, se ha comprobado el resurgimiento en 5 de
los 19 países examinados, 4 de los cuales usaban exclusivamente vacunas aP. Cabe la posibilidad de
que esa reaparición aumente la mortalidad de menores de 1 año. En un país que usaba la vacuna wP
y sufrió un resurgimiento se consideró que el aumento del número de casos observado era un reflejo
principalmente de factores que no tenían que ver con la vacuna usada (por ejemplo, diferencias en
los métodos de vigilancia y laboratorio y una cobertura de vacunación baja).
Estudios recientes mediante modelización matemática efectuados en Australia, Inglaterra, Gales y
los Estados Unidos, además de los datos de un modelo de tos ferina en mandriles que se parece
mucho a la enfermedad humana,6 respaldaron la hipótesis de que la transición de la vacuna wP a
la aP puede acompañarse de un resurgimiento de la enfermedad. En particular, el modelo del
mandril muestra que las vacunas aP protegen de la enfermedad pero no son enteramente eficaces
para prevenir la infección y transmisión de la tos ferina a otros animales.7 También muestran que
las vacunas triples con antígeno acelular de tos ferina (DTaP) son menos eficaces que las que
contienen antígeno de células enteras (DTwP) para prevenir la infección.Error! Bookmark not defined. Al
igual que en los primates no humanos, la transmisión asintomática de B. pertussis a otros puede
ocurrir también en las personas vacunadas con DTaP y dar origen a brotes epidémicos de tos
ferina. Otro resultado notable del estudio en mandriles fue la función de los linfocitos
cooperadores Th1 y Th17 en la respuesta inmunitaria a la infección natural y a la vacuna DtwP.
Según se observó, para producir inmunidad esterilizante de las mucosas se necesitan las
respuestas de memoria de los linfocitos cooperadores Th1 y Th17. Las vacunas aP inducen una
respuesta inmunitaria de otro tipo (respuestas más altas de anticuerpos promotores de linfocitos
cooperadores Th2, pero más bajas de Th1 y Th17), y son menos eficaces contra las infecciones de
mucosas. Por lo tanto, la vacuna aP tiene una capacidad menor para prevenir la infección y
reducir la transmisión ulterior por comparación con la vacuna wP y la infección natural.
Aun cuando los motivos del resurgimiento eran complejos y variaban de un país a otro, el SAGE
concluyó que la duración más breve de la protección y el probable efecto reducido sobre la
infección y la transmisión conferidos por las vacunas aP desempeñaban funciones decisivas. No
se comprobó que la influencia de los cambios en las cepas circulantes de B. pertussis sobre la
eficacia de las vacunas aP o wP tuviera algo que ver con el resurgimiento en los países.
3
Alemania, Australia, Brasil, Canadá, Chile, Cuba, Dinamarca, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Israel, Japón,
México, Noruega, Portugal, Reino Unido, Singapur, Suecia y Tailandia.
4 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014. Se puede consultar en:
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=1;
consultado en junio de 2014.
5 Se entiende por «resurgimiento» la presencia de una carga de enfermedad mayor de la prevista (teniendo en cuenta la
variabilidad periódica de la tos ferina que recurre naturalmente) por comparación con ciclos anteriores en el mismo
entorno.
6
Warfel JM, Beren J, Kelly VK, Lee G, Merkel TJ. Nonhuman primate model of pertussis. Infect Immun
2012;80(4):1530–1536.
7
Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent
infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111(2):787–792.
Puesta al día de la OMS sobre el uso y la elección de vacunas
La finalidad principal de la vacunación contra la tos ferina es disminuir el riesgo de tos ferina
grave en menores de 1 año y niños pequeños debido a la mortalidad elevada que esta enfermedad
causa en este grupo de edad. A escala mundial, todos los niños deben ser vacunados contra la tos
ferina y todos los países deben proponerse lograr la vacunación temprana y oportuna, iniciada a
las ≥ 6 semanas pero sin pasar de las 8 semanas de edad, y mantener una cobertura alta (≥ 90%)
con un mínimo de 3 dosis de vacuna contra la tos ferina de calidad garantizada.
La protección individual contra la tos ferina grave o mortal en el primer año de vida y la primera
infancia se puede conseguir mediante una serie primaria de vacunación con vacunas wP o aP en
niños sanos.
Algunos datos de investigación indican que una cobertura ≥ 90% con vacunas muy eficaces da
como resultado un alto grado de protección en los menores de 5 años. Cualquier disminución de
la cobertura general puede ocasionar un aumento de los casos de tos ferina.
Los datos recopilados indican que las vacunas aP autorizadas tienen una eficacia inicial más baja,
confieren una inmunidad que mengua más pronto y posiblemente tengan menor efecto en la
transmisión por comparación con las vacunas wP que se usan hoy en día a nivel internacional.
Cuando los países consideren la posibilidad de cambiar de las vacunas wP a las aP tendrán que
sopesar el objetivo general de su programa de inmunización. La mortalidad por tos ferina en el
primer año de vida puede reducirse significativamente utilizando una serie primaria de vacunas
wP o aP; en cambio, la protección de niños mayores o adultos requiere refuerzos repetidos con
vacunas aP, cuya capacidad reactógena es menor.
En los países donde se usan o solo se pueden costear menos de 5 dosis de vacuna contra la tos
ferina (3 dosis primarias únicamente, o 3 dosis primarias más 1 dosis de refuerzo) se deben seguir
usando vacunas wP para la vacunación primaria de los menores de 1 año. Los datos de vigilancia
y de estudios de modelización indican que el uso de vacunas aP dará lugar al resurgimiento de la
tos ferina al cabo de varios años y esto podría aumentar también el riesgo de muerte en los niños
demasiado pequeños para ser vacunados. La magnitud y el momento de este resurgimiento no se
pueden predecir fácilmente, habida cuenta de los muchos factores que intervienen, como la
cobertura vacunal, la inmunidad natural, el tipo de vacuna y los calendarios de vacunación. Por lo
tanto, el cambio de las vacunas wP a las aP para la vacunación primaria de los menores de 1 año
solo debe ser considerada si es posible garantizar la inclusión en los calendarios nacionales de
vacunación de un gran número de dosis (incluidas varias de refuerzo); esto tiene grandes
implicaciones económicas por el costo mucho más elevado de las vacunas aP y el mayor número
de dosis que se requiere.
Los países que actualmente usan una vacuna aP pueden seguir usándola, pero considerando al
mismo tiempo la necesidad de administrar dosis de refuerzo adicionales y estrategias que
prevengan la mortalidad de los menores de 5 años si la tos ferina reaparece. 4