RICHMOND SPCA MEDICAL CONSENT FORM

FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO
MEDICAL
Información del Propietario / Persona Responsible:
Nombre: (imprima, por favor) _______________________________________________________________ Fecha: __________________
Dirección: __________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ___________________________
Números de teléfono: (de casa) ________________________ (del trabajo) ________________________ (día) _______________________
Información del Animal
Animal #1:
Nombre: ___________________________
Tipo: Felino/Gato Canino/Perro
Sexo:
M
F
Raza: ________________________ Color: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________
Animal #2:
Nombre: ___________________________
Tipo: Felino/Gato Canino/Perro
Sexo:
M
F
Raza: ________________________ Color: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________
Animal #3:
Nombre: ___________________________
Tipo: Felino/Gato Canino/Perro
Sexo:
M
F
Raza: ________________________ Color: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________
Apunte: Para la seguridad de los animal, no podrían comer nada después de la medianoche el noche ántes de la cirugía.
Historial del Animal: Por favor, conteste lo más completamente que puede
Sí
No
¿Ha tenido el animal cualquier tipo de vómito, tos, o diarrea?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido su animal un ataque?
Sí
No
¿En los últimos 14 días, ha recibido su animal atención médica para enfermedad o herida?
Si la respuesta es “sí,” por favor explica:__________________________________________________
Sí
No
¿Tiene su animal alergia a cualquier medicación?
Si la respuesta es “sí,” por favor explica:__________________________________________________
Sí
No
¿Toma su animal cualquier tipo de medicación actulamente? Por favor, incluya los medicamentos para la prevención del
parasito de corazón y pulgas.
Si la respuesta es “sí,” por favor explica:__________________________________________________
Si la respuesta es “sí,” ¿toma el animal el medicamento esta mañana (día de la cirugía)? _________
¿A qué hora tomaba el medicamento? _____________________
Sí
No
¿Comía su animal esta mañana (día de la cirugía)?
El embarazo – Si en la opinión del veterinario el animal es candidato apto para la cirugía, haría la procedimiento de esterilización a pesar
del estado médico del animal, incluso del embarazo. No hay pago adicional para animales preñadas o en celo.
El analgésico – Como servicio adicional para el animal, le proporcionamos con un analgésico a través de una inyección endovenosa lo que
continué functionar para todo la tarde después de la cirugía sin recargo.
El análisis de la sangre - El Pre-Operative Blood Profile comprueba las funciones de los riñones y comprueba para la anemia y la
deshidratación. El análisis está disponible para todos los animales; no obstante, si su animal tiene más de 7 años, se lo recomendemos
mucho porque asegura que su animal está en una categoria de bajo riesgo para complicaciones de la anestesia.
Las vacunas/Los análisis Esperados : Por favor, indica los que quiere para el animal hoy mientras está aquí hoy para la cirugía. A causa
de nuestra gran volumen de animales, solamente efectuamos los que son indicados aquí. Se puede encontrar las sugerencias de vacunas
en la hoja adjunta laminado. Recortamos las uñas de los animales a menos que se mencione específicamente que no lo quiere.
○ Análisis de sangre preoperatorio
○ Análisis de materia fecal
○ E-collar (ver las instrucciones posoperatorias)
Vacunas para los perros:
Vacunas para los gatos:
○ La rabia
○ DHLPPC (Moquillo canino)
○ Bordetella (tos de caseta)
○ Prueba de parásitos del corazon
○ Prevención de parásitos del corazon (6 meses)
○ Prevención de pulgas (6 meses)
○ La rabia
○ FPRCPC (Moquillo felino)
○ Prueba de leucemia felina/el SIDA
○ Vacuna de leucemia felina
○ Prevención de pulgas (6 meses)
Firma solamente si indicaba más arriba: Yo pido y doy my consentimiento al Richmond SPCA para la vacunación de mi animal. Yo
entiendo que puede ser efectos adversos a las vacunas en algunos animales. Por medio de la presente si libera al Richmond SPCA de
cualquier reclamaciones que resultaría de estas vacunaciones.
Por favor, lea y ponga sus iniciales en lo siguiente:
Según la ley, perros y gatos que tienen 4 meses o más necesitan vacuna de rabia en curso. Por favor ponga sus iniciales si se proporciona
la documentación. Yo entiendo que si no puedo proporcionar evidencia de vacuna de rabia al día, se la dará para $8.
Se recomiende que animales tengan todas sus vacunas preventivas antes de venir al SPCA. Yo entiendo que la clínica de esterilización del
Richmond SPCA es una facilidad de gran volumen y la vacunación de la rabia es la única que es necesario para entrada. En poner mis
iniciales aquí, yo asumo todos los riesgos asociados con la propiedad y la exposición a un animal sin otra vacunaciones.
Yo certifico que yo poseo o asumo la responsabilidad económica para el animal mencionada arriba y doy my consento para el Richmond
SPCA y sus empleados para mandar al hospital, administar medicina o análisis, transportar, recetar, tratar, o hacer la cirugía de la
esterilización en el animal. Yo entiendo que se usarán técnicas modernas y empleados capacitados para todos los animales y se tomarán
medidas razonables para prevenir la herida, la huida, o la destrucción del animal. Yo entiendo perfectamente que el Richmond SPCA, sus
empleados, y sus representantes no tendrán ninguna responsabilidad, y yo asumo todos los riesgos.
Yo entiendo que mi animal recibirá una tatuaje pequeño en su parte inferior, cerca de la incisión de esterilización, para indicar la cirugía de
esterilización. Yo doy mi consento para la tatuaje para prevenir operación innecesario en el futuro.
Yo entiendo que durante el tratamiento, si se descubre otra condición que necesita atención médica o otra procedura, el veterinario a cargo
puede, en su a discreción, efectuar la procedura como tal. Yo doy mi consiento a estas proceduras y consiento en pagar cargas adicionales
razonables, si hay.
Yo entiendo que es necesario pagar la totalidad al tiempo de la alta del Richmond SPCA. No aceptamos cheques, sino dinero en efectivo,
giro postal, Visa, MasterCard, American Express, y Discover.
Los animales serán listos para darle de alta del hospital entre 4:30 y 5:30 de la tarde. En algunos casos, los animales tendrían demasiado
sueño para ir a casa y un representante del SPCA estará en contacto con usted. En este caso, se aloja en el SPCA por la noche sin coste,
pero sin la vigilancia de las 24 horas.
Yo entiedo que si mi animal está listo y no se le recoje ántes de 5:30 por la tarde, yo será cargado una multa de $15 por animal diario.
Donativos: El Richmond SPCA es una organización privada y sin ánimo de lucro que solamente depiende en donaciones. El coste medio
de cada cirugía es $120. Si usted quiere hacer una donación a la Clínica de Esterilización, por favor indica la cantidad. aquí
_____$50 _____$25 _____$15 _____$5 ______ Otra Cantidad ¡Gracias!
Firma del propietario o agente responsable: ____________________________________________ Fecha: ________________
Robins-Starr Humane Center
.
2519 Hermitage Road
.
Richmond, VA 23220
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www.richmondspca.org