s1-med03

Alteraciones afectivas en Fibromialgia y Artritis Reumatoide. Un estudio
Comparativo.
Bernard-Medina G MD (1), Ruiz-Quezada PhD (2), Romero-Pimienta A MD (3).
1Servicio
de Reumatología, O.P.D. Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara,
Jalisco., México; 2Laboratorio de Inmunología, CUCS, U de G 3Servicio de psquiquiatría,
O.P.D. Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”
Objetivo: Comparar el grado de alteración afectiva, depresión y estado de ánimo en
pacientes con Fibromialgia y Artritis Reumatoide, controlando el grado de capacidad
funcional articular.
Material y Métodos: A dos grupos cada uno de 29 pacientes del sexo femenino con
diagnóstico de Fibromialgia (FM) y Artritis Reumatoide (AR), apareados en variables
sociodemográficas y grado de movilidad articular utilizando el cuestionario de la valoración
de la movilidad articular (HAQ), se les aplicó el cuestionario sobre el impacto de la
fibromialgia (FIQ), el cuestionario de conducta por enfermedad (IBQ), el inventario de Beck
para depresión (BDI), y el perfil del estado de ánimo (POMS). Los datos fueron analizados
utilizando Anova de Kruskal-Wallis, U de Mann-Whitney y X.
Resultados: El FIQ fue mayor en pacientes con FM p >0.012. En el POMS las variables de
depresión/rechazo,
tensión/ansiedad,
coraje/hostilidad,
fatiga/inercia
y
confusión/perplejidad fue significativamente mayor en FM p>0.039, solo vigor/actividad no
mostró diferencia. En el IBQ, solo alteraciones afectivas fue mayor en FM p >0.001, así
como en BDI fue mayor en FM 0.043. Al comparar FIQ y HAQ con depresión no hubo
diferencia en pacientes con FM en cambio en AR mayor FIQ y HAQ se asocia a depresión
p>0.016 y 0.049 respectivamente.
Conclusiones: Hay mayor depresión, alteraciones afectivas y en el estado de ánimo en los
pacientes con FM. La depresión no se correlacionó al grado de incapacidad funcional en
FM, en cambio en AR si se correlacionó.
INTRODUCCIÓN:
La Artritis Reumatoide (AR) es
una enfermedad inflamatoria crónica. La persistente
inflamación articular puede conducir a la destrucción articular, causando una disminución
en la capacidad funcional y reducción en la calidad de vida, que se ve mayormente
afectada por el dolor que causa la enfermedad. La depresión ha sido reconocida en
diferentes estudios, donde se ha publicado una prevalencia que va del 14 al 46%. El dolor
en AR tiene una gran repercusión afectiva. Hay una asociación entre afecto negativo
(depresión, ansiedad y coraje) y dolor relacionado a la artritis. Abdel-Nasser, 1998; Huyser,
1999; Se ha demostrado que en los pacientes con AR el dolor es el estresor predominante
seguido por la limitación de movimiento dificultad en llevar las actividades de la
vida,incapacidad, dependencia de otros, autoestima, interferencia en actividades sociales,
interferencia en relaciones familiares, dificultades para realizar alguna tarea, e
inconformidad en el tratamiento (Mahat, 1997).
La fibromialgia (FM) es un término usado para describir un síndrome reumático no
articular, y el signo cardinal es dolor muscular generalizado con la presencia de puntos
dolorosos y una serie de síntomas físicos y psicofisiológicos tales como fatiga y trastornos
del sueño. El síndrome se acompaña de otros problemas somáticos como colitis, migraña
y cistitis intersticial. En poblaciones clínicas la proporción de pacientes que llenan los
criterios de FM se ha reportado que va de un 2 a 22%. Evidencias clínicas sugieren que el
estrés psiquiátrico ocurre en mayor proporción en pacientes con FM que en otros enfermos
con dolor crónico. Depresión mayor se ha reportado en un 30 a 80 % de pacientes con
FM, y la ansiedad en un 51 a 63% de sujetos estudiados. La FM se ha caracterizado por
síntomas somáticos y psicológicos y esto sugiere que los factores psicológicos contribuyen
a la presentación de la enfermedad. (Turk, 2004). Aunque la etiología exacta y la
patogénesis de FM son aún desconocidas, se ha sugerido que el estres juega un rol
2
importante y se ha sugerido que los factores psicológicos contribuyen a la presentación
clínica de la enfermedad. La depresión y la FM son síndromes relacionados. Numerosos
estudios reportan que los pacientes con FM presentan mayor depresión. (Raphael, 2004;
Robinson, 2004).
Muchos estudios comparativos se han hecho entre AR y FM ya que ambas son
enfermedades crónicas y dolorosas y así mismo se han asociado a depresión y
alteraciones psiquiátricas.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Pacientes. Este trabajo es un estudio comparativo y descriptivo. Nuestra población
consiste de pacientes de la consulta del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio
Alcalde. En total fueron 29 mujeres con diagnóstico de FM de acuerdo a los criterios del
ACR para FM (Wolfe, 1990) y 29 mujeres con una historia de AR diagnosticada
recientemente en los 2 años previos de acuerdo a los criterios diagnóticos del ACR (siglas
en ingles del Colegio Americano de Reumatología) de1987 para AR (Arnet, 1988).
Los pacientes fueron de una comunidad urbana. Todas las pacientes completaron un
cuestionario socio-demográfico (para edad, género, ocupación, educación y estado civil).
Ellos también completaron la historia clínica y firmaron el consentimiento informado. El
estado funciona y emocional se midió con cuestionarios que completaron todas las
pacientes.
Cuestionarios.
Estado de salud siglas en ingles de Health Assessment Questionnaire (HAQ): fué
desarrollado originalmente en 1978 por James F. Fries, MD, y col. En la Universidad de
Stanford. Es uno de los primeros auto-reportes de estado funcional (incapacidad) y ha sido
3
el instrumento utilizado en muchas enfermedades, incluyendo artritis. Es ampliamente
suado en el mundo y se ha convertido en una medida de estado de salud en AR y algunas
otras enfermedades. El HAQ es un instrumento útil para medir el estado de salud en
pacientes con AR. El instrumento HAQ-Di en español guarda las características del HAQ y
se utiliza para los de habla hispana (Cardiel, 1993).
Cuestionario del impacto de la Fibromialgia siglas en ingles de Fibromyalgia Impact
Questionnaire (FIQ): es un instrumento que mide el impacto total de la FM sobre diferentes
áreas (función, dolor, fatiga, alteraciones de sueño, estrés psicológico, trabajo). El FIQ es
ampliamente usado para valorar el estado de la FM y ha sido traducido a 12 lenguas
(Burckhardt, 1991). Nosotros utilizamos la version en español (FIQ-S) (Rivera, 2004).
Modo de hacer frente a la enfermedad siglas en ingles de Illness Behaviour Questionnaire
(IBQ): cuestionario autoadministrado de Pilowski´s consite de 62-item. El valor refleja
varios aspectos de la conducta hacia la enfermedad y el estado afectivo. Las escalas son
usadas para valora siete dimensiones de conducta hacia la enfermedad: hipocondriasis,
convicción de enfermedad, percepción psicológica versus somática de la enfermedad,
inhibición afectiva, disturbio afectivo, negación e irritabilidad (Pilowsky, 1976). Nosotros
utilizamos el IBQ en español (Llor,1991).
Perfil del Estado de Animo siglas en ingles de Profile of Mood States questionnaire
(POMS): The POMS consiste de 65 items, valora escala de 5 puntos (no siempre, un poco,
moderado, mayor, y extremo) que mide tensión-ansiedad, depresión-rechazo, coraje-
4
hostilidad, vigor-actividad, fatiga-inercia, y confusión-perplejidad. (Bahrke, 1992; McNair,
1981).
Inventario de depression de Beck siglas en ingles Beck Depression Inventory (BDI): El BDI
es una escala autoadministrada de 21 item que mide manifestaciones de depresión. La
versión original del BDI fue introducida por Beck en 1961. en cada apartado, el sujeto
escoge la frase de un grupo de 4 alternativas que mejor concuerda con su condición en la
última semana incluyendo el día del cuestionario. Cada item tiene valor de 0 a 3 puntos
dependiendo la selección. El puntaje total de los 21 items varía de 0 a 62. Interpretación:
0-9: normal; 10-18: mínima depresión; 19-29: moderada depresión; 30: severa depresión.
Abajo de 4: posible negación de depresión, falseando estar bien; está por debajo de lo
normal. Arriba de 40: es significativamente por arriba de una persona severamente
deprimida, sugiere posible exageración de depresión; posiblemente característico de
personas histriónicas o trastornos de personalidad (Beck, 1961; Groth-Marnat, 1990; Beck,
1996).
Escala de estrés por enfermedad siglas en ingles de Illness Distress Scale (IDS): IDS es
una medida breve de estrés emocional y físico relacionado a la enfermedad. La
manifestaciones física de la enfermedad es la fuente de inconformidad en estos pacientes.
El IDS mide 4 dimensiones del estrés relacionado a la experiencia de la enfermedad:
significado de pérdida, enfermedad física, tratamiento médico y aislamiento social. El IDS
parece ser un método válido para medir estrés por enfermedad seria (Noyes, 1990).
5
Modo de hacer frente a la enfermedad siglas en ingles Medical Coping Modes
Questionnaire (MCMQ): Este cuestionario consiste de 19 items con valores de 1 a 4 y
evalúa el funcionamiento psicológico y la conducta de las personas ante el echo o la
posibilidad enfermedad fatal, de acuerdo a tres estilos diferentes de confrontar:
confrontación, evitación y/o aceptación resignación.
La confrontación corresponde a
personas que tratan de entender su problema tratando de dar la mejor respuesta posible.
Este es el mejor estilo. Las personas que evitan son personas que evitan una respuesta a
la situación Mientras que las persona resignadas se sienten impotentes .(Feifel, 1987).
Escala Visual Análoga (EVA): Es una medición para evaluar el dolor que el paciente
siente. Es la escala de dolor que comúnmente se utiliza para que el paciente describa la
intensidad de su dolor. La escala numérica, se le pide a la persona que selecciones un
número del 0 (nada de dolor) al 10 (el peor dolor) para identificar que tanto dolor siente
(Chambers, 1998).
Análisis estadístico. Variables cuantitativas, expresadas como media  SD. La U de
Mann-Whitney se usó para comparar diferencias entre grupos. La variables categóricas
fueron comparadas con chi-cuadrada. Valor de P menor de 0.05 se consideró significativo.
El coeficiente de correlación de Pearson se usó para valorar asociaciones entre grupos de
condición emocional y actividad clínica de las pacientes con AR y FM. La relación entre
depresión y actividad también fue analizado. El coeficiente de correlación de Spearman se
utilizó para variables ordinales. El análisis se realizó usando SPSS 10.0 and Epi-Info 6.0.
RESULTADOS
6
La tabla 1 muestra los datos sociodemográficos de las participantes. El grupo de estudio
fue pariado por edad y capacidad funcional de acuerdo al índice de HAQ. La pacientes
con FM el promedio de edad fué de 48 años y en las pacientes con AR la media fue de
42 años. No hubo diferencias entre los dos grupos en ningún factor sociodemográfico. En
los síndromes comórbidos la colitis se presentó más en pacientes con FM 51.7% vs
17.2% de pacientes con AR tuvieron colitis (p<0.001).
En las pacientes con FM el valor de FIQ fue significativamente mayor que en las pacientes
con AR. El POMS total y las variables depresión-rechazo, tensión-ansiedad,
coraje-
hostilidad, fatiga-inercia, y confusión-perplejidad fueron mayores en FM (p<0.05), pero
vigor-actividad fue similar en ambos grupos. En el
IBQ, solamente la subescala:
alteraciones afectivas, fue mayor en FM (p<0.05) (table 2). En el IDS (pensamientos de
pérdida, enfermedad física, tratamiento médico, aislamiento social y el MCMQ
(Confrontación, Evasión, Conformarse) no hubo diferencias significativas entre ambos
grupos.
El BDI es una de las escalas más usadas en el mundo para medir la severidad de los
síntomas de depression. Sanz propuso un punto de corte de 18 para población española,
mientras que en población mexicana el punto de corte aceptado es de 14 puntos (Sanz,
1998; Jurado, 1998). Sin embargo, algunos estudios mencionan que la condición médica
previa tal como el dolor crónico puede influir par alas respuestas que miden síntomas
neurovegetativos de depresión, la certeza de estos cuestionarios fue valorada eliminando
esas preguntas (Geisser, 1997). Para mejorar la especificidad del BDI para identificar
depresión en pacientes médicamente enfermos, nosotros calculamos el valor tomando en
7
cuenta solo los primeros 14 preguntas (síntomas psicológicos y cognitivos) excluyendo los
síntomas somáticos. En BDI de 21 preguntas y de 14 preguntas la depresión fue mayor en
FM (p<0.05) (tabla 2).
El punto de corte de 14 para BDI total, reveló alrededor del 79.3% de las pacientes con
fibromialgia como deprimidas y
48.3% de las pacientes con AR se clasificaron con
depresión (p<0.05). sin embargo, con un punto de corte de 21 para el BDI no encontramos
diferencias significativas, solamente 24.1% y 20.7% presentaban depresión en FM y AR,
respectivamente(Tabla 3).
Nosotros clasificamos el grado de depresión (Beck, 1961). Encontramos que 6.9% y 10.3%
de pacientes con AR FM y AR se diagnosticaron con severa depresión, indicando una
depresión clínica relevante. Depresión moderada se diagnosticó en 37.9% y 17.2%,
mientras que mínima depresión se diagnosticó en 51.7% y 55.2% en FM y AR
respectivamente (NS).
Las pacientes con AR y depresión (punto de corte de 14) tenían mayor calificación de
HAQ-Di, FIQ y EVA de dolor, que las pacientes sin depresión (p<0.05), en cambio en FM
no hubo diferencias. Sin embargo, cuando usamos el punto de corte de 21, el índice de
HAQ-Di, FIQ y EVA son mayores en pacientes con depresión que sin depresión, pero
solamente
FIQ fue significativo (p<0.05), mientras que en FM la puntuación fue muy
similar (Table 4).
8
La EVA de dolor fue comparado con HAQ, FIQ, IDS, POMS, BDI, IBQ y MCMQ usando la
correlación de Spearman. En AR la EVA de dolor correlacionó significativamente con
HAQ-Di, FIQ, y BDI, por un lado, correlacionó con IDS, MCMQ, POMS e IBQ, además en
estas subescalas. En caso de FM la EVA correlacionó con POMS: depresión-rechazo y
FIQ (Table 5).
DISCUSIÓN.
Este estudio investigó el rol del estado de salud y estado psicológico de pacientes con AR
y FM. Debido a que el dolor se asocia fuertemente con emociones negativas, nosotros
evaluamos la relación de depresión y alteraciones afectivas en pacientes con FM y AR
pareados por estado funcional HAQ.
La FM se caracteriza por síntomas somáticos y psicológicos y se ha sugerido que los
factores psicológicos contribuyen a la presentación clínica de este síndrome (Gulec, 2004).
Nosotros encontramos que las pacientes con FM sufren más de depresión-rechazo,
tensión-ansiedad, coraje-hostilidad, fatiga-inercia confusión-perplejidad y alteraciones
afectivas que en las pacientes con AR. Al igual que Sayan encontramos esas diferencias
en las alteraciones afectivas. Esta situación sugiere que la depresión y las alteraciones
afectivas son parte del síndrome de FM y que debe ser tomado en cuenta para
procedimientos terapéuticos.
9
Estudios previos demuestran que los pacientes con AR, tienden a presentar niveles de
depresión y ansiedad más altos que un grupo control equivalente en edad (Abdel-Nasser,
1998; VanDyke, 2004) y que los síntomas depresivos son más comunes entre pacientes
con FM que con AR, y que los factores psicológicos juegan un rol muy importante en la
mayoría de las pacientes con FM (Piergiacomi, 1989; Birnie, 1991). En este estudio,
nosotros encontramos un índice de depresión mayor en las FM que las pacientes con AR
considerando un BDI completo (de 21 preguntas) así cuando se usó BDI con 14 preguntas
(eliminando los síntomas somáticos) (P<0.05). A pesar de que Geisser reportara que el
quitar los indices smáticos no mejora la certeza diadnóstica. Para tener un buen valor
predictivo entre los pacientes con dolor crónico el punto de corte óptimo es de 21 puntos
(21 items) (Geisser, 1997). El punto de corte de 14 para BDI total, reveló alrederor de
79.3% de las pacientes con FM como deprimidas y 48.3% de las pacientes con AR fueron
clasificadas con depresión (p<0.05). Al considerar un punto de corte de 21 para el BDI no
hubo diferencias solamente
24.1% and 20.7% presentaron depresión en FM y AR,
respectivamente (Tabla 3).
Una enfermedad depresiva severa fue clínicamente confirmada en 6.9% de pacientes con
FM y 10.3% pacientes con AR y una depresión moderada se diagnosticó en 37.9% y
17.2%, de pacientes con FM y, respectivamente. Nuestros datos apoyan la hipótesis que
los síntomas depresivos son más comunes entre los pacientes con FM que con los
pacientes con AR, y que los factores psicológicos juegan rol importante en la mayoría de
los pacientes con FM, y cuando se presenta la depresión en AR puede ser más severa que
en FM.
10
Cuando evaluamos la relación entre depresión y capacidad funcional, observamos que las
pacientes con AR deprimidas tienen una valor de HAQ, FIQ y EVA del dolor mayor que las
pacientes no deprimidas, considerando el punto de corte de 14 aceptado en población
mexicana.
No obstante, usando el punto de corte de 21, solamente el FIQ fue mayor en las pacientes
con AR deprimidas que en las no deprimidas. Esto sugiere que la depresión en AR se
asocia al nivel de incapacidad funcional en AR, la disfunción puede ser la explicación de la
depresión. Mientras que en FM la depresión es independiente del valor de HAQ, FIQ y
EVA del dolor. Esto sugiere que la depresión en FM no se relaciona con la limitación física
ni al grado de dolor.
El dolor en AR correlaciona con parámetros de capacidad funcional (HAQ-DI, FIQ) y
depresión, además del perfil del estado de ánimo. Mientras que en FM el dolor
correlaciona con incapacidad funcional del FIQ y depresión del POMS. Además los
parámetros de capacidad funcional (HAQ-DI, FIQ) correlaciona con depresión y
alteraciones afectivas (BDI, POMS).
En conclusión, nuestro estudio, indica que las pacientes con FM presentan con mayor
frecuencia depresión y más alteraciones afectivas que las pacientes con AR. Sin embargo,
en AR, la depresión se asocia a la incapacidad funcional y al dolor, mientras que en FM, la
depresión no se relaciona al grado de incapacidad funcional ni del dolor. Nuestros
resultados confirman la importancia de factores psicológicos en los pacientes con AR y
FM. Nosotros sugerimos que el tratamiento de FM debe ser complementado con
tratamiento que ayude a modificar las estrategias de conducta de los pacientes.
11
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TABLAS
Tabla 1. Características Sociodemográficas, ocupacionales y colitis
Variable
Edad,media  SD años
FM (n=29)
AR (n=29)
48  9
42 13
Estado Civil n (%)
p
NS
NS
Con pareja
21 (72.4)
14 (48.3)
-
Sin pareja
8 (27.6)
15 (51.7)
-
Nivel de educación n (%)
NS
Ninguna
1 (3.5)
0 (0)
-
Primaria
25 (86.2)
26 (89.7)
-
Universitaria
3 (10.3)
3 (10.3)
-
Trabajo n (%)
NS
Empleada
5 (17.2)
9 (31)
-
Sin empleo
24 (82.8)
20 (69)
-
Colitis n (%)
<0.001
con colitis
15 (51.7)
5 (17.2)
-
sin colitis
14 (48.3)
24 (82.8)
-
14
Tabla 2. Capacidad functional y estado emocional en FM y AR
Parametro
FM
AR
P
HAQ-Di
0.33  0.28
0.49  0.48
NS
FIQ
47.8  14.21
34.83  20.39
0.007
POMPS
88.50  38.72
57.00  41.65
0.003
Depresión/rechazo
25.61  14.29
14.90  13.28
0.005
Tensión/ansiedad
14.18  5.85
9.14  6.95
0.005
coraje/hostilidad
18.68  11.38
13.24  10.82
0.039
Vigor/actividad
30.86  7.67
31.21  10.94
NS
fatiga/inercia
14.11  5.55
8.55  5.71
0.001
confusión/perplejidad
15.93  6.3
11.17  7.55
0.007
Hipochondriasis
3.62  2.47
3.07  2.2
NS
Convicción de enfermedad
3.86  1.38
3.48  1.15
NS
Precepción psicológica
2.10  0.9
2.24  0.87
NS
Inhibición
2.69  1.42
2.31  1.51
NS
Alteraciones afectivas
3.83  1.34
2.41  1.72
0.001
Negación de la enfermedad
2.24  0.95
2.83  1.04
NS
Irritabilidad
2.45  1.59
2.10  1.66
NS
Indice WH1
7.41  3.2
6.55  3.27
NS
BDI (21 items)
18.90  7.7
15.52  8.17
0.043
BDI (14 items)
11.14.39
8.075.62
0.022
IBQ
15
Tabla 3. Depresión evaluado por BDI punto de corte.
Parametro
Punto de
Dx
con
Sin
depresión
depresión
FM
23 (79.3%)
6 (20.7%)
RA
14 (48.3%)
15 (51.7%)
FM
7 (24.1%)
22 (75.9%)
RA
6 (20.7%)
23 (79.3%)
corte
BDI 21 items
BDI 21 items
14
21
P
0.014
NS
Número (%).
16
Tabla 4. Capacidad funcional en pacientes con y sin depresión.
BDI
Dx
Test
Con
Sin
depresión
depresión
HAQ-DI
0.357  0.28
0.222  0.28
NS
FIQ
48.9  14.21
43.5714.71
NS
EVA dolor
6.61  2.62
6.83  2.79
NS
HAQ-DI
0.706  0.50
0.304  0.37
0.02
FIQ
46.38  16.9
24.06  17.57
0.002
EVA dolor
6.64  3.15
3.93  3.47
0.037
HAQ-DI
0.413  0.34
0.302  0.26
NS
FIQ
52.23  15.13
46.39  13.98
NS
EVA dolor
6.43  3.46
6.73  2.37
NS
HAQ-DI
0.648  0.44
0.459  0.48
NS
FIQ
52.33  11.24
30.27  19.88
0.015
EVA dolor
7.33  3.67
4.70  3.38
NS
(cut off)
14
14
21
21
FM
AR
FM
AR
P
Valores son media SD. HAQ = cuestionario de salud; EVA = Escala análoga visual; FIQ =
Cuestionario de FM.
17
Table 5. Correlación de Spearman de EVA dolor en FM and AR.
Dx
Test vs
AR
VAS
FM
VAS
Test
p
HAQ-Di
0.008
FIQ
0.000
BDI
0.006
IDS Total
0.000
IDS: pérdida
0.000
IDS: Enfermedad física
0.000
IDS: tratamiento médico
0.010
MCMQ: Evasión
0.019
MCMQ: Aceptación
.004
MCMQ: Confrontación
0.013
POMS Total
0.003
POMS: Depresión/rechazo
0.005
POMS: Tensión/ansiedad
0.000
POMS: fatiga/inercia
0.000
POMS: confusión/perplejidad
0.018
IBQ CONV
0.002
IBQ ALTER
0.028
POMS: Depresión/rechazo
0.035
FIQ
0.000
18
Tabla 6. Resultado de análisis de regresión: asociación entre capacidad funcional
con cuestionarios de depresión.
Dx
Test vs
AR
HAQ
AR
FM
FM
FIQ
HAQ
FIQ
R2
Test
p
FIQ
0.432
0.000
POMS: depresión/rechazo
0.146
0.041
POMS: tensión/ansiedad
0.178
0.023
POMS: fatiga/inercia
0.202
0.014
BDI (21 items)
0.311
0.002
BDI (14 items)
0.197
0.016
POMS: depresión/rechazo
0.269
0.004
POMS: tensión/ansiedad
0.448
0.000
POMS: fatiga/inercia
0.389
0.000
POMS: confusión/perplejidad
0.206
0.013
POMS total
0.278
0.003
IDS total
0.369
0.00
MCMQ: evasión
0.301
0.002
FIQ
0.304
0.002
MCMQ: aceptación
0.241
0.009
POMS: depresión
0.207
0.015
POMS total
0.175
0.027
Correlación con depresión de POMS pero no correlación con BDI
19