PATRONES HEMODINÁMICOS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: INFLUENCIA DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO Prof. Dr. Emilio Kuschnir Universidad Nacional de Córdoba. Argentina Al estudiar los parámetros hemodinámicos en la hipertensión arterial, utilizando métodos de angiografía radioisotópica con Cámara Gamma Computada, hace muchos años observamos que existía una recta de regresión muy larga entre el flujo sanguíneo y la resistencia periférica total, pero no había ningún parámetro racional que definiera el comportamiento hemodinámico en la hipertensión. Posteriormente llegamos a nuevas conclusiones y es que no pueden mezclarse los hipertensos porque no todos los hipertensos son iguales lo mismo que no todos los individuos son iguales. La hipertensión arterial viene definida por un aumento significativo de la resistencia periférica total. Si tenemos en cuenta la edad, podemos observar que, en los pacientes adultos mayores, la hipertensión arterial se acompaña de un aumento de la resistencia periférica total; sin embargo, en muchos hipertensos más jóvenes las resistencias periféricas se encuentran dentro del rango de normalidad aparente (Tabla 1 – Gráfico 1). afirmación es aún más válida en la actualidad. Estudiamos a un grupo de controles normales menores de 55 años, un grupo de hipertensos menores de 55 años, un grupo de individuos de la tercera edad normotensos y a un grupo de individuos de la tercera edad hipertensos (>65 años). En los individuos menores de 55 años normotensos el índice cardiaco era de 3.66 l/min/m2 en reposo y aumentó en más del 100% con el esfuerzo. En los hipertensos jóvenes el índice cardiaco aumentó con el esfuerzo, pero en menor medida que en los individuos normotensos, es decir, que en este grupo de individuos la dinámica sistólica es normal en reposo pero la reserva cardiaca se encuentra algo disminuida al esfuerzo. En los individuos de la tercera edad normotensos el índice cardiaco es menor que en los jóvenes en reposo y aumenta mucho menos al esfuerzo, y en los individuos de la tercera edad (mayores de 65 años) hipertensos el índice cardiaco todavía es menor y aumenta poco (menos del 50%) con el esfuerzo. En resumen, en los sujetos jóvenes con el esfuerzo se produce un mayor aumento de la frecuencia cardiaca y del índice cardiaco en comparación con los individuos de edad avanzada. En los individuos jóvenes normotensos la resistencia periférica total disminuye alrededor del 50% con el esfuerzo Esto significa que la resistencia no es un valor absoluto. Si se aumenta el flujo sanguíneo disminuye la resistencia periférica, y este es el patrón hemodinámico de los hipertensos jóvenes hiperdinámicos. En los individuos adultos mayores pasa lo contrario, va perdiéndose el patrón hiperdinámico hacia valores de hiperresistencia con hipodinamia. Hace 300 años Syndenham decía que el hombre es tan viejo como sus arterias. Esta 1 mientras que la reducción es menor en los hipertensos jóvenes y aún menor en los hipertensos de edad avanzada. En los jóvenes la frecuencia cardiaca aumenta en mayor medida que en los individuos de edad avanzada. isquemia alterando la distribución del flujo endoepimiocárdico. La hipertrofia ventricular izquierda altera la relajación y el llenado ventricular rápido. Esto significa que a nivel terapéutico al tratamiento antihipertensivo debería asociarse cierta actividad antiisquémica para prevenir así la disfunción diastólica y mejorar la función sistólica. La sístole y la diástole in vivo se encuentran completamente interrelacionadas entre sí. La disfunción diastólica (Tabla 1 – Gráfica 2) se encuentra ya presente en los hipertensos jóvenes, inicialmente demostrable al esfuerzo señalando disminución de la reserva aunque progresivamente va apareciendo en reposo; la disfunción diastólica es más pronunciada en los hipertensos de edad avanzada. Además, en los adultos mayores hipertensos existe una hipoperfusión periférica en comparación con los hipertensos jóvenes. Lo que no se ha podido demostrar es la existencia de grandes diferencias en la complacencia venosa de estos pacientes. En la tercera edad, la hipertensión disminuye la distensibilidad arterial, disminuye la distensibilidad ventricular, aumenta la masa ventricular izquierda, disminuye la función renal y disminuye la eliminación o aclaramiento de los fármacos, en definitiva, puede afirmarse que la hipertensión acelera el ritmo del reloj biológico! En los estudios epidemiológicos se ha observado que la prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad. De hecho, la mayor parte de los hipertensos que se ven en la clínica son de tercera edad. No se debería tratar de igual manera a los hipertensos jóvenes y a los mayores. El tratamiento con dihidropiridinas de acción prolongada da lugar a una vasodilatación arteriolar selectiva, con aumento del índice cardiaco, mejoría de la función sistólica, disminución importante de la resistencia vascular periférica, mejoría de la disfunción diastólica, aumento del flujo de perfusión en las arterias periféricas sin modificar la distensibilidad venosa (Tabla 2 – Gráfico 3). Los hipertensos ancianos muestran una reserva diastólica más alterada que los jóvenes. La disfunción diastólica es la primera de las alteraciones que presentan los hipertensos. La hipertensión arterial se asocia a una disminución de la distensibilidad cardiaca, debida a un engrosamiento de la pared ventricular. En la hipertensión arterial, las propiedades diastólicas intrínsecas del miocardio se ven afectadas por un aumento del tejido fibroso en la matriz extracelular más aún cuando existe una sobrecarga de presión mediada por el sistema reninaangiotensina. En la isquemia el metabolismo miocárdico se altera por disminución de la producción de ATP y por aumento del calcio intracelular, lo que da lugar a una alteración de las propiedades elásticas del miocardio; de hecho, la presión intramural potencia la Durante el tratamiento con dihidropiridinas, la valoración de la reserva cardiaca sistólica y diastólica durante el ejercicio ha puesto de 2 en los eventos cardiovasculares. Esto justifica que el tratamiento de estos pacientes hipertensos deba hacerse en forma individualizada y selectiva. En definitiva, desde un punto de vista terapéutico, actualmente debemos pensar no sólo en la reducción de la postcarga y de las cifras tensionales sino también en el bloqueo de los procesos de remodelado tanto cardiaco como vascular, procurando una reducción de la masa ventricular izquierda, del volumen ventricular y del estrés parietal con mejoramiento de las estructuras vasculares. manifiesto la producción de modificaciones favorables en el rendimiento cardiaco. Las dihidropiridinas tienden a normalizar, incluso durante el ejercicio, los trastornos hemodinámicos que presentan los pacientes hipertensos, mejorando el llenado ventricular y los parámetros de función sistólica. En la hipertensión pueden existir en forma concomitante una cardiopatía coronaria o hipertrofia ventricular izquierda, con disminución de la reserva coronaria o afectación de la microcirculación. Los estudios de perfusión miocárdica con radioisótopos llevados a cabo en hipertensos han puesto de manifiesto una disminución de la reserva coronaria valorada tras la administración de dipiridamol. En los hipertensos, la reserva coronaria está disminuida aún en ausencia de cardiopatía coronaria. El tratamiento antihipertensivo a largo plazo puede mejorar los defectos de perfusión miocárdica. Referencias bibliográficas Kuschnir E. Impact of calcium antagonists on the cardiovascular system. Experience with lacidipine. Drugs 1999; 57 Suppl.1:11-17. Kuschnir E, Castro R, Bendersky M, et al. Hemodynamic effects of nitrendipina on systolic ventricular function, diastolic ventricular function and peripheral circulation in essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1988; 12 Suppl.4: S36-44. Kuschnir E, Sgammini H, Castro R y col. Patrones hemodinámicos en pacientes gerontes con hipertensión arterial. Pt.I. Función sistólica. Medicina 1996;56 SII:24. Kuschnir E, Castro R, Oller Martinez y col. Patrones hemodinámicos en pacientes gerontes con hipertensión arterial. Pt.II. Función diastólica y circulación periférica. Medicina 1996;56 SII:25. De hecho, la valoración semicuantitativa de la perfusión miocárdica mediante SPECT nos ha permitido detectar cambios relacionados con el tratamiento de los pacientes hipertensos. En los pacientes hipertensos, la reserva de la perfusión miocárdica valorada mediante dipiridamol muestra áreas hipoperfundidas que tienden a normalizarse al cabo de 6 meses de tratamiento con dihidropiridinas (Figura 1). Kuschnir E, Castro R, Bendersky M, et al. Rest and effort hemodynamic effects of nisoldipine in essential hypertension. Fourth European Meeting of Hypertension;1989 Jun 18: Milan , Italy S72:449. Levenson JA, Simon A. Heterogeneity of response of peripheral arteries to antihypertensive drugs in essential hypertension. Basic effects and functional consequences. Drugs 1988; 35 Suppl.5:34-9. Strauer BE, Schwartzkopff B. Objectives of high blood pressure treatment: left ventricular hypertrophy, iastolic function and coronary reserve. Am J Hypertens 1998;11:87981. Además, en un estudio epidemiológico observamos que más del 75% de los pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva o accidente vascular cerebral eran hipertensos, señalando la alta prevalencia de la hipertensión arterial 3