FINALIDAD DEL BIOBANCO - Instituto Aragonés de Ciencias de la

Ficha con los datos informativos relativos a los
biobancos, su actividad y a las redes de las que
forman parte
DENOMINACIÓN DEL BIOBANCO
PERSONA TITULAR DEL BIOBANCO
Apellidos y nombre / Razón social
DNI/NIE o NIF
Sexo (si es persona física)
Dirección
Provincia
nº
C.P.
Teléfono/Fax
REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo si es persona jurídica)
Apellidos y nombre del representante legal
Municipio
E-mail
DNI/NIE representante
legal
Cargo:
Sexo
PERSONA TITULAR DE LA DIRECCION CIENTÍFICA DEL BIOBANCO
Apellidos y nombre / Razón social
DNI/NIE o NIF
Sexo (si es persona física)
Dirección
Provincia
nº
C.P.
Teléfono/Fax
REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo si es persona jurídica)
Apellidos y nombre del representante legal
Municipio
E-mail
DNI/NIE representante
legal
Cargo:
Sexo
PERSONA RESPONSABLE DEL FICHERO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
Apellidos y nombre / Razón social
DNI/NIE o NIF
Sexo (si es persona física)
Dirección
Provincia
nº
C.P.
Teléfono/Fax
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
Centro de Investigaciones Biomédicas
Avda. San Juan Bosco, 13. 50009. Zaragoza
Municipio
E-mail
Ficha con los datos informativos relativos a los biobancos,
su actividad y a las redes de las que forman parte
REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo si es persona jurídica)
Apellidos y nombre del representante legal
DNI/NIE representante
legal
Cargo:
Sexo
IDENTIDAD Y SEXO DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ EXTERNO DE ÉTICA O COMITÉ DE ÉTICA DE
LA INVESTIGACIÓN AL QUE SE ADSCRIBE (añadir columnas si es necesario)
Nombre
Sexo
IDENTIDAD Y SEXO DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ CIENTÍFICO EXTERNO (añadir columnas si
es necesario)
Nombre
Sexo
SE TRATA DE UN BIOBANCOS EN RED SI*
Establecimiento
NO
Responsable propuesto
*En caso de respuesta afirmativa, indique el establecimiento donde se localiza de cada uno de los nodos
que lo constituyen y el nombre, apellidos y cargo de la persona responsable propuesto para el
funcionamiento de cada nodo (añadir más filas si es necesario).
DIRECCIÓN COMPLETA DE LA SEDE DEL BIOBANCO
Calle/ Pza /Avda
Provincia
nº
C.P.
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO Y PÁGINA WEB
E-mail
Página web
NÚMERO DE TELÉFONO DEL BIOBANCO
Teléfono/Fax
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
Centro de Investigaciones Biomédicas
Avda. San Juan Bosco, 13. 50009. Zaragoza
Municipio
Ficha con los datos informativos relativos a los biobancos,
su actividad y a las redes de las que forman parte
FINALIDAD DEL BIOBANCO (General u otra, y en este caso consignarlas)
TIPO Y ORIGEN DE LAS MUESTRAS ALMACENADAS (añadir más filas si es necesario)
TIPO*
ORIGEN ANATÓMICO/PATOLOGÍA **
* Por ejemplo, sangre, músculo liso;
** Por ejemplo, mama, colon / enfermedad de Gaucher, dislipemias primarias
OTROS REGISTROS EN LOS QUE ESTÉ INSCRITO EL BIOBANCO
SI*
NO
* Por ejemplo, CIBER de Enfermedades Raras, RECAVA…. En caso de respuesta afirmativa, consígnelos a
continuación (añadir más filas si es necesario).
RED DE BIOBANCOS DE LA QUE FORME PARTE EL BIOBANCO (EN SU CASO) SI*
NO
* Por ejemplo, Red de Bancos de Tumores del CNIO, Red nacional de Biobancos… En caso de respuesta
afirmativa, consígnelos a continuación (añadir más filas si es necesario).
COMUNIDADES AUTÓNOMAS EN LAS QUE ESTÁ AUTORIZADO EL BIOBANCO (añadir más filas si
es necesario)
EXISTENCIA DE COMUNICACIÓN PREVIA AL ISCIII DE LOS DATOS RELATIVOS A LAS MUESTRAS
QUE INTEGRAN EL BIOBANCO COMO COLECCIÓN PARA FINES DE INVESTIGACIÓN (añadir más
filas si es necesario)
Colección comunicada
Número de hoja registral o número de orden de
dicha colección
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