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En Santiago, a
En el juicio arbitral caratulado “I.M., B. con ISAPRE BANMÉDICA
32837-2005, se ha dictado la siguiente resolución:
S.A.”, Rol N°
VISTOS Y CONSIDERANDO:
1.-
La demanda que rola de fs. 1 a 1 vta., presentada por la Sra. B.I.M., cédula de
identidad N° xxxxx-x, domiciliada en calle J Nº xx, comuna de La Florida,
Santiago, en contra de la Isapre Banmédica S.A., domiciliada para estos efectos
en Avda. Apoquindo Nº 3600, Piso 2, comuna de Las Condes, de la misma
ciudad, por cuanto ésta ha puesto término a su contrato de salud por no haber
declarado al afiliarse el antecedente médico preexistente de Depresión.
Expone que efectivamente tuvo un corto período de Depresión, que en ningún
caso la llevó a estar en tratamiento medicado u otro similar.
Agrega que, por lo anterior, al incorporarse a la Isapre demandada, cuando la
agente de ventas le preguntó si había tenido alguna enfermedad grave que
requiriera hospitalización, medicamentos o tratamientos, le respondió que no.
Manifiesta que incurrió en la citada omisión por desconocimiento y sin intención
de ocultar información.
En virtud de lo expuesto, solicita la intervención de este Tribunal, para que se
deje sin efecto el término de contrato cursado.
2.-
La contestación de la Isapre a la demanda, rolante de fs. 6 a 8, en la que señala
que la reclamante se incorporó a esa Institución en abril de 2003, informando en
la respectiva Declaración de Salud, como antecedente médico preexistente,
Astigmatismo, respondiendo en forma negativa a las demás preguntas del
cuestionario.
Manifiesta que, con motivo de la tramitación de licencia médica otorgada a la
afiliada por patología psiquiátrica y del análisis del informe del médico tratante,
psiquiatra Dr. Juan Lorca Tobar, tomó conocimiento de que la reclamante
presentaba antecedentes preexistentes de procesos depresivos en la
adolescencia, con dos eventos autolíticos y progreso depresivo severo en
relación a conflictiva separación conyugal seis años atrás, debiendo recibir
tratamiento especializado durante un año, los cuales no fueron informados en la
Declaración de Salud.
En consideración a los antecedentes omitidos y en uso de las facultades que le
confieren la ley y el contrato, decidió poner término al mismo, por lo que solicita
se rechace la demanda y se declare procedente la decisión adoptada por la
Isapre.
3.-
La resolución de este Tribunal, rolante a fs. 34, por la cual se recibió la causa a
prueba.
4.-
El escrito de la Isapre, rolante a fs. 35, en el que hace presente que la omisión
en la que incurrió la reclamante le ha causado perjuicios, ya que la afiliada
registra licencias médicas por patología psiquiátrica entre agosto y noviembre de
2005 y eventualmente tendría que pagar hospitalizaciones y licencias médicas
derivadas del diagnóstico preexistente no declarado. Agrega que, de haber
conocido la referida patología al momento de la afiliación, no habría contratado
con la Sra. I.
5.-
Los documentos acompañados por la parte demandante, rolantes de fs. 2 a 4; y
los antecedentes aportados por la Isapre, que rolan de fs. 10 a 33 y a fs. 37.
6.-
Que lo que motiva la presente controversia, es el término del contrato de salud,
dispuesto por la Isapre, por el incumplimiento contractual que importa la omisión
de la demandante de su antecedente preexistente de Depresión.
7.-
Que, sobre la materia, se debe tener presente que el artículo 40 N° 1 de la Ley de
Isapres, actualmente contenida en el DFL N° 1 de 2005, del Ministerio de Salud,
establece que la Institución de Salud podrá poner término al contrato, cuando el
cotizante incurra en un incumplimiento contractual, que consista en falsear o no
entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, salvo
que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. Agrega el mismo
artículo, que la simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a
terminar el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la
omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría
contratado.
Además, el artículo 33 bis de la misma ley, señala que no podrá convenirse
exclusión de prestaciones, salvo las siguientes: “Nº 6.- Enfermedades o
condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa
causa de error.”, agregando en el inciso tercero: “Sin perjuicio de lo anterior, la
Institución de Salud Previsional estará obligada a concurrir al pago de
prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no
declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones
originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas
por el plan, si se acredita que la omisión se debió a justa causa de error o cuando
haya transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del
contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso....”.
8.-
Que, por su parte, el contrato de salud suscrito por las partes, rolante de fs. 18 a
19 vta., establece una exclusión de cobertura respecto de las enfermedades
preexistentes no declaradas y faculta a la Isapre a poner término al contrato por
incumplimiento de las obligaciones del afiliado.
9.-
Que, en la especie, en la Declaración de Salud suscrita el 28 de abril de 2003, la
demandante consigna como único antecedente preexistente: Astigmatismo (fs.
16 y 17).
Cabe tener presente que el cuestionario respectivo consulta expresamente por
Tratamientos Psiquiátricos, a lo que la afiliada respondió con un “no”.
10.-
Que, en su demanda, la Sra. I. no desvirtúa la preexistencia del diagnóstico de
Depresión, reconociendo que sufrió dicha patología, pero agrega que no requirió
tratamiento médico.
11.-
Que, de acuerdo al informe del médico tratante, psiquiatra Dr. Juan Lorca Tobar,
que rola a fs. 10, la reclamante tiene antecedentes de procesos depresivos en la
adolescencia (16 años), con dos eventos autolíticos, y progreso depresivo
severo en relación a conflictiva separación conyugal seis años atrás, por lo que
debió recibir tratamiento especializado durante un año.
12.-
Que, luego del análisis de los antecedentes del caso, es posible establecer que
la reclamante efectuó una Declaración de Salud incompleta, al no consignar sus
antecedentes de Tratamiento Psiquiátrico por Depresión.
13.-
Que la demandante no acreditó haber incurrido en una justa causa de error al
efectuar la antedicha omisión, por lo que se encuentra configurado el
incumplimiento contractual invocado por la Isapre.
14.-
Que, sin embargo, en relación al término del contrato de salud, cabe señalar que
la Isapre no ha acreditado, mediante los medios de prueba que establece la ley,
que la omisión de la patología preexistente en la Declaración de Salud le ha
causado perjuicios y que, de haberla conocido al momento de la afiliación, no
habría contratado con la Sra. I.
En este sentido, cabe hacer presente que, si bien la Isapre acompañó un listado
histórico de licencias médicas de la reclamante con el objeto de probar los
aludidos perjuicios, no aportó antecedente alguno tendiente a acreditar que, de
haber conocido los mencionados antecedentes médicos, no habría contratado
con aquélla, limitándose a enunciar la concurrencia de tal requisito.
15.-
Que la norma legal que se refiere al término de la convención en el caso de
omisión de enfermedades preexistentes en la Declaración de Salud, está
redactada de manera tal que establece como regla general la negación de este
derecho para la Isapre, siendo la excepción el término del contrato, siempre que
la Institución acredite los dos requisitos antes señalados, lo que no ha ocurrido
en el presente litigio.
En consecuencia, no procede el término del contrato de salud de la Sra. I.M.
16.-
Que, en virtud de lo señalado precedentemente y en uso de las especiales
facultades que la ley ha otorgado a este Sentenciador, en el sentido de fallar de
acuerdo a lo que su prudencia y equidad le dictaren,
RESUELVO:
1.-
Acoger la demanda interpuesta por la Sra. B.I.M. en contra de la Isapre Banmédica
S.A., por lo que ésta deberá dejar sin efecto el término de su contrato de salud.
No obstante lo anterior, la Isapre podrá excluir de cobertura las prestaciones
relacionadas con el antecedente preexistente de Depresión, hasta el vencimiento
del plazo señalado en el considerando N° 7 precedente, esto es, hasta el mes de
abril de 2008.
2.-
La Isapre deberá informar a este Tribunal, dentro del plazo de diez días hábiles,
contado desde la fecha de notificación de la presente resolución, el cumplimiento
de ésta, acompañando los documentos de respaldo que sean pertinentes.
Notifíquese a las partes la presente resolución.
RAÚL FERRADA CARRASCO
INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD